Поясничная дистопия удвоенной левой почки

Размещено на http://allbest.ru

І. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

почка заболевание диагноз

Ф.И.О: К.К.С.

Дата рождения:

Домашний адрес: г. Инсар.

Дата поступления в клинику: 05.05.2016 г.

Диагноз при направлении: ВАР МС Поясничная дистопия удвоенной левой почки

Клинический диагноз: ВАР МС Поясничная дистопия удвоенной левой почки

ІІ. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалоб не предъявляет.

ІІІ. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с раннего возраста. Находится на диспансерном учете у уролога. Направлен в ДРКБ для планового обследования

ІV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Не выявлен, так как с раннего возраста находится в Инсарском интернате для детей-сирот.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, настроение спокойное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная. Тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Органы дыхания.

Тип дыхания - брюшной, ЧДД- 17 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система.

При осмотре области сердца деформации грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости - V межреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

Пульс симметричный, хорошего наполнения, напряжения, ритмичный, частота 70 уд/ мин. АД 130/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Губы бледно-розового цвета, язык влажный, чистый. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Нижний край печени у края реберной дуги, границы по Курлову: 9:8:7 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого - отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Нервная система.

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны.

Локальные изменения.

Половые органы сформированы по мужскому типу. Яички в мошонке возрастных размеров. Крайняя плоть без особенностей, головка полового члена обнажается.

VІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ВАР МС Поясничная дистопия удвоенной левой почки

VІІ. План и результаты лабораторно-инструментальных и специальных методов исследования

1. УЗИ органов брюшной полости.

2.Общий анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

4.Анализ кала на яйца глистов.

5.Анализ мочи по Ничепоренко

6.Анализ крови на сахар.

7. Экскреторная урография.

9. Цистография.

1.Общий анализ крови от 10.05.2016г.:

Эритроциты- 4,1*10¹²/л

Лейкоциты - 6,8*10⁹/л

Hb-127 г/л

Эозинофилы - 1,3 %

Базофилы-0,6 %

Нейтрофилы-62, 1 %

Лимфоциты- 28, 4 %

Моноциты -7,6 %

СОЭ - 12 мм /ч

Заключение: анализ крови в пределах нормы.

2. Общий анализ мочи от 10.05.16г:

Цвет: светло-желтый.

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1015

Реакция: кислая

Белок: отр.

Сахар: отр.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эпителий плоский- 0-1 в поле зрения

Заключение: анализ мочи в переделах нормы.

3.Анализ крови на сахар от 10.05.2016г.:

Глюкоза крови 3,4 ммоль /л.

Заключение: анализ крови на сахар в пределах нормы.

4. Анализ кала на яйца глистов от 10.05.2016г.:

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

5. УЗИ органов брюшной полости от 11.05.2016г.:

Заключение: Уплотнение паренхимы правой почки, удвоение левой почки.

6. Анализ мочи по Ничепоренко от 11.05.2016г.:

Лейкоциты: 250 кл. в мл

Заключение: анализ крови в пределах нормы.

7. Экскреторная урография от 12.05.2016г.:

Заключение: Слева почка увеличена до 15см на 7,5см, расположена в торокопозиции ниже нормы на один поясничный позвонок. Функция почек не нарушена, интенсивность контрастирования высокая. Чашечно-лоханочная система без изменений.

8. Цистография от 13.05.2016г.:

Заключение: Контуры пузыря ровные, четкие, рефлюксов нет.

VІІІ. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз: ВАР МС Поясничная дистопия удвоенной левой почки выставлен на основании:

1. Анамнеза заболевания Болен с раннего возраста. Находится на диспансерном учете у уролога по поводу поясничной дистопии удвоенной левой почки.

2. Результатов специальных методов исследования.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Уплотнение паренхимы правой почки, удвоение левой почки.

Экскреторная урография

Заключение: Слева почка увеличена до 15см на 7,5см, расположена в торокопозиции ниже нормы на один поясничный позвонок. Функция почек не нарушена, интенсивность контрастирования высокая. Чашечно-лоханочная система без изменений.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Заболевание поясничная дистопия удвоенной левой почки у курируемого больного необходимо дифференцировать с опухолью почки и нефроптозом:

Для рака почки характерна гематурия, как следствие, постгеморрагическая анемия. Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия). Боль в проекции почки. Пальпируемое образование в проекции почки. Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

При нефроптозе основным симптомом служит боль, локализирующаяся в области подвздошной кости или в подреберьях. Иногда боль сменяется ощущением тяжести в одной из поясничных сторон. Особенностью болей является то, что при лежачем положении на спине они ослабевают или совсем исчезают.

Так как вышеуказанные симптомы не выявляются у данного пациента, диагноз подтверждается.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим - общий

2.Диета № 15

XІ. ДНЕВНИК

13.05.16г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. При аускультации легких - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 125 и 80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

XІІ. ЭПИКРИЗ

Ф.И.О: К.К.С., проживающий г. Инсар. Дата поступления 05.05.2016 г. Жалобы при поступлении: Больной жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Болен с раннего возраста. Находится на диспансерном учете у уролога. Направлен в ДРКБ для планового обследования

Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований.

Общий анализ крови от 10.05.2016г.:

Заключение: анализ крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 10.05.16г:

Заключение: анализ мочи в переделах нормы.

Анализ крови на сахар от 10.05.2016г.:

Заключение: анализ крови на сахар в пределах нормы.

Анализ кала на яйца глистов от 10.05.2016г.:

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости от 11.05.2016г.:

Заключение: Уплотнение паренхимы правой почки, удвоение левой почки.

Анализ мочи по Ничепоренко от 11.05.2016г.:

Заключение: анализ крови в пределах нормы.

Экскреторная урография от 12.05.2016г.:

Заключение: Слева почка увеличена до 15см на 7,5см, расположена в торокопозиции ниже нормы на один поясничный позвонок. Функция почек не нарушена, интенсивность контрастирования высокая. Чашечно-лоханочная система без изменений.

Цистография от 13.05.2016г.:

Заключение: Контуры пузыря ровные, четкие, рефлюксов нет.

Выставлен диагноз: Клинический диагноз: ВАР МС Поясничная дистопия удвоенной левой почки

Рекомендации: Наблюдение у участкового уролога

XІІІ. ПРОГНОЗ

Для выздоровления: сомнительный

Для жизни: сомнительный

Для труда: сомнительный .

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Хирургические болезни детского возраста: Учеб. В 2 томах /под ред. Ю.Ф. Исакова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004г.

2.Учебное пособие под ред. Проф. Лосева А.А. - ОГМУ , 2009.

Размещено на Allbest.ru

...