Формы некроза

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Определение понятия некроза и гангрены

Некроз -- омертвение тканей, части или всего органа живого организма.

Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.

2. Классификация, причины, вызывающие некроз

Классификация

По этиологии выделяют: 1. Травматический некроз (механическое воздействие, ожог, отморожение, радиация и т.д.) 2. Токсический - интоксикация чаще токсинами микробов 3. Аллергический 4. Трофоневротический (при нарушении деятельности центральной и периферической нервной систем). 5. Сосудистый - при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете, узелковом периартериите, эндартериите и т.д.- это самый частый вид некроза.

По патогенезу или механизму действия выделяют: 1. Прямой некроз - возникает непосредственно в связи с действием патологического фактора и в месте его приложения. 2. Непрямой некроз - возникает опосредованно через нервную или сосудистую системы и на отдалении от места воздействия фактор (сосудистый, трофоневротический, аллергический).

Клинико-анатомический формы некроза: 1. Коагуляционный (сухой) - возникает в тканях богатых белком и бедных жидкость. 2. Колликвационный (влажный) возникает в тканях богатых жидкостью и бедных белком - чаще в головном или спинном мозге. После заживления такого некроза остается киста. 3. Секвестр - участок некроза, который длительно не подвергается аутолизу. Чаще возникает в костной ткани при остеомиелите. 4. Гангрена - некроз ткани, которая соприкасается с внешней средой. Чаще возникает в конечностях, может быть и во внутренних органах (легкие, кишечник). 5. Инфаркт - это некроз обусловленный уменьшением или прекращением притока к ткани артериальной крови.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии, механической травмы - раздавливания или размозжения тканей. Эти воздействия не посредственно приводят к гибели тканей или органа (первичный некроз). Чаще некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда (непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе.

3. Клиника, диагностика, лечение сухой гангрены

В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.

Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.

На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани - неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.

Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначена флебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.

Лечение сухой гангрены

Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.

Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.

Характерно высокая температура, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи. В области некроза кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. конечность отечна, увеличена, ткани грязно-серые со зловонным запахом. Пульс не прощупывается, конечность холодная, движения отсутствуют. Омертвение быстро распространяется от периферии к центральным отделам конечности. Общее состояние тяжелое и быстро ухудшается. Диагностика: консультации эндокринолога или сосудистого хирурга. ОАК - характерно увеличенное количество лейкоцитов, ускоренная скорость оседания эритроцитов, появление незрелых форм лейкоцитов. Биохимический анализ крови - повышенное содержание билирубина, снижение креатинина и мочевины, общего белка, повышение активности аминотрансфераз. Определение стерильности крови. Бактериологическое исследование отделяемого из мест омертвения. Рентгенография рядом расположенных мышечных массивов. Лечение. 1) Нэкроэктомия. При прогрессирующей влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. 2) Антибиотики широкого спектра действия назначают сразу при поступлении. 3) Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение большого количества жидкости (до 5-6 литров в сутки). При этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл. 4)В/в вводят глюкозу, физ. раствор, кровь, плазму, альбумин, гемодез, низкомолекулярный полиглюкин, лактосоль, другие коллоидные и кристаллоидные растворы. Программу инфузионной терапии составляют индивидуально. Инфузии производят в сочетании с введением мочегонных и сердечных средств. При необходимости применяют плазмосорбцию, гемосорбцию и УФОК.

4. Этиология, классификация, клиника и лечение свищей

Свищ (fistula) - патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей. 1. По причине: 1) Врожденные 2) Приобретенные 3) Патологические 4) Искусственные

2. По отношению к внешней среде: Наружные Внутренние 3. По строению: Гранулирующие, Эпителизированные, губовидные

4. По характеру отделяемого: мочевые, слюнные, каловые, ликворные, гнойные, слизистые, желчные и т.д.

Клинические проявления свища складываются из местных симптомов и симптомов заболевания, ставшего причиной образования свища.

Обследование больного со свищами строят по общему плану.

* Жалобы: наличие свища, характер и количество отделяемого, взаимосвязь с приёмом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.

* Анамнез: происхождение свища (врождённый, приобретённый) и причина его возникновения (травма, операция, другие причины).

* Осмотр: наличие свища, его локализация, строение (трубчатый, губовидный), характер и количество отделяемого.

* Лабораторные и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические. Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (слюны, кишечного содержимого, жёлчи, мочи, пищи, кала и др.) - единственный патогномоничный клинический симптом свища. Все остальные признаки имеют относительное значение и позволяют поставить лишь предварительный диагноз. Пищеводно-респираторные свищи отличаются чёткими клиническими признаками: приступообразным кашлем во время еды или приёма жидкости, попёрхиванием.

Лечение Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами включают три основных фактора:

* местное лечение; * общее лечение; * оперативные методы ликвидации свища.

Местное лечение - лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей. Кожу защищают от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей физическими способами, используя различные мази, пасты и присыпки, которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции. Химические способы: предупредить раздражение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо и др. Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью различных приспособлений. Для санации гнойных свищей их промывают растворами антисептических средств.

Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после устранения причины. При эпителизированных и губовидных свищах необходимо оперативное лечение - иссечение свища, ушивание отверстия в органе, иногда резекция органа.

5. Этиология, патогенез, лечение пролежней

Пролежни (decubitus) - некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Мягкие ткани подвергаются сдавлению между поверхностью постели и костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжёлым заболеванием. Пролежни чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле. К пролежням приводит расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов. Их образованию способствуют нарушение иннервации, расстройство функций тазовых органов и др. Уменьшенное кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и развитием клеточной инфильтрации. Развитие пролежня начинается исподволь, с появления признаков нарушения местного кровообращения - бледности кожи, затем цианоза, после чего присоединяется отёчность тканей с отслойкой эпидермиса и образованием мелких или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым. После опорожнения пузырей образуются красноватые или фиолетовые ранки с последующим возникновением некроза, распространяющегося на всю глубину мягких тканей. Резвившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангрены, при присоединении инфекции развивается влажная гангрена.

Лечение

Пролежни трудно поддаются лечению. Последнее сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и химическими средствами. Некрэктомию приходится повторять неоднократно. После удаления некротизированных тканей общее и местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тканей. Следует стремиться устранить причину, способствующую развитию пролежня. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания - поворачивать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устранять складки на постельном белье. Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной воды, припудривают тальком. Особенно тщательным должен быть туалет больных с нарушенными функциями тазовых органов: больные должны лежать в сухой постели, так как экскременты (моча, кал) вызывают раздражение и инфицирование кожи.

6. Трофические язвы, этиология, патогенез, клиника, лечение

Трофическая язва - одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани - кожи или слизистой оболочки.

Этиология и патогенез. Патологические процессы:

* травматические воздействия (ожоги - химические, термические, лучевые, электроожоги; отморожения, обширные и скальпированные раны);

* хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость);

* болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга;

* нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз);

* системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов);

* инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис, проказа, рожа, глубокие микозы);

* опухоли (распад раковой опухоли).

Несмотря на многообразие причин, общие признаки всех трофических язв - нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как местного, так и общего характера. Причина вазотрофических язв - нарушение притока (оттока) крови или лимфы. При посттравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими. Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

Клиника Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализованы они в нижней трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края язвы плотные, неровные, отмечают выраженные признаки хронической артериальной недостаточности Варикозно-трофические язвы бывают большими, чаще локализованы в области внутренней лодыжки. Язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с тёмными пятнами. Пальпация язв малоболезненна. Всегда отмечают сочетание язв с варикозным расширением поверхностных вен, что очень важно для установления диагноза.

Язвы, возникшие на фоне хронической венозной недостаточности при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей, - пост-тромбофлебитические - локализуются чаще в области внутренней лодыжки голени. Язвы могут иметь размеры от незначительных до гигантских. Последние циркулярно охватывают всю нижнюю треть голени. Язвы чаще всего поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Кожа голени в нижней трети, особенно вокруг язв, отёчна, уплотнена, резко склерозирована. Лучевые язвы возникают в результате воздействия ионизирующего излучения - лучевой терапии или случайного облучения. Образованию некроза предшествуют изменения кожи: очаговая пигментация, ярко-красные телеангиэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем развивается некроз с возникновением трофической язвы. Такие язвы глубокие, округлой или овальной формы, с неровными краями, иногда проникают до мышц и кости. Вокруг язвы определяют зону склерозированной подкожной клетчатки и атрофичной кожи.

При изъязвлении опухоли обнаруживают плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый, спаянный с окружающими тканями и органами; на нём располагается язва. Последняя имеет утолщённые, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями, часто видны участки разрастания по краям язвы (продолжающийся активный рост опухоли). некроз гангрена свищ лечение

Лечение трофических язв комплексное. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим - оно направлено на основные патологические процессы, вызвавшие образование язв, на нормализацию трофики тканей: восстановление кровообращения, удаление рубцово-изменённых тканей при рубцово-трофических язвах. Проводимое одновременно местное лечение трофических язв должно быть направлено на быстрое их очищение от некротических тканей и ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв. Для ускорения регенерации тканей используют физиотерапевтическое лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы. Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного - аутодермопластика. Важное место в комплексном лечении должно занимать общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов.

Размещено на Allbest.ru