Правила постановки диагноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

№	Тема занятия	Содержание занятия
1	Организация работы патологоанатомической службы. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий	Развитие, структура, задачи и порядок работы патологоанатомической службы (ПАС) в России, ее место в системе здравоохранения. Приказ МЗ РФ №354н от 6.06.2013г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Организация работы патологоанатомического отделения (ПАО). Посещение аутопсийного зала с демонстрацией техники вскрытия, написание протокола аутопсии.
2	Введение в нозологию. Учение о диагнозе.	Структура и логика диагноза. Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов. Правила оформления моно-, би- и мультикаузальных диагнозов.
3	Патологоанатомическая документация.	Патологоанатомическая документация. Структура и принципы оформления медицинского свидетельства о смерти. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-Х), ее структура, принципы и порядок применения.
4	Клинико-анатомический анализ. Расхождения диагнозов. Ятрогении.	Клинико-анатомический анализ в посмертной морфологической диагностике. Правовые вопросы в патологической анатомии. Виды и категории расхождения диагнозов. Ятрогенная патология. Врачебные ошибки.
5	Прижизненная морфологическая диагностика.	Задачи и принципы морфологического исследования биопсийного, операционного материала и последов. Биопсия, ее виды и значение в прижизненной морфологической диагностике заболеваний. Порядок забора и направления материала на морфологическое исследование. Клинико-анатомический анализ биопсийного и операционного материала.
6	Клинико-анатомическая экспертиза.	Задачи, организация и порядок работы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) и клинико-анатомической конференции.
	Зачет.	Защита протокола патологоанатомического исследования. Тестовый контроль.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА (ЕДИНИЦА) - совокупность клинических, лабораторных и?инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и?отнести его к?группе состояний с?общей этиологией и?патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к?лечению и?коррекции состояния.

ДИАГНОЗ (греч. Diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о?патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у?него заболеваниях (травмах) или о?причине смерти, оформленное в?соответствии с?действующими стандартами и?выраженное в?терминах, предусмотренных действующими классификациями и?номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и?др.), заключение об эпидемическом очаге.

РУБРИКИ ДИАГНОЗА - разделы диагноза для записи основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание или травма), реже синдром, узаконенный действующей международной классификацией болезней, имеющее в?данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и?жизни больного, по поводу которого проводится лечение. При неблагоприятном течении основное заболевание само по себе, или через связанные с?ним осложнения, может явиться причиной смерти больного.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - патологический процесс, реже нозологическая единица, патогенетически и/или этиологически связанная с?основным заболеванием, но не являющаяся его проявлением. Осложнение основного заболевания - это присоединение к?заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Осложнение утяжеляет течение основного заболевания и?нередко способствует наступлению смертельного исхода. Важнейшее, наиболее тяжелое осложнение, как правило, является непосредственной причиной смерти.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - нозологическая форма (единица), патологический процесс или остаточные явления после ранее перенесенных болезней, этиологически и?патогенетически не связанные с?основным заболеванием и?его осложнениями, не оказавшие на их течение и?развитие неблагоприятного влияния и?не способствовавшие наступлению смерти.

Монокаузальный генез заболевания и смерти это одна болезнь.Острый аппендицит,перитонит.

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сочетание у?больного двух ведущих болезней, которые взаимодействуя между собой, приводят к?смерти (бикаузальный генез заболевания и?смерти). Атеросклероз и гипертоническая болезнь.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две одновременно имевшиеся у?больного нозологические единицы (заболевания, травмы), каждая из которых в?отдельности, через свои осложнения, могла привести к?смертельному исходу.Инфаркт миокарда и ишемический инфаркт головного мозга.

СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две нозологические единицы (заболевания, травмы), случайно совпавшие во времени и?топике, каждая из которых в?отдельности в?данных условиях не могла привести к?смерти, но в?совокупности, взаимно отягощая друг друга, через общие осложнения, они могли привести к?летальному исходу.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание, травма), которая играет существенную роль в?возникновении и?развитии основного заболевания, хотя этиология у?него иная. Взаимодействие основной нозологической единицы с?неблагоприятным фоновым заболеванием отягощает течение заболевания, ускоряет и?утяжеляет танатогенез.

ПОЛИПАТИЯ (греч. poly - много, pathos - страдание) - мультикаузальный вариант диагноза. Основное заболевание представлено тремя или более заболеваниями и?патологическими состояниями, этиологически и?патогенетически связанными, либо случайным сочетанием нескольких болезней и?патологических состояний.

Диагноз-это мед.заключение о состоянии здоровья пациента.

Диагноз (от греч. diagnosis -- «распознавание») -- врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

-- адекватное, преемственное лечение;

-- профилактика и медицинская реабилитация;

-- обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

-- экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;

-- проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;

-- экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;

-- статистическое изучение заболеваемости и смертности;

-- финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология -- учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) -- структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом -- это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром -- устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах -- появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность.

Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит -- амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный -- в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на...» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный -- выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный -- при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый) -- заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

Необходимым условием корректной формулировки диагноза является обязательное кодирование основного заболевания в соответствии с требованиями МКБ-10. Для этого важно понимание определения МКБ-10 и ее роли в практической медицине.

МКБ-10 определяется как система рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или в регионах и в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

«Сердцевиной» МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности для международной отчетности и сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, составляют неотъемлемую часть МКБ, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют 2 основные группы классификаций.

Классификации 1-й группы относятся к классификациям, основанным на диагнозе.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.

Другой, не менее важной публикацией, связанной с МКБ-10, но не вытекающей из нее, является Международная номенклатура болезней (МНБ). В 1970 г. Совет международных медицинских научных организаций начал подготовку МНБ при содействии организаций-членов.

Главная цель МНБ -- дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть: специфичность (применимость к одной и только одной болезни), однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни, как можно большая простота; кроме того (насколько это возможно) название болезни должно быть основано на ее причине.

По возможности терминологии МНБ было отдано предпочтение при составлении МКБ.

Классификация -- это метод обобщения. Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики выбраны таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой, при этом каждая болезнь или патологическое состояние занимают строго определенное место в перечне рубрик.

Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, является минимальным. Именно этот элемент группировки отличает статистическую классификацию болезней от номенклатуры болезней, которая имеет отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепция классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу.

Эффективное и адекватное применение МКБ-10 для кодирования причин летальности неразрывно связано с правильным оформлением заключительного диагноза и врачебного свидетельства о смерти. Только правильно сформулированный диагноз является залогом адекватного оформления и кодирования свидетельства о смерти. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на правилах формирования диагноза.

Следует отметить, что правила формирования заключительного клинического диагноза в случаях летальных исходов и патологоанатомического диагноза являются едиными.

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок -- включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология).

Ятрогения («порожденное врачом») -- это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор -- это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

-- медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов -- анафилактический шок.

-- Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

-- Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

-- Осложнения при катетеризации магистральных вен.

-- Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

-- Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

-- Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

-- Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий.

-- Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима -- внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

Е. С. Беликов выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике -- это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск -- это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка -- это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

-- заблуждение -- это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

-- упущение -- это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

-- небрежность -- это некачественно выполненная работа, вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным.

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ, отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания -- это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

-- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания -- это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае -- одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое -- «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

-- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней -- патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс -- возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс -- развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии;

1. Семейство болезней («синтропии») -- этиологически патогенетически связанные несколько болезней и состояний.

2. Ассоциация болезней («соседство»)-- случайные сочетания несколько болезней или состояний, в т.ч. ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций: (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

Следовательно, семейство болезней включает в себя более 2-х нозологических единиц, связанных между собой едиными этиологическими и/или патогенетическими факторами, имеющиеся одновременно у больного и в совокупности приводящие его к смерти. Они взаимно утяжеляют течение патологического процесса, сокращают время патогенеза и ускоряют танатогенез, могут иметь общие осложнения, в т.ч. смертельные, не поддаются разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений. А.М. Лифшиц,

М.Ю. Ахмеджанов (1980) считают, что они возникают естественным путем и включают в себя ятрогенные процессы, развившиеся в связи с правильным диагнозом и адекватно проведенными мероприятиями. К ассоциации болезней и состояний относится группа заболеваний (3 и более), которые этиологически и патогенетически не связаны друг с другом, но в совокупности могут обеспечивать общие смертельные осложнения и одну непосредственную причину смерти, в т.ч. включают ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

При полипатиях на 1-е место в комбинированном заболевании выносится та нозологическая единица, которая, по мнению клиницистов и патологов, при прочих равных условиях, играет наибольшую роль в танатогенезе.

Практические примеры оформления основного заболевания при полипатиях в ПАД и МСоС:

1. Полипатия как семейство болезней:

1. Хроническая церебральная ишемия -- «атеросклеротическая демен- ция»: атрофия головного мозга с умеренной водянкой полостей (масса мозга -- 1000 гр.), мелкие кисты в подкорковых ядрах и варолиевом мосту, очаговое выпадение нейронов во всех слоях коры.

2. Старческая атрофия головного мозга: бляшки старческого некроза и альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл.

3. Патологический перелом шейки бедра в результате остеопороза.

Осложнения: Слабоумие смешанного (сосудистого и старческого) генеза, истощение, пролежни, флеботромбоз глубоких вен голеней. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Непосредственная причина смерти: ТЭЛА.

Медицинское свидетельство о смерти.

1. а) ТЭЛА;

б) Флеботромбоз глубоких вен голеней;

в) Хроническая церебральная ишемия («атеросклеротическая демен- ция») (167.8);

г)-.

П. 1) Старческая атрофия головного мозга (G30.9; Р00.9).

2) Патологический перелом шейки бедра (М84.4).

2. Полипатия как ассоциация болезней и состояний (В.Л. Коваленко, 1995, с.154):

1. Прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен.

2. Респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхио- литом.

3. Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии.

Осложнения: Септикопиемия (бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка) -- множественные метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены -- отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.

Непосредственная причина смерти: Сепсис.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Сепсис;

б) Гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен;

в) Катетеризация подключичных вен (дата) (Т88; доп. кодY84.8);

г)-.

II. 1) Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии, дата (Q40.0);

2) Респираторно-синцитиальный бронхиолит (J21.5).

3. Полипатия как ассоциация болезней.

1. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз: обширные рубцы в различных отделах миокарда левого желудочка сердца, стенозирующий атерокальциноз артерий.

2. Ревматический митральный порок сердца: склероз, деформация, сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей.

3. Бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

Осложнения: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, общее венозное полнокровие, «мускатная» печень, цианотическая индурация селезенки и почек, асцит, гидроторакс, анасарка. Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Непосредственная причина смерти: ТЭЛА

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) ТЭЛА;

б) Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия;

в) Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз (125.2);

г)-.

II. 1) Ревматический митральный порок сердца (105.2);

2) Бронхоэктатическая болезнь ( J47).

Таким образом, основные требования к ЗКД и ЛАД при моно-, би- и мультикаузальном генезе заболеваний и смерти заключаются в том, чтобы диагноз (Ф.А. Айзенштейн, 1995):

1. Устанавливал определенную нозологическую единицу(ы), но без подмены нозологической формы родовым понятием или классом заболеваний, наименованием синдрома, патологического процесса, непосредственной причиной смерти

2. Отражал этиологию, патогенез заболевания (или заболеваний) и временную последовательность развития цепи болезненных проявлений (событий).

3. Определял стадию патологического процесса, топику основных изменений и их морфологических проявлений, индивидуальных особенностей течения болезни и реакции больного на проводимые диагностические и лечебные мероприятия.

4. Не включал в рубрики нечетких терминов и определений, в которых отсутствует информация о характере болезненных проявлений в конкретном наблюдении.

Поэтому к типовым ошибкам формулирования ЗКД и ПАД А.М. Лифшиц и М.Ю. Ахмеджанов (1992) относят:

1. Подмену нозологической формы синдромом или симптомом.

2. Малую информативность диагноза и недостаточное раскрытие особенностей конкретного наблюдения.

3. Неясность патогенетических связей между компонентами диагноза (хаотичность построения) и включение нескольких противоречивых версий.

4. Аморфный перечень (конгломерат) болезней и осложнений, неполный фрагментарный диагноз, недоучет ятрогений и не раскрытие танатогенеза.

5. Несоответствие МКБ (затруднение или невозможность правильной классификации случая).

6. Необоснованные диагнозы (диагнозы-догадки), запоздалые и «застывшие» диагнозы и ложный динамизм.

7. Недостаточность или несоответствие информации для классификации случая по клинико-статистическим группам и для экономических расчетов.

8. Ятрогенные диагнозы с избыточной и нецелесообразной информацией в документах, доступных больному и посторонним лицам.

9. Недоучет побочных эффектов лечения и психологических особенностей пациента.

Ошибочно сформулированные диагнозы не позволяют точно определить первоначальную причину смерти и вызывают подозрение родственников (законных представителей) умершего в прижизненно его «ненадлежащем лечении», "что чревато юридическими последствиями.

После составления ПАД в протоколе вскрытия оформляется клинико- анатомический эпикриз по ниже приведенным правилам.

При бикаузальном генезе смерти (комбинированное сочетанное заболевание)

На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 61 лет, наступила от комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний) в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга с развитием выраженного отека головного мозга с дислокацией его ствола, отчего и наступила смерть больного.

При патологоанатомическом исследовании в головном мозге была обнаружена большая опухоль лобной доли левого полушария с некрозами и кровоизлияниями; ишемический инфаркт правого полушария мозжечка, дислокацию мозга с вклинением под наметы мозга и мозжечка, в шейную дуральную воронку; стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз основной артерии до 50%), крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря. диагноз ятрогения полипатия эпикриз

При гистологическом исследовании отмечена недифференцированная глиобластома с выраженными нарушениями питания и ишемический инфаркт с распадом ткани и наличием групп «зернистых шаров», что указывает на давность инфаркта в пределах 5-7 суток и соответствует клиническим данным.

Развитие инфаркта мозга и нарушения питания в опухоли можно связать со стенозирующим атеросклерозом основной артерии головного мозга. Учитывая наличие общих осложнений (некрозы и кровоизлияния ткани мозга), которые в совокупности привели к отеку мозга с его дислокацией и вклинением, ПАД оформляется в виде комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний): 1) глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и 2) ишемического инфаркта правого полушария мозжечка.

Найденные на вскрытии крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря гистологически не имели каких-либо значимых проявлений. Поэтому в ПАД они были отнесены к сопутствующим заболеваниям, так как не играли существенной роли в танатогенезе.

Клинически не была распознана глиобластома, поэтому имеется расхождение диагнозов по одному из основных (сочетанных) заболеваний I категории в связи с объективной трудностью диагностики в виде кратковременного пребывания (до 1 суток) и тяжелого бессознательного состояния больного.

Шифр основного заболевания - (С71.1; 63.5).

Подпись врача-патологоанатома, дата.

При монокаузальном генезе

Больной, 60 лет, умер через 5 суток от момента приступа коронарных болей. По клиническим и инструментальным (ЭКГ и др.) данным установлен обширный трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. На вскрытии, помимо инфаркта данной локализации, был обнаружен разрыв и гемотампонада сердца, а также реанимационные переломы ребер и камни в желчном пузыре.

Правильное оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае будет заключаться в следующем.

«На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 60 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (350 мл. крови).

При патологоанатомическом вскрытии обнаружен крупноочаговый трансмуральный первичный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и прилежащих отделов межжелудочковой перегородки, что совпадает с клиническими данными. Отмечен разрыв инфарцированного миокарда передней стенки с гемотампонадой сердечной сумки, что не было распознано клинически. Непосредственной причиной смерти является остановка сердца вследствие гемотампонады сердечной сумки.

При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом и фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков; это подтверждает клинические данные о давности инфаркта в пределах 5 суток.

При наличии средне-левого типа коронарного кровообращения, найден стенозирующий атеросклероз (более 50% просвета) передней ветви левой коронарной артерии с кровоизлиянием в бляшку и пристеночным тромбом без признаков, его организации, который следует считать причиной острого нарушения коронарного кровообращения, приведшего к инфаркту миокарда.

Переломы ребер по срединно-ключичной линии (3-4 слева; 3-6 справа) возникли вследствие реанимационных мероприятий, проводимых клинически при внезапной остановке сердца; они были отнесены в диагнозе к сопутствующему заболеванию, так как какой-либо значимой роли в танатогенезе они не имели. По этой же причине в рубрику сопутствующего заболевания в патологоанатомическом диагнозе были отнесены и камни желчного пузыря, обнаруженные на вскрытии.

Наблюдается совпадение патологоанатомического и клинического диагнозов по основному заболеванию, но имеется клинически нераспознанное смертельное осложнение (разрыв сердца с гемотампонадой сердечной сумки) в связи с трудностью диагностики.

Шифр основного заболевания -- 121.0.

Подпись врача-патологоанатома, дата.

При мульти каузального генезе смерти (ассоциации болезней и состояний)

На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического, бактериологического и вирусологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- биохимического...) прихожу к выводу, что смерть девочки (Ф., инициалы), 1 мес. и 26 дней, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: 1) прогрессирующего гнойного тромбофлебита подключичных и верхней полой вен, 2) респираторно-синцитиальной инфекции с гигантоклеточным бронхиолитом и 3) врожденного пилоростеноза, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть.

Девочка в возрасте 1 мес. и 10 дней поступила в больницу для операции пилоротомии по поводу врожденного пилоростеноза. Через 1 неделю после операции в связи с резким ухудшением состояния, выраженной одышки и цианоза, для проведения интенсивной терапии была выполнена пункция и катетеризация подключичных и верхней полой вен. Однако состояние девочки прогрессивно ухудшалось, развился синдром верхней полой вены и сепсис, подтвержденный прижизненно. По клиническим данным смерть девочки наступила в возрасте 1 мес. и 26 дней от сепсиса как основного заболевания.

При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса как проявление синдрома верхней полой вены.

При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, имелись признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5-7 суток.

В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы такой же давности, а также распространенная респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

Анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита катетеризированных подключичных и верхней полой вен. Врожденный пилоростеноз с операцией пилоротомии и респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом были включены в основное заболевание (2 и 3 места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.

В результате сличения ЗКД и ПАД было выставлено расхождение диагнозов по II категории в связи с неправильным оформлением ЗКД.

Шифр 1-го основного заболевания -- (Т88.9; доп. код Y84.8); коды других заболеваний в полипатии --Y21.5; Q40.0).

Подпись врача-патологоанатома, дата.

Любая структура диагноза складывается из 3 пунктов

1 Основное заболевание

2 Осложнения основного заболевания

3 Сопутствующее заболевание

Размещено на Allbest.ru

...