Крупозная пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ



Содержание

Общие черты пневмоний, классификация

Этиология

Патогенез

Морфогенез заболевания

Клиника крупозного воспаления лёгких

Основные принципы лечения

Диагностика крупозного воспаления лёгких

Осложнения крупозного воспаления лёгких

Список литературы



Общие черты пневмоний, классификация

Пневмония - это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией.

Возникновение болезни обусловлено попаданием микробов-сапрофитов из ротоглотки в нижние дыхательные пути - альвеолы и бронхиолы. Реже распространение возбудителей происходит по лимфатическим капиллярам или кровеносным сосудам из очагов инфекции в соседних органах. Возбудителями воспаления лёгких чаще всего являются пневмококки (крупозная пневмония), стафилококки, стрептококки и другие микробы.

На клинические (внешние) проявления болезни влияют многие факторы:

свойства микроба-возбудителя;

характер течения и стадии болезни;

структурная (морфологическая) основа болезни;

распространённость процесса в лёгких;

наличие осложнений - лёгочного нагноения, плеврита или эмпиемы.

Современная классификация пневмоний

Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения):

Внегоспитальная - возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.

Госпитальная (нозокомиальная) - возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.

Аспирационная пневмония - возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.

Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

Внебольничные пневмонии (бытовые, домашние, амбулаторные), то есть приобретённые вне лечебного учреждения обычно развиваются при нарушениях защитных механизмов дыхательной системы. Нередко пневмония осложняет течение респираторной вирусной инфекции, например, гриппа. Основной возбудитель внебольничной пневмонии - это пневмококк. Причиной её также могут быть стрептококки или гемофильные палочки.

В зависимости от объёма поражения органа:

крупозная пневмония (плевропневмония) - с поражением доли лёгкого;

очаговая пневмония (бронхопневмония) с поражением группы альвеол, прилежащих к воспалённому бронху;

интерстициальная пневмония - воспаление ткани лёгкого вдоль бронхов и лёгочных кровеносных сосудов.

Крупозная пневмония - только одна из форм пневмококковой пневмонии, и не встречается при воспалении лёгких, вызванных другими микробами-возбудителями.

Классификация по возбудителю:

Бактериальные - основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.

Вирусные - зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.

Грибковые - основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.

Пневмонии, вызванные простейшими.

Пневмонии, вызванные гельминтами.

Смешанные - данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

Формы пневмонии по степени тяжести:

легкая;

средняя;

тяжелая;

крайне тяжелая.

Воспалительный процесс бывает:

односторонним;

двусторонним.

Этиология

Крупозная пневмония чаще всего развивается на фоне переутомления, переохлаждения организма, недостатка витаминов и минералов, нарушении работы иммунной системы. К причинам появления данного заболевания легких можно причислить следующие факторы:

1. Перенесенные накануне заболевания (простудные или инфекционные).

2. Интоксикация организма.

3. Вредные условия труда.

4. Проживание в помещениях, в которых присутствует неблагоприятный микроклимат и наблюдается сильная сырость.

5. Проникновение в организм больного возбудителей крупозной пневмонии (стрептококки, пневмококки, стафилококки, палочка Фриндлера), которые попадая в легочную паренхиму, провоцируют развитие острого воспалительного процесса и появление первых симптомов заболевания.

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

пожилой возраст -- люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);

период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);

состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);

заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;

сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);

негативные социально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;

длительное нахождение пациента в положении лежа.

Патогенез

Патогенез крупозной пневмонии объясняется развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа (реакция гиперчувствительности III типа с иммунокомплексным механизмом) на территории респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии. Согласно первой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих факторов (переохлаждение и др.) происходит аспирация возбудителя в альвеолы и завязывается гиперергическая реакция с развитием крупозной пневмонии. Согласно второй точке зрения, возбудитель из носоглотки проникает в легочную паренхиму, органы ретикуло-эндотелиальной системы, где завязываются иммунные реакции, а затем в кровоток. Наступает стадия бактериемии. При повторном попадании пневмококков с кровью в легких происходит их взаимодействие с антителами, комплементом. Происходит иммунокомплексное повреждение микроциркуляторного русла с характерной экссудативной тканевой реакцией. В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усиливающие сосудистую проницаемость.

Морфогенез заболевания

В течение крупозной пневмонии выделяют 3 стадий:

- стадия прилива - продолжается от 12 ч до 3 сут, происходит быстрое образование серозного экссудата в альвеолах, активное размножение в нем возбудителей пневмонии, распространение возбудителей через поры Кона по легочной ткани; отмечается резкое полнокровие легочной ткани;

- стадия опеченения или гепатизации - легкое становится плотным, напоминает по плотности печень в следствие того, что экссудат полностью заполняет альвеолы, в нем накапливается фибрин; в стадии красного опеченения (продолжительность 1-3 сут.) в воспалительном экссудате, помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов; в стадии серого опеченения (продолжительностью 2-6 сут.) наблюдаются распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов;

- стадия разрешения - происходит освобождение альвеол от экссудата и восстановление нормальной структуры легочной ткани.

крупозный пневмония диагностика лечение

Клиника крупозного воспаления лёгких

Пневмококковая крупозная пневмония имеет острейшее начало: озноб, резкое повышение температуры тела до +39 °C +40 °C и потливость. Одновременно появляются такие симптомы крупозной пневмонии, как выраженная общая слабость и вялость. При выраженной лихорадке и интоксикации могут наблюдаться признаки поражения центральной нервной системы: сильная головная боль, спутанность сознания, оглушённость больного, рвота и другие менингеальные знаки (признаки раздражения мозговых оболочек).

Очень рано от начала заболевания в груди на стороне воспаления возникают боли. При крупозном воспалении лёгких реакция плевры выражена очень сильно. Боль в груди является главной жалобой пациентов и требует оказания неотложной медицинской помощи. Отличительный признак плевральной боли - её связь с дыханием и кашлем. Интенсивность боли резко усиливается при вдохе и кашлевых толчках. В первые дни болезни появляется кашель с мокротой, ржавой от примеси следов крови. Иногда бывает необильное кровохарканье.

При осмотре больного крупозной пневмонией выявляется вынужденное его положение: пациент лежит на стороне поражения. На лице больного крупозной пневмонией часто наблюдается лихорадочный румянец, более яркий со стороны поражения. Характерно наличие симптомов: одышки до 30-40 дыхательных движений за 1 минуту, синюшности губ, раздувания крыльев носа. Часто в раннем периоде болезни появляются герпетические пузырьковые высыпания на красной кайме губ.

При осмотре грудной клетки обычно выявляют отставание её поражённой половины при дыхательных движениях. Вследствие сильной плевральной боли пациент щадит больную сторону груди при дыхании.

Выстукивание грудной клетки определяет притупление перкуторного звука над зоной воспаления лёгкого. Здесь же дыхание приобретает жёсткий бронхиальный оттенок. На ранней стадии крупозной пневмонии над очагом воспаления появляются влажные крепитирующие хрипы - признак экссудации в альвеолы. Характерными проявлениями со стороны сердца являются учащение сердцебиения до 100 ударов в минуту и понижение артериального давления.

Выраженная плевральная болевая реакция может сочетаться с рефлекторной болью в той же половине брюшной полости, болезненностью при прощупывании верхних отделов живота. Из-за разрушения красных кровяных клеток в поражённой доле лёгкого может развиться лёгкая желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и глазных яблок.

Симптомы болезни

Крупозная пневмония начинает проявлять свои симптомы быстро и в острой форме: температура сразу поднимается почти до 40єС; буквально с первых дней возникает одышка, но кашель сухой, не сильный. На 2-3 сутки у больного кашель усиливается, и выделяется мокрота ржавого цвета, обусловленная эритроцитами. Резко ухудшается общее состояние организма - появляются сильные боли в области легких и общая слабость.

Такие симптомы, как высокая температура, кашель с мокротой могут сохраняться более 2 недель. При тяжелой форме болезни могут проявиться осложнения крупозного воспаления легких в виде абсцесса, сердечной или легочной недостаточности.

На этапе красного опеченения симптомы болезни могут проявиться как отхаркивание со следами крови, а причины этого кроются в повреждении кровеносных сосудов. Выделение крови наблюдается несколько суток, после чего выделения имеют гнойный характер.

Если симптомы сохраняются на протяжении недели, необходимо исключать такие заболевания легких, как туберкулез, абсцесс, трахеобронхит геморрагический.

При неосложненном течении патологии процесс завершается критическим или литическим (постепенным) снижением температуры и исчезновением патологических симптомов. Тем не менее, крупозная пневмония редко полностью излечивается в течение месяца, хотя на снимках легких не наблюдается инфильтративных теней.

Симптомы крупозной пневмонии можно отнести к 2 категориям:

Бронхолегочные;

Интоксикационные.

Бронхолегочные симптомы при двусторонней пневмонии:

Кашель;

«Ржавая» мокрота;

Усиление частоты дыхания (тахипноэ) и одышка;

Боль в грудной клетке.

Кашель на фоне двустороннего воспаления легких обусловлен раздражением рецепторов верхнего гортанного и блуждающего нервов. Они локализованы в гортани, глотке, крупных бронхах и плевре.

Следует понимать, что скопление мокроты в мелких бронхах не приводит к появлению кашлевых толчков, так как в данной части дыхательных путей нет специфических рецепторов, отвечающих за их возникновение. Только когда воспалительная жидкость поднимется выше, появится кашель.

Такая анатомическая особенность легких играет отрицательную роль для ранней диагностики заболевания. При выполнении рентгеновских снимков в начале заболевания отчетливо прослеживается, что в альвеолах существует воспалительный инфильтрат, но объективное состояние человека неизменно.

Только через несколько часов после начала размножения возбудителя в дыхательных путях, как «гром среди ясного неба», обрушиваются на человек все симптомы патологии одновременно.

На первые сутки болезни кашель сухой. Отделения мокроты не наблюдается. На 2 день пациент может наблюдать «ржавое» отделяемое, которое обусловлено наличием эритроцитов за счет повреждения сосудов токсинами бактерии. При этом резко ухудшается состояние человека вследствие интоксикационных синдромов.

Частота дыхания на 3 день болезни может достигать 40 дыхательных движений в минуту. Одновременно наблюдается тахикардия (повышение частоты сокращений сердца) и выраженная одышка, которая не позволяет человеку подняться даже на первый этаж по лестнице.

Специфической особенностью крупозного воспаления легких является скопление в полости бронхов фибринозного экссудата. Он представлен не только инфильтративной жидкостью, но наличием белка свертывающей системы крови - фибрина. Данный протеин обуславливает специфический морфологический вид заболевания - гепатизацию, так как по структуре такая ткань напоминает печень.

Боли в грудной клетке появляются при присоединении к патологическому процессу воспалительных изменений плевральных листков. Нередко на фоне патологии наблюдается скопление жидкости в проекции реберно-диафрагмального синуса (экссудативный плеврит).

Критерии тяжелого течения заболевания:

появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;

температура свыше 38°С;

бронхиальная гиперсекреция;

Pa O2/Fi O2 ? 240;

кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);

при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.

Основные принципы лечения

Если выявлены явные симптомы крупозной пневмонии, то больной подлежит госпитализации, желательно в специализированный пульмонологический стационар. Для установления точного диагноза проводятся комплексные исследования согласно методике дифференциальной диагностики. Только после дифференцирования от других легочных заболеваний и выявления типа возбудителя ставится окончательный диагноз и назначается соответствующий курс лечения.

Лечение должно быть основано на стабилизации обмена веществ в организме, внутривенной противобактериальной терапии, принудительной вентиляции легких, стабилизации работы других внутренних органов.

Должен быть обеспечен постоянный контроль газообмена (кислорода и углекислого газа). Медикаментозная терапия должна выполняться комплексным методом с применением разных типов препаратов.

Больному необходимо установить щадящую и укрепляющую иммунитет диету. Питание должно производиться часто, но небольшими порциями. Следует обеспечить обильное питье: морс, соки, минеральная вода, чай.

Медикаментозное лечение

Практически с первых минут выявления болезни необходимо обеспечить этиотропное лечение и введение антибактериальных препаратов широкого диапазона воздействия (средства цефалоспоринового ряда).

Этиотропное лечение основано на применении антибиотиков в два этапа. За достаточно короткий период происходит переход с инъекций (внутримышечных и внутривенных) на пероральную форму введения препаратов.

Обычно рекомендуется (в том числе и ВОЗ) применение антибиотиков ряда макролидов и защищенных пенициллинов. Если человек подвергся пневмонии очагового или сегментарного типа, а его возраст превышает 60 лет, то ему назначаются цефалоспорины или аминопенициллин. При лечении следует принять все меры для недопущения вторичного инфицирования.

Тяжелые формы крупозной пневмонии требуют использования таких современных антибиотиков, как фторхинолоны. Рекомендуется назначение ципрофлоксацина и офлоксацина. Перед назначением необходимо убедиться об отсутствии аллергических реакций, а также провести тестирование на стойкость возбудителей к конкретным антибиотикам.

Использование некоторых препаратов может вызывать токсичные реакции; поэтому их прием следует совмещать с приемом нистатина. Для конкретной симптоматической терапии прописываются:

при выматывающем кашле - кодеин;

для улучшения отвода мокрот и очищения бронхов - термопсис;

в качестве успокаивающих средств - настои валерианы и препараты брома.

В случае проявления тяжелых форм крупозной пневмонии используется оксигенотерапия. С помощью кислородных аппаратов устраняется артериальная гипоксемия (за 10 минут). При таком течении болезни следует применять препараты для поднятия сердечного тонуса - камфора или кордиамин путем инъекции. В особых случаях внутривенно вводится строфантин в растворе глюкозы. При длительном течении пневмонии рекомендуется назначение преднизолона на период до 10 дней.

Серьезно следует отнестись к дополнительным процедурам. Хорошо зарекомендовали себя тепловые воздействия - диатермия и индуктотерапия. Находит широкое применение и старый способ - установка горчичников или сухих банок. Полость рта следует обрабатывать раствором гидрокарбоната натрия. В случае проявления герпеса на носу или возле рта используется цинковая мазь.

Диагностика крупозного воспаления лёгких

Крупозное воспаление лёгких - наверное, единственная из всех форм болезни, когда клинический диагноз приравнивается к этиологическому (пневмококковая инфекция). Её клинические, рентгенологические и лабораторные признаки очень характерны, и установление диагноза крупозной пневмонии обычно не вызывает особых затруднений.

Рентгенологические признаки крупозной пневмонии, подтверждающие диагноз:

однородность затемнения доли или сегмента лёгкого;

отчётливая реакция плевральной оболочки лёгкого;

выпуклые границы поражённой доли.

Лабораторные признаки крупозного воспаления лёгких:

резкое увеличение числа белых кровяных клеток в периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз >15 тыс. в 1 куб. мм с количеством молодых клеток >15%

токсическая зернистость в цитоплазме лейкоцитов - белых кровяных клеток

отсутствие эозинофильных лейкоцитов в периферической крови

повышение уровня белка фибриногена в плазме крови

наличие белка и белковых цилиндров в моче, малое количество выделяемой мочи

обнаружение в анализе мокроты ланцетовидных парных микробов-кокков, окрашенных в фиолетовый цвет

выделение культуры пневмококка из мокроты больного

выделение культуры пневмококка из крови пациента в 15-20% случаев.

Осложнения крупозного воспаления лёгких

Воспаление лёгких считается смертельно опасным заболеванием из-за высокого риска осложнений. Осложнения крупозной пневмонии - это ряд тяжёлых состояний, требующих лечения в отделении интенсивной терапии.

Осложнения крупозной пневмонии подразделяются на легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относятся: карнификация легкого (от латинского --carno, мясо) -- организация экссудата, развивающаяся обычно вследствие недостаточности полиморфноядерного лейкоцита и /или макрофага; образование острого абсцесса или гангрены легкого при чрезмерной активности полиморфно-ядерного лейкоцита; эмпиема плевры. Внелегочные осложнения связаны с возможностью распространения инфекции по лимфогенным и кровеносным путям. Следует отметить, что бактериемия при крупозной пневмонии регистрируется в 30% случаев. При лимфогенной генерализации возникают гнойный медиастенит и перикардит, при гематогенной -- метастатические абсцессы в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эндокардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, перитонит и др.

Состояния, осложняющие течение крупозного воспаления лёгких:

инфекционно-токсический шок

заражение крови с распространением инфекции по всему организму - сепсис

воспаление оболочки лёгкого - выпотной плеврит

эмпиема плевры - гнойный плеврит

нагноение лёгкого - абсцесс

перикардит - воспаление сердечной сумки.

Список литературы

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев - М.: Медицина, 2001. С.107-110, 127-128, 129-135.

2. Лис М.А.Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/М.А. Лис - Минск, 2012. С. 84-89, 118-124

3. Мухин Н.А.,Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - М.: группа ГЭОТАР - Медиа, 2007.- С. 206-219

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней.-Москва: «МЕДпресс - информ», 2005. -с. 55 - 72, 73 - 74.

5. Чучалин А.Г., Синопальников А.В., Страчунский Л. С. Пневмония. М., 2006.

Размещено на Allbest.ru

...