Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://allbest.ru

1

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Хроническая обструктивная болезнь легких

Выполнила:

студентка Нечаева А.Д.

Преподаватель:

Ивашкин Константин Владимирович

2016 год, Москва



1. АНАМНЕЗ

ФИО больного: З.

Возраст: 55 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: частный таксопарк

Время поступления в клинику: 01.04.2016

Жалобы больного при поступлении в клинику: Пациент жалуется на кашель с выделениями гнойно-слизистого вида, трудноотделяемую мокроту, одышку при умеренной физической нагрузке, ощущение заложенности в груди, временами удушье, быструю утомляемость, общую слабость.

1.1 История текущего заболевания (Anamnesis morbi)

Курит с 15 лет (40 лет) по 10-15 сигарет в день. В целом, считает себя здоровым и не замечал подобных симптомов ранее, однако, около 3 недель назад стал отмечать кашель с выделениями гнойно-слизистого характера и решил обратиться в стационар.

1.2 История жизни больного (Anamnesis vitae)

В умственном развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рахитом в детстве не болел. Начал учиться в школе с 7 лет, в учебе не испытывал трудностей. Окончил 11 классов. С 20 лет переехал в Москву и начал работать водителем. Проходил военную службу. Женат, имеет двоих детей.

Бытовые условия удовлетворительные. Регулярное питание, полноценный режим сна, отдыха и работы.

Эпизодически занимался спортом. Продолжительность рабочего дня на данный момент 2-3 часа в день.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Операций не было.

Имеются аллергические реакции на препарат «Анальгин», пациент отмечает проявления вплоть до анафилактического шока.

Бабушки и дедушки умерли в возрасте 90-98 лет, отец умер в 84 от инфаркта, мать в 79 от инсульта. Эндокринных заболеваний, геморрагических диатезов, психических заболеваний, опухолей и новообразований, туберкулеза, алкоголизма у родственников не имелось. Наличие хронических заболеваний у детей отрицает.

Генеалогическое древо пациента



2. ОСМОТР ПИЦИЕНТА

2.1 Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, рост 182 см, масса тела 95 кг

Кожные покровы: Окраска бледно-розовая, окраска видимых слизистых нормальная. Кожные покровы чистые, нормальной влажности и эластичности. Умеренная общая потливость. Развитие волосяного покрова нормальное по мужскому типу.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной клетчатки умеренное, в некоторых местах (внутренняя сторона правого плеча, область под правой большой грудной мышцей) при пальпации выявляются жировые уплотнения. Отеков не наблюдается.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы нормальной величины, консистенции, безболезненные, подвижные.

Мышечная система: Развитие мышечной системы умеренное, тонус нормальный, самостоятельные боли или боли при движениях отсутствуют, болезненность при пальпации не наблюдается, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

Костная система и суставы: Патологических изменений не выявлено. Движения свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены, кожные покровы над суставами нормальные.



3. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

3.1 Система дыхания

Жалобы: на кашель с трудноотделяемой мокротой гнойно-слизистого характера, одышку при умеренной физической нагрузке, ощущение заложенности в груди.

Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное, болей при разговоре и глотании нет, голос умеренно громкий, чистый. Форма гортани нормальная, при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки коническая, деформации и асимметрии нет. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Движения обоих половин грудной клетки спереди и сзади. Преимущественно брюшной тип дыхания. ЧДД 19 в минуту.

Одышка при умеренной физической нагрузке. Ритм дыхания правильный.

Измерение окружности грудной клетки:

- в покое 88 см

- при глубоком вдохе 89 см

- при максимальном выдохе 85 см

Дыхательная экскурсия грудной клетки 4 см.

Пальпация грудной клетки: Болезненности при пальпации нет. Грудная клетка нормальной эластичности. Голосовое дрожание неизмененное.

Перкуссия легких

Ориентир	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	4 см от остистого отростка	4 см от остистого отростка
Поля Кренига	5 см	6 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	VI ребро	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	XI ребро	XI ребро
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выходе	Суммарная
Среднеключичная линия	2,5 см	2,5 см	5 см	---	---	---
Средняя подмышечная линия	2,5 см	3,5 см	6 см	2,5 см	3,5 см	6 см
Лопаточная линия	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см

Аускультация легких: В легких дыхание жесткое, над легочными полями выслушиваются рассеянные сухие, свистящие хрипы.

Крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

3.2 Система кровообращения

Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке.

Исследование сердечно-сосудистой системы: сосуды шеи не изменены, патологических выбуханий и пульсаций не обнаружено. В области сердца патологических изменений не наблюдается.

Верхушечный толчок в V межреберье по средне-ключичной линии, неусиленный, ограниченный.

Сердечный толчок не определяется, систолическое и диастолическое дрожание не обнаружены. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительнвой сердечной тупости

Правая - IV межреберье на 2см латеральнее грудины

Левая IV межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии ( в месте, где пальпируется верхушечный толчок )

Верхняя - Ш ребро

Поперечный размер относительной тупости сердца 12 см, конфигурация сердца нормальная, поперечник сосудистого пучка составляет 5 см

Границы абсолютной тупости сердца

Левая: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца

Правая - проходит по левому краю грудины.

Верхняя: соответствует уровню середины IV ребра

Аускультация: Тоны выслушиваются, ритмичные, приглушенные, дополнительных тонов и шумов не выслушивается.

АД 115\75 мм рт.ст., ПД 40 мм рт.ст., ЧСС 64 уд\мин. Пульс нормального наполнения, напряжения, величины, правильного ритма, сохранен на обеих руках.

Исследование сосудов: Шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, полный, напряженный, высокий, скорый. Капиллярный пульс отсутствует.

3.3 Система пищеварения

Жалобы: нет.

Аппетит хороший. Боли при глотании и жевании отсутствуют. Пережевывание пищи хорошее, продвижение по пищеводу свободное.

Слюнотечение умеренное, жажда в зависимости от количества пищи и питья (количество выпиваемой жидкости в среднем 2 л), Стул регулярный оформленный 1 раз в день.

Отхождение газов умеренное, другие неприятные ощущения (тошнота, рвота, отрыжка, изжога и т.д.) отсутствуют.

Исследование органов пищеварения: Запах изо рта обычный. Язык розовой окраски, влажный, выраженность сосочкового слоя нормальная, налета нет.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без патологических особенностей розового цвета.

Зубы: зубные протезы, состояние зубов удовлетворительное

Десны нормальной окраски, кровоточивости нет, зев нормальной окраски, миндалины без патологии.

Исследование живота: Живот округлой формы, выпячивания и втяжения отсутствуют.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания, пульсация и перистальтика не видны, подкожные сосудистые анастомозы отсутствуют. Грыж нет, окружность живота на уровне пупка 87 см.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанит различной степени выраженности во всех отделах, перкуссия печени и селезенки дает тупой звук.

Свободная и осумкованная жидкости в брюшной полости не выявляются, перкуссия безболезненна во всех отделах живота, симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Кожные покровы сухие, безболезненные. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. больной грудной мокрота анализ

Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по В.П.Образцову-Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко:

- сигмовидная - пальпируется тяж с ровной поверхностью диаметром 3 см, эластичной консистенции, смещаемый, без урчания, безболезненный.

- слепая кишка - пальпируется в виде упругого цилиндра с ровной поверхностью диаметром 3 см, умеренно плотной консистенции, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации, безболезненный.

- подвздошная кишка - пальпируется цилиндр с ровной поверхностью диаметром 1,5 см, мягкий тонкостенный, урчащий при пальпации, безболезненный.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 3 см, с ровной поверхностью, эластичной консистенции, урчащие при пальпации, безболезненные

- поперечная ободочная кишка - пальпируется цилиндр диаметром 3,5 см, с ровной поверхностью, умеренно плотной консистенции, не урчащие, безболезненный.

- большая кривизна желудка - пальпируется валик на 3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии, с ровной поверхностью, консистенция эластичная, ощущение «выскальзывания» из-под пальцев

Исследование печени и желчного пузыря

Линия	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая	VII ребро	X ребро	10 см
Средне-ключичная правая	VI межреберье	По краю правой реберной дуги	11 см
Окологрудинная правая	Верхний край VI ребра	1 см ниже правого края реберной дуги	11 см
Передняя срединная		1-2 см ниже мечевидного отростка грудины	-
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию (VIII ребро)

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 9 см.

Пальпация: Нижний край печени закругленный, мягкий, безболезненный, гладкий. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется в области левого подреберья, на уровне X ребра. Длинник селезёнки - 5, поперечник - 7 см.

Аускультация живота: При аускультации над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

3.4 Система мочеотделения

Жалобы: нет

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

При перкуссии (поколачивании) боли не возникают. Мочевой пузырь не пальпируется, при поколачивании боли не наблюдаются.

3.5 Эндокринная система

Жалобы: нет

Исследование щитовидной железы: Не пальпируется, величина нормальная. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади 35 см.

Глазные симптомы отрицательны. Тремор пальцев рук не наблюдается. Блеск глазных яблок в норме.



3.6 Нервно-психическая сфера

Жалобы: нет

Исследование вегетативной нервной системы: Степень работоспособности нормальная. Обстановка в семье и на работе благоприятная, в меру общителен, относительно легко сходится с людьми.

Относительно легко переходит от бодрствования ко сну и наоборот, самочувствие после сна нормальное, сон глубокий ровный, продолжительность в среднем 7-8 часов.

Интеллект: соответствует уровню развития.

Эмоционально-волевая сфера: настроение ровное, устойчивое.



4. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Коагулограмма

4. Иммунологическое исследование

5. Общий анализ мочи

6. Исследование мокроты

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ

2. Рентгенография органов грудной клетке

3. ФВД



5. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

Клинический анализ крови (01.04.16)

Показатель	Результат	Норма (единицы СИ)
Гемоглобин	162 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	5,51х1012/л	4,0х1012/л-5,5х1012/л
Цветовой показатель	0,88	0,85-1,15
Тромбоциты	248х109/л	180-320х109/л
Лейкоциты	6,5х109/л	4х109/л-9х109/л
Нейтрофилы	56,4%	45-70%
Эозинофилы	6,6%	0-5%
Базофилы	0,5%	0-1%
Лимфоциты	29,5%	18-40%
Моноциты	5,8%	2-9%
Гематокрит	47%	38-49%
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	10мм/ч	1-10мм/ч

Заключение: гемоглобин ненамного повышен, остальные показатели в пределах нормы.

Клинический анализ крови (18.04.16)

Показатель	Результат	Норма (единицы СИ)
Гемоглобин	158 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	5,52х1012/л	4,0х1012/л-5,5х1012/л
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,15
Тромбоциты	222х109/л	180-320х109/л
Лейкоциты	6,89х109/л	4х109/л-9х109/л
Нейтрофилы	51,1%	45-70%
Эозинофилы	6,1%	0-5%
Базофилы	0,3%	0-1%
Лимфоциты	34,5%	18-40%
Моноциты	10,0%	2-9%
Гематокрит	46,8%	38-49%
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	18мм/ч	1-10мм/ч



Заключение: количество эритроцитов, слегка повышено; относительное содержание моноцитов слегка повышено; несколько повышена СОЭ. Остальные показатели в пределах нормы. Подобные изменения не наблюдаются в клиническом анализе крови от 01.04.16.

Биохимический анализ крови (01.04.16)

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	77,9 г/л	57-82г/л
Альбумин	47,9 г/л	32-48г/л
Глюкоза	5,3 ммоль/л	3,88-5,83 ммоль\л
Креатинин	1,21 мг/дл	0,5-1,3 мг/дл
Билирубин общий	11 мкмоль/л	3-21 мкмоль/л
Билирубин прямой	3,7 мкмоль/л	0-3,4 мкмоль/л
Натрий	147 ммоль/л	135-145ммоль/л
Калий	5,6 ммоль/л	3,5-5-5 ммоль/л
АСТ	24 ед/л	0-34 ед/л
АЛТ	35 ед/л	5-49 ед/л
ЩФ	50 ед/л	40-130 ед/л
ГГТ	30 ед/л	8-55 ед/л

Заключение: уровень прямого билирубина, натрия, калия слегка повышен. Остальные показатели в норме.

Иммунологическое исследование (01.04.16)

Показатель	Результат	Норма
Ig A	1,52 г/л	1,03-4,04 г/л
Ig M	0,89 г/л	0,55-1,41 г/л
Ig G	12,25 г/л	6,64-14 г/л
Ig E	550 ME/мл	100 МЕ/мл

Заключение: уровень Ig E сильно повышен.



Коагулограмма (01.04.16)

Показатель	Результат	Норма
% протромбина по Квику	88%	85-110%
МНО	1,07	1-2
Фибриноген	4,01 г/л	2-4 г/л

Заключение: уровень фибриногена в плазме слегка повышен.

Коагулограмма (11.04.16)

Показатель	Результат	Норма
% протромбина по Квику	90%	85-110%
МНО	1,25	1-2
Фибриноген	3,84 г/л	2-4 г/л

Заключение: все показатели в норме.

Общий анализ мочи (01.04.16):

Показатель	Результат	Норма
уд. Вес рН цвет прозрачность белок сахар - желчные пигменты уробилин ацетон лейкоциты - эритроциты - эпителий пер. слизь - бактерии -	1026 5 соломенный неполная нет нет отр. в норме отр. 0-1 в п/зр единич.в п/зр немного много немного	1010 до 1025 5-7 соломенный-янтарно-желтый полная нет нет отр. в норме отр. 0-2 в п\з нет единич. в п\з незначительно незначительно

Заключение: Некоторые показатели незначительно отклоняются от нормы.

Повышенный удельный вес мочи может быть связан с малым поступлением жидкости в организм или приемом некоторых лекарств.

Прозрачность мочи так же связана с недостаточным количеством выпитой жидкости. Наличие только слизи в моче при нормальных остальных показателях не является патологией.

Общий анализ мокроты (01.04.16):

Показатель	Результат
количество характер консистенция запаха цвет лейкоциты эритроциты макрофаги сердечных пороков эластичные волокна эпителий плоский эпителий цилиндрический спирали Куршмана кр. Шарко-Лейдена эозинофилы атипичные клетки бактериоскопия другие микроорганизмы	1,5 мл гнойно-слизистый полужидкая без запаха серая 15-25 п/зр. нет умеренно не найдены не найдены значительно умеренно умеренно умеренно 0-1 в п/зр. не найдены БК не найдены смешанная микрофлора - много

Заключение: мокрота в малом количестве, гнойно-слизистой консистенция полужидкая,

Запаха нет, цвет серый, Лейкоциты 15-20 п/зр., макрофаги - умеренно, эозинофилы - 0-1 в п/зр.

Бактериоскопия: много смешанной микрофлоры. Найдены в умеренном количестве спирали Куршмана, кр. Шарко-Лейдена.



ФВД (04.04.16)

Показатель	Результат
ЖЕЛ	76%
ФЖЕЛ	79%
ОФВ1	83%
Инд. Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ)	67%
Инд. Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)	77,4
МОС 25	45%
МОС 50	57%
МОС 75	45%

Заключение: Легкое снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу.

5.1 Рентгенография органов грудной клетке

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Отмечается повышенная воздушность легочной ткани (повышена прозрачность легочных полей).

Лёгочный рисунок умеренно усилен. Наблюдается уплотнение стенок бронхов в прикорневых отделах. Корни не расширены, структурны.

Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма расположена обычно.

Расположение сердца вертикальное, увеличения камер не выявлено. Аорта уплотнена.

5. ЭКГ

Расшифровка ЭКГ: ЧСС=60/(20мм*0,04)= 75уд/мин, ритм синусовый, правильный, т.к. зубец Р перед каждым комплексом QRS, интервалы R-R одинаковой продолжительности (0,8с).

Комплекс QRS без изменений. Зубец Р имеет продолжительность 0,08 с, продолжительность интервала P-Q составляет 0,16 с, комплекс QRS - 0,8 c, зубец Q - отрицательный - 0,03с.

Интервал ST находится на изолинии. Амплитуда зубца Т - 6 мм. Интервал QT = KvP= Kv(RR) = =0,37*0,94=0,35 c.

Интервал TP находится на изоэлектрической линии.

Заключение: ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца, нарушений проводимости и ритма нет, гипертрофии миокарда не наблюдается, ЧСС=75 уд/мин.



6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевания: ХОБЛ, обострение легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, так как повышен уровень IgE и количество эозинофилов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -- хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Исходя из анамнеза настоящего заболевания известно, что больной курит на протяжении 40 лет, что в дальнейшем послужило причиной развития хронической обструктивной болезни легких. О его наличии свидетельствуют данные, полученные при обследовании больного: трудноотделяемая слизисто-гнойная полужидкая мокрота, приступы удушья при физической нагрузке, одышка, кашель, так как происходит ограничение скорости воздушного потока и развивается воспалительная реакция. При аускультации- в легких дыхание жесткое, над легочными полями выслушиваются рассеянные, сухие, свистящие хрипы, возникающие при обструкции.

Легкое течение (стадия 1) поставлено на основании выше перечисленных жалоб. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена.

Обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты. Обструктивные нарушения -- отношение OФВ₁ к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ₁ более 80% от должных величин.

Кроме того следующие синдромы - синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции (одышка экспираторного характера, кашель), синдрома повышенной воздушности легочной ткани (на основании рентгенографии - воздушность легочной ткани повышена, сухие свистящие хрипы), интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость)- также свидетельствуют о наличии ХОБЛ.

Данные спирометрии (ОФВ1 - 83%,Инд. Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ)-67%) говорят от легком течении ХОБЛ. На рентгенограмме отмечается повышенная воздушность легочной ткани. Лёгочный рисунок усилен умеренно. Выявлено уплотнение стенок бронхов в прикорневых отделах. Корни не расширены, структурны.

Обнаруженные в мокроте спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена указывают на бронхообструкцию. Все эти данные обуславливают наличие у больного ХОБЛ.

Размещено на Allbest.ru

...