Туберкулезный спондилит

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Реферат

«туберкулезный спондилит»

2016



Содержание

Введение

История

Статистика

Патологическая анатомия

Патогенез

Клиническая картина

Диагностика туберкулезного спондилита

Дифференциальная диагностика

Лечение

Профилактика

Список использованной литературы



Введение

Туберкулезный спондилит (spondilitis tuberculosa)

Туберкулезный спондилит(spondilitis tuberculosa, устаревший синоним-«костоеда позвоночника») является наиболее распространенной формой спондилита.

Спондилит(spondilitis; греческий spondilos -позвонок, + - itis) - общее назва-ние воспалительных заболеваний позвоночника, преимущественно инфек-ционного происхождения, характерным признаком которых является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.

По этиологическому признаку все спондилиты подразделяют на специфические и неспецифические. Основную массу специфических спондилитов составляет туберкулезный спондилит.



История

Туберкулезный спондилит был известен еще в древности, однако первое научное описание основного клинического симптома спондилита - горба - сделано в 1779г. П. Поттом, по имени которого болезнь называлась долгое время. Первое подробное описание клинического симптомокомплекса «Спондилит» дал в 1848году А.Е. Воскресенский в монографии «Туберкулезная болезнь позвоночного столба». Морфологически связь спондилита с туберкулезом выявлена в первой половине 19 века Р.Лаэннеком, Рустом( J.Rust)и Р. Вирховым, а их этиологическая общность установлена после открытия в 1882году Р. Нохом микобактерий туберкулеза.

Статистика

Туберкулезный спондилит в структуре костно-суставного туберкулеза занимает первое место, составляя от 45,2 % у взрослых и до 82,4% у детей(1,2).

Распространенные и осложненные формы встречаются у 70% взрослых и у 100%детей(1).Это ведет к росту инвалидности,которая составляет до 85 % среди инвалидности других форм внелегочного туберкулеза(1). Количество выявленных больных с вовлечением в патологический процесс трех и более позвоночно-двигательных сегментов возросло с 18,2% в 1991 г. до 41,2% в 2007 г., а количество больных с лекарственно устойчивыми формами увеличилось с 54,8% до 81,5% (4). Туберкулезные поражения параверте-бральных тканей в виде абсцессов встречаются, по данным отдельных авторов, в 81,7% случаев, а неврологические нарушения различной степени - в 50-66,5% (4).

По некоторым другим данным туберкулезный спондилит осложняется неврологическими синдромами до 90,7 % случаев (1), причем в 28 % с ком-прессией спинного мозга , абсцессами в 62,5 % -- 99,0 %, свищами в 4,0 % -- 18,8 % .Кифозы, образующиеся при туберкулезном спондилите , являются одной из причин сердечно-легочных нарушений и поздней параплегии (1).

Частота случаев посмертного выявления туберкулезного спондилита увеличилась до 0,9%(4).

По данным П.Г.Корнева, грудной отдел позвоночника поражается в 60% ,поясничный30%,шейный и крестцовый отделы в 5% случаев. Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, поражается не менее двух позвонков. В детском возрасте туберкулезный процесс в поз-воночнике носит более распространенный характер, поражается 3 и более, иногда до 6 позвонков. У взрослых больных процесс носит более ограни-ченный характер, и чаще поражаются лишь 2 позвонка. Мужчины болеют туберкулезным спондилитом несколько чаще женщин. До сравнительно недавнего времени основным контингентом среди больных туберкулезным спондилитом были дети и подростки. В настоящее время отмечается числен-ное преобладание взрослых среди первично выявленных больных, причем значительная их часть приходится на пожилой и старческий возраст. Это свидетельствует об общей тенденции туберкулеза костей к «постарению»(5).

В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления, частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза [Недоспасова Е. А., 1979, и др.].

Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения при туберкулезном спондилите начинаются с возникновения и развития первичного костного туберкулезного очага.

Очаг окружают реактивные неспецифические изменения, ведущие к его отграничению. Образуется патологоанатомическая основа туберкулезного поражения костей - туберкулезная гранулема, которая вызывает как проли-феративные, так и экссудативно-некротические изменения. Грануляционные элементы обуславливают резорбцию костных балок с последующим образованием костной полости - каверны, в то время как творожистое некротическое перерождение костной ткани ведет к омертвению и демаркационному отделению участка костной ткани, т.е. к образованию секвестра. То есть, патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита или туберкулезного остеомиелита, который ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем и коркового вещества и распространению туберкулезного процесса за его пределы. Позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого, впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба.



Патогенез

Патогенез и патологическая анатомия в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы. Развитию заболевания способствуют травмы, частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, неблагоприятные условия труда и быта, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекцион-ные.

Туберкулезный спондилит чаще возникает в результате гематогенного заноса микобактерий туберкулеза в губчатое вещество позвонков, отличаю-щеееся обильным кровоснабжением. Значительно реже он возникает лимфо-генно или контактно - вследствии туберкулезного лимфаденита или плеври-та. Преимущественно поражается губчатое вещество передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено сосудами. Задняя часть позвонка, т.е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжаются кровью, поэтому туберкулез этих отделов почти никогда не наблюдается.

Каждый позвонок окружен четырьмя (сверху, снизу, справа и слева) ветвями кровеносных сосудов. Конечные кровеносные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает 2 позвонка: нижнюю часть одного и верхнюю часть другого. Этим и объясняется иногда наблюдаемое распространение туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок.

Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества , наиболее богатого кровью в детском и юношеском возрасте, на развитие спондилита оказывает влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела ; поэтому у детей чаще поражаются нижние грудные и верх-ние поясничные позвонки, а у взрослых - поясничные позвонки.

Степень патологических изменений зависит от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, поражается не менее двух позвонков. В детском возрасте туберкулезный процесс в позвоночнике носит более распространен-ный характер, всегда развивается центрально и поражает 3 и более, иногда до 6 позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, из-за чего горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых больных чаще поражаются лишь два позвонка, и образование горба у них затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел позвонков.

Клиническая картина

Клинические и рентгенологические признаки спондилита зависят от фазы развития патологического процесса. Согласно данным П.Г. Корнева в течении туберкулезного спондилита выделяют три фазы: 1)преспондилитическую фазу --период возникновения первичного очага, 2)спондилитическую фазу -- период прогрессирования заболевания и 3)постспондилитическую фазу.

1)Преспондилитическая фаза Преспондилитическая фаза, связанная с возникновением и развитием патологического процесса в пределах одного позвонка, проявляется неопре-деленными клиническими симптомами. В этой фазе преобладают симптомы, характерные для начальных стадий туберкулеза любой локализации: слабость, похудание, субфебрильная температура, потливость - признаки туберкулезной интоксикации. При обследовании выявляется локальная болезненность при давлении и нагрузке.

Рентгеновская картина становится более - менее ясной, только когда уже образовался дефект в кости, то есть несколько месяцев спустя после начала заболевания. При рентгенологическом обследовании лишь в редких случаях могут быть обнаружены изменения в теле позвонка в виде очага деструкции костной ткани с нечеткими контурами, или с достаточно четкими контурами и неясным ободком склероза вокруг.

Рисунок 1: Процесс первично оссальный. Туберкулезный процесс переходит на хрящевой диск. Сужение межпозвоночного пространства.

Произведенное в этой фазе рентгенологическое исследование с применением томографии, дает возможность установить очаг деструкции в теле одного из позвонков. В центре очага деструкции обычно формируются мелкие губчатые секвестры. Размеры очага могут быть различными - от нескольких миллиметров до 1.5-2 см. При близком расположении очага к верхней или нижней поверхности тела позвонка на боковых рентгенограммах может быть выявлено небольшое сужение межпозвонковой щели за счет дистрофических изменений в межпозвонковом диске. Отмечается нечеткость замыкающих пластинок в пораженном позвонке ( Рис.1).

Очаги деструкции снижают прочность костной структуры позвонков и создают предпосылки для развития патологической компрессии. Так как очаги разрушения костной ткани часто локализуются в передней части тела позвонка, патологическая компрессия бывает неравномерной. Снижается его высота в передней части, и позвонок приобретает клиновидную форму. Снижение высоты позвонка определяется при сравнении его вертикальных размеров с размерами нижележащего позвонка. В преспондилитической фазе больные очень редко обращаются за врачебной помощью, что затрудняет раннее выявление туберкулеза позвоночника.

2)Спондилитическая фаза

Спондилитическая фаза, в связи с распространением процесса за пределы одного позвонка (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани) характеризуется прогрессированием проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой фазе выделяют стадии начала, разгара и затихания.

Спондилитическая фаза проявляется явно выраженными клиническими симптомами в виде явлений интоксикации, повышения температуры тела и болей - сначала неопределенных, затем четко локализованных, постоянных, усиливающихся при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Боль концентрируется в одном участке позвоночника, хотя может иррадиировать по ходу периферических нервов в бока, живот, руки и нижние конечности, что нередко симулирует радикулит, неврит,а также различную патологию внутренних органов. У маленьких детей боли нередко начинаются в области живота. В стадии разгара боль достигает большой интенсивности, усиливаясь при нагрузке на позвоночник. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль.

Характерно ее заметное уменьшение или исчезновение при разгрузке позвоночника (назначении больному постельного режима, особенно при укладке его в гипсовую кроватку).

Иногда, при развитии процесса в грудном отделе, бывают симптомы со стороны легких, например, кашель, боли в груди.

Характерным симптомом является ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника и гипертония мышц. Напряженность мышечных групп соответственно области поражения являются ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура и, наконец, стойкое ограничение подвижности, связанное уже с анатомическими изменениями в позвоночнике. У большинства больных рефлекторное напряжение паравертебральных мышц начинается на уровне гиббуса и прослеживается ниже и выше места поражения симметрично. Ранним признаком этой гипертонии мышц является «симптом вожжей» Корнева, т.е. появление при поколачивании, или движении, мышечных тяжей, расходящихся под углом от пораженного позвонка к углам лопаток . В тонически напряженных мышцах возникают дистрофические нарушения, болезненные гипертонусы, зоны нейроостеофиброза как на уровне спондилита, так и инфрагиббарно.

При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и поясничный туберкулез) больной щадит свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает коленные суставы . .. Появляется атрофия мышц, которая в начальных стадиях спондилита выражена слабо. Дети становятся менее подвижными, отказываются от игр и.т.д

Характерным также является искривление позвоночника, которое может иметь различную форму и степень выраженности. Деструкция тел позвонков сопровождается их клиновидной деформацией и ведет к углообразному кифотическому искривлению позвоночника в виде горба(gibbus) - самым характерным признаком спондилита. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад - это вид «пуговчатого выпячивания» или «пуговчатого, точечного кифоза» (Рис.4). В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом.

Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение и сдавление находящихся в грудной клетке сосудов и органов, развивается легочно-сердечная недостаточность и другие нарушения.

При патологическом процессе в грудном, а особенно в поясничном отделе позвоночника, туловище больного укорачивается, вследствии чего возникает диспропорция между туловищем и конечностями. По мере затихания процесса прогрессирование деформации замедляется, а затем прекращается. Одновременно улучшается общее состояние больных. В стадии затихания боли обычно отсутствуют, хотя может оставаться

болезненность позвоночника, обусловленная его деформацией , нарушением работоспособности, патологической подвижностью, компрессией корешков спинномозговых нервов.

У детей кифоз появляется раньше и прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Наибольшей степени кифотическая деформация достигает при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. С появлением кифоза постепенно деформируется вся грудная клетка. При боковой деструкции тел позвонков развивается сколиотическая деформация, более характерная для поясничного отдела позвоночника (Рис. 3).

Чаще бывают сочетанные деформации. Межпозвонковые диски вследствие нарушения трофики постепенно уменьшаются в размерах и истончаются. Тела позвонков, разрушаясь, сближаются, соприкасаются и при длительно существующем процессе образуют нередко единый конгломерат, блок тел позвонков, включающий очаги деструкции, остатки разволокненных дисков. Задние отделы также сливаются воедино в виде панциря, закрывающего спинной мозг.

Наиболее ранним рентгенологическим симптомом спондилитической.

Рисунок 5.Дальнейшее снижение межпозвоночного диска: усиливается клиновидная деформация, смещение позвонков. Очаги деструкции в рядом расположенных позвонках. Размеры очагов деструкции увеличиваются , нарастает остеопороз, появляется тень натечного абсцесса. Туберкулезный спондилит (8-9 гр. позвонки).

Эпидуральный абсцесс

фазы туберкулезного спондилита является снижение высоты межпозвонко-вого хрящевого диска. Замыкательные пластинки тел позвонков представля-ются нечеткими, неровными, узурированными(Рис. 4).Нарастание деструктивных изменений в телах позвонков приводит к их компрессион-ному перелому. Позвонок принимает форму клина, вершина которого обращена кпереди. Тень компрессионно измененного позвонка представля-ется плотной и малоструктурной. При компрессионном переломе позвонка и контактном вовлечении в процесс двух соседних позвонков возникает угло-вое искривление позвоночника. При распространении процесса кифотичес-кая деформация увеличивается.В шейном и поясничном отделах горб обычно невелик или отсутствует полностью, и деформация позвоночника чаще проявляется сглаженностью лордоза.

Очаги деструкции появляются в рядом расположенных позвонках. В отдельных случаях выявляются очаги деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами, содержащие несколько мелких секвестров. Размеры очагов деструкции увеличиваются, нарастает регионарный остеопороз.

Остеопороз, который характерен для туберкулезного процесса вообще, при поражении позвоночника появляется поздно и выявляется с трудом. К рентгенологическим симптомам, свидетельствующим об остеопорозе, можно отнести истончение кортикального слоя и замыкательных пластинок горизонтальных площадок тел позвонков и подчеркнутость контуров тел позвонков.

Натечные абсцессы и свищи

На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Натечные абсцессы являются частым спутником туберкулезного спондилита, они обнаруживаются при вскрытии у 80% умерших больных с туберкулезным спондилитом. Натечные абсцессы - это обычно прорыв «творожистой» (казеозной) массы, которая отграничивается от здоровых тканей грануляционным валом. За счет разрастания демаркационного вала натечный абсцесс распространяется активно, однако это не исключает возможности его пассивного распространения в силу тяжести и давления и в сторону наименьшего сопротивления тканей.

Натечный абсцесс может располагаться как на уровне очага гноеобразования, так и вдали от него, соединяясь с последним каналом. Абсцессы, локализующиеся на уровне поражения, называются оседлыми, а распространяющиеся далеко от места поражения - рекуррентными. Форма натечного абсцесса различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная.

На рентгенограммах тень натечного абсцесса гомогенная с ровными, четкими наружными контурами, чаще располагается с двух сторон от позвоночника. Наибольшая ширина его обычно располагается на уровне наиболее разрушенных позвонков. При поражении верхне-шейных позвонков натечные абсцессы локализуются в заглоточном пространстве и выявляются на боковых рентгенограммах в виде смещения кпереди воздушного столба трахеи и увеличения расстояния между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел позвонков.

При поражении средне-грудного отдела позвоночника тень холодного натечника имеет округлую или грушевидную форму и хорошо выявляется на рентгенограммах.

При локализации в верхне-грудном и нижне-грудном отделах -- тень натечного абсцесса может вырисовываться в виде «полуфигуры», т. е. приближаться по форме к треугольнику, так как верхняя или нижняя часть его сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости.

При локализации натечного абсцесса на уровне поясничных позвонков -- тень его, как правило, не видна. Косвенным симптомом может являться выбухание и асимметрия наружных контуров больших поясничных мышц.

При прорыве гноя через боковые поверхности тела позвонка образуются паравертебральные натечные абсцессы, которые распростра-няются преимущественно в стороны от позвоночника и потому в меньшей степени контактно поражают тела соседних позвонков. Частота клинически выраженных абсцессов нарастает при нижнегрудных и поясничных спондилитах. Натечные гнойники достигают иногда больших размеров и при поверхностном расположении определяются в виде округлой или цилиндрической припухлости, покрытой нормальной кожей без каких-либо признаков воспаления (холодные абсцессы). Натечники спускаются реже -по сосудистому влагалищу и чаще- по субфасциальным межмышечным щелям и по ходу нервных стволов.

При спондилите шейного отдела натечники могут быть в заглоточном пространстве и могут спуститься в надключичную и подключичную область.

При спондилите грудного отдела натечники или остаются на месте, сбоку от позвонков в виде «ласточкиного гнезда»(паравертебральные абсцессы), или продвигаются по передней поверхности тел позвонков вверх и вниз, отодвигая переднюю продольную связку (превертебральные восходящие или нисходящие абсцессы). В грудном отделе такие абсцессы также могут принимать форму веретена, полушарий, чечевицы, шаров.

В нижележащих отделах - нижнем грудном, поясничном и пояснично-крестцовом - абсцессы распространяются по соответствующим сосудистым или мышечным влагалищам. Так из поясничного отдела гной может распространяться в подвздошную область и далее - через мышечную лакуну на бедро; по ходу m.iliopsoas; m. quadratus lumborum. Из пояснично-крестцового отдела наиболее типичный путь распространения по ходу грушевидных мышц в ягодичную область.

В ряде случаев, у 4-7% больных, абсцессы прорываются с образованием наружных или внутренних свищей, через которые происходит опорожнение абсцессов с временным уменьшением явлений интоксикации при этом. Образование свищей чревато присоединением вторичной инфекции, что значительно осложняет лечение и прогноз. Длительно существующие свищи, особенно имеющие длинный извитой свищевой ход с затеками, сравнительно быстро ведут к развитию амилоидоза внутренних органов. Свищи чаще наблюдаются при нижне-грудных и поясничных спондилитах.

Наличие натечного абсцесса и даже его размер не определяют тяжести процесса, так как абсцесс может быть даже ранним симптомом спондилита.

Можно выделить следующие осложнения при натечном абсцессе:

а)механическое сдавление органов и тканей, соприкасающихся с натечным абсцессом в результате неспецифического воспаления и отека тканей : сосудов, нервных стволов, спинного мозга- особенно в узких местах грудной части позвоночника;

б) переход специфического процесса на оболочки спинного мозга и сам спинной мозг;

в)вскрытие натечного абсцесса в полости(брюшную, грудную) или в полые органы (бронх, пищевод);

г) вскрытие абсцесса через кожу наружу с образованием длительно текущих свищей, иногда осложняющихся вторичной инфекцией.

Пути распространения туберкулезного процесса из первичного очага туберкулезного спондилита

Возможны различные пути распространения туберкулезного процесса из первичного очага через переднюю, заднюю и боковую поверхности тела позвонка - внедисковый путь(Рис. 165) ,а также через межпозвоночный диск -внутридисковый или чрездисковый путь(Рис. 166).

Процесс, распространяющийся внедисковым путем , приводит к обширным разрушениям позвонков. Прорываясь через переднюю поверхность тела позвонка, гной отслаивает переднюю продольную связку, распространяется под ней, образуя превертебральный абсцесс (Рисунок 1а) и вызывает контактное поражение других позвонков, так называемую «поверхностную костоеду».

Превертебральные абсцессы в зависимости от направления распространения гноя вызывают восходящий или нисходящий периостит.

При прорыве очага под заднюю продольную связку обычно возникают неврологические нарушения, обусловленные поражением спинного мозга в результате отека, утолщением спинномозговых оболочек вследствие пахименингита. В позвоночном канале в этих случаях также может обнаруживаться конгломерат казеозных масс и гноя с остатками разрушенных позвонков, приводящий к сужению полости спинномозгового канала и сдавлению спинного мозга гноем (Рисунок 1б), секвестрами и выступающими кзади остатками разрушенных позвонков, так называемым клином Урбана.

Неврологические нарушения при спондилите, особенно корешковые, наблюдаются сравнительно часто (примерно у 10-17% больных спондилитом). Чаще всего они наблюдаются при поражении грудного отдела позвоночника в стадии разгара. Так назвываемые ранние нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и питающих его сосудов абсцессами , секвестрами. Они возникают неожиданно и сравнительно быстро прогрессируют. Иногда ранний парез или паралич является первым признаком спондилита.

Клинически неврологические нарушения при спондилите проявляются спастическим парезом(как правило, двусторонним), постепенно переходящим в паралич. Нарушаются двигательная и чувствительная функции, развиваются пролежни, ведущие к тяжелым септическим осложнениям. В дальнейшем клетки и нервные волокна спинного мозга изменяются, появляются участки размягчения, а при более длительном течении болезни развиваются необратимые дегенеративные и рубцовые изменения, приводящие к вялым параличам. Эти нарушения характерны для спондилитической фазы заболевания.

Также, вследствие разрушения и смещения позвонков, давления грануляционной ткани и казеозных масс на спинной мозг, могут возникнуть сдавление сосудов, расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфические васкулиты, вызывающие отек спинного мозга и компрессионный миелит.

Твердая мозговая оболочка препятствует распространению туберкулезного процесса с кости на вещество спинного мозга. В очень редких случаях возможен непосредственный переход его на твердую мозговую оболочку с развитием эпидурита и пахименингита. Характер неврологических нарушений определяется локализацией процесса и механизмом сдавления спинного мозга.

При внутридисковом пути туберкулезный процесс распространяется вертикально в направлении межпозвонкового диска,

причем при субхондральном расположении костного очага нарушается питание диска и в нем возникают дистрофические изменения. В дальнейшем отмечается поражение туберкулезной тканью гиалиновой пластинки, пульпозного (студенистого) ядра и переход процесса на соседний позвонок (Рисунок 1 в). Внутридисковое распространение гноя в большинстве случаев сочетается с малой деструкцией позвонков и наклонностью к отграничению процесса.

Активный период туберкулезного спондилита длится в среднем около 2 лет. Затем происходит затихание процесса, характеризующееся исчезновением клинических симптомов воспаления, боли, ликвидацией свищей и натечников, улучшением общего состояния. Рентгенологически выявляется стабилизация костных изменений. Контуры очагов деструкции становятся более четкими, а структура тел позвонков -- более однородной. Намечается сращение позвонков с образованием костного блока. Тень натечного абсцесса уменьшается и становится негомогенной. На рентгенограммах появляются тени остеофитов за счет окостенения связок. Процесс переходит в постспондилитическую фазу.

3) Постспондилитическая фаза

Постспондилитическая фаза (Рисунок 6, рисунок 7) характеризуется стиханием воспаления и относительно благополучным состоянием больных. Однако могут оставаться корешковые боли , явления нестабильности позвоночника, его искривление. В постспондилитической фазе возникают обычно поздние неврологические нарушения, обусловленые пахименингитом, ведущим к длительному сужению позвоночного канала вследствие утолщения мозговых оболочек, образования спаек и рубцов в позвоночном канале. Поздние нарушения возникают медленно, свидетель-ствуют обычно о дегенерации спинного мозга и потому прогностически значительно опаснее. В постспондилитической фазе при обострении процесс-са неврологические нарушения могут быстро прогрессировать, если они возникают вследствие острого сдавления спинного мозга.

Рисунок 6.

Рисунок 7

Также сохраняются нарушения иннервации, натечные абсцессы, свищи. Характерны анатомо-функциональные нарушения, которые особенно выражены у детей. Пораженные позвонки отстают в росте, а ниже места поражения отмечается компенсаторное увеличение тел позвонков, что усугубляет возникшие в результате перенесенного туберкулезного спонди-лита реформации позвоночника и диспропорцию между туловищем и конеч-ностями. В этой фазе периодически могут возникать обострения патологи-ческого процесса, вызванные активизацией отграниченных, не ликвидиро-ванных очагов и абсцессов, при этом развиваются клинические признаки, характерные для активного туберкулезного процесса, прогрессируют анатомо-функциональные нарушения.

На рентгенограммах в этот период определяются прекращение процесса деструкции и появление склеротического вала вокруг очагов разрушения. Контуры пораженных позвонков становятся более четкими. При частичном разрушении тел двух смежных позвонков и межпозвонкового диска возможно их сближение и образование фиброзного или костного анкилоза.

Постспондилитическая фаза туберкулезного процесса характеризуется формированием грубобалочной костной структуры в телах позвонков, уменьшением размеров очагов деструкций, образованием грубоволокнистой структуры замыкающих пластинок. Иногда тела позвонков, в которых локализуются поражения, сливаются в единый костный конгломерат или блок из 2, реже 3 позвонков, имеющий чаще всего клиновидную форму. Высота передних отделов всегда меньше, чем задних. При возобновлении функциональной нагрузки в пораженных и смежных с ними позвонках, развиваются признаки деформирующего спондилеза с образованием костных разрастаний по краям тел позвонков и склеротической перестройкой структуры позвонка в местах наибольшей нагрузки. Чем резче выражена деформация в пораженном сегменте позвоночника, тем значительнее прояв-ления деформирующего спондилеза.

В натечнике в этот период происходит сгущение гноя и творожистых масс, рубцовое перерождение стенок и отложение извести, в результате чего на рентгенограммах они имеют вид интенсивной неоднородной тени. Иногда они почти полностью рассасываются.

Однако полное излечение от туберкулезного спондилита наступает нечасто. После ремиссии, длящейся несколько лет, возможно возникновение рецидива заболевания. В его распознавании существенная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором обнаруживаются свежие очаги деструкции. Их выявлению способствует сопоставление снимков, произведенных в различные периоды заболевания.

Диагностика туберкулезного спондилита

Основана на комплексном обследовании больных, включающем клинические, рентгенологические и лабораторные методы. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных форм спондилита, при которых отсутствует типичная деформация позвоночника и характерные осложнения (абсцессы, свищи, парезы, параличи). В начальных стадиях болезни к врачу обращаются редко. Сложности диагностики возросли в связи с «постарением» туберкулезного спондилита, увеличением частоты атипичных форм, необходимостью дифференцирования с большим количеством других заболеваний позвоночника.

Основными особенностями анамнеза при туберкулезном спондилите являются: постепенное начало, медленное развитие болезни, неопределенность и нелокализованность в течении долгого времени болей , прекращение или ослабление их с назначением постельного режима, зависимость от нагрузки на позвоночник. При этом характерны признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, похудание, тахикардия.

Клиническая диагностика основана на ортопедическом исследовании больных. При осмотре выявляется скованность позвоночника, так называемая «гордая походка»; ограничение подвижности позвоночника при движениях; локальная болезненность позвоночника при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков и при осевой нагрузке на позвоночник путем осторожного давления на голову и надплечья больного. Также выявление симптома «вожжей» Корнева и симптом «экскавации» Корнева (углубления выше и ниже пораженного позвонка).

В соответствующих стадиях болезни при осмотре и пальпации можно выявить выбухающие заглоточные, подвздошные абсцессы, функционирующие свищи, пролежни, контрактуры и другие внешние симптомы.. туберкулезный спондилит патологический анатомия

Кифотическая деформация раньше всего появляется в грудном отделе, со временем увеличивается, сохраняя угловой характер.

Неврологическое обследование необходимо при подозрении на сдавление спинного мозга - для выявления уровня поражения и клинических особенностей пареза или паралича. Для тактики лечения важен вопрос проходимости ликворных путей, в связи с чем необходимы ликвородинамические пробы. Уточнение уровня сдавления спинного мозга проводят с помощью контрастных методов исследований спинного мозга(миелография, эпидурография).

Лабораторная диагностика включает в себя общеклинические, биохимические, бактериологические и серологические исследования, общие для всех локализаций туберкулеза. Бактериологическому обследованию подвергается гной из абсцессов, отделяемое свищей с целью определения не только микрофлоры, но и чувствительности к антибиотикам.

Рентгенологическое исследование является методом первичного распознавания патологического процесса в позвоночнике, а также позволяет проследить динамику заболевания. Большую роль рентгенологический метод играет в дифференциальной диагностике спондилита. Применение таких методик как томография, зонография, контрастные методы исследований и другие , значительно улучшает диагностические возможности рентгенологического метода.

Принято различать два основных варианта расположения патологических очагов в теле позвонка: центральный и периферический ( краевой). В обоих случаях первичные очаги наиболее часто локализуются в передних отделах тел позвонков. Однако по мере прогрессирования патологический процесс распространяется и на задние отделы тела позвонка. Мелкие очаги деструкции, находящиеся в центральных отделах позвонков, на стандартных рентгенограммах могут не выявляться. По мере увеличения очагов поражения , приближения их к корковому веществу и появления ободка уплотнения, они становятся рентгенологически видимыми. Иногда в глубине очага определяются мелкие секвестры. Особенно отчетливо это бывает видно на томограммах и зонограммах.

При центральном расположении первичного очага И.Л. Тагер и В.А. Дьяченко выделяют четыре фазы развития туберкулезного спондилита. В первой фазе образуется изолированная костная каверна, обнаружение которой возможно лишь при появлении зоны склеротического уплотнения вокруг очага деструкции. Во второй фазе отмечается прорыв содержимого каверны. Обычно происходит внутридисковый прорыв с разрушением меж-позвоночного диска, значительно реже - внедисковый, в сторону позвоночного канала. Наряду с деструкцией костной ткани в этой фазе определяется сужение межпозвоночной щели. В третьей фазе происходит контактное разрушение соседнего позвонка, разрушение межпозвонкового диска и формирование натечного абсцесса. В четвертой фазе выявляется далеко зашедшая деструкция в виде разрушения нескольких рядом располо-женных позвонков, сближения оставшихся их отделов с образованием блока тел позвонков и уплотнением тени абсцесса.

При туберкулезном спондилите наиболее часто поражаются грудные позвонки, причем характерно поражение рядом расположенных позвонков (может быть поражено 5-6 и более позвонков). Иногда патологический процесс распространяется на смежные отделы ребер. В результате компрессии и спаяния тел разрушенных грудных позвонков изменяется положение ребер, которые в задних отделах сближаются, а по направлению кнаружи веерообразно расходятся. Счет разрушенных позвонков следует проводить по дугам и остистым отросткам, которые отчетливо определяются на рентгенограммах, выполняемых в боковой проекции. При туберкулезном поражении тел шейных и поясничных позвонков процесс бывает более огра-ниченным. Чаще всего поражаются смежные отделы двух рядом расположен-ных позвонков с разрушением межпозвонкового диска, о чем косвенно сви-детельствует сужение межпозвонкового пространства.

Натечные абсцессы во многих случаях могут быть диагностированы рентгенологически. В шейном отделе позвоночника абсцесс распознается по дугообразному выпячиванию задней стенки трахеи и глотки. В грудном отделе тень абсцесса на фоне легочных полей довольно отчетливо диффе-ренцируется и имеет форму веретена, луковицы и так далее. Для уточнения обьема и распространенности абсцесса применяют абсцессографию( рент-генологическое исследование после заполнения опорожненной полости абсцесса контрастным веществом), а при наличии свища - фистулографию. В поясничном отделе абсцессы диагностируются по косвенным признакам - выпячиванию наружного края большой поясничной мышцы. По мере затихания и последующей стабилизации туберкулезного процесса натечный абсцесс может рассосаться или обызвествиться. Обызвествленные участки имеют вид мелких или крупных конгломератов. При затихании туберку-лезного спондилита происходит уменьшение размеров абсцесса, увеличение его плотности или обызвествление; стабильность рентгенологических приз-наков без появления новых деструктивных изменений, четкая отграничен-ность каверн; окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоноч-ника в виде скобок и краевых разрастаний; костное спаяние (анкилозирова-ние) дуг и суставных отростков позвонков.

Следует подчеркнуть необходимость использования спондилограмм в прямой и боковой проекции, прицельных рентгенограмм и томограмм в боковой проекции для уточнения фазы течения процесса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита приходится проводить прежде всего с воспалительными процессами в позвоночнике нетуберкулезного характера( с неспецифическим остеомиелитом позвонков), пороками развития позвонков, дистрофическими заболеваниями (грыжа Шморля, болезнь Кальве, Клиппеля-Фейля, Кюммеля болезнь, Шейерманна- Мау болезнь, остеохондроз, сколиоз), с метастазами злокачественных опухолей и гемангиомами тел позвонков, опухолями позвоночника, его паразитарными поражениями. Современная правильная дифференциальная диагностика особенно важна при подозрении на опухоль позвоночника и осуществляется с помощью современных методов рентгенологического исследования(МРТ, КТ).

В настоящее время острый неспецифический остеомиелит тел позвонков не является большой редкостью. Заболевание начинается остро, отмечается подъем температуры тела до 40°; спустя 10--12 дней появляется боль в позвонке. Поражается, как правило, один позвонок. Очаг деструкции медленно увеличивается, часто содержит секвестры, вокруг него быстро появляется зона склероза. Характерно вовлечение в процесс дужек позвонков. При переходе процесса на межпозвонковый диск происходит равномерное снижение его высоты на всем протяжении. Компрессионные переломы для остеомиелита не характерны.

В детском возрасте часто возникает необходимость исключить врожденные аномалии развития позвонков. Клиновидные позвонки имеют обычную костную структуру, замыкательные пластинки сохранены, прослеживаются ровные четкие контуры тел позвонков, отсутствует снижение высоты межпозвонковых дисков и тени натечных абсцессов. При боковых клиновидных грудных позвонках выявляются добавочные ребра. При динамическом исследовании не изменяется рентгенологическая картина.

При блокировании тел позвонков, высота и форма костного блока прибли-жается к нормальной. Нередко наблюдается блокирование дужек позвонков, что не характерно для туберкулезного спондилита. Натечные абсцессы при аномалиях развития позвоночника отсутствуют.

Болезнь Кальве наблюдается преимущественно в детском возрасте и может протекать бессимптомно. На рентгенограммах тело позвонка равно-мерно уплощено до ¹/₃ - ¹/₄ высоты нормального тела позвонка, представляется в виде плотной пластинки с четкими, ровными контурами. Отмечается некоторое увеличение передне-заднего размера тела позвонка. Высота выше и ниже лежащего дисков несколько увеличена. Натечные абсцессы отсутствуют.

Образование хрящевых узлов Шморля - результат дегенеративных изменений гиалиновых пластинок межпозвонковых дисков и пролябирования в тела позвонков части пульпозного ядра. Выявляются чаще у взрослых людей. На рентгенограммах определяется краевая узурация замыкательной пластинки тела позвонка полукруглой формы с четкими ровными контурами с ободком склероза вокруг. Высота диска не изменена или незначительно снижена. Натечные абсцессы отсутствуют.

Метастазы рака в позвонки встречаются чаще у людей среднего и пожилого возраста. Имеет значение наличие у больного первичного ракового процесса. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами. Типично поражение дужек позвонков и отростков. Поражается один позвонок или несколько несмежных позвонков. Возможна компрессия тела позвонка. Позвонок принимает форму треугольника, вершина которого направлена кпереди и иногда выступает вперед по сравнению с соседними позвонками. Межпозвонковый диск не изменен.

При ангиоме возможно поражение одного или нескольких позвонков. Поражаются как тела позвонков, так отростки и дужки. Костная структура продольно перестроена, реже встречается мелко-ячеистая перестройка. Возможны компрессионные переломы с клиновидной деформацией тела, однако межпозвонковые диски остаются неизмененными. Натечные абсцес-сы отсутствуют и замыкательные пластинки, как правило, сохраняются.

Лечение

Лечение туберкулезного спондилита включает консервативные и оперативные методы, тесно взаимосвязанные и дополняющие друг друга. Консервативное лечение как самостоятельный метод показан в ранних стадиях спондилита при отсутствии грубых деструктивных изменений позвоночника и осложнений основного процесса (абсцессов, свищей, параличей), а также при наличии противопоказаний к операциям; в остальных случаях показано оперативное лечение, дополняемое до и после операции консервативным лечением.

Консервативное лечение включает ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника, антибактериальную терапию , а также общеукрепляющее лечение, направленное на повышение устойчивости и сопротивляемости организма.

С целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника, назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке, точно смоделированной по задней поверхности тела больного. После отмены постельного режима больной носит постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный, изготовленный из кожи, холста или трикотажа, пропитанных желатиной и формалином, или из поливика.

Антибактериальная терапия при спондилите основана на комплексном и непрерывном применении противотуберкулезных средств. Обычно при активном процессе назначают 2-3 препарата с различным механизмом антибактериального действия непрерывно до затихания процесса , а затем ежегодно, до снятия больного с учета, назначают так называемые противорецидивные курсы.

В комплексе общеукрепляющих мероприятий наиболее целесообразно включать санаторно-курортное лечение, предусматривающее щадящий режим, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, систематическую аэрогелиотерапию. Обязательны общеукрепляющая и лечебная физкультура, массаж, направленные на профилактику мышечной атонии и атрофии.

Раннее рациональное консервативное лечение, проводимое, как правило, в течение длительного времени, позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника у больных с начальными фазами спондилита, особенно у детей, добиться стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения патологического процесса, так как антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологических очагов оперативным путем.

Оперативные вмешательства при спондилитах многочисленны и разнообразны. Они отличаются повышенной травматичностью, сопровождаются опасностью развития шока, гипоксии и других осложнений , особенно при выраженном кифозе и деформациях грудной клетки. В связи с этим, операции при спондилите требуют заблаговременной предоперационной подготовки (нормализации сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем организма). Операции проводятся под интубациионным наркозом с управляемым дыханием.

Операции при спондилите условно делят на несколько основных групп: радикальные, стабилизирующие, радикально-восстановительные, декомпрессионные, паллиативные и другие. После операции по поводу спондилита следует следить за гемодинамикой, функцией почек, бороться с атонией кишечника, тазовыми нарушениями и т.д.. Необходим тщательный послеоперационный уход за такими больными, без чего эффективность многих оперативных вмешательств резко снижается.

Прогноз зависит от своевременной диагностики, выбора лечебной тактики и ее реализации, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. За последние десятилетия смертность от спондилита резко сократилась, даже при наличии свищей и неврологических осложнений, которые ранее в большинстве случаев вели к гибели больного. Наиболее частыми причинами смерти являются амилоидоз внутренних органов, септические осложнения, особенно при параличах. Раннее лечение больных со спондилитом позволяет у большинства из них не только ликвидировать туберкулезный процесс, но и исправить или предупредить деформации позвоночника. При несвоевременном лечении, старом фиксированном горбе, контрактурах - функциональные и косметические исходы значительно хуже.

Профилактика

Профилактика сводится к общей профилактике туберкулеза. Каких-либо средств и способов предупреждения туберкулезного спондилита не существует, однако систематические профилактические осмотры , в первую очередь больных туберкулезом, особенно детей и подростков, и своевременное обращение к врачу-ортопеду способствуют раннему выявлению и эффективному лечению спондилита.



Список использованной литературы

1. Статья «Туберкулезный спондилит сегодня: клинико-эпидемиологические особенности», Е.Ю. Ковешникова(Доктор медицинских наук, профессор кафедры туберкулёза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет») , Е.В. Кульчавеня ( аспирант ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»), ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Г. Новосибирск,2012г.

2. Детская рентгенология (учебное пособие). /Под ред.И.А. Переслегина, М., «Медицина», 1976, 264 стр..

3. Михайлов М.К., Володина Г.И, Ларюкова Е.К. « Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», Казань: Татарское книжное издательство, 1988г.

4. «Влияние длительности заболевания туберкулезным спондилитом на развитие осложнений», С.В. Бурлаков, В.В. Олейник, А.А. Вишневский ФГБУ, «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, / « Травматология и ортопедия России», №1 - 2013г..

5. «Большая медицинская энциклопедия»/ Под. ред. академика АН СССР (РАН) Б.В. Петровского, М., Издательство «Советская энциклопедия», 1989г.

6. «Справочник по рентгенологии и радиологии»/ Под ред. академика АМН СССР Г.А.Зедгенидзе, составитель Л.М. Фрейдин, Москва: «Медицина», 1972г.

Размещено на Allbest.ru

...