Полип эндометрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Кадикина Людмила Александровна.

2. Возраст: 03.01.1944 г.р. 72 года

3. Домашний адрес:

4. Профессия и место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Дата поступления в стационар: 23.11.16

7.Диагноз при направлении из ЛПУ (родильный дом №2) в поликлинику онкодиспансера: Гиперплазия эндометрия. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

8. Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание: Полип эндометрия в постменопаузе. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

б) осложнения: нет

в) сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III . Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск IV. ХСН 1 стадии, ФК II. Энцефалопатия 2 стадия.

8. Операция: Гистерорезектоскопия 25.11.16.

9. Дата выписки: 28.11.16

2. ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет следующие жалобы:

Основные: общая слабость и быстрая утомляемость.

Дополнительные: одышка при ходьбе, перебои в работе сердца.



3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

15.10.13 г. Обратилась к гинекологу по месту жительства в Родильный дом №2 с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. При полном обследовании были обнаружены увеличенные подмышечные лимфатические узлы слева и по результатам маммографии: в верхненаружном квадранте слева обнаружено новообразование размером 3,5 см с неясными контурами и неровными границами. С данными результатами была направлена в РОД.

29.10.13. в консультативной поликлинике онкодиспансера для уточнения диагноза больной произведено цитологическое и гистологическое исследование (пункционная биопсия), показавшее следующие результаты: ЗНО верхненаружного квадранта левой молочной железы, инфильтрирующий протоковый рак. Т2N1M0.

Больная с 16.11.13 по 27.11.13 находилась на стационарном лечении в РОД. 21.11.13 была проведена радикальная мастэктомия по Маддену слева. В дальнейшем проводилась гормонотерапия. В течение 3 лет периодически наблюдалась у гинеколога.

Состоит на Д учете в РОД с 29.10.2013 г. c Ds Bl левой молочной железы II Б стадия Т2N1M0, III клиническая группа.

27.10.16 при очередном плановом обследовании в РОДДОМЕ№2 по месту жительства на УЗИ органов малого таза обнаружена гиперплазия эндометрия. Врачом гинекологом выставлен Ds гиперплазия эндометрия и выписано направление на гистероскопию в РОД.

18.11.16 была произведена гистероскопия с Ds полип эндометрия.

23.11.16г. Поступила в стационар онкодиспансера на плановую операцию гистерорезектоскопию, в том числе назначена пред- и послеоперационная консервативная терапия.



4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

анамнез заболевание диагноз лечение

Пациентка родилась 03.01.1944 года в Рузаевке, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в Рузаевской средней школе. По окончании школы поступила в педагогический университет, не закончив который, вышла замуж и переехала в г. Саранск, Трудовой анамнез: начала работать в 21 год учительницей младших классов.

Характеристика профессии. Условия работы без профессиональных вредностей. Режим труда :длительность рабочего дня - 6 часов. Своей работой была удовлетворена. Конфликты на работе были редко.

Бытовые условия: удовлетворительные. Питание разнообразное и регулярное.

Привычные интоксикации: курение, употребление алкогольных напитков, употребление наркотических средств отрицает.

Семейный анамнез: замужем, возраст вступления в брак-20 лет;

Количество беременностей-4 родов-4;

Половой анамнез: впервые менструации появились в 13 лет, были регулярными, продолжительность-3,4 дня, умеренно болезненны;

климакс - время возникновения (52 года).

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Рак левой молочной железы. Проведена 21.11.2013 радикальная мастэктомия по Маддену слева.

Венерических заболеваний, туберкулеза, гепатитов в анамнезе не имеются. Контакты с инфекционными больными не имела.

Наследственность: у родителей и ближайших родственников онкологической патологии не было.

Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты и т.д. не имеет.

Гемотрансфузионный анамнез: ранее переливание

крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной: удовлетворительное. Сознание: ясное.

Положение больной: активное. Настроение: спокойное. Тип конституции: гиперстеник. Рост 165см, масса тела-98 кг , окружность груди- 108 см.

Состояние питания больного: не нарушено.

Кожные покровы: цвет - бледно-розовый, красный дермографизм; нормальной влажности, эластичность (тургор) - пониженная; высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки», рубцы не наблюдаются

Варикозное расширение не наблюдается. Пролежней нет.

Тип оволосения женский. Ногти без патологических изменений.

Подкожно-жировой слой: чрезмерной выраженности, места наибольшего отложения жира: живот, бедра. Отеков нет.

Лимфатические узлы : затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, мягкой консистенции, безболезненны.

Голова: положение физиологическое, дефекты костей черепа не имеются; непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) не выявлены. Лицо: спокойное. Веки: отечны. Глаза: цвет конъюнктивы белый; желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм не наблюдаются. Нос: физиологической формы, затруднение носового дыхания не наблюдается. Болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания не выявляются. Губы: бледно-розового цвета; герпетические высыпания не имеются. Ушные раковины без патологических изменений.

Полость рта: цвет слизистых оболочек бледно-розовый; белесоватый налет;

изъязвления; геморрагии, трещины, высыпания не выявляются.

Язык: обложенный белым налетом, влажный, бледно-розовый, шероховатый. Увеличение языка, язвы не выявлены

Шея: физиологической формы; подвижность не изменена. Выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид) не наблюдается. Венная пульсация не наблюдается.

Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, узлов нет. Напряжение шейных мышц не наблюдается.

Кости: деформации и искривления не наблюдаются. Болезненность при пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер не выявляется.

Суставы: форма -- нормальная, деформации, припухлость не наблюдаются.

Болезненность при ощупывании не выявляется; хруст, флюктуация не выявляются. Движения в суставах -- пассивные, ограниченные.

Мышцы: атрофичные, тонус --понижен. Контрактуры не имеются.

Болезненность не выявляется.

Органы дыхания

Осмотр

Форма грудной клетки: гиперстеническая. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника не не выявлены. Грудная клетка симметрична. Левая молочная железа удалена.

Втяжение или сглаженность межреберий не наблюдаются. Состояние над- и подключичных пространств: симметричны, западения и выпячивания не наблюдаются. Тип дыхания -смешанный.

Число дыханий в минуту . Дыхание: глубокое; ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны.

Участие в дыхании вспомогательных мышц не наблюдается.

Одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность не выявляется. Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание: не усилено и не ослаблено, равномерное.

Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры: Правое лёгкое Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига 6 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия VI ребро --

Срединно-ключичная линия VI ребро --

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям - 6 см.

Аускультация: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.



Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Сердечный горб не выявляется. Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, нормальный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом «червячка», симптом Мюссе не выявляется. Артерии при пальпации мягкие. Артериальный пульс 78 уд/мин, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Пульсация артерий стопы умеренной выраженности.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы Ориентиры

Правая Правый край грудины

Левая На 1 см кнутри от левой сред.-ключ. линии на уровне V меж.

Верхняя Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы Ориентиры

Правая Левый край грудины

Левая 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ясные, выслушивается громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы. Акцент 2 тона над аортой. Расщепление или раздвоение тонов не выявляется. Ритм неправильный. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий. Шумы сердца отсутствуют. Шум трения перикарда не выявляется. АД - 160/90 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Осмотр

Живот: обычной конфигурации, подкожно-жирового слой развит выраженно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Печень: край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, гдадкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Размеры печени по Курлову: I точка (верхняя граница печеночной тупости) -- нижний край V ребра; II точка (нижняя граница печеночной тупости) -- на уровне или на 1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии.

Размеры селезенки: длина органа равна 9 см, толщина -- 4 см, ширина - 6 см.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Мочевыделительная система

Осмотр

В поясничной области видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа мягкая, не увеличена, безболезненна. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения не обнаружено. Подкожно-жировой слой выраженно развит. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица не выявляется.

Нервная система

Интеллект нормальный. Поведение адекватное. Больная контактна. Менингиальные симптомы отсутствуют. Устойчива в позе Ромберга.



6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Визуальный осмотр: В области левой молочный железы имеется послеоперационный поперечный эластичный, безболезненный рубец, расположенный в направлении от внутренней стороны железы к подмышечной области.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые половые губы. Длина клитора составляет 1,5 см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовая, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, бледно-розовая без нарушения эпителиального покрова; наружный зев замкнут, в виде щели

Бимануальное исследование: Тело матки в правильном положении, подвижное, плотное; безболезненное. Придатки справа и слева не определяются, безболезненные. Своды свободные, безболезненные.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования больного выставлен диагноз:

Основной: Гиперплазия эндометрия. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III . Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск IV. ХСН 1 стадии, ФК II. Энцефалопатия 2 стадия.



8. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови и мочи.

Анализ сахара крови

Анализ на RW

Анализ кала на яйца глистов

Рентгенография органов грудной клетки,

Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез, печени.

Биохимическое исследование крови: белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий и непрямой, фибриноген, протромбин, МНО, АЧТВ, ТВ.

Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений

Гистероскопия

Патогистологическое исследование

Электрокардиография

Ультразвуковое исследование сердца.

1.Общий анализ крови: 17.11.16

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты 4,56 x 10*12 /л

Тромбоциты 261 х 10*9/л

Лейкоциты 6,1 x 10*9 /л

Эозинофилы 1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 2%

сегментоядерные нейтрофилы 62%,

лимфоциты 23%,

моноциты 8%.

СОЭ 6 мм/час

Гематокрит 42%

Заключение: Показатели в пределах нормы.

2.Общий анализ мочи: 17.11.16

Количество -120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Удельный вес- 1021

Реакция - кислая

Белок - отр.

Цилиндры гиалиновые-

Лейкоциты -2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

Заключение: Показатели в пределах нормы.

3. Анализ крови на сахар: 17.11.16

Сахар - 5.2 ммоль/л.

Заключение: Вариант нормы.

4. Анализ крови на RW 17.11.16: отр.

5. Анализ кала на яйца глистов 17.11.16: отр

6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (20.11.16г.): Легкие, сердце, аорта в пределах возрастных изменений.

7.УЗИ органов малого таза 27.10.16.

Тело матки 52*43*53 мм: контуры ровные, структура неоднородная. В толще миометрия интрамуральные узлы до 15 мм. Эндометрий - 16 мм неоднородной эхоструктуры с деформацией полости. Шейка матки- с ov Nabothi до 7 мм. Правый яичник- 20*11 мм. Левый яичник- 22*14мм.

Заключение: Гиперплазия эндометрия. Узловая миома тела матки.

8. Биохимический анализ крови. 17.11.16

Белок-60 г/л

Билирубин: общий-10,5 мкмоль/л

непрямой-10,5 мкмоль/л

АЛТ-26 Е/л

АСТ- 27 Е/л

Креатинин- 0,086 ммоль/л

Мочевина- 5,8 ммоль/л

Протромбин-97,1%

Фибриноген-3,9 г/л

МНО-1,02

АЧТВ-21 сек

ТВ-13,2сек

Заключение: Ускорено АЧТВ. Остальные показатели в пределах нормы.

9. Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений: 17.11.16.

Гонококк Нейслера не обнаружен. Лейкоциты 1-2. Эпителий 1-2. Флора - патогенная не обнаружена.

Заключение:Норма.

10. Гистероскопия:18.11.16

Произведена гистероскопия жидкостная. В церквильном канале обнаружено: церквильный канал не изменен, стенки церквильного канала гладкие, слизистая бледно-розовая, обычной толщины. В полости матки обнаружено: полость матки не деформирована, слизистая бледно-розовая, незначительно увеличена, на передней стенке полип на широком основании с выраженным сосудистым рисунком размером 0,5*1,0 см.

11.Патогистологическое исследование: фибро-аденоматозный полип эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия.

12. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.

13. УЗИ сердца.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.



9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз:

Основной: Полип эндометрия в постменопаузе. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

Осложнения: нет

Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III . Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск IV. ХСН 1 стадии, ФК II. Энцефалопатия 2 стадия.

Был поставлен на основании:

Жалоб: на общую слабость и быструю утомляемость, одышку и частые перебои в работе сердца.

Анамнеза: 15.10.13 г. Обратилась к гинекологу по месту жительства в Родильный дом №2 с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. При полном обследовании были обнаружены увеличенные подмышечные лимфатические узлы слева и по результатам маммографии: в верхненаружном квадранте слева обнаружено новообразование размером 3,5 см с неясными контурами и неровными границами. С данными результатами была направлена в РОД.

29.10.13. в консультативной поликлинике онкодиспансера для уточнения диагноза больной произведено цитологическое и гистологическое исследование (пункционная биопсия), показавшее следующие результаты: ЗНО верхненаружного квадранта левой молочной железы, инфильтрирующий протоковый рак. Т2N1M0.

Больная с 16.11.13 по 27.11.13 находилась на стационарном лечении в РОД. 21.11.13 была проведена радикальная мастэктомия по Маддену слева. В дальнейшем проводилась гормонотерапия. В течение 3 лет периодически наблюдалась у гинеколога.

Состоит на Д учете в РОД с 29.10.2013 г. c Ds Bl левой молочной железы II Б стадия Т2N1M0, III клиническая группа.

27.10.16 при очередном плановом обследовании в РОДДОМЕ№2 по месту жительства на УЗИ органов малого таза обнаружена гиперплазия эндометрия. Врачом гинекологом выставлен Ds гиперплазия эндометрия и выписано направление на гистероскопию в РОД.

18.11.16 была произведена гистероскопия с Ds полип эндометрия.

23.11.16г. Поступила в стационар онкодиспансера на плановую операцию гистерорезектоскопию, в том числе назначена пред- и послеоперационная консервативная терапия.

Дополнительных методов исследования: 1. УЗИ органов малого таза 27.10.16. Заключение: Гиперплазия эндометрия. Узловая миома тела матки.

2. Гистероскопии:18.11.16

В церквильном канале обнаружено: церквильный канал не изменен, стенки церквильного канала гладкие, слизистая бледно-розовая, обычной толщины. В полости матки обнаружено: полость матки не деформирована, слизистая бледно-розовая, незначительно увеличена, на передней стенке полип на широком основании с выраженным сосудистым рисунком размером 0,5*1,0 см.

3. Патогистологического исследования: фибро-аденоматозный полип эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия.

4. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.

5. УЗИ сердца.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.



10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Патология	Клиника	Физикальное исследование	УЗИ
Полип шейки матки	Межменструальные контактные кровотечения	Образование грушевидной формы, гладкая поверхность, розового цвета	включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале
Эндофитная форма рака шейки матки	Межменструальные контактные кровотечения	Образование без четких контуров, с изменением формы шейки матки, кровоточит при контакте	Возможны неспецифические изменения формы шейки матки и цервикального канала
Полип эндометрия	меноррагии	-------	Выросты полости матки
Гиперплазия эндометрия	меноррагии	---------	Сонографические признаки гиперплазии
Подслизистая миома матки	меноррагии	----------	Сонографическая картина миомы матки?

11. ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим больного - общий.

2. Диета - ОВД

3. Хирургическое лечение:

Операция: Гистерорезектоскопия 25.11.16

День цикла - постменопауза.

В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал дилятирован до № 10,5 расширителями Гегара. В полость матки введён гистерорезектоскоп. Введение без затруднений.

Цервикальный канал: не деформирован, слизистая бледно-розовая.

Полость матки: деформирована за счет полипа на широком основании 2,5*1,0 , исходящего из передней стенки.

Слизистая: бледно-розовая, атрофичная.

Устья маточных труб: визуализируются.

Произведена резекция полипа биполярной петлёй на гистологию

Матка сократилась, плотная.

Общая кровопотеря 30 мл.

Результаты гистологии: фибро-аденоматозный полип эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия.

4. Медикаментозная терапия:

Патогенетическая:

С целью восстановления электролитного баланса:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 4%- 30 ml

D.S. в/в 1 раз в день

#

Антигипертензивное средство:

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 1 раза в сутки.

#

С целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Riboxini 2%-10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 2 раза в сутки.

#

Антибактериальная терапия:

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1.0

D.t.d.N 10 in amp

S. предварительно растворив 1 флакон в 2 мл прилагаемого растворителя, в/м 2 раза/день.

#

Гемостатическая терапия:

Rp.: Sol. Sol. Aethamzilati 12,5% - 2 ml

D.t.d.N 10 in amp

S. в/м 1 ампулу 2 раза в день.

Симптоматическая.

Дезинтоксикационная терапия

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200 ml

D.S. в/в 1 раз в день

#

С обезболивающей целью:

Rp: Sol. Кеtamini hydrоchloridi 5% - 10 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. В\в 2-3 мг на 1 кг массы тела. 1 раз

#

Rp: Sol. Pentamini 5 %-1 ml;

D.t.d. N 10 in amp.

S. В/в медленно- 0,2 мл в20 мл физ. р-ра 1 раз

#

12. ДНЕВНИК

Дата: 24.11.16

Жалобы на общую слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела - 36,7.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Режим общий.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата: 25.11.16 (перед операцией)

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела - 36,5.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптоп поколачивания по пояснице отрицательный. Стул, диурез не нарушены.

Готовится к операции.

Режим общий.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата:28.11.16

На момент выписки: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

ЧСС-76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

13. ЭПИКРИЗ

1. Выявлена гиперплазия эндометрия на УЗИ при обследовании в поликлинике по месту жительства.

2. Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований:

При поступлении в стационар общее состояние пациентки удовлетворительное. В дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 160/90 мм.рт.ст. ЧСС-78 уд/мин.

1. Общий анализ крови: 17.11.16

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты 4,56 x 10*12 /л

Тромбоциты 261 х 10*9/л

Лейкоциты 6,1 x 10*9 /л

Эозинофилы 1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 2%

сегментоядерные нейтрофилы 62%,

лимфоциты 23%,

моноциты 8%.

СОЭ 6 мм/час

Гематокрит 42%

2. Общий анализ мочи: 17.11.16

Количество -120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Удельный вес- 1021

Реакция - кислая

Белок - отр.

Цилиндры гиалиновые-

Лейкоциты -2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на сахар: 17.11.16

Сахар - 5.2 ммоль/л.

4. Анализ крови на RW 17.11.16: отр.

5. Анализ кала на яйца глистов 17.11.16: отр

6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (20.11.16г.): Легкие, сердце, аорта в пределах возрастных изменений.

7.УЗИ органов малого таза 27.10.16.

Тело матки 52*43*53 мм: контуры ровные, структура неоднородная. В толще миометрия интрамуральные узлы до 15 мм. Эндометрий - 16 мм неоднородной эхоструктуры с деформацией полости. Шейка матки- с ov Nabothi до 7 мм. Правый яичник- 20*11 мм. Левый яичник- 22*14мм.

Заключение: Гиперплазия эндометрия. Узловая миома тела матки.

8. Биохимический анализ крови. 17.11.16

Белок-60 г/л

Билирубин: общий-10,5 мкмоль/л

непрямой-10,5 мкмоль/л

АЛТ-26 Е/л

АСТ- 27 Е/л

Креатинин- 0,086 ммоль/л

Мочевина- 5,8 ммоль/л

Протромбин-97,1%

Фибриноген-3,9 г/л

МНО-1,02

АЧТВ-21 сек

ТВ-13,2сек

9. Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений: 17.11.16.

Гонококк Нейслера не обнаружен. Лейкоциты 1-2. Эпителий 1-2. Флора - патогенная не обнаружена.

10. Гистероскопия:18.11.16

Произведена гистероскопия жидкостная. В церквильном канале обнаружено: церквильный канал не изменен, стенки церквильного канала гладкие, слизистая бледно-розовая, обычной толщины. В полости матки обнаружено: полость матки не деформирована, слизистая бледно-розовая, незначительно увеличена, на передней стенке полип на широком основании с выраженным сосудистым рисунком размером 0,5*1,0 см.

11.Патогистологическое исследование: фибро-аденоматозный полип эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия.

12. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.

13. УЗИ сердца.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.

Диагноз:

Основной: Полип эндометрия в постменопаузе. Bl левой молочной железы II Б стадия, Т2N1M0, III клиническая группа.

Осложнения: нет

Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III . Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск IV. ХСН 1 стадии, ФК II. Энцефалопатия 2 стадия.

4. Срок пребывания в стационаре: с 23.11.16 по 27.11.16 (5 дней)

5. Проведенное лечение: Режим больного - общий. Диета - ОВД

Хирургическое лечение: Операция: Гистерорезектоскопия 25.11.16

Медикаментозная терапия: Патогенетическая:

1. С целью восстановления электролитного баланса:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 4%- 30 ml

D.S. в/в 1 раз в день

#

2. Антигипертензивное средство:

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 1 раза в сутки.

#

3. С целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Riboxini 2%-10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. в/в 2 раза в сутки.

#

4. Антибактериальная терапия:

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1.0

D.t.d.N 10 in amp

S. предварительно растворив 1 флакон в 2 мл прилагаемого растворителя, в/м 2 раза/день.

#

5. Гемостатическая терапия:

Rp.: Sol. Sol. Aethamzilati 12,5% - 2 ml

D.t.d.N 10 in amp

S. в/м 1 ампулу 2 раза в день.

#

Симптоматическая.

1. Дезинтоксикационная терапия

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200 ml

D.S. в/в 1 раз в день

#

2. С обезболивающей целью:

Rp: Sol. Кеtamini hydrоchloridi 5% - 10 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. В\в 2-3 мг на 1 кг массы тела. 1 раз

#

Rp: Sol. Pentamini 5 %-1 ml;

D.t.d. N 10 in amp.

S. В/в медленно- 0,2 мл в20 мл физ. р-ра 1 раз

#

Дата начала и окончания лечения: с 23.11.16 по 27.11.16 Длительность лечения 5 дней.

Динамика состояния больного в результате лечения.

Дата: 24.11.16

Жалобы на общую слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела - 36,7.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Режим общий.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата: 25.11.16 (перед операцией)

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела - 36,5.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Сердечные тоны приглушены.

ЧСС-68 уд/мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптоп поколачивания по пояснице отрицательный. Стул, диурез не нарушены.

Готовится к операции.

Режим общий.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Дата:28.11.16

На момент выписки: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

ЧСС-76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Питание - ОВД.

Медикаментозное лечение: по листу назначений.

Наблюдается положительная динамика.

7. Результат лечения: Стабилизация.

8. Рекомендации при выписке: Диета, ограничение трудовой деятельности, наблюдение у гинеколога по месту жительства.

14. ПРОГНОЗ

Для жизни - благоприятный.

для здоровья - сомнительный.

для трудоспособности - сомнительный.



СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология. Учебник. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2010 - 920сГинекология: учебник / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко и др.; под ред. Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-МЕД», 2004.

Макаров О. В., Озолиня Л. А.и др. Эндометрий: современные методы диагностики и лечения. - Медицинская сестра, 2004, № 1.

TNM. Классификация злокачественных опухолей. Автор Собин Л.Х. Господарович М.К. Издательство Логосфера, 7-е издание. 2011 год.

Клинические рекомендации. Онкология / Под ред. В.И. Чиссова,

С.Л. Дарьяловой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 720с

Размещено на Allbest.ru

...