Лечение панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

острый панкреатит терапия

1.ФИО. ХХХ

2. Пол. женский

3. Год рождения 1955, возраст 61 лет

4. Постоянное место жительства г. Тамбов

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления 15.12.2016

2. Жалобы при поступлении

На момент курации больная жалуется на постоянные опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, постоянную тошноту.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больной с августа 2015 года, когда впервые появились жалобы на боли в верхней половине живота и левом подреберье. Была госпитализирована в областную больницу, где поставили диагноз - хронический панкреатит. Около месяца назад появилась тошнота, не зависящая от приема пищи. Больная к врачу не обращалась. 10 декабря появились опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, что заставило больную вызвать СМП. 15 декабря по СМП была госпитализирована в областную больницу в хирургическое отделение.

4. Anamnesis vitae

Родилась в Тамбове 15.08.1955. Замужем, имеет двоих детей,1 внука. Работа: пенсионерка.

Образование - высшее

Семейно-половой анамнез - в настоящее время замужем, имеет двух детей

Трудовой анамнез - работает с 22 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. С 1998 года - хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит, с 2000 года - гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, с 2001 года - сахарный диабет, с 2015 - хронический панкреатит

Аллергический анамнез - аллергическая реакция на новокаин

Наследственность - наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает.

5. Status praesens

Общий осмотр 17.10.2016

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Телосложение нормостеник.

Периферических отеков не видно.

Температура тела 36.8^оС.

Рост 160 см, вес 80кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Кожные покровы - бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет.

Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - не пальпируются

Костно-мышечная система - без особенностей

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

6. Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД - 16 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких

7. Сердечнососудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая -- VI межреберье по правому краю грудины,

левая -- III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя -- III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт. ст.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови 16/12/16

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Общий анализ крови - показатели в пределах нормы.

8. Клиническое наблюдение за больным

16.12.16.Состояние больной - удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, температура 36,7° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, не приглушены АД 140/80 мм рт ст Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно.

17.12.16 Состояние больной - удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, температура 36,4° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 80 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, не приглушены АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах дизурии нет, мочится самостоятельно.

9. Система органов пищеварения

Осмотр.

Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация

Поверхностная пальпация - живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные.

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация - выслушиваются кишечные шумы, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация - печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация - селезенка не пальпируется.

10. Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Осмотр - обе половины поясничной области симметричные, гиперемии нет.

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Нейропсихическая сфера.

Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве.

11. Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить хронический панкреатит

Осложнения - нет

Сопутствующие - сахарный диабет, ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит.

Обоснование диагноза

Диагноз хронический панкреатит можно поставить на основании

1) жалоб - на опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, тошноту

2) анамнеза - в анамнезе хронический панкреатит, сахарный диабет

3) объективного исследования - болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье

4) УЗИ органов брюшной полости - увеличение поджелудочной железы

12. Эпикриз

Больная 61 лет поступила в хирургическое отделение 15.12.07 на 2 сутки с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, тошноту. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье. При выполнении УЗИ органов брюшной полости обнаружено увеличение поджелудочной железы. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи), инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости) был поставлен диагноз - острый панкреатит, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит. Осложнений нет. На фоне лечения отмечалась положительная динамика - состояние улучшилось, уменьшились боли, нормализовалась формула крови. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.

Размещено на Allbest.ru