Следует обратить внимание на продолжительность криза и на выраженность симптоматики. При втором типе наиболее прогностическим неблагоприятным вариантом является длительное бессимптомное течение криза, когда криз диагностируется только после развития осложнений.

Лечение.

Первая помощь больному в стоматолошическом кабинете.

Экстренное снижение артериального давления необходимо. если появляются или нарастают признаки поражения органов-мишеней. К этим признакам относятся:

выраженные изменения глазного дна -- кровоизлияния, экссудаты. отек дисков зрительных нервов

поражение сердца -- отек легких, ишемия или инфаркт миокарда

неврологические нарушения -- головная боль. нарушения психического состояния, судороги, кома

поражение почек -- гематурия, повышение уровня креатинина в плазме крови

В подобных случаях необходимо добиться выраженного снижения артериального давления в течение 1 часа, чтобы уменьшить вероятность развития необратимых нарушений и смерти больного.

При гипертонических кризах, требующих неотложного лечения, признаки поражения органов-мишеней минимальны или отсутствуют. артериальное давление можно снижать несколько медленнее. Первоначальная цель лечения -- добиться диастолического давления. равного 100-110 mm Hg. При этом не следует добиваться слишком резкого или слишком значительного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемиии головного мозга и миокарда.

Еще до осмотра специалистом и назначения специфического лечения можно предпринять ряд мер для снижения риска развития тяжелых осложнений и сделать первые шаги к снижению повышенного артериального давления.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе до приезда скорой помощи включает следующие действия:

· Уложить больного на кровать в полулежачее положение. Это улучшит кровоток в легких и облегчит дыхание;

· При наличии хронической гипертензии - принять предписанный препарат в стандартной дозировке независимо от времени приема предыдущей дозы. В течение получаса допустимо снизить давление не более, чем на 30 мм рт. ст., за 1 час - не долее, чем на 40-60 мм рт ст.;

· Принять успокоительный препарат (валидол, корвалол, валокордин).

Первая помощь при гипертоническом кризе осуществляется следующими таблетированными препаратами:

· Каптоприл (капотен). Наиболее целесообразны для стартовой терапии криза, оказывают мягкий гипотензивный эффект. В невысоких дозах не вызывают серьезных побочных эффектов. Стандартная дозировка - 25 мг внутрь до еды. Если через 15-30 минут эффект не развился, допускается повторный прием в прежней дозировке;

· Нифедипин (Адалат, Кордафен, Коринфар и др.). Быстродействующие препараты с кратковременным гипотензивным эффектом. Следует применять с осторожностью, так как высока вероятность резкого неконтролируемого снижения давления При гипертоническом кризе используются редко. Дозировка - от Ѕ до 2 таблеток внутрь (1 таблетка - 10 мг). Гипотензивный эффект наступает уже через 5 минут после приема и продолжается 4-6 часов.

· Клонидин (Клофелин). В настоящее время почти не используется (из-за большого количества побочных эффектов) и является препаратом резерва, применяемым при неэффективности других лекарств. Применяется по Ѕ -- 2 таблетки внутрь (1 таблетка - 0,15 мг). Время развития гипотензивного эффекта - 15-60 минут после приема. Продолжительность действия - до 12 часов

Когда необходима срочная госпитализация?

При наличии факторов риска, больной подлежит обязательной госпитализации:

· сахарный диабет

· перенесенный инсульт

· ишемия или инфаркт миокарда

Пациенты с гипертоническим кризом, приведшим к развитию органной недостаточности подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии для контроля и нормализации давления с помощью препаратов для внутривенного введения.

Лечение гипертонических кризов должно основываться на оценке клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учётом развития возможных осложнений. гипертонический криз стационар стоматологический

В основу лечения гипертонических кризов следует положить следующие принципы:

1) Снижение артериального давления под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза.

2) Уменьшение проницаемости стенок сосудов.

3) Назначение спазмолитических средств, улучшающих коронарное, мозговое и почечное кровообращение.

4) Применение средств, нормализующих свёртывающую и антисвёртывающую системы крови.

5) Назначение диеты с ограничением, а в отдельных случаях, исключением натрия хлорида, ограничением жидкости и жиров.

6) Проведение интенсивной оксигенотерапии.

7) Использование транквилизаторов, которые активно воздействуют на гипоталамус, подкорковые и другие образования головного мозга.

М.С. Кушаковский с соавторами различает 2 программы лечения гипертонических кризов: а) программа средней интенсивности, когда состояние больного позволяет применить лекарства, понижающие давление спустя 1 Ѕ - 2 часа после их введения; б) программа экстренной помощи больным с наиболее тяжелыми и осложнёнными формами кризов, когда АД давление необходимо снизить в течение 10-15 минут, такую программу часто используют врачи кардиологических бригад на догоспитальном этапе. Лечение любого вида криза рекомендуется начинать с назначения диуретика внутрь (фуросемид, гипотиазид) либо в/в (лазикс). Затем следует перейти к соответствующей лечебной программе.

Лечебная программа средней интенсивности.

Основные средства. Препаратом выбора является резерпин (рауседил).

Начальную дозу 1,0-2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1-2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2-4 часа, длительность действия - 6-8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., среднее гемодинамическое давление - на 20-25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30-35% в течение 10-12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием, способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипокическое, гипотензивное и седативное действие.

Добавочные средства. Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку а) его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, б) препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, в) у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца.

Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но- шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД.

Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (?-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата. АД несколько понижается через 3-4 ч в связи с общим успокаивающим действием препарата.

Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора.

При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется ?-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводят в/м по 1-2 мл 1,5% раствор 1-2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.

Программа экстренной помощи при гипертонических кризах.

Главная цель лечения - быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт.ст. (у детей с острым гломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10-40 мг в 5% растворе глюкозы медленно в/в.

При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин.

Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин.

При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления

Препараты для парентерального введения.

Нитропруссид натрия -- артериальный и венозный вазодилататор прямого действия -- средство выбора практически при всех формах гипетонических кризов. Снижение артериального давления происходит быстро, дозы в процессе инфузии легко подобрать, действие прекращается в течение 5 минут после окончания введения препарата. Препарат вводят внутривенно 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная с 0.5 мкг/кг/мин, максимальная скорость -- 10 мкг/кг/мин. Гипотензивный эффект более выражен у больных, получающих гипотензивную терапию. Если инфузия продолжается более 24 часов, если есть почечная недостаточность, то высока вероятность развития интоксикации, вызванной накоплением метаболита нитропруссида натрия -- тиоцианата. Токсическое действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов и бредом. Нарушение функции печени также способствует накоплению цианидов, что вызывает метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головные боли, атаксию, бомороки. Концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг%. При отравлении тиоцианатом применяют нитраты внутривенно и тиосульфат, а в тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.

Нитроглицерин. Продолжительная внутривенная инфузия нитроглицерина показана тогда, когда применение нитропрусссида натрия имеет относительные потивопоказания, например, при тяжелых формах ишемической болезни сердца, выраженной почечной или печеночной недостаточности. Начальная скорость введения составляет 5-10 мкг/кг в минуту. В дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем артериального давления до 200 5-10 мкг/кг в минуту и более, в зависимости от клинического эффекта. Нитроглицерин является предпочтительным средствомпри умеренной артериальной гипертензии у больных с острой коронарной недостаточностью или после операции аорто-коронарного шунтирования, так как он улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток. Нитроглицерин сильно снижает преднагрузку, поэтому следует избегать его применения у пациентов с инфарктом правого желудочка, так как состояние таких пациентов зависит от преднагрузки, определяющей возможность адекватного сердечного выброса.

Лабеталол. Струйное внутривенное введение 20 мг препарата и повторные внутривенные вливания по 20-80 мг каждые 10 минут (максимальная общая доза 300 мг) позволяют быстро нормализовать давление. Максимальное действие наступает через 5 минут после введения. Возможна постоянная суточная инфузия с максимальной дозой 2400 мг со скоростью 1-2мг/мин. При внутривенном введении -адреноблокирующий эффект значительно выше, чем -адреноблокирующий (1:7). Возможна ортостатическая гипотензия, поэтому больного необходимо уложить. Период полувыведения составляет около 8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала перорального приема лабеталола. Начальная доза per os coставляет 200 мг. Её дают после того, как у пациента в положении лежа начинает повышаться артериальное давление. Затем через каждые 6-12 часов по 200-400 мг внутрь в зависимости от артериального давления. Осложнения и побочные действия как у других -блокаторов.

Диазоксид вводят вместе с диуретиком (40 или 80 мг фуросемида внутривенно), поскольку диазоксид может вызвать задержку жидкости в организме. Можно произвести однократное введение 300 мг, что снижает давление до нормы в течение 5-10 минут и этот эффект сохраняется в течение 12 часов и более, но безопаснее вводить внутривенно быстро по 50-100 мг диазоксида каждые 10 минут до достижения оптимальног артериального давления. Побочные эффекты -- тошнота, рвота, гипергликемия, тахикардия и изредка гипотензия (шок очень редко).

Эсмолол -- 1-адреноблокатор.Начальная доза 500 мг на кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50-300 мкг на кг в минуту. Также эсмолол применяют при расслаивающей аневризме аорты.

Эналаприл и другие препараты из группы ингибиторов АПФ не рекомендуются к применению при лечении осложненных форм гипертонического криза. Данные рекомендации объясняются медленным началом действия (1 час) и большой продолжительностью гипотензивного эффекта (6 часов). Кроме того, прием ингибиторов АПФ может усугубить тяжесть развившейся у больного почечной недостаточности.

Клевидипин - новый препарат короткого действия из группы блокаторов кальциевых каналов, являющийся селективным артериальным вазодилатором, применяемым в условиях операционной и отделения интенсивной терапии. Это альтернативный препарат, безопасный для лечения гипертензивных состояний средней и тяжелой степени.

Фенолдопам - агонист А1-допаминовых рецепторов с периферическим вазодилатирующим и диуретическим эффектом. Это быстродействующий, хорошо переносимый и высокоэффективный препарат для внутривенного применения при лечении тяжелой гипертензии.

Нитроглицерин - вазодилатор, снижающий нагрузку на сердце и нормализующий его работу. Обычно применяется в комбинации с другими гипотензивными препаратами.

Гидралазин - вазодилататор прямого действия с периодом полувыведения около 10 часов. Чаще применяется у беременных женщин, так как улучшает маточный кровоток (ингибиторы АПФ обладают тератогенным эффектом и при беременности противопоказаны).

Гипотензивные средства для приема внутрь.

Нифедипин под язык. Действие начинается в течение первых 30 минут после приема. Продолжительность действия около 4-5 часов. Нифедипин опасен для лиц страдающих гипертрофией левого желудочка, ишемической болезнью сердца, что связано с возникающей ишемией миокарда.

Лабеталол per os.

Препараты простагландинов PGA₂, PGA₁. Эти препараты снижают артериальное давление за счет снижения общего переферического сопротивления сосудов из-за прямого расширения артериол, рефлекторно увеличивается сердечный выброс. PGA₁ обладает также спосбностью увеличивать выведение калия, натрия и воды и увеличивает почечный кровоток.

Список литературы

1. Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гипертонические кризы. - К.: Здоров'я, 1987.

- 168 с.

2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.

3. Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.

4. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. - Л.:

Медицина, 1978. - 272 с.

5. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. - 1997. - №6.

9. Клиническая нейрофармакология гипотензивных средств А. В. Вальдман

10. Взаимодействие лекарственных веществ Я. Я. Балткайс, В.А. Фатеев

11. Лекарственные средства в клинической кардиологии А.И. Грицюк

12. Лекарственные средства М.Д. Машковский

13. Клиническая фармакология В.Г. Кукес

Размещено на Allbest.ru