Обострение шизофрении параноидной формы

Размещено на http://www.allbest.ru

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра психиатрии и наркологии

Заведующий курсом: д.м.н., проф. Рачкаускас Г.С.

Преподаватель : к.м.н., доц. Ромашова Т. В.

История болезни

Больной: ФИО больного

Поступила: 26.11.16 г.

Диагноз: Шизофрения параноидной формы, эпизодический тип течения с нарастающим эмоционально-волевым дефектом по смешанному типу. Обострение в виде галюцинаторно-параноидного приступа с элементами синдрома Кондинского-Клерамбо.

Куратор: Максимова Виктория Геннадьевна

Студентка 4 курса 16 группы

Лечебного факультета

Дата курации : 01.12.2016-06.12.2016

Луганск 2016

Паспортные данные

1. Ф.И.О.: ФИО больного

2. Пол: женский

3. Возраст: 63 год

4. Дата рождения: 16.11.1953

5. Семейное положение: замужем

6. Место жительства: адрес больного

7. Место работы: не работает

10. Кем направлен: врачом психиатром

11. Госпитализирована в срочном порядке.

12. Дата поступления в стационар: 26.11.2016

Жалобы больной

Во время курации больная предьявляет жалобы на тревожное состояние, наличие внутренних голосов в голове, болевые ощущения в различных частей тела.

Анамнез жизни

Родилась в 1953 г. В Кировске, Луганская обл. Росла и развивалась, не отставала от сверстников. Была по характеру «веселой и жизнерадостной». Конфликтов в семье, с одноклассниками или преподавателями, со слов пациентки, не наблюдалось. Училась на «4» и «5». Закончив 9 классов, поступила в экономический колледж. Проблем с учебой не наблюдалось.

Окончив колледж, устроилась на работу в экономической отрасли. Через 3 года оставила работу, по причине более высокой зарплаты устроилась работать не по специальности. В настоящее время пенсионер.

В 1975 г. вышла замуж. От брака двое сыновей: 1976 и 1986 гг. С мужем и сыновьями отношения ровные. В начале 90-х старший сын уехал торговать в Москву, открыл там торговый бизнес. В 1998 г. больная с мужем переехали в Москву помогать сыну - продавали в предлежавшем ему в киоске печатанную продукцию.

Из родственников у психиатров никто не наблюдался. Мать по характеру веселая, общительная. Отец по характеру был строгий, спокойный.

Перенесенные заболевания: ОРЗ.

Травм головы с потерей сознания не было. Аллергические реакции, инфекционные заболевания отрицает; наличие припадков, приступов, обмороков, носовых кровотечений не отмечает; не курит, алкоголь не употребляет. На наличие заболеваний соматического характера (опухоли, сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии) не указывает. Жару, холод, колебания атмосферного давления, транспорт переносит хорошо. госпитализация психический шизофрения параноидный

Наркологический анамнез

На данный момент больная утверждает, что не имеет вредных привычек (не курит, алкоголь и прочие психоактивные вещества не употребляет). Может выпить бокал вина/ фужер шампанского, но не более. Наркотики не употребляла. Наркологом не наблюдалась.

Анамнез психического заболевания

В 2007 г. стоя за прилавком стала чувствовать боль в ноге. В продаваемой газете нашла адрес экстрасенса, связалась с ним, сходила на прием, после чего «нога прошла». При этом экстрасенс посоветовал им с мужем уходить сточки продажи из-за «плохой ауры» в том месте. По совету экстрасенса перестали работать в Москве, вернулись в Кировск. В это время у сына оставшегося в Москве, начались проблемы в бизнесе. Больная стала связывать это с «местью экстрасенса». Рассудила, что экстрасенс связан с «ходящей по торговым точкам организацией». Стала говорить, что он якобы специально советовал с мужем не торговать на том месте, что бы освободить точку «для своих». Теперь же когда они уехали «мешает сыну вести бизнес». В 2009г. сын окончательно оставил торговый бизнес по причине финансовых проблем. Стала обвинять себя, что «вовремя не отговорила сына закрыть точку». В июне 2012г. почувствовала «проникновение экстрасенса в свое сознание». Стала ощущать, что теперь якобы с ее помощью «подключается к окружающим и шантажирует их». По ее словам экстрасенс запугивал окружающих, что если они не будут регулярно давать ему деньги, у них будут те же самые проблемы, что и у сына. Слышала голос экстрасенса в голове, обращавшийся к ней то с насмешкой, то через нее к окружающим с угрозами, а также запуганные голоса отвечающих ему людей. Боялась ходить по знакомым маршруткам, опасаясь увидеть людей, соединенных через нее с экстрасенсом. Часто видя человека говорящего по мобильному телефону слышала голос экстрасенса в голове, обращающийся к этому человеку. Была уверена, что те только притворяются, что говорят по телефону. Иногда подходила к этим людям, спрашивала, не говорит ли с ними экстрасенс. Собеседник при этом боязливо смотрел на нее, прятал телефон и молча уходил. Была уверена, что это было вызвано страхом окружающих признаться. Стала чувствовать болевые ощущения в различных частях тела, также связала с местью экстрасенса. Время от время собирала материалы для уголовного дела, ездила с ними в Москву, обращалась в полицию, «должной поддержки» у правоохранительных органов не находила. 22.08.2012 приехала в Москву для обращения к правоохранительным органам. В дороге почувствовала как под воздействием экстрасенса отекает лицо, однако по приезду в город «все успело сойти». Почувствовала, что якобы экстрасенс и здесь в Москве подключается к окружающим через нее. 23.08.2012 явилась в отделение полиции, где ее «не выслушали». Встала возле в хода в отделение, развернула плакат «Помогите, экстрасенс из преступной организации подключается к людям». Сотрудниками полиции была вызвана СП. Доставлена в ПБ №1 им. Алексеева, где находилась на стац.лечении с 23.08.2012 по 27.08.2012 д-з: Шизофрения, галлюцинаторно-бредовый синдром. Для дальнейшего лечения была переведена в ЛОКПНБ.

28.10.2012 г. была госпитализирована стационар на лечение в срочном порядке в связи с ухудшением психического состояния, для продолжения лечения. Доставлена бригадой СП с ЖД вокзала в сопровождении эвакогруппы. Жалоб не предъявляла. Пациентка при госпитализации дала осознанное сознание на стационарное лечение.

30.10.2012г. выписана для дальнейшего лечения по месту жительства под опекунство мужа.

26.11.2016г. поступила в отделение в срочном порядке для стационарного лечение в связи я ухудшением психического состояния, для продолжения лечения.

Психическое состояние

Больная спокойна, в беседу вступает второй, на вопросы отвечает неохотно, подробно описывает свои психопатологические переживания, аллопсихическая и аутопсихическая ориентировка сохранена, сознание ясное.

На момент поступления в стационар были псевдогаллюцинации - слуховые вербальные (слышала женский голос императивного характера (выброситься из окна, вскрыть себе вены), принадлежащие конкретному человеку - экстрасенсу, голос был внутри головы). Также были болевые ощущения в разных частях тела.

На данный момент ухудшение памяти не наблюдается. Представления развиты нормально.

Мышление нарушено, возникают моменты паралогичности суждений, а так расщепление мышления. На момент поступления в стационар были бредовые идеи преследования, влияния. Бред первичный, систематизированный. Интеллект в норме.

Наблюдается эмоциональная неадекватность, парадоксальность эмоциональных реакций. Больная смеется в ненадлежащей ситуации, неадекватно, часто бурно реагирует по совсем незначительному поводу. Наблюдается амбивалентность. Изменена манера одеваться, наблюдается неопрятность, неаккуратность.

Также нарушена эффекторно-волевая сфера, наблюдается амбитендентность (сначала категорически отказывалась общаться, через некоторое время соглашалась).

Расстройства речи не наблюдается. Словарный запас соответствует полученному образованию.

Внимание отвлекаемо. На момент опроса настроение спокойное. В течение последних полугода ощущает тревогу и страх за свою безопасность и жизнь.

Настоящее объективное состояние больного

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватеное, ориентируется в пространстве и времени. Положение активное, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Аномалии развития отсутствуют. Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности (тургора). Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, нормального напряжения.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Пищеварительная система:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

Мочеполовая система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.

Нервная система:

Больная общительна адекватна ориентирована во времени и месте. Сон не нарушен. Со стороны всех пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.



Дополнительные и лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Биохимический анализ крови

5. Анализ крови на ВИЧ, RW

6. Анализ крови на Hbs-антиген

7. Кал на яйца гельмитов

Результаты лабораторных данных

1. клинический анализ крови:

эритроциты- 4 *10/12 л,

гемоглобин 120г/л,

ЦП 0.9,

лейкоциты 5.8 * 10/9 л,

базофилы 1%,

палочкоядерные 6%,

сегментоядерные 67%,

лимфоциты 23%,

моноциты 2%,

СОЭ 4 мм/ч,

тромбоциты 220*10/9 л.

2. Клинический анализ мочи:

Обьем мочи 80мл,

цвет - соломено-желтый, прозрачная,

реакция- нейтральная,

удельный вес - 1018,

белок, сахар, слизь, кровь - не обнаружены,

лейкоциты- 1-2 в п/з,

эритроциты 0-1 в п/з.

3. Определение глюкозы в крови: 4.7 ммоль/л.

4. Биохимический анализ крови:

билирубин общий- 9 мкмоль/л

билирубин свободный- 5 мкмоль/л,

билирубин связанный- 4 мкмоль/л,

креатинин- 80 мкмоль/л,

общий белок- 65 г/л,

АЛТ- 0.60 ммоль/л,

АСТ- 0.41 ммоль/л,

мочевина- 4.8 ммоль/л,

холестерин общий- 4 ммоль/л.

5. Анализ крови на ВИЧ, RW: отрицательный

6. Анализ крови на Hbs-антиген: отрицательный

7. Кал на яйца гельмитов: Я/г не обнаружены.

Диагноз:

Шизофрения параноидной формы, эпизодический тип течения с нарастающим эмоционально-волевым дефектом по смешанному типу. Обострение в виде галюцинаторно-параноидного приступа с элементами синдрома Кондинского-Клерамбо.

Обоснование диагноза:

На основании выявленного у больной психического автоматизма идеаторного типа (ее мыслями управляет "экстрасенс", вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера (голос приказывал выброситься из окна, вскрыть вены), бредовых идей воздействия, распространенные на родственников больной и окружающих людей (экстрасенс воздействует на нее, ее мужа, через нее воздействует на окружающих) у пациентки можно выявить синдром Кандинского - Клерамбо, что позволяет поставить диагноз.

Дифференциальный диагноз:

На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее -- с хроническими бредовыми и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами.

Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика между тем может рассматриваться как «косметическая» на этапе манифестного психоза при параноидной шизофрении.

Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).

При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается больше, чем бред.

При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.



Лечение

1. Режим - обычный.

2. Cтол №15,общий.

3. Необходимо пытаться исключить психоэмоциональные нагрузки.

4. Социальная терапия: а)психотерапия; б)методы социальной реабилитации.

5. В ОКПБ больной была назначена симптоматическая терапия:

Показано комбинированное применение антидепрессантов (при депрессивном аффекте), нейролептиков, нормотимиков, ноотропов, витаминотерапия.

1) Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды для купирования психомоторного возбуждения.

2) Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml

D.t.d. №6 in ampul.

S. по 1 мл в/м 2 раза в день для купирования бредового состояния.

3) Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день С целью устранения побочных эффектов галоперидола.

(экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений)

4) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

Rp.: Acidi ascorbinici 5%-1 ml

D.T.D. 10 in amp.

D.S.: 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 р/д

5) Rp.: Lithii carbonati 0,3

D.T.D. 10 in tab.

D.S.: По 1 таблетки, внутрь, после еды, 2 раза в день для стабилизации настроения.



Список использованной литературы:

1. М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев «Психиатрия», Москва 2002 г.

2. М.Д. Машковский пособие для врачей «Лекарственные средства», Москва 2005 г.

3. В.Л. Гавенк, В.С. Битенский «Психиатрия и наркология», Киев 2009 г.

4. О.К. Наприенко «Психиатрия и наркология», Киев 2011 г.

5. Справочник Международной статистической классификации болезней

Размещено на Allbest.ru

...