Острый инфекционный гастроэнтероколит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет»

История болезни

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести

Ставрополь 2016



Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст: 42 года

3.Семейное положение: женат

4.Профессия, должность: военный

5.Место работы

6.Дата поступления в клинику: 05.09.2016

7.Адрес, место жительства

8.Диагноз при направлении: -

9.Диагноз при поступлении- острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести

10.Клинический диагноз: : острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести

11.Сопутствущие заболевания: -отсут.

12.Осложнения: отсут.

Жалобы больного

При поступлении: общая слабость, повышение температуры до 40С, боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул 5-6 раз в сутки,

На момент курации: на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита. инфекционный гастроэнтероколит этиология

История настоящего заболевания

Считает себя больным с утра 05.09.16г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.8⁰С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8^оС. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 6.09.2016, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38^оС, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.

Эпидемиологический анамнез

Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.

Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.

Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.

Анамнез жизни

ОРВИ сезонно.

Аллергический анамнез: не отягощен

Оперативные вмешательства: нет

Вирусные гепатиты: ХВГВ, туберкулёз лёгких, венерические заболевания- отрицает.

Вредные привычки: не имеет

Данные объективного исследования

Общее состояние больного средней тяжести. В сознании, ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски, чистые . Костно-мышечная система без особенностей. Температура 37,8⁰С

Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов кровообращения

Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70уд в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Дыхание глубокое, ритмичное. Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, всеми отделами. Перкуторно- легочной звук. Аускультативно- везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения

Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.

Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.

При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:

· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см , смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;

· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;

· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;

· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;

· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.

· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.

· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.

· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.

Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):

по срединно-ключичной линии: 10 см,

по передней срединной линии 8 см,

по левой реберной дуге 7 см.

Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.

При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.

Мочеполовая система

Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отёков нет.

Нервная система

Сознание ясное. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Диагноз предварительный

У больного выделены следующие синдромы:

· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,8⁰С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 38⁰С,

· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.

· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).

· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.

На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтероколит.

План обследования

1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)

4. Копрологическое исследование

5. Исследование кала на яйца глистов

6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.

7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.

8. ЭКГ.

9. План лечения

Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.

Режим - постельный в связи с состоянием средней степени тяжести при поступлении.

Диета: №4 (механически и химически щадящия). Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог. После прекращения диареи стол №15.

1. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка, особенно если сохраняются тошнота и рвота. Используют 2% раствор бикарбоната натрия или воду. Промывание производят до чистых промывных вод.

Результаты лабораторных исследований

6.09106Общий анализ крови:

Гемоглобин 166 г/л

Лейкоциты 5,3*10⁹/л,

СОЭ - 10мм/ч,

Формула:

Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.

6.0916Общий анализ мочи:

количество - 100,0; реакция - кислая

цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;

уд. вес - 1015;

белок и сахар - отрицательно;

Микроскопия осадка:

Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2.

Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,

Зернистых, восковидных нет.

7.09.16 Копрограмма:

Цвет - коричневый

Консистенция - оформленный

Лейкоциты - 1-3 в поле зрения

Микроскопия: детрит +,

Непереваренная клетчатка +

Переваренная клетчатка +

Мышечные волокна измененные +

Неизмененные +

Простейшие не обнаружены

Яйца глистов не обнаружены

06.09.16 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.

Обоснование диагноза

Данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больного острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.

С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделить возбудителя заболевания не удалось.

На основании данных анамнеза заболевания об остром начале заболевания с повышения температуры тела до 38,8^оС, слабости, нарушения аппетита, недомогания, появления жидкого, обильного, водянистого стула светло-коричневого цвета с примесью слизи, а также данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника можно сформулеровать клинический диагноз в виде сочетания имеющихся у больного синдромов.

Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.

Эпикриз (этапный и заключительный)

Больной Владимиров В.Ю., 42 года поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 5.09.16 с диагнозом: Острый инфекционный гастроэнтерит. Показанием к госпитализации явилось среднетяжелое течение заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи, недомогание, слабость, тошноту, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38,8⁰С. Стул учащен до 7-9 раз в сутки. Тошнота постоянного характера без рвоты.

Было проведено исследование: Общий анализ крови: Гемоглобин 166 г/л; Лейкоциты 5,3*10⁹/л; СОЭ - 10мм/ч, Формула: Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные -2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: реакция - кислая; цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная; уд. вес - 1015; белок и сахар - отрицательно; Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские -большое количество, Почечный эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения; Цилиндры геалиновые 0-1 в поле зрения, Зернистых, восковидных нет.

Копрограмма: Цвет - светло-коричневый. Консистенция - оформленный. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения. Микроскопия: детрит +, Непереваренная клетчатка + Переваренная клетчатка +. Мышечные волокна измененные +; Неизмененные +; Простейшие не обнаружены. Яйца глистов не обнаружены.

Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл нет.

Проведено лечение: антибиотикотерапия (доксициклин 1,0х2р в первые сутки и 1,0х1р в последующие дни), регидратация, восполнение электролитов (S. Тrisoli), сорбенты (Полисорб 1т х 3 раза)

Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.

Источником инфекции в данном случае мог послужить человек, больной кишечной инфекцией.

Фактором передачи могла послужить копченая рыба, которую пациент ел вечером накануне заболевания.

Механизм заражения - алиментарный.

Путь передачи - пищевой.

Механизм передачи - фекально-оральный.

Выписка из стационара была произведена после клинического выздоровления при наличии отрицательного результата бактериологического исследования кала. Диспансеризации в данном случае не требуется.

Рекомендации: Исключить раздражающие вещества, алкоголь на 1 месяц. Соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия, меры профилактики.

Профилактика данного случая

Специфической профилактики нет.

Для пациента профилактика должна быть направлена главным образом на: 1.уничтожение возбудителя в пищевых продуктах - правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Яйца необходимо варить 10-15 минут, кусок мяса массой 400г -2,5 часа.

2. предупреждение размножения возбудителей кишечных инфекций в пищевых продуктах - хранение в соответствующих условиях.

3. предупреждение попадания возбудителей кишечных инфекций на пищевые продукты.

Размещено на Allbest.ru

...