Диссеминированный правосторонний диффузный гнойный эндобронхит

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Рыбина Татьяна Николаевна.

2. Возраст: 35 (30.11.1980 г.).

3. Пол: женский.

4. Домашний адрес: г.. Запорожье, Орджоникидзевский район, бульвар Центральный д. 3 кв. 40.

5. Профессия: не работает.

6. Дата госпитализации в клинику: 15.02.2016, 13:00 часов.

2. Жалобы

Предъявляет жалобы на: периодический кашель с мокротой слизистого характера, который беспокоит чаще с утра, одышку при незначительной физической нагрузке, умеренную тупую боль в грудной клетке (больше слева), появляющуюся при глубоком вдохе, кашле, повышение температуры тела до 37,8?С, общую слабость, потливость в ночное время, снижение аппетита, потерю в весе около 8 кг за последние 6 месяцев.

3. Анамнез болезни

Ранее туберкулезом не болела, контакт с больными отрицает. Предыдущее рентгенологическое исследование было в 2008 г., при котором изменения в легких отсутствовали.

Считает себя больной с сентября 2015 г., когда впервые отметила периодический утренний кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке. Затем стала отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол для снижения температуры. В связи с ухудшением состояния обратилась к врачу по месту жительства в начале февраля. Была обследована, обнаружены изменения на рентгенограмме, при бактериологическом исследовании мокроты от 3.02.16 обнаружены КСП 1+. Направлена на госпитализацию в ЗОПТКД 15.02.2016 г. с целью дообследования и лечения.

4. Анамнез жизни

Сахарный диабет, язвенную болезнь, вирусные гепатиты, эпилепсию, венерические заболевания у себя отрицает. Травм, операций и гемотрансфузий не было. Аллергические реакции отрецает.

Курит 15 лет по 2 пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. В местах лишения свободы не находилась. Образование неполное среднее, не работает. Проживает в 2-х комнатной квартире с мужем и тремя детьми (13 лет, 7 лет и 5 лет), собственную комнату не имеет.

5. Объективное обследование

пациент диссеминированный туберкулез альвеолит

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное. Тип конституции - гиперстенический. Рост 152 см, вес 55 кг (ИМТ= 23, 81). Температура тела 37.8С.

Кожные покровы: светло розовые. Пигментных пятен, депигментаций, сыпи, шелушения кожи нет. Кожные покровы умеренной влажности. Расчесов, геморрагий, высыпаний не наблюдается. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти на руках обычной формы и цвета. Состояние волос удовлетворительное.

Видимые слизистые полости рта, носа, конъюнктивы глаз: бледно-розовые, влажные, чистые. Высыпаний на слизистых нет.

Подкожно - жировой слой развит достаточно. Толщина кожной складки ниже угла лопатки 2 см. Отеков и пастозности нет. Подкожная клетчатка при пальпации безболезненна.

Лимфатические узлы затылочной, околоушной, подчелюстной, подбородочной, шейной, над и подключичной, подмышечной, локтевой, паховой, подколенной групп не пальпируются, кожа над ними не изменена и безболезненна.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. При пальпации болезненности не выявлено. Тонус мышц сохранен, контрактур нет.

Кости правильной формы, не искривлены, при пальпации и поколачивании безболезненны. Болезненность паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Объем движений (активных и пассивных) не снижен, движения безболезненны.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Область придаточных пазух при пальпации безболезненна, кожа над ними не изменена. Осиплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, правая и левая ее половины симметричны. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер ближе к горизонтальному, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Правая половина грудной клетки во время дыхания отстает от левой. Тип дыхания брюшной, число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Одышка экспираторная при незначительной физической нагрузке.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Шума трения плевры не ощущается. Симптомы Поттенджера, Поттенджера-Воробьева-1, Штейнберга, Рубинштейна, Федорова и Жебровского отрицательные.

При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. В верхнем отделе правого легкого определяется укорочение перкуторного звука.

Перкуторно симптомы Кораньи, «чаши Философова», де ла Кампа, Филатова отрицательные.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см.

Табл. 1. Нижняя граница легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная линия	V межреберье	-
Срединно-ключичная линия	Нижний край VI ребра	-
Передняя подмышечная линия	Нижний край VII ребра	Нижний край VII ребра
Средняя подмышечная линия	Нижний край VIII ребра	Нижний край VIII ребра
Задняя подмышечная линия	Нижний край IX ребра	Нижний край IX ребра
Лопаточная линия	Верхний край X ребра	Верхний край X ребра
Околопозвоночная линия	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Максимальная дыхательная экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа 6 см.

При аускультации дыхание в нижних отделах легких ослабленно, а в верхних - жесткое, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких. Бронхофония усилена в верхних отделах легких.Крепитации и шума трения плевры нет. Симптомы д'Эспина и Смита-Фишера отрицательные.

Система кровообращения.

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего» мурлыканья" отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от lin sternalis dextra в 4 межреберье;

Левая - на 1 см кнаружи от lin medioclavicularis sinistra в 5 межреберье;

Верхняя - на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - в 4 межреберье по левому краю грудины;

Левая - на 1 см кнаружи от lin medioclavicularis sinistra в 5 межреберье;

Верхняя - на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, с ЧСС 72 уд/мин. Шум трения перикарда не выслушивается. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт ст., диастолическое - 70 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, чистый, с умеренно выраженными сосочками. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотноватого, подвижного валика, безболезненна, толщина 2 см, урчание отсутствует; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 3 см с гладкой поверхностью, безболезненна, малоподвижна; поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, который не урчит, диаметром 2 см, подвижная и неболезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Боль в точках Мейо-Робсона, Дежардена, зоне Шоффара не определяется.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Нижний край печени пальпируются на уровне реберной дуги, острый, эластичный безболезненные, поверхность печени гладкая. Симптомы поражения печени и желчного пузыря (Кера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера- Грекова) отрицательны.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии- 7, по срединной линии - 5, по левой реберной дуге - 6.

При аускультации слышна перистальтика кишечника.

Селезенка: не пальпируется, перкуторные границы в норме.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи и выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации поясничной области не отмечается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации болезненности над лоном нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 - 6 раз в сутки, дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система.

При осмотре область шеи не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нервная система.

В пространстве, времени и собственной личности ориентирована, контактна, мыслит логически. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Головокружение не возникает. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют, обоняние и зрение не нарушено. Патологические рефлексы отсутствуют.

Данные рентгенологического обследования

Рентгенограмма 16.02.2016.

На обзорной рентгенограмме выполненной в передней прямой проекции, установка больного правильная, качество снимка удовлетворительное, средней степени жесткости, на фазе вдоха, состояние скелета грудной клетки без патологии, слева посттравматическая деформация переднего отрезка 6 ребра, купол диафрагмы четкий, ровный, в правом реберно-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости, тень средостения расположена срединно, контуры её четкие, ровные, величина и форма легочных полей не изменена.

Прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированные, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5 мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «диссеминированного затемнения». Справа в S6 определяется тонкостенная полость распада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно, структурны.

Рентгенограмма 13.04.2016.

За период с 16.02.2016 отмечается уменьшение размеров полостей распада до 3,5Ч2,2 см в S6 и до 1,5 см в S2 правого легкого. Количество патологических теней незначительно уменьшилось, они уплотняются, отдельные группируются. В правом реберно-диафрагмальном синусе жидкость не обнаруживается. Рентгенологическая динамика с 16.02.2016 положительная.

Рентгенограмма 13.05.2016.

За период с 13.04.2016 R-динамика слабоположительная: умеренное рассасывание патологических теней, больше в правом легком, распад уменьшился в S6 справа до 3,5Ч1,7 см, в S2 1,0 см, структура корня правого легкого улучшилась. Синусы свободны.

Рентгенограмма 19.08.2016.

На обзорной РГОГП в правом легком многочисленные, в верхней доле и базальных отделах левого легкого немногочисленные уплотняющиеся очаги, мелкие фокусы фиброз. В верхней доле справа ( по переднему отрезку 2-го ребра) сохраняется мелкий распад 1,0Ч0,5 см в S6, в прикорневой зоне распад достоверно не определяется. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце обычной конфигурации, органы средостения расположены срединно.

В сравнении с 13.04.2016 R-динамика положительная, полости распада уменьшились, патологические тени с обеих сторон уплотняются.

Данные лабораторного исследования.

Табл. 2. Клинический анализ крови

Показатель	НОРМА	16.02.2016	Заключение
Эритроциты	3,9-4,7 x 1012/л	4,75 х 1012	Выше норма
Гемоглобин, г/л	120-140	150	Выше нормы
Цветовой показатель	0,86-1,05	0,95	Норма
Лейкоциты	4-9 x 109/л	6,6 х109	Норма
Эозинофилы	0,5-5%	3	Норма
Нейтрофилы палочкоядерные	1-6%	8	Норма
Нейтрофилы сегментоядерные	45-70%	54	Норма
Лимфоциты	18-40%	32	Норма
Моноциты	2-9%	3	Норма
СОЭ	1-10 мм/час	57	Выше нормы

Общий анализ мочи:

16.02.2016.

Количество- 90 мл.

Цвет - соломенно-желтый.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Прозрачность - прозрачная.

Удельный вес - 1068

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Реакция Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- кислая.

Глюкоза Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- следы.

Белок - не обнаруженРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.

Кетоновые тела Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- бол. 1+.

Уробилин - нет.

лейкоциты - 2 в поле зрения (норма - до 2)Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.

ЭпителийРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

плоский - изредка.

Цилиндры - не обнаружены.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Слизь - небольшое количество.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

10.08.2016.

Количество- 100 мл.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Удельный вес - 1008Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.

Цвет - соломенно-желтый.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Прозрачность - прозрачная.

Белок - 0,033г/л.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Глюкоза Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- отр.

Желчные пигменты - не обнаружены.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Реакция - кислая.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Лейкоциты - 1-3 в п. з.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Эритроциты - свежие 1-2 в п.з.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Эпителий плоский - ед. в п.з.

Соли оксалаты - ед. в п.з.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Цилиндры - не обнаружены

Слизь - нРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ебольшое количество

Исследование на антитела к ВИЧ-инфекции и наличие антигена р24 (25.02.2016):

Антитела к ВИЧ и антиген р24 не обнаружены.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Реакция Васермана: отрицательная.

Анализ крови на глюкозу: 4,36 млоль/л.

Культуральное исследование:

Дата доставки биоматериала (мокрота) - 11.02.2016, дата выделения культуры - 01.03.2016. Результат: Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

положительный 3+, корд-фактор +, выделенная культура M. Tuberculosis.

Дата доставки биоматериала (мокрота) - 16.05.2016, дата выдачи результата - 27.06.2016. Результат: роста нетРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- отрицательный.

Результат лабораторного теста XpertРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

MBT/RIF (12.02.2016): МБТ обнаружены, R - чувствительные.

Результат лабораторного теста XpertРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

MBT/RIF (16.05.2016): МБТ обнаружены, R - чувствительные.

Микроскопическое исследование мокроты на КУБ:

02.02.2016- положительный, 1+.

08Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.02.2016- положительный,2+.

11.04.2016- положительный, 1+.

12.04Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

.2016- отрицательный.

10.05.2016 - отрицательный.

11.05.2016- положительный, 1+.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

16.05.2016- отрицательный.

08.07.2016- отрицательный.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

13.07.2016- отрицательный.

07.09.2016- отрицательный.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

08.09.2016- отрицательный.Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Исследование аспирата из бронхов ( 20.02.2016): КУБ обнаружены 1+ в 100 п.з. №299.

12) Анализ мокроты (22.08.2016):

Цвет Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

серый.

Характер Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

слизистый.

Консистенция Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

вязкая.

Элем. эпит. бронхов Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

плоскокл. элем. Немного.

Лейк. Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

2 - 3 в п.з.

Эритр. Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не обн.

Волокна Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не обн.

КУБ Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

не обн. В 300 п.з.

6. Предварительный диагноз

ВДТБ (16.02.2016) дисеминированный (фаза распада), дестр+, МБТ+, М+, К+, Резист І+(Н), ВЛТБ (инфильтративный) В2 справа со стенозом ІІ ст., правосторонный диффузный гнойный эндобронхит ІІ-І ст, ЛН ІІ, категория 1, когорта 1 (2016).

Выставлен на основании:

а) жалоб - периодический кашель с мокротой слизистого характера, который беспокоит чаще с утра, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке (больше слева), повышение температуры тела до 37,8?С, общую слабость, потливость в ночное время, снижение аппетита, потерю в весе около 8 кг за последние 6 месяцев;

б) анамнеза заболевания - считает себя больной с сентября 2015 г., когда впервые отметила периодический утренний кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке. Затем стала отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол для снижения температуры. В связи с ухудшением состояния обратилась к врачу по месту жительства в начале февраля. Была обследована, обнаружены изменения на рентгенограмме, при бактериологическом исследовании мокроты от 3.02.16 обнаружены КСП 1+. Направлена на госпитализацию в ЗОПТКД 15.02.2016 г. с целью дообследования и лечения;

в) анамнеза жизни - курит 15 лет по 2 пачки в день, образование неполное среднее, не работает.

г) объективного обследования - температура тела 37.8С, правая половина грудной клетки во время дыхания отстает от левой, одышка экспираторная при незначительной физической нагрузке, резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких, в верхнем отделе правого легкого при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание в нижних отделах легких ослабленно, а в верхних - жесткое, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония усилена в верхних отделах легких;

д) данных рентгенологического исследования: в правом реберно-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «дисеминированного затемнения»; справа в S6 определяется тонкостенная полость расмада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками;

е) данных лабораторных методов исследования:

КАК:Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

эритроцитоз, гипергемогломинемия, значительное повышение СОЭ (57 мм/ч);

Культуральное исследование: положительный 3+, корд-фактор +, выделенная культура Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

M. Tuberculosis;

Исследование на лекарственную чувствительность к препаратам І рядаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

: устойчивость к Иониазиду;

Результат лабораторного теста Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Xpert MBT/RIF (12.02.2016): МБТ обнаружены, R - чувствительные;

Микроскопическое исследование мокроты на КУБ (02.02.2016):положительный, 1+; 08.02.2016Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- положительный, 2+;

Исследывание аспирата из бронхов (Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

0.02.2016): КУБ обнаружены 1+ в 100 п.з. №299.

е) данных бронхоскопических и функциональных методов исследования:

ФВД (17.02.2016): вентиляционная недостаточность Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

II ст.

ФБС (23.02.2016): инфильтративный туберкулез В2Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

справа со стенозом II ст. Правосторонний диффузный гнойный эндобронхит I-II ст.

ВДТБ - на основании того, что больная ранее туберкулезом не болела, на противотуберкулезном учете не стояла;

Диссеминированный туберкулез ставлю на основании рентгенологического исследования: прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированные, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «диссеминированного затемнения»;

Дестр. + на основании рентгенологического исследования: справа в S6 определяется тонкостенная полость расмада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками;

МБТ+:

М + на основании бактериоскопического исследования, где выявлено кислотоустойчивость бактерий по методу Циля - Нильсона;

К+ на основании культурального исследования, где были выявлены микобактерии туберкулеза;

Резист+ (H) на основании проведения чувствительности МБТ к АМБП, выявлено резистентность к Изониазиду;

Инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозом ІІ ст., правосторонный диффузный гнойный эндобронхит ІІ-І ст ставлю на основании данных ФБС: инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозом II ст. Правосторонний диффузный гнойный эндобронхит I-II ст.

ЛН ІІ выставлена на основании данных иследования ФВД;

Кат. I на основании того , что у больной впервые диагностированный туберкулез легких с бактериовыделением (МБТ+);

Когорта 1 (2016) на основании того, что диагноз был выставлен 16.02.2016.

Консультации специалистов:

Консультация гинеколога - патологии не выявлено;

Консультация окулистаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- патологии не выявлено;

Консультация терапевта Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- легочная недостаточнось I-II ст.

Консультация невролога - патологии не выявлено.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

7. Дифференциальная диагностика

Необходимость в дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза лёгких и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически. К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии.

У данной пациентки диссеминированный туберкулез является впервые диагностированным, рентгенологически характеризуется -- полиморфной очаговой двусторонней диссеминацией больше в верхних отделах легких с наличием двух полостей распада. Стетоакустическая картина многообразна: укорочение перкуторного звука в верхних отделах, различной выраженности влажные хрипы. Диссеминированноый туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких, лимфогранулематоз.

Экзогенные аллергические альвеолиты - это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания. Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения. Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.). Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.

Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для этого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, материала биопсий легочной ткани.

Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать диссеминированный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35-40% больных выставить диагноз саркоидоза. Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких.

Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-40°С, которая длится 6-10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией. Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10-12 дней.

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично. В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы - одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно. Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.

8. Заключительный клинический диагноз

ВДТБ (16.02.2016) дисеминированный (фаза распада), дестр+, МБТ+, М+, К+, Резист І+(Н), ВЛТБ (инфильтративный) В2 справа со стенозом ІІ ст., правосторонный диффузный гнойный эндобронхит ІІ-І ст, ЛН ІІ, категория 1, когорта 1 (2016).

Выставлен на основании:

а) жалоб - периодический кашель с мокротой слизистого характера, который беспокоит чаще с утра, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке (больше слева), повышение температуры тела до 37,8?С, общую слабость, потливость в ночное время, снижение аппетита, потерю в весе около 8 кг за последние 6 месяцев;

б) анамнеза заболевания - считает себя больной с сентября 2015 г., когда впервые отметила периодический утренний кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке. Затем стала отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол для снижения температуры. В связи с ухудшением состояния обратилась к врачу по месту жительства в начале февраля. Была обследована, обнаружены изменения на рентгенограмме, при бактериологическом исследовании мокроты от 3.02.16 обнаружены КСП 1+. Направлена на госпитализацию в ЗОПТКД 15.02.2016г. с целью дообследования и лечения;

в) анамнеза жизни - курит 15 лет по 2 пачки в день, образование неполное среднее, не работает.

г) объективного обследования - температура тела 37.8С, правая половина грудной клетки во время дыхания отстает от левой, одышка экспираторная при незначительной физической нагрузке, резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких, в верхнем отделе правого легкого при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание в нижних отделах легких ослабленно, а в верхних - жесткое, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония усилена в верхних отделах легких;

д) данных рентгенологического исследования: в правом реберно-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированные, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «дисеминированного затемнения»; справа в S6 определяется тонкостенная полость расмада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками;

е) данных лабораторных методов исследования:

КАК: эритроцитоз, гипергемогломинемиРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

я, значительное повышение СОЭ (57 мм/ч);

Культуральное исследование: положительный 3+, корд-фактор +, выделенная культура Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

M. Tuberculosis;

Исследование на лекарственную чувствительность к препаратам Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

І ряда: устойчивость к Иониазиду;

Результат лабораторного теста XpertРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

MBT/RIF (12.02.2016): МБТ обнаружены, R - чувствительные;

Микроскопическое исследование мокроты на КУБ (02.02.2016):положительный, 1+; 08.02.2016Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

- положительный, 2+;

Исследывание аспирата из бронхов (Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

20.02.2016): КУБ обнаружены 1+ в 100 п.з. №299.

е) данных бронхоскопических и функциональных методов исследования:

ФВД (17.02.2016): вентиляционная недостаточность Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

II ст.

ФБС (23.02.2016): инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозоРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

м II ст. Правосторонний диффузный гнойный эндобронхит I-II ст.

ВДТБ - на основании того, что больная ранее туберкулезом не болела, на противотуберкулезном учете не стояла;

Диссеминированный туберкулез ставлю на основании рентгенологического исследования: прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированные, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «диссеминированного затемнения»;

Дестр. + на основании рентгенологического исследования: справа в S6 определяется тонкостенная полость расмада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками;

МБТ+:

М + на основании бактериоскопического исследования, где выявлено кислотоустойчивость бактерий по методу Циля - Нильсона;

К+ на основании культурального исследования, где были выявлены микобактерии туберкулеза;

Резист+ (H) на основании проведения чувствительности МБТ к АМБП, выявлено резистентность к Изониазиду;

Инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозом ІІ ст., правосторонный диффузный гнойный эндобронхит ІІ-І ст ставлю на основании данных ФБС: инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозом II ст. Правосторонний диффузный гнойный эндобронхит I-II ст.

ЛН ІІ выставлена на основании данных иследования ФВД;

Кат. I на основании того, что у больной впервые диагностированный туберкулез легких с бактериовыделением (МБТ+);

Когорта 1 (2016) на основании того, что диагноз был выставлен 16.02.2016.

На основании проведенной дифференциальной диагностики с экзогенными аллергическими альвеолитами (ЭАА), карциноматозом и саркоидозом легких II стадии с поражением легких, лимфогранулематозом данный диагноз подтвержден.

9. Лечение

Лечение диссеминированного туберкулёза должно быть длительным и комплексным. Больной должен проходить лечение в стационаре в течении 4-8 месяцев (в зависимости от динамики данного заболевания). Во время стационарного лечения больному назначают по 3-4 противотуберкулёзных препарата таких как: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон.

Изониазид (синонимы: тубазид, ГИНК), применяют чаще всего при впервые выявленном туберкулёзе. Назначают в дозах от 5 до 15 mg на кг веса 3 раза в сутки после еды. Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который применяют внутрь по 0,06-0,1 г, одновременно с иньекцией изониазида, или вводят в/м по 0,1-0,125 г через 30 минут после иньекции. Часто сочетают препарат с рифампицином.

Рифампицин (синонимы: бенемицин, римактан, тубоцин) Средняя суточная доза от 0,45 г до 0,6 г. Пиразинамид (синонимы: тизамид, eprazin, novamid). Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину. Препарат часто комбинируют с стрептомицином, изониазидом. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным диструктивным туберкулёзом. Суточная доза 1,5-2,0 г, при хорошей переносимости до 2,5 г в сутки, применяют внутрь, после еды 2-3 раза в день. При лечении пиразинамидом возможны аллергические реакции, дерматиты, эозинофилия, головные боли, диспептические нарушения, так же препарат оказывает токсическое действие на печень. Для уменьшения токсического действия целесообразно применять пиразинамид с метионином, липокаином, витамином В12.

Этамбутол (синонимы: диамбутол, милобутол, anvital, batacox). Препарат подовляет микобактерии туберкулёза устойчивых к изониазиду, ПАСК, канамицину, этионамиду. Хорошо сочетается с рифампицином. Дозировка из расчёта 25 mg на кг. веса, принимают 1 раз в сутки и на протяжении всего курса лечения.

Тиоацетазон (синонимы: тибон, parazone, tizone, tibigal). Препарат обладает высокой токсичностью. Назначают совмесно с изониазидом, фтивазидом, ПАСК. Суточная доза 10-15 mg в сутки. Противопоказания: не назначают при туберкулёзном менингите. Так как противотуберкулёзные препараты снижают иммунитет целесообразно назначить иммуномодуляторы: локопид, интерфирон. Декариес, так же, обладает подобным действием. Следует проводить витамино терапию, потому, что витамины обладают противоинтоксикационным, общеукрепляющим и иммуностимулирующим действием. Применяют витамины группы В, С, D (курс витаминотерапии проводят 20 дней).

Некоторые противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксическим действием, всвязи с этим необходимо назначать гепатопротекторы, такие, как эссенциале. Оказывая токсическое действие противотуберкулёзные препараты угнетают сердечную деятельность поэтому их следует комбенировать с сердечными гликозидами, бетта блокаторами (дигоксин, анаприлин, строфантин и др.). Дигоксин назначают внутрь, в первый день суточная доза от 1 до 1,5 mg разбивают на 3 приёма, на 2 день дозу снижают до 0,75 mg и продолжают поддерживать такую дозу до нормализации пульса, впоследствии больного переводят на поддерживающую дозу 0,25-0,125 mg. Существенную роль в лечении больных тяжёлыми формами туберкулёза лёгких, бронхов, серозных оболочек и других органов играют гормональные средства, прежде всего препараты коры надпочечников (преднизалон, гидрокортизон). При правельном выборе препарата и его дозы вскоре отмечается улучшения состояния: снижение температуры и уменьшение интоксикации, улучшение аппетита. Средний курс лечения кортикостеройдами при туберкулёзе 3-8 недель. Применяют по 20 mg в сутки. Отменять препарат следует плавно, снижая дозу по 2-3 mg в сутки. При появлении аллергических реакций организма на введение противотуберкулёзных препаратов следует назначить антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин, пипальфен, супрастин). Димедрол лучше назначать на ночь т. к. он обладает седативным действием. При проявлении нервных реакциий у больного целесообразно назначить антидепресанты (амитриптилин 1/2 таблетки 2 раза в день, утром и вечером). Также возможно назначение снотворных средств (рогипнол 1 таблетка на ночь).

Диета больного должна быть высококаллорийной, богатой витаминами и белками. Режим постельный.

Лечение данной больной

В интенсивную фазу по 1 категории (90 доз).

Rp.:Tab. Isoniazidi 0,3 №40.

D.S.: по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Rp.:Tab. Pirazinamidi 0,4 №30.

D.S.: по 1 таблетке c утра после еды.

Rp.: Pulv. Kanamicini sulfatis 1,0.

D.t.d № 10 in ampull.

S.: в/м по 1г. Один раз в сутки в 11 часов утра.

Rp.: Tab. Rifampicini 0,6 №40.

D.S.: по 1 таблетке 1 р/д сутра за 30-60 мин. до завтрака или через 2 часа после.

Учитывая результаты ТМЧ - Резист+(Н) схема лечения была изменена с 05.03.2016 г.: RZLfxK; однако конверсия мазка не наступила и с 16.05.2016г. переведена в Кат.№2 как НЛТБ.

В интенсивную фазу по 2 категории (60 доз):

1) Антимикобактериальная терапия:

Rp.:Tab. Pirazinamidi 0,4 №30.

D.S.: по 1 таблетке c утра после еды.

Rp.:Tab. Levofloxacini 0,4 №30.

D.S.: по 1 таблетке в сутки.

Rp.: Pulv. Kanamicini sulfatis 1,0.

D.t.d № 10 in ampull.

S.: в/м по 1 г. Один раз в сутки в 11 часов утра.

Rp.:Tab. Rifampicini 0,6 №40.

D.S.: по 1 таблетке 1 р/д сутра за 30-60 мин. до завтрака или через 2 часа после.

2) Витаминотерапия:

Rp.: Tab Thiamini bromidi 0,0026 N 10.

D.S.:. по 1 таблетке в сутки.

Для профилактики возникновения гиповитаминоза при лечении пиразинамидом.

Rp.: Tab Pyridoxini hydrochloridum 0,01 N 50

D.S.:. по 2 таблетки 3 раза в сутки

Для профилактики возникновения гиповитаминоза при лечении пиразинамидом.

Rp.: Tab Acidi ascorbinici 0,2 N 30.

D.S.: 3 раза в сутки.

Для десенсибилизации и нормализации окислительно-восстановительных процессов.

1) Ингаляционная терапия с Канамицином 0,5 №20.

Патогенетическая терапия:

Для снижения интоксикационного синдрома - инфузионную терапию гемодез (400, 0 в/в, Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

капельно), 1 раз в день 7 дней.

Для нормализации обменных и окислительных процессов, функции печени назнаРазмещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

чаю витаминотерапию: витамин А (в драже по 0,0114 3 раза в день), Е (33% масляный раствор по 1 мл 1раз в день в/м 3 месяца), В6 (5% р-р по 1 мл в/м 2 раза в день).

С Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

целью иммуностимуляции лейкоферон (по схеме 3 раза в неделю 1 неделю, затем 1 раз в неделю) экстракорпоральную иммунофармакотерапию.

Для улучшения отхождения мокроты бронхолитики -Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

аскорил экспекторант (сироп) 10 мл 3 раза в сутки.

В поддерживающую фазу (10 месяцев):

Rp.: Tab. Rifampicini 0,6 №40.

D.S.: по 1 таблетке 3 р/нед сутра за 30-60 мин. до завтрака или через 2 часа после.

Rp.: Tab. Pirazinamidi 0,4 №30.

D.S.: по 1 таблетке c утра после еды.

Rp.: Tab. Levofloxacini 0,4 №30.

D.S.: по 1 таблетке в сутки.

10. Прогноз

В отношении заболевания прогноз благоприятный, в силу того, что при длительном и правильном применении антибактериальных и витаминных препаратов, симптоматической и общеукрепляющей терапии, диспансерного наблюдения от 3 до 5 лет и проведения в осенне-весеннее время противорецидивного лечения туберкулостатическими препаратами, учитывая, что за время проведенной терапии клиническая картина улучшилась: уменьшились полости распада, очаги дессиминации немногочисленные и уплотняются, рассосался инфильтративный туберкулез В2 бронха, без стеноза.

В отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне. В отношении трудоспособности. Больная временно нетрудоспособен в течение 9-12 месяцев. Быстрейшее восстановление трудоспособности зависит от адекватности назначенной терапии, преемственности в лечебной тактике. Дальнейшее трудоустройство на работу должно учитывать противопоказания для больных туберкулезом легких (тяжелая физическая работа, работа в условиях быстрых перепадов температур, на открытом воздухе, в сырых и холодных помещениях).

Эпидемиологический прогноз благоприятный при условии клинического выздоровления.

11. Санитарно-профилактические мероприятия в очаге инфекции

Из анамнеза жизни и болезни видно, что очаг туберкулезной инфекции находится в 2-х комнатной квартире пациентки, в которой она проживает с мужем и тремя несовершеннолетними детьми (13 лет, 7 лет и 5 лет), собственную комнату пациентка не имеет. Он относится 1-й группе, эпидемически наиболее опасной, т.к. в нем проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением имеются грубые нарушения больными противоэпидемическому режима, тяжелые бытовые условия, проживает 3-е детей. Бактериовыделителями следует немедленно изолировать и провести его лечение. По детьми и взрослыми, находившимися в контакте с бактериовыделителями следует организовать систематическое наблюдение, регулярное обследование в диспансере и проведение профилактических курсов антибактериальной терапии. Детей, желательно, изолировать в специализированные детские учреждения или передать на временный пресмотр родственникам. После изоляции бактериовыделителями следует провести заключительную дезинфекцию. Пол, стены, мебель обильно оросит 5% р-ром хлорамина. Окна, двери, вентиляционные каналы закрывают на 2 ч. После этого помещение проветривают, подвергают ультрафиолетового облучению, убирают и просушивают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать текущий ремонт.

12. Эпикриз

Рыбина Т.Н., 30.11.1980 г.р., поступила в ЗОПТКД, отделение легочного туберкулеза №1 г. Запорожья 16.02.2016 года с жалобами на: периодический кашель с мокротой слизистого характера, который беспокоит чаще с утра, одышку при незначительной физической нагрузке, умеренную тупую боль в грудной клетке (больше слева), появляющуюся при глубоком вдохе, кашле, повышение температуры тела до 37,8?С, общую слабость, потливость в ночное время, снижение аппетита, потерю в весе около 8 кг за последние 6 месяцев.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с сентября 2015 г., когда впервые отметила периодический утренний кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке. Затем стала отмечить повышение температуры тела до субфебрильных цифр. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол для снижения температуры. В связи с ухудшением состояния обратилась к врачу по месту жительства в начале февраля. Была обследована, обнаружены изменения на рентгенограмме, при бактериологическом исследовании мокроты от 3.02.16 обнаружены КСП 1+.

Объективно: температура тела 37.8С, правая половина грудной клетки во время дыхания отстает от левой, одышка экспираторная при незначительной физической нагрузке, резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких, в верхнем отделе правого легкого при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание в нижних отделах легких ослабленно, а в верхних - жесткое, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, бронхофония усилена в верхних отделах легких.

При рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированные, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов нечеткие - синдром «диссеминированного затемнения»; справа в S6 определяется тонкостенная полость распада с размерами 6Ч4Ч5 см, справа в S2 определяется полость распада до 2 см в диаметре с инфильтрированными стенками;

М+ от 12.02.2016г. и 11.02.2016 г.

ПЦР от 11.02.2016г. МБТ+, Риф-.

К+ от 12.02.2016 Резист (Н).

ФВД от 17.02.2016 г. Вентиляционная недостаточность ІІ ст.

ЭКГ 17.02.2016 г. Вольтаж достаточный, синусовая тахикардия, ЧСС-94/мин, Эл. Ось не отклонена. Диффузные изменения миокарда.

ФБС 23.02.2016: инфильтративный туберкулез В2 справа со стенозом II ст. Правосторонний диффузный гнойный эндобронхит I-II ст.

КАК: эритроцитоз, гипергемогломинемия, значительное повышение СОЭ (57 мм/ч);

Поставлен клинический диагноз:

ВДТБ (16.02.2016) дисеминированный (фаза распада), дестр+, МБТ+, М+, К+, Резист І+(Н), ВЛТБ (инфильтративный) В2 справа со стенозом ІІ ст., правосторонный диффузный гнойный эндобронхит ІІ-І ст, ЛН ІІ, категория 1, когорта 1 (2016).

М- от 80.07. и 13.07.2016 г.

ПЦР 16.05.2016г.: МБТ+, Риф-.

Рентгенограмма 19.08.2016 г.: правом легком многочисленные, в верхней доле и базальных отделах левого легкого немногочисленные уплотняющиеся очаги, мелкие фокусы фиброз. В верхней доле справа ( по переднему отрезку 2-го ребра) сохраняется мелкий распад 1,0Ч0,5 см в S6, в прикорневой зоне распад достоверно не определяется. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце обычной конфигурации, органы средостения расположены срединно.

ФБС 12.04.2016: рассасывание инфильтративного туберкулеза В2 справабез стеноза. Правосторонный диффузно-фиброзный эндобронхит.

ФВД 10.08.2016: вентиляционная недостаточность выраженной II ст. по рестриктивному типу. Умеренные (I-II) обструктивные нарушения.

ЭКГ 17.02.2016г. Вольтаж достаточный, ритм синусовый, ЧСС-72/мин, Эл. Ось не отклонена. Диффузные изменения миокарда.

Терапевт 16.08.2016: легочная недостаточность I-II ст.

Больная получала лечение по Кат. №1 в ИФ - 90 доз, учитывая результаты ТМЧ - Резист+(Н) схема лечения была изменена с 05.03.2016 г.: RZLfxK; однако конверсия мазка не наступила и с 16.05.2016 г. переведена в Кат.№2 как НЛТБ. В ИФ по кат.№2 больная получила - 90 доз, абациллирована, с 15.07.2016г. Переведена в ПФ: RZLfx до 10 мес. лечения.

Больная в течение 6 месяцев получает противотуберкулезную терапию в сочетании с ингаляционной терапией в связи с выявленным инфильтративным туберкулезом В2 справа. На фоне лечения состояние больной улучшилось, прибавила в весе, уменьшилась системная интоксикация, прекратилось бактериовыделение, однако сохраняются жалобы на кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, повышенная утомляемость, одышка при физнагрузке, рентгенологически сохраняется распад в верхней доле справа.

Больная нуждается в длительной этиотропной терапии 10-12 месяцев, в связи с выявленной резистентностью к препаратам І ряда: ХТ (Резист +Н).

Больная направляется на МСЭК по медико-социальному фактору: проживает с мужем и тремя малолетними детьми (5, 8, 14 лет).

...