Острый крупноочаговый инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТРЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 14.10.2016.ТКАГ 14.10.2016.ТЛБАП и стентирование ОА. Коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА, стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

Куратор: Беляева К.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н., Хасанов А.Х.

Уфа - 2016 год.



I. Паспортная часть

Медицинская карта стационарного больного № 1633434

Дата и время поступления: 14.10.2016 г., 19:10;

Отделение: Кардиология, экстренно по линии СМП.

Переведен в отделение: в ОРИТ 18.10.16, 10:00

Группа крови: В(III), резус-принадлежность Rh+;

Побочное действие лекарств: отрицает.

1. Пол: муж;

2. Дата рождения: 08.12.1966 г.;

3. Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 14.10.2016. ТКАГ 14.10.2016. ТЛБАП и стентирование ОА. Коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА, стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

Осложнения: ХСН I. ФК II.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск IV.

II. Жалобы больного

На давящую, жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, возникающие при минимальной физической нагрузке, длительностью более 30 мин., сопровождаются чувством нехватки воздуха, общая резкая слабость, выраженная потливость. Нитраты не принимал.

III. История болезни

Считает себя больным ИБС впервые, ГБ в течение 2-х лет. Принимает гипотензивные препараты ( название не помнит). Ухудшение самочувствия с 14.10.16 в 16.00- появление и нарастание вышеперечисленных жалоб. СМП был доставлен в БСМП.

IV. История жизни

Родился 08.12.1966 г. в срок, в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Проживает в РБ, г.Уфа, д. Искино, д.13. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Женат, имеет детей. Курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания: отмечает детские, простудные инфекции.

Гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарственные вещества - не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ - отрицает.

V. Объективное исследование больного

Общее состояние на момент курации: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Питание удовлетворительное. Выражение лица: обычное. Положение больного: активное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 75 кг. ИМТ = 23,15 - норма. Температура тела - 36,6С.

Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Дермографизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменена. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц не изменен. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Система органов дыхания. Осмотр. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений - 18 в мин. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лапотки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация. Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия. Топографическая перкуссия

Линии	Правое легкое	Левое легкое
l. parasternalis	VI ребро	-
l. medioclavicularis	VI ребро	-
l. axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l. axillarismed.	VIII ребро	Нижний край VII ребра
l. axillarispost.	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	На 2 см выше ключицы	На 2 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка



Подвижность легочных краев (по l. axillarisant.):

· справа - 5 см;

· слева - 5 см.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук, одинаков на каждой стороне.

Аускультация: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения. Осмотр. Верхушечный толчок усилен.

Пальпация. Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

· Правая - 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

· Верхняя - на уровне 3-го ребра;

· Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· Правая - по левому краю грудины;

· Верхняя - на уровне 4-го ребра;

· Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 70 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Осмотр. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация.

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: печень поддается пальпации, нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь пальпации не поддается. Симптомы Мерфи, Ортнера, френукус-симптом - отрицательные. Поджелудочная железа и селезенка пальпации не поддаются, болезненность в точках поджелудочной железы отсутствует. Кишечник и желудок пальпации не поддаются.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см.

Верхняя граница селезенки по левой средней подмышечной линии - 9 ребро, нижняя - 11 ребро.

Аускультация. Перистальтика кишечника активная.

Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций; в области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Боли в поясничной области больной отрицает; мочеиспускание в норме, дизурических расстройств нет; моча светло-желтого цвета, примесей нет. Непроизвольное мочеиспускание не наблюдается.

Неврологический статус. Исследование поверхностной чувствительности: тактильная, термическая, болевая чувствительности сохранены.

Исследование глубокой чувствительности: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство веса в норме.

Определение сухожильных рефлексов: сухожильные рефлексы выражены умеренно.

Исследование вегетативной нервной системы: дермографизм -- белый нестойкий.



VI. Обоснование предварительного диагноза

На основании:

1. Жалоб: На давящую жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, возникающие при минимальной физической нагрузке, длительностью более 30 мин., сопровождаются чувством нехватки воздуха, общая резкая слабость, повышенная потливость. Нитратов не принимал.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным ИБС впервые, ГБ в течение 2-х лет. Принимает гипотензивные препараты ( название не помнит). Ухудшение самочувствия с 14.10.16 в 16.00- появление и нарастание вышеперечисленных жалоб. СМП был доставлен в БСМП.

3. Анамнеза жизни: Курит, перенесенные ранее заболевания: отмечает детские, простудные заболевания.

4. Данных объективного осмотра: При пальпации пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно границы сердца расширены влево +1см. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 уд./мин. АД 140/80 мм.рт.ст.

Выставлен предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 14.10.2016. ТКАГ 14.10.2016. ТЛБАП и стентирование ОА. Коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА, стеноз 2 сегмента ПКА 65%. Осложнения: ХСН I. ФК II.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск IV.

VII. План дополнительных обследований

1. ОАК с лейкоформулой +свертываемость;

2. ОАМ;

3. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, КФК, КФК МВ, К+, Na+, холестерин, ТГ, тропонин);

4. Коагулограмма;

5. Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg;

6. ЭКГ;

7. ТКАГ;

8. ЭхоКГ;

9. R-гр. ОГК;

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. ОАК от 14.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
СОЭ	10 мм/час	2 - 15 мм/час
Лейкоциты	11,4 х 10^9/л	4 - 9 х 10^9/л
Эритроциты	4,29x 10^12/л	3,7 - 4,5 х 10^12/л
Гемоглобин	140 г/л	120 - 160 г/л
Гематокрит	41 %	36 - 42 %
Тромбоциты	181 х 10^9/л	180 - 400 х 10^9/л
MCV	88фл	80 - 100 фл
MCH	36.6пг	27 - 31 пг
Эозинофилы	1 %	0,5 - 5 %
Лимфоциты	40 %	11 - 49 %
Моноциты	7 %	4 - 9 %
Сегментоядерные	89 %	45 - 78%

Заключение: повышение уровня лейкоцитов, повышения уровня сегментоядерных.



2. ОАМ от 19.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Уд.вес	1025	1030
Белок	Отр	отсутствует, до 0,033 г/л
Уреаты	+--	Отсутствует
Оксалаты	Отр	Отсутствует
Слизь	Отр	Отсутствует
Билирубин	Отр	Отсутствует
рН	5.0	рН< 4 и > 7
Лейкоциты	1-2 в поле зрения	До 3-х в поле зрения для мужчин
Эритроциты	Отр.	Единичные в поле зрения для мужчин

Заключение: повышение показателя удельного веса.

3. Биохимический анализ крови от 14.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
Общий белок	67 г/л	64 - 83 г/л
Билирубин общий	16,9мкмоль/л	8,55 - 20,5 мкмоль/л
Креатинин	84мкмоль/л	37 - 113мкмоль/л
Глюкоза	10,6ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
АСТ	36ЕД/л	10 - 42 ЕД/л
АЛТ	20ЕД/л	5 - 40 ЕД/л
Холестерин	4,13ммоль/л	0 - 5,2 ммоль/л
Тригрицериды	1,78 ммоль/л	0 - 1,95 ммоль/л
КФК	362ЕД/л	26 - 174 ЕД/л
КФК-MB	32,6ЕД/л	0 - 24 ЕД/л
K+	4,0ммоль/л	3,6 - 5,0 ммоль/л
Na+	136ммоль/л	136 - 145 ммоль/л

Заключение: повышение уровня КФК, КФК-МВ, глюкозы.



Биохимический анализ крови от 15.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
КФК	3051ЕД/л	26 - 174 ЕД/л
КФК-MB	427,2ЕД/л	0 - 24 ЕД/л
K+	4,3ммоль/л	3,6 - 5,0 ммоль/л
Na+	137ммоль/л	136 - 145 ммоль/л

Заключение: повышение уровня КФК, КФК - МВ.

4. Коагулограмма от 19.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
ПТВ	15,0 сек.	11 - 18 сек.
Фибриноген	3,8 г/л	2,0 - 4,0 г/л
АЧТВ	28,4 сек.	23,0 - 33,0 сек.
РФМК	3,5хг/л	<4,0хг/л
МНО	1,086	0,8 - 1,3

Заключение: показатели в норме.

5. Результаты анализов крови на RW,ВИЧ, HBsAg отрицательны.

6. ЭКГ от 14.10.16.



Заключение: Синусовая аритмия, ЧСС 98-71, ЭОС горизонтальная, нарушение процессов реполяризациипередне-перегородочно-верхушечной стенки по типу субэндокардиальной ишемии.

ЭКГ от 15.10.16.



Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. ЭОС влево. Крупноочаговые изменения нижней стенки ЛЖ. Единичная желудочковая экстрасистолия.

7.ТКАГ 14.10.16:



Заключение: коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА. Стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

8. ЭхоКГ от 15.10.2016.



Заключение: уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Кальциноз АоК 2 степени. Расщепление аорты в основании и восходящем отделе. Увеличение полости ЛП. Снижение сократимости лж. Нарушение локальной сократимости. Недостаточность АоК 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

IX. Дифференциальный диагноз

1. Миокардиодистрофии - боли локализуются в области верхушки сердца, носят длительный, колющий характер, появлением недостаточности кровообращения, а также сопровождается деформацией и сужением сегмента ST. 2. Острый перикардит - боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.

3. Тромбоэмболия легочной артерии - начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

4. Стенокардия - боль возникает на высоте физической нагрузки, длится не более 10 минут, купируется нитроглицерином, а при инфаркте миокарда боль более интенсивная, длительная, не купируется нитроглицерином; также ишемический синдром не на высоте приступа, а на ЭКГ он отмечается, регрессирует в течение нескольких дней.

5. Расслаивающая аневризма аорты - характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и AD на руках и ногах, анемическим синдромом. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1. Жалоб: На давящую, жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, возникающие при минимальной физической нагрузке, длительностью более 30 мин., сопровождаются чувством нехватки воздуха, общая резкая слабость, выраженная потливость. Нитраты не принимал.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным ИБС впервые, ГБ в течение 2-х лет. Принимает гипотензивные препараты ( название не помнит). Ухудшение самочувствия с 14.10.16 в 16.00- появление и нарастание вышеперечисленных жалоб. СМП был доставлен в БСМП.

3. Анамнеза жизни: Родился 08.12.1966 г. в срок, в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Проживает в РБ, г.Уфа, д. Искино, д.13. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Женат, имеет детей. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные ранее заболевания: отмечает детские, простудные инфекции.

Гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарственные вещества - не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, сахарный диабет,туберкулез, ВИЧ - отрицает.

4. Данных объективного осмотра: При пальпации пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно границы сердца расширены влево +1см. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 уд./мин. АД 140/80 мм.рт.ст.

5. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

· ОАК от 14.10.16: повышение уровня лейкоцитов, повышения уровня сегментоядерных.

· Биохимический анализ крови от 14.10.16: повышение уровня КФК, КФК-МВ, глюкозы.

· ЭКГ от 14.10.16: Синусовая аритмия, ЧСС 98-71, ЭОС горизонтальная, нарушение процессов реполяризациипередне-перегородочно-верхушечной стенки по типу субэндокардиальной ишемии.

· ЭКГ от 15.10.16: Синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. ЭОС влево. Крупноочаговые изменения нижней стенки ЛЖ. Единичная желудочковая экстрасистолия.

· ТКАГ 14.10.16: коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА. Стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

· ЭхоКГот 15.10.16: уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Кальциноз АоК 2 степени. Расщепление аорты в основании и восходящем отделе. Увеличение полости ЛП. Снижение сократимости лж. Нарушение локальной сократимости. Недостаточность АоК 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

Выставлен заключительный клинический диагноз:

Основной: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 14.10.2016. ТКАГ 14.10.2016. ТЛБАП и стентирование ОА. Коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА, стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

Осложнения: ХСН I. ФК II.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск IV.

X. Этиология и патогенез

Факторы риска ишемической болезни сердца -- это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

· пожилой возраст;

· мужской пол;

· генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

· дислипидемия;

· артериальная гипертензия;

· ожирение и характер распределения жира в организме;

· сахарный диабет.

Поведенческие факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

· пищевые привычки;

· ожирение, как фактор развития ИБС;

· курение;

· недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;

· потребление алкоголя;

· поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Согласно современным представлениям, ишемическая болезнь сердца -- это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств:

1. Причины внутри сосуда:

· атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;

· тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;

· спазм венечных артерий.

2. Причины вне сосуда:

· тахикардия;

· гипертрофия миокарда;

· артериальная гипертензия.

XI. Лечение

1. Режим: постельный;

2. Диета: стол № 10.

С 14.10.16 по 18.10.16 находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилось следующее лечение:

· Антиангинальный препарат для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% - 10 ml

Sol. NatriiСhloridi 0,9% - 200 ml

D.S. В/в капельно очень медленно под контролем АД.

· Антиагреганты

Rp.:Aspirini 0,5

D.t.d.N. 20 in tab.

S. Внутрь по ј таблетки 1 раза в сутки ( в обед).

Rp.:Plavixi 0,075

D.t.d.N. 14 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки ( вечером).

Rp.:Brilintae 0,09

D.t.d.N. 56 in tab.

S. Внутрь 2 таблетки 1 раз в сутки .

· Гиполипидемическое

Rp.:Atorisi0,04

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 развсутки .

· Гипотензивные

Rp.:Carvediloli 0,025

D.t.d.N. 30intab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки .

Rp.:Lizinoprili0,01

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки.

· Антикоагулянты прямого действия - низкомолекулярный гепарин

Rp.:Sol. Clexani 0,4

D.S. Подкожно 2 раза в сутки.

3. 18.10.16. был переведен в кардиологическое отделение.

Медикаментозная терапия

· Антиагреганты

Rp.:Plavixi0,075

D.t.d.N. 14 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки ( вечером).

Rp.:Aspirini 0,5

D.t.d.N. 20 intab.

S. Внутрьпо ј таблетки 1 разавсутки ( в обед).

· Гиполипидемическийпрепарат

Rp.:Atorvastatini 0,04

D.t.d.N. 30 intab.

S. Принимать внутрь по 1 таблетке( вечером).

· Гипотензивный препарат

Rp.: Enalaprili 0,005

D.t.d.N. 20 intab.

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.:Corvitoli 0,005

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки 1 раз в сутки( утром).

инфаркт миокард лечение желудочек

XII. Прогноз

Для выздоровления - благоприятный;

Для жизни - благоприятный;

Для трудоспособности - частично благоприятный, следует исключить чрезмерные физические нагрузки.



XIII. Дневники курации

19.10.2016 г. 11:00

Состояние пациента средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на общую слабость, болей в области сердца на момент осмотра нет. Сознание ясное, адекватен, контакту способен. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. ЧДД - 17 в мин.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. А\д - 120\80мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 в мин. Язык чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.

Лечение согласно назначений.

20.10.2016 г. 11:00

Состояние пациента средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на общую слабость, болей в области сердца на момент осмотра нет. Сознание ясное, адекватен, контакту способен. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. ЧДД - 16 в мин.

Аускультативно: дыхание везикулярное. А\д - 115\75 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 62 в мин. Язык чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.

Лечение продолжает.

21.10.2016 г. 11:00

Состояние пациента средней степени тяжести, стабильное. Жалоб нет. Сознание ясное, адекватен, контакту способен. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Температура тела - 36.6. ЧДД - 16 в мин.

Аускультативно: дыхание жесткое, ослаблено в н/о, хрипов нет. Функция кровообращения: субкомпенсирована. А\д - 110\70 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 64 в мин. Язык чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.

Лечение согласно назначений.

XIV. Этапный эпикриз

Больной поступил 14.10.2016 г. в отделение кардиологии БСМП по линии СМП с жалобами на давящую жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, возникающие при минимальной физической нагрузке, длительностью более 30 мин., сопровождаются чувством нехватки воздуха, общая резкая слабость, холодный липкий пот. Нитраты не принимал. Был переведен в ОРИТ 18.10.16.

Был выставлен заключительный клинический диагноз:

Основной: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 14.10.2016. ТКАГ 14.10.2016. ТЛБАП и стентирование ОА. Коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА, стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

Осложнения: ХСН I. ФК II.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск IV.

Проведены следующие обследования:

1. ОАК от 14.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
СОЭ	10 мм/час	2 - 15 мм/час
Лейкоциты	11,4 х 10^9/л	4 - 9 х 10^9/л
Эритроциты	4,29x 10^12/л	3,7 - 4,5 х 10^12/л
Гемоглобин	140 г/л	120 - 160 г/л
Гематокрит	41 %	36 - 42 %
Тромбоциты	181 х 10^9/л	180 - 400 х 10^9/л
MCV	88фл	80 - 100 фл
MCH	36.6пг	27 - 31 пг
Эозинофилы	1 %	0,5 - 5 %
Лимфоциты	40 %	11 - 49 %
Моноциты	7 %	4 - 9 %
Сегментоядерные	89 %	45 - 78%

Заключение: повышение уровня лейкоцитов, повышения уровня сегментоядерных.

2. ОАМ от 19.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Уд.вес	1025	1030
Белок	Отр	отсутствует, до 0,033 г/л
Уреаты	+--	Отсутствует
Оксалаты	Отр	Отсутствует
Слизь	Отр	Отсутствует
Билирубин	Отр	Отсутствует
рН	5.0	рН< 4 и > 7
Лейкоциты	1-2	До 3-х в поле зрения для мужчин
Эритроциты	Отр.	Единичные в поле зрения для мужчин

Заключение: повышение показателя удельного веса.

3. Биохимический анализ крови от 14.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
Общий белок	67 г/л	64 - 83 г/л
Билирубин общий	16,9мкмоль/л	8,55 - 20,5 мкмоль/л
Креатинин	84мкмоль/л	37 - 113мкмоль/л
Глюкоза	10,6ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
АСТ	36ЕД/л	10 - 42 ЕД/л
АЛТ	20 ЕД/л	5 - 40 ЕД/л
Холестерин	4,13ммоль/л	0 - 5,2 ммоль/л
Тригрицериды	1,78 ммоль/л	0 - 1,95 ммоль/л
КФК	362ЕД/л	26 - 174 ЕД/л
КФК-MB	32,6ЕД/л	0 - 24 ЕД/л
K+	4,0ммоль/л	3,6 - 5,0 ммоль/л
Na+	136ммоль/л	136 - 145 ммоль/л

Заключение: повышение уровня КФК, КФК-МВ, глюкозы.

Биохимический анализ крови от 15.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
КФК	3051ЕД/л	26 - 174 ЕД/л
КФК-MB	427,2ЕД/л	0 - 24 ЕД/л
K+	4,3ммоль/л	3,6 - 5,0 ммоль/л
Na+	137ммоль/л	136 - 145 ммоль/л

Заключение: повышение уровня КФК, КФК - МВ.

4. Коагулограмма от 19.10.2016 г.

Исследуемый компонент	Результат	Норма
ПТВ	15,0 сек.	11 - 18 сек.
Фибриноген	3,8 г/л	2,0 - 4,0 г/л
АЧТВ	28,4 сек.	23,0 - 33,0 сек.
РФМК	3,5хг/л	<4,0хг/л
МНО	1,086	0,8 - 1,3

Заключение: показатели в норме.

5.Результаты анализов крови на RW,ВИЧ, HBsAg отрицательны.

6.ЭКГ от 14.10.16: Синусовая аритмия, ЧСС 98-71, ЭОС горизонтальная, нарушение процессов реполяризациипередне-перегородочно-верхушечной стенки по типу субэндокардиальной ишемии.

ЭКГ от 15.10.16.:Синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. ЭОС влево. Крупноочаговые изменения нижней стенки ЛЖ. Единичная желудочковая экстрасистолия. 7.ТКАГ от 14.10.16: коронарный атеросклероз. Стеноз ПНА 50-55%. ДА 2 50-55%. Окклюзия ОА. Стеноз 2 сегмента ПКА 65%.

8.ЭхоКГ от 15.10.2016:уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. КальцинозАоК 2 степени. Расщепление аорты в основании и восходящем отделе. Увеличение полости ЛП. Снижение сократимости лж. Нарушение локальной сократимости. Недостаточность АоК 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

Проведено следующее лечение:

1. Режим: постельный;

2. Диета: стол №10.

С 14.10.16 по 18.10.16 находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилось следующее лечение:

· Антиангинальный препарат для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% - 10 ml

Sol. NatriiСhloridi 0,9% - 200 ml

D.S. В/в капельно очень медленно под контролем АД.

· Антиагреганты

Rp.:Aspirini 0,5

D.t.d.N. 20 in tab.

S. Внутрь по ј таблетки 1 раза в сутки ( в обед).

Rp.:Plavixi 0,075

D.t.d.N. 14 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки ( вечером).

Rp.:Brilintae 0,09

D.t.d.N. 56 in tab.

S. Внутрь 2 таблетки 1 раз в сутки .

· Гиполипидемическое

Rp.:Atorisi 0,04

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки .

· Гипотензивные

Rp.:Carvediloli 0,025

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки .

Rp.:Lizinoprili 0,01

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки .

· Антикоагулянты прямого действия - низкомолекулярный гепарин

Rp.:Sol. Clexani 0,4

D.S. Подкожно 2 раза в сутки.

3. 18.10.16 был переведен в кардиологическое отделение.

Медикаментозная терапия:

· Антиагреганты

Rp.:Plavixi 0,075

D.t.d.N. 14 in tab.

S. Внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки ( вечером).

Rp.:Aspirini 0,5

D.t.d.N. 20 in tab.

S. Внутрь по ј таблетки 1 раза в сутки ( в обед).

· Гиполипидемическийпрепарат

Rp.:Atorvastatini 0,04

D.t.d.N. 30 intab.

S. Принимать внутрь по 1 таблетке ( вечером).

· Гипотензивный препарат

Rp.: Enalaprili 0,005

D.t.d.N. 20 intab.

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.:Corvitoli 0,005

D.t.d.N. 30 in tab.

S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки 1 раз в сутки ( утром).

На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика, купировалась боль в области сердца.

Лечение продолжает.

Рекомендации:

1. Соблюдение режима, ограничение физической активности;

2. Диета: стол № 10.Стол № 10 подразумевает введения в рацион липотропных веществ, т.е. продуктов, которые приводят в норму жировой и холестериновый обмен в организме. Это благотворно влияет на стенки сосудов. Также необходимы продукты, способные ощелачивать среду в жкт (молоко, определенные некислые овощи, фрукты).

3. Санаторно - курортное лечение.

4. Консультации у кардиолога по месту жительства;

5. Прием следующих препаратов:

Tab. Tab. “Aspirin” 500 mg, 1/4 таб. 1 раза в сутки;

Tab. Тab. Plavixi 75 mg,

1 таб. 1 раз в сутки.

Tab. Enalaprili5 mg, 1 таблетка 2 раза в сутки.

Tab. Atorvastatini40 mg1 таб. 1 раз в сутки.



Список использованной литературы

1. http://www.cardiologytoday.com/.

2. http://www.shim.org/medicrit/.

3. http://www.medmark.org/car/.

4. http://www-medlib.med.utah

5. Справочник лекарственных средств, применяемых в клинике внутренних болезней.- 2-е издание, /Г.Х. Мирсаева, Р.М. Фазлыева, - 2014. -304 с.

6. Кардиология. Национальное руководство : краткое издание / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. -- М. :ГЭОТАР-Медиа,2012. -- 848с

7. Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

8. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Л95 ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас. -- М. : ГЭОТАР-Медиа,2009. -- 76 с

9. Избранные лекции по внутренним болезням, Кафедра факультетской терапии БГМУ, Уфа, 2013.

Размещено на Allbest.ru

...