Медицинская карта стационарного больного по травматологии и ортопедии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет»

им М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра травматологии, ортопедии и медицины катастроф

Медицинская карта стационарного больного по травматологии и ортопедии Соломатова Михаила Викторовича

Куратор: студентка IV курса

группы 403-2 Урютина В.С.

Проверил: д.м.н., профессор,

гл.травматолог

Пальшин Геннадий Анатольевич

Якутск, 2014



Наименование лечебного учреждения: РБ ЦЭМП № 2

Дата и время поступления: 26.08.2014,

Отделение: Ортопедии, палата №6

Ф.И.О. Соломатов Михаил Викторович

Возраст: 03.06.1972 , 42 года

Постоянное место жительство: РС(Я) Алданский район, г. Алдан переулок Металистов д.12 кв 7

Место работы, профессия: Служба служебных приставов г. Алдана, водитель

Кем направлен:

Предварительный диагноз: грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела L4-L5

Клинический диагноз: переломы правой и левой шеек бедренных костей

Начало курации: 30.09.2014 г Завершение курации: 08.10.2014 г

Куратор: студентка IV курса ПО 403-2 Урютина Вероника Сергеевна

Жалобы больного при поступлении: с середины июля жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава, больно ходить.

Анамнез заболевания: со слов пациента травму получил в ноябре 2013 года, поскользнулся на улице , упал на левый бок. вызвал скорую. За не выявлением патологий, был отправлен на домашнее лечение. Через неделю из-за болей был госпитализирован в неврологическое отделение с предварительным диагнозом: грыжа межпозвоночного диска. В ходе обследования по рентген снимку был выявлен ложный сустав шейки правой бедренной кости. Был направлен в г. Якутск . По рентген - снимку был выявлен ложный сустав шейки правой бедренной кости . При повторной консультации с г. Якутском больной был направлен на оперативное лечение 26.02.2014 г - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Затем 06.03.2014 г упал с высоты собственного роста на костылях. Был обследован и выявлен перелом шейки левой бедренной кости со смещением кзади. стационарное лечение в травматологическом отделении. Консервативное лечение - деротационный сапожок. После выписки самостоятельно консультировался с зав.ТОО к.м.н Комиссаровым А.Н. и записался на плановое оперативное лечение по - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Находился на стационарном лечении в ортопедическом отделении РБ - 2 ЦЭМП с 19.05.2014г по 01.07.2014 г с диагнозом: п/о: перипротезный перелом проксимального отдела левой бедренной кости. Замещенный тотальным эндопротезом "BioMet" левый тазобедренный сустав. Ложный сустав шейки правой бедренной кости. Оперирован 2 раза: 26.05.2014 г - тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом "BioMet" ; 16.06.2014 г - реэндопротезирование левого тазобедренного сустава. Остеосинтез бедренной кости 2 проволочными серкляжными швами. Далее был выписан и направлен на амбулаторное лечение по месту жительства. В начале августа почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Обследован в поликлинике по месту жительства и был выявлен вывих головки эндопротеза с миграцией ножки эндопротеза. Рекомендована госпитализация и дообследование в ТОО.

Анамнез жизни: Разведен, 1 ребенок. образование средне- техническое. В настоящее время нигде не работает. Инвалид 1 группы. Вредные привычки - курит 1пачку на 2 дня.

Перенесенные заболевания и травмы: В детстве перенес гепатит А. ИБС, миокардиодистрофия, гипертоническая болезнь 2 ст, артериальная гипертензия 2 ст.

Перенесенные операции 26.05.2014г. - тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом "BioMet". 16.06.2014г. - реэндопротезирование левого тазобедренного сустава . Остеосинтез бедренной кости 2 проволочными серкляжными швами.

Эпиданамнез: в 1982 г - перенес гепатит А. Гемотрансфузии 06.2014г. - 1200 мл. ПСЗ , 378 мл. эритроцитарной взвеси фильтрованной протекали без осложнений.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективное обследование: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно - розовой окраски.Зев не гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. тоны сердца ритмичные. АД - 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 80 уд в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул со слов больного - оформлен, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследование по системам и органам

Сердечно сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 удара/мин. Артериальное давление 120 и 80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа - на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

Дыхательная система

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос охриплый. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Вертикальная линия на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр позвонка	Остистый отросток XI гр позвонка

Желудочно - кишечный тракт

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен. Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Перкуторный звук - тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено. В правой подвздошной области - рубец после аппендектомии. По белой линии живота - рубец после средне-срединной лапаротомии. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: 13.5, 12, 10.5 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом - отрицательны.

Мочевыделительная система

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное.

Нервная система

Сознание ясное, речь не внятная, поведение адекватное. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Опорно-двигательная система

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, -- в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости). Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено. При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) -- в норме. При пальпации тазобедренных суставов левого и правого больших вертелов бедра находятся выше линии Розера-Нелатона. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого и правого тазобедренных суставов.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

плечо - 35 см

предплечье - 32 см

Правая верхняя конечность:

плечо - 35 см

предплечье - 32

Правая нижняя конечность:

бедро -66 см

голень - 44 см

голеностопный сустав - 25 см

Левая нижняя конечность

бедро - 66 см

голень - 44 см

голеностопный сустав - 25 см

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент Справа Слева

Плечо 34 см 34см

Предплечье 29 см 29 см

Вся конечность 63 см 63 см

Измерение и длин нижних конечностей

Сегмент Справа Слева

Бедро 49 см 47 см

Голень 44 см 44 см

Вся конечность 93 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100 (N - 180-121)

отведение 110 ( N 180-116)

разгибание 15 (N больше 30)

вращение 90

Левый локтевой сустав в полном разгибании 180 (N 180 -136)

сгибание 40 (N 30-79)

Левый лучезапястный разгибание 70 (N 95-31)

сгибание 80 (N 80-36)

лучевое отведение 20 (N 30-11)

локтевое отведение 30 (N 45-26)

Левый тазобедренный сустав:

сгибание до 20 (N меньше 100)

разгибание 20 (N 180-171)

отведение 30 (N 50-26)

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 11

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 40

Левый коленный сустав:

в положении полного разгибания 180 (N 180- 176)

сгибание 50 (N 30-59)

Левый голеностопный сустав:

подошвенное сгибание 90 (N 150-121)

разгибание 40 (N 70-74)

супинация 30

пронация 20 протезирование тазобедренный сустав курация

Правый плечевой сустав:

сгибание вперед 100 (N 180-121)

отведение 110 (N 180-116)

разгибание 15 (N больше 30)

вращение 90

Правый локтевой сустав:

в полном разгибании 180 (N 180-149)

сгибание 40 (N 30-79)

Правый лучезапястный:

разгибание 70 (N 95-31)

сгибание 80 (N 80-36)

лучевое отведение 20 (N 30-11)

локтевое отведение 30 (N 45-26)

Правый тазобедренный сустав:

сгибание до 20 (N меньше 100)

разгибание 20 (N 180-171)

отведение 30 (N 50-26)

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 45

Коленный сустав:

в положении полного разгибания 180 (N 180-176)

сгибание 50 (N 30-59)

Голеностопный сустав:

подошвенное сгибание 90 (N 150-121)

разгибание 40 (N 70-74)

супинация 30

пронация 20

Status localis

Положение нижних конечностей на момент осмотра (30.09.2014г) вынужденное (лежа). Левая нижняя конечность укорочена на 2 см. Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Рентгенограмма таза с захватом верхней трети левой бедренной кости от 11.08.2014г: ножка эндопротеза с головкой мигрировала внутрь. Видимых костных повреждений нет. Чаша протеза без особенностей. определяются 2 серкляжные проволоки. Имеется вывих головки эндопротеза . Ложный сустав шейки правой бедренной кости.

Диагноз: Нестабильность ножки с вывихом головки эндопротеза левого тазобедренного сустава .Состояние после тотального эндопротезирования левого сустава эндопротезом "BioMet" от 26.05.2014 г.

Лабораторное обследование:

ОАК

WBC = 4.2 *9/L (4-10); HGB = 117g/L (130-160); RBC = .27 10*12/L (4-5); HCT= 34.2 % (40-48); PLT = 140 10*9/L (180-320); базофилы = 2% (0,5-1); эозинофилы = 2% (1-5); нейтрофилы п/я = 2%(1-5) ; с/я = 60% (50-72) ; лимфоциты = 24% (18-38); моноциты = 10% (2-10) ; СОЭ = 30мм/час (3-10).

Б/х анализ крови

Общий белок = 67г/л (66-83); альбумины = 37% (35-52); мочевина = 4ммоль/л(2,8-7,2); креатинин = 68 (58-110); мочевая кислота = 493мкмоль/л(154-385); глюкоза крови = 4,7ммоль/л (3,3-5,5) ; билирубин общий = 19,5 мкмоль/л (5-21); прямой билирубин = 6,6 мкмоль/л (0-3,4) ; билирубин непрямой = 12,9 мкмоль/л (1,7-15,4); АЛТ = 77 ЕД/л (0-45); АСТ = 45 Ед/л (0-35)

УЗИ сердца и сосудов вен нижних конечностей: заключение: 1) проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена с обеих сторон .2) Клапанной недостаточности не выявлено с обеих сторон. 3) Суральные вены состоятельны, функционируют. 4)Незначительно расширена ЗББВ слева.

ОАМ

Количество = 60 мл ; цвет = св/ж; прозрачность = ая ; удельный вес = 1,009; реакция = кислая(норма); белок = отриц ; эпителий переходный = 1-0-1; лейкоциты = 1-2-1; бактерии = +.

Обоснование клинического диагноза составлено

На основании:

1) Жалоб (боли в области левого тазобедренного сустава , больно ходить)

2) Анамнеза (травму получил в ноябре 2013 года, поскользнулся на улице, упал на левый бок.)

3) Клинические данные (амплитуда движений уменьшена, сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, движения болезненны)

4)Рентгенографии (ножка эндопротеза с головкой мигрировала внутрь. Видимых костных повреждений нет. Чаша протеза без особенностей. определяются 2 серкляжные проволоки. Имеется вывих головки эндопротеза. Ложный сустав шейки правой бедренной кости.)

Клинический диагноз: нестабильность ножки с вывихом головки эндопротеза левого тазобедренного сустава .Состояние после тотального эндопротезирования левого сустава эндопротезом "BioMet" от 26.05.2014 г.

Предоперационный эпикриз

Соломатов Михаил Викторович , 42 года.

Пациент поступил в отделение 27.08.2014 г с диагнозом нестабильность ножки с вывихом головки эндопротеза левого тазобедренного сустава. Состояние после тотального эндопротезирования левого сустава эндопротезом "BioMet" от 26.05.2014 г.

Из анамнеза: травму получил в ноябре 2013 года, поскользнулся на улице, упал на левый бок. вызвал скорую. За не выявлением патологий, был отправлен на домашнее лечение. Через неделю из-за болей был госпитализирован в неврологическое отделение с предварительным диагнозом: грыжа межпозвоночного диска. В ходе обследования по рентген снимку был выявлен ложный сустав шейки правой бедренной кости. Был направлен в г. Якутск . По рентген - снимку был выявлен ложный сустав шейки правой бедренной кости . При повторной консультации с г. Якутском больной был направлен на оперативное лечение 26.02.2014 г - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Затем 06.03.2014 г упал с высоты собственного роста на костылях. Был обследован и выявлен перелом шейки левой бедренной кости со смещением кзади. стационарное лечение в травматологическом отделении. Консервативное лечение - деротационный сапожок. После выписки самостоятельно консультировался с зав. ТОО к.м.н Комиссаровым А.Н. и записался на плановое оперативное лечение по - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Оперирован 2 раза: 26.05.2014 г - тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом "BioMet" ; 16.06.2014 г - реэндопротезирование левого тазобедренного сустава. Остеосинтез бедренной кости 2 проволочными серкляжными швами. В начале августа почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Обследован в поликлинике по месту жительства и был выявлен вывих головки эндопротеза с миграцией ножки эндопротеза. Рекомендована госпитализация и дообследование в ТОО.

Проведена консультация: Анестезиолога

Данные обследования:

ОАК

WBC = 4.2 *9/L (4-10); HGB = 117g/L (130-160); RBC = .27 10*12/L (4-5); HCT= 34.2 % (40-48); PLT = 140 10*9/L (180-320); базофилы = 2% (0,5-1); эозинофилы = 2% (1-5); нейтрофилы п/я = 2%(1-5) ; с/я = 60% (50-72) ; лимфоциты = 24% (18-38); моноциты = 10% (2-10) ; СОЭ = 30мм/час (3-10).

Б/х анализ крови

Общий белок = 67г/л (66-83); альбумины = 37% (35-52); мочевина = 4ммоль/л(2,8-7,2); креатинин = 68 (58-110); мочевая кислота = 493мкмоль/л(154-385); глюкоза крови = 4,7ммоль/л (3,3-5,5) ; билирубин общий = 19,5 мкмоль/л (5-21); прямой билирубин = 6,6 мкмоль/л (0-3,4) ; билирубин непрямой = 12,9 мкмоль/л (1,7-15,4); АЛТ = 77 ЕД/л (0-45); АСТ = 45 Ед/л (0-35)

ОАМ

Количество = 60 мл ; цвет = св/ж; прозрачность = ая ; удельный вес = 1,013; реакция = нейтральая белок = отриц ; эпителий переходный = 1-0-1; лейкоциты = 1-2-1;

Группа крови и резус фактор: В (III) Rh +.

Ход операции

Пациент: Соломатов Михаил Викторович ,42 года.

Дата 18.09 2014. Время: начало: 12:00 конец: 16:15

Операция: реэндопротезирование левого тазобедренного сустава ревизионной ножкой "Biomet Helius"

Номер операции:476 Код операции: 6-00-062-08-15-8 Плановая

Анестезия: спинальная анестезия

Ход операции: после обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина трижды , под спинальной анестезией , в положении больного на правом боку, наружно боковым доступом по Хартингу с иссечением старого послеоперационного рубца обнажена зона большого вертела. Использована липкая хирургическая пленка для операционного поля. Передний доступ к суставу с частичным иссечением рубцов. При этом обнаружена полостьзаполненная остатками гематомы. Содержимое полости взято на бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Гемостаз . Признаков металлоза, полиэтиленоза нет. Обнаружена нестабильность бедренного компонента эндопротеза ножка подвижна в костномозговом канале бедра. Головка эндопротеза освобождена от рубцов , бедренный компонент вывихнут без технических сложностей. имеется дефект проксимальной части бедренной кости в виде остеолиза. Удалена ножка эндо протеза вместес цементной мантией. Доступ к чашке эндопротеза .Чашка эндопротеза стабильна, вкладыш фиксирован, без явных признаков износа. Костномозговой канал обработан развертками 10-14 мм. Подготовлено ложе под размер ножки 240*14 мм с проксимальным компонентом 80 мм. Ножка собрана и установлена с фиксацией костным цементом BioMet Bone CementR. Разрез кожи в области гребня правой подвздошной кости. Доступ к кости. Гемостаз. Взят аутотранслантант . Обработка раны растворами антисептиков. Послойные швы на рану с оставление резинового выпускника. Дефект проксимальной части бедренной кости замещен костным аутотрансплантантом с фиксацией серкляжным проволочным швом. Примерка головки "+7", стабильно. Поставлена головкка "+7". Вправление головки .Стабильно. Туалет отсутствия ЭОП предприняты попытки блокировки ножки эндопротеза винтами под рентген-контролем . Трехкратные попытки блокировки без успешны. принято решение во избежание избыточной лучевой нагрузки провести блокирование ножки отсрочено под ЭОП -контролем. Спиртовые повязки. Конечность уложена на деротационную шину.Эластичное бинтование конечностей.

Интраоперационная кровопотеря: 1500,0 мл

Диагноз: П/о: нестабильность ножки с вывихом головки эндопротеза левого тазобедренного сустава . Состояние после тотального эндоротезирования левго тазобедренного сустава эндопротезом "Биомет" от 26.05.2014г.

Консультация врача лечебной физкультуры 24.09.2014

Соломатов Михаил Викторович,42 года

С историей болезни ознакомлена. Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Status localis: болезненность и ограничение движения в сегментах тазобедренных суставов.

Лист назначений

Пациент: Соломатов Михаил Викторович, 42 года

Дата поступления: 27.08.2014

Диагноз: п/о: Нестабильность ножки с вывихом головки эндопротеза левого тазобедренного сустава. Состояние после тотального эндопротезирования левого сустава эндопротезом "BioMet" от 26.05.2014 г.

Диета № 15 22.09,2014

Диета № 1 04.09.2014

Диета № 15 27.08.2014

Режим: активный 27.08.2014

Медикаментозное:

1) Rp: Tab.Exofoge 5,0

D.t.d № 14

S: 1 раз в день, внутрь

#

2) Rp: Tab.Ketoroli 10,0

D.t.d № 20

S: 2 раз в день, внутрь. На 3 дня

#

3) Rp: Tab. Clarithromycini 0.5

D.t.d № 10

S: по 2 таблетки 2 раза в день, внутрь. На 7 дней

#

4) Rp: Sol. Sibasoni 0.5%

S: 2 мл 1 раз в день в/м

Дневник курации

Дата: 30.09.2014 г Время: 10:55

АД = 120/70,ЧСС = 79, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 01.10.2014 Время: 10: 20

АД = 130/70,ЧСС = 80, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6,вечером было 37,7. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 02.10.2014 Время: 10:35

АД = 120/80,ЧСС = 78, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 03.10.2014 Время: 10:40

АД = 120/70,ЧСС = 80, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 04.10.2014 Время: 10:20

АД = 120/70,ЧСС = 80, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 06.10.2014 Время: 10:45

АД = 120/70,ЧСС = 80, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

#

Дата: 07.10.2014 Время: 10:40

АД = 120/70,ЧСС = 80, ЧДД = 16-18. Температура тела = 36,6. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые , обычной окраски .Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Зев не гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Курировала: Урютина В.С.

Размещено на Allbest.ru

...