Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет,

Запорожский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Современные аспекты туберкулинодиагностики

Н.С. Пухальская, А.И. Шальмин, Р.Н. Шевченко,

А.А. Растворов, Л.И. Чернышева



Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией и становиться чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, т.е. сенсибилизированным к ним [1,3]. Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путем спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую аллергическую реакцию, имеющую диагностическое значение [5,6,7].

Под термином «туберкулин» объединяют препараты, изготовленные из культуральных фильтратов микобактерий туберкулеза или из самих микробных тел. С точки зрения иммунологии, туберкулин является гаптеном (неполным антигеном), так как не способен сенсибилизировать организми вызывать в нем выработку специфически активных антител, а вызывает только специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа [1,4,8].

Поскольку иммунитет при туберкулезе нестерильный и антитела существуют в организме только тогда, когда присутствует возбудитель, то туберкулиновые пробы информируют о наличии возбудителя в организме [9].

История развития туберкулинодиагностики. Препараты туберкулина. Впервые туберкулин был получен в 1890 Робертом Кохом году из 6-9 недельной культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов, выращенных на мясопептонном бульоне с добавлением 5% глицерина, убитых нагреванием паром в течение 1 часа, освобожденных путем фильтрации от микробных тел при температуре 90°С и сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат назван старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch). Существенным его недостатком являлось наличие в составе, наряду с продуктами жизнедеятельности МБТ, балластных веществ, способных вызывать неспецифическую реакцию организма, затрудняющую диагностику. Поэтому в дальнейшем производителями туберкулина мясной бульон был замененна синтетическую питательную среду. Такой туберкулин получил название Old Tuberculin - старый туберкулин.

В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный в последствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при состоянии нечувствительности организма к туберкулину. В 1910 г. врачи Mantoux (Манту) и Mеndel (Мендель) предложили внутрикожное введение туберкулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствительным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин.

В 30-ые годах прошлого столетия впервые был создан более очищенный препарат, освобожденный от балластных веществ - PPD (Puri? ed Protein Derivative) - F.Seibert в 1934 г., ав 1939 М.А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток. За международную туберкулиновую единицу (ТЕ) принято то количество туберкулина, которое вызывает положительную реакцию у 90% и более спонтанно инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) лиц.

По своему химическому составу туберкулин является сложным препаратом, содержащим туберкулопротеины (в РРD его не менее 80%), полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты. Состав туберкулина, включая его антигенный спектр и специфичность, зависит от используемых штаммов и питательной среды, сроков выращивания микобактерий, способа получения белка туберкулопротеина [1,3].

Ценным свойством туберкулина являются его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организми вызывать в нем образование антител.

Препараты ППД-Л:

1. аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) -- в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл), одна ампула рассчитана на 15 проб. Это готовый к употреблению туберкулин. Препарат представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, содержит 0,005% раствор Твин-80 в качестве стабилизатора -- поверхностно-активное вещество, предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность обеспечивается 0,01% раствором хинозола. Срок годности -- 1 год. Препарат хранят в темном месте при температуре от +2°С до +8°С. Используется для проведения массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики как в общей лечебной сети, так и в противотуберкулезных диспансерах.

2. аллерген туберкулезный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) в ампулах по 50 ОООТЕ. Препарат представляет собой сухую компактную массу или порошок слегка сероватого или кремового цвета, легко растворяется в прилагаемом растворителе -- 0,25% карболизированном изотоническом физиологическом растворе. Срок годности -- 5 лет. Используется для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулезных учреждениях.

В настоящее время в Украине используется только очищенный туберкулин в стандартном разведении, производимый ЗАО «Биолек» (Харьков).

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные - Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба (Гринчара-Карпиловского), внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту, подкожная проба Коха. Накожная градуированная проба Гринчара-Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н.А. Шмелева в нашей стране не применяются ввиду отсутствия сухого туберкулина.

Патофизиологические особенности формирования ответной реакции организма на туберкулин. Независимо от вида туберкулиновой пробы и путей введения туберкулина, ответная специфическая реакция возможна только в организме человека, предварительно сенсибилизированном микобактериями туберкулеза (в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ). Как уже упоминалось выше, данная реакция имеет в своей основе механизм гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Реакция организма на введение туберкулина имеет четкийфазовый характер и отражает иммунный ответ [1,3].

Условно можно выделить 3 стадии специфической реакции на туберкулин:

1. стадия иммунологическая - образование комплекса антиген + антитело;

2. стадия патохимическая - образование биологически активных медиаторов воспаления (кожного аллергического фактора, цитокинов и др.);

3. стадия патофизиологическая - стадия клинических проявлений.

Пусковым механизмом реакции ГЗТ является взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности Т-лимфоцитов-эффекторов (антитела), в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, которые вовлекают макрофаги в процесс разрушения комплекса «антиген+антитело». Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты (серотонин, гистамин, брадикин, цитокины), оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения.

Протеолитическая система способствует изменению проницаемости сосудистой стенки капилляров, происходит пропотевание жидкости и форменных элементов крови с развитием всех признаков воспаления в месте введения туберкулина. Местная воспалительная реакция по своей морфологии напоминает туберкулезный бугорок, где имеется скопление практически всех клеток, присущих туберкулезной гранулеме. Воспалительная реакция возникает не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.

Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ приходится на 48--72 ч, когда ее неспецифический компонент сводитсяд о минимума, а специфический достигает максимума. В соответствии с фазовым характером туберкулиновой реакции, клиническое визуализируемое созревание папулы также имеет свою стадийность [3,4].

Фазы образования папулы: первая фаза - созревание ранней папулы - длится от момента введения туберкулина до 24 часов. Морфологически эта фаза имеет только неспецифический характер и проявляется острым экссудативным отеком. В этот период в месте введения туберкулина повышается проницаемость капилляров, происходит пропотевание жидкости, возникает отек.

Во время второй фазы фиксируемой через 48 часов - фазы неспецифической пролиферации - происходит дифференцировка ранней папулы на основную и зону гиперемии. Вместе введения туберкулина скапливаются воспалительные клетки - гистиоциты, эозинофилы. Именно за счет неспецифических компонентов этой фазы повышается туберкулиновая чувствительность у детей с аллергической настроенностью организма, с избыточно развитым подкожно-жировым слоем (повышенная гидрофильность тканей), у имеющих гнойные очаги инфекции (повышена активность нейтрофилов).

Третья фаза туберкулиновой реакции, фиксируемая через 48-72 часа, является фазой специфической пролиферации, которая отражает истинную туберкулиновую чувствительность. В этой фазе происходит окончательное созревание основной папулы.

В четвертую фазу, которая следует после 72 часов, наблюдается обратное развитие, инволюция папулы.

В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция [1,3,4,9].

Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.

Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений и анализах крови (моноцитопения, диспротеинемия, незначительное ускорение СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.

Очаговая реакция возникает у больных в очаге специфического поражения - в туберкулезных очагах различной локализации. Проявляется очаговая реакция клинически (при легочном туберкулезе может появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, появление болей в грудной клетке, усиление катаральных явлений при физикальном осмотре больного; при внелегочном туберкулезе -- усиление воспалительных изменений в зоне туберкулезного поражения); рентгенологически увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулезных очагов. Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.

Изменение туберкулиновой чувствительности под влиянием различных неспецифических факторов рассматривается как проявление парааллергии - состояние измененной чувствительности, вызванной одним аллергеном по отношению к другому. Под влиянием неспецифического аллергена возникает или усиливается чувствительность к специфическому аллергену, в данном случае к туберкулину. Так, в осенние месяцы чувствительность к туберкулину понижается, а в весенние - повышается (климатологический фактор выступает неспецифическим аллергеном по отношению к специфическому туберкулину). Повышение чувствительности к туберкулину отмечается у детей с пищевой аллергией, при глистных инвазиях, ревматизме, базедовой болезни, гриппе, обострении хронических заболеваний (гепатохолецистите, тонзиллите, бронхите) [10,11].

При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются. У детей, родившихся с массой тела 4 кг и более, чувствительность к туберкулину выше; грудное вскармливание свыше 11 мес. также влечет за собой высокие реакции на туберкулин. При высокой чувствительности к туберкулину чаще регистрируются ІІ (А) группа крови, что коррелирует спредрасположенностьюкэкссудативному типу морфологических реакций у больных туберкулезом легких с такой же группой крови.

Снижают чувствительность к туберкулину, вплоть до полного ее угнетения, такие заболевания как корь, коклюш, скарлатина, вирусный гепатит, онкогематологические болезни, саркоидоз, микседема, сахарный диабет. Угнетение туберкулиновой чувствительности отмечается при белковом голодании, во время беременности, менструаций. Данный феномен имеет место у больных с нервно-психическими заболеваниями (шизофрения), страдающих алкоголизмом, во время медикаментозного сна, при приеме кортикостероидов, антигистаминных препаратов. Снижение туберкулиновойчувствительностиприданных состояниях чаще связано со снижением активности или угнетением центральной нервной системы.

В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики и его лечения. Туберкулинодиагностика как специфический тест применяется при массовых обследованиях детей на туберкулез и для индивидуальных обследований.

Задачи массовой туберкулинодиагностики:

· выявление больных туберкулезом детей и подростков;

· ранее выявление туберкулезной инфекциии формирование групп риска заболевания туберкулезом (лица, впервые инфицированные МБТ - «вираж» туберкулиновых проб, лица с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, лица с туберкулиновыми пробами, длительно находящиеся на умеренном и высоком уровне);

· отбор детей для ревакцинации вакциной БЦЖ и для противотуберкулезной прививки детей вакциной БЦЖ-М в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме;

· определения эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2012 № 622 "Об утверждении "Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения"

5.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ

5.3.1. Области применения метода туберкулинодиагностики

Обязательный подлежащий туберкулинодиагностике контингент детей, а также кратность постановки пробы Манту указаны в таблице 5.1.

При поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, специальные учебно-воспитательные (лечебно-воспитательные) учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители пробу Манту проводят при отсутствии медицинской документации или при отсутствии в медицинской документации информации о проведенной туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Цели проведения плановой селективной туберкулинодиагностики среди детского населения:

- выявление и дифференциальная диагностика локальных форм туберкулеза на ранних стадиях, выявление детей групп риска по развитию туберкулеза:

- впервые инфицированных туберкулезом (ранний период первичного инфицирования, "вираж" туберкулиновых реакций - впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией БЦЖ (БЦЖ-М));

- с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более в течение 1 года);

отбор детей для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

определение некоторых эпидемиологических показателей по туберкулезу (уровня инфицированности микобактерий туберкулеза населения, ежегодного риска инфицирования МБТ).

5.3.2. Диагностическая роль туберкулиновых проб

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат пробы Манту недостаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. В условиях сплошной вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2 - 3 лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности - проявлением "бустер"-эффекта из-за повторных антигенных воздействий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирования туберкулезом у детей раннего возраста затруднена.

В сложных диагностических случаях (ранний возраст, наличие иммуносупрессии различного генеза и др.) для установления локальной формы туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции дети должны направляться в областные (Минские городские) противотуберкулезные диспансеры и Республиканский консультационный центр государственного учреждения "Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии" для проведения дополнительных лабораторных тестов (диаскин-тест и другие).

5.3.3. Организация плановой туберкулинодиагностики

В детских коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. Родителей уведомляют и получают письменное согласие на проведение туберкулинодиагностики ребенку.

Ответственность за организацию и проведение туберкулинодиагностики несет главный врач территориальной ЛПО. Методическое руководство осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный педиатр совместно с врачом-фтизиатром.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МБТ, с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, профилактические прививки проводятся по окончании курса химиопрофилактики.

При направлении ребенка в детский стационар или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка или выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки проб Манту при проведении плановой туберкулинодиагностики:

кожные и аллергические заболевания;

острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

эпилепсия;

беременность;

идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу после снятия карантина, в случае острого заболевания у ребенка - после исчезновения клинических симптомов. Рекомендуется проводить туберкулиновые пробы в одно и то же время года. Детям с частыми проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить при отсутствии клинических проявлений, изменений в анализах крови на фоне приема десенсибилизирующих средств.

5.3.4. Методика проведения и оценка результатов пробы Манту

Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра в отдельном специально оборудованном помещении, а при его отсутствии - в прививочном кабинете на отдельном столике и в отдельные дни. Используют одноразовый туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. На коже не должно быть повреждений (шрамов, ссадин). Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу (2 ТЕ). При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) или гиперемии в миллиметрах. С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и при наличии только уколочной реакции;

сомнительной - при инфильтрате размером менее 5 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая не имеет диагностического значения;

положительной - при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Гиперергическими у детей считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и / или лимфаденитом.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (тубинфицирования) необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

с подозрением на "вираж" туберкулиновых реакций;

с гиперергической чувствительностью или резким нарастанием чувствительности к туберкулину.

Участковые педиатры устанавливают контроль за направлением на консультацию и обследованием у фтизиатра детей не позднее 2 недель со дня оценки туберкулиновой пробы, получением письменных заключений фтизиатра (фтизиопедиатра) с рекомендациями по наблюдению и лечению.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию (ПВА), следует учитывать:

размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

количество полученных прививок БЦЖ;

срок, прошедший после прививки;

наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

наличие или отсутствие контакта с пациентом, больным туберкулезом;

клинические признаки заболевания.

При интерпретации результатов теста следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, сбалансированность питания ребенка и др. На результаты туберкулинодиагностики могут повлиять также нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности техники постановки и чтения результатов пробы, нарушение режима транспортировки и хранения туберкулина.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Манту и консультацией фтизиатра.

Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).

5.3.5. Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:

при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);

для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

местные проявления - боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко - образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

общие проявления - головная боль, недомогание, субфебрилитет.

приказа МЗ РБ от 20.03.2013г. № 350 «Об утверждении Инструкции о выявлении туберкулеза с использованием кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест)»

1.2. Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным представляет собой диагностический тест для выявления специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза и используется в дополнение к проводимой в республике пробе Манту.

1.3. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее - препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Eschtrichia coli BL21 (DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе М.tuberculosis и М.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ

М.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные - БЦЖ и БЦЖ-М.

1.3.1. Препарат не токсичен, не обладает сенсибилизирующим действием. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее - ГЗТ).

1.3.2. Чувствительность внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест (частота положительных ответных реакций у лиц с верифицированным диагнозом туберкулеза) сопоставима с чувствительностью туберкулина (проба Манту).

1.3.3. Специфичность препарата (отсутствие реакции на препарат у здоровых и пациентов с нетуберкулезными заболеваниямия) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ.

1.4. Одна доза препарата (0,1 мл) содержит: рекомбинантный белок CFP10- ESAT6 (0,2мкг), фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 20водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл.

1.5. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

1.6. Препарат предназначен для оптимизации выявления и ранней диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на определении в сенсибилизированном организме клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее - МБТ) антигены.

1.7. Диаскинтест используют с целью:

диагностики туберкулеза и оценки активности туберкулезного процесса;

дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями и осложнениями БЦЖ-вакцинации;

дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

выявления латентной туберкулезной инфекции с высоким риском развития активного туберкулеза и определения показаний для превентивной химиотерапии;

1.8. Для раннего выявления туберкулезной инфекции внутрикожную пробу с препаратом следует проводить:

лицам из очага туберкулезной инфекции;

лицам с подозрением на туберкулез по клиническим и/или рентгенологическим признакам;

ВИЧ-инфицированным;

лицам, направленным в противотуберкулезную организацию для дообследования и диагностики локальных форм туберкулеза любой локализации (по результатам туберкулиновой пробы Манту, клинико-рентгенологических и других методов выявления);

лицам, нуждающимся в проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями в комплексе с другими доступными методами обследования;

детям в возрасте 15-17 лет (ежегодно).

1.9. Противопоказания для постановки пробы:

острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

соматические и другие заболевания (кожные, аллергические, системные, эпилепсия и т.д.) в период обострения;

карантин по детским инфекциям в детском коллективе (проба проводится только после снятия карантина);

индивидуальная непереносимость препарата.

1.10. Профилактические прививки могут влиять на чувствительность к Диаскинтесту. Исходя из этого, обследование необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если профилактические прививки уже проведены, пробу с Диаскинтестом осуществляют не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

1.11. Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы. Наличие хотя бы одной положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный в предыдущие годы является пожизненным проивопоказанием для ревакцинации БЦЖ.

1. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ.

2.1. Техника проведения пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест) идентична проведению пробы Манту с 2 ТЕ в стандартном разведении.

2.2. Проба проводится детям и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей справку-допуск к проведению внутрикожных тестов, согласно инструкции, приложенной к препарату. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые NB шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

2.3. Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции. Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц, оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте.

2.4. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи, параллельно ее поверхности, вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» беловатого цвета диаметром 7-10 мм.

2.5. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, препарат вводят в другое предплечье. Возможно проведение пробы Манту и Диаскинтеста одновременно на разных руках.

2.6. Лицам, с выраженными проявлениями неспецифической аллергии в анамнезе, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

2. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРОБЫ С ДИАСКИНТЕСТОМ.

3.1. Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения прозрачной линейкой поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и/или инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

3.2.Ответная реакция на пробу с Диаскинтестом может быть:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии и наличии «уколочной реакции»;

сомнительной - при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3.3. Положительную реакцию условно разделяют на:

слабо выраженную при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

умеренно выраженную - при размере инфильтрата 5-9 мм;

выраженную - при размере инфильтрата 10 мм и более;

гиперергическую - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

3.4. Кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 часа обычно исчезают.

3.5. Кожная гиперчувствительность замедленного типа к препарату, как правило, отсутствует (отрицательная реакция на пробу) у лиц:

неинфицированных M.tuberculosis;

ранее инфицированных M.tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;

излечившихся от туберкулеза;

с осложнениями БЦЖ-вакцинации (детей).

3.6. Проба с препаратом может быть отрицательной:

у пациентов, больных туберкулезом, с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса;

у лиц на ранних стадиях периода первичного инфицирования МБТ и на ранних стадиях туберкулеза;

у лиц с иммунодефицитным состоянием (ВИЧ-инфекция и др.)

3.7. При наличии характерных клинико-рентгенологических признаков туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.

Организация обследования детей на туберкулез с использованием диаскинтеста

туберкулез туберкулинодиагностика диаскинтест туберкулин

4.1. Внутрикожную пробу с препаратом Диаскинтест применяют в противотуберкулезных организациях и/или организациях общей лечебной сети по назначению врача любой специальности при методическом обеспечении врача-фтизиатра.

4.2. Диаскинтест проводится в отдельно оборудованном кабинете для проведения диагностических внутрикожных проб или в прививочном (в стационарах - процедурном) кабинетах на отдельном столике в определенные дни и/или часы.

4.3. В организованных коллективах обследование детей проводится специально подготовленным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробу с Диаскинтестом ставят в детской поликлинике или противотуберкулезной организации.

4.4. Методическое руководство осуществляет врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный педиатр совместно с участковым врачом-фтизиатром.

4.5. Результаты пробы с Диаскинтестом у детей фиксируют в карте профилактических прививок (форме №063/у), в медицинской карте ребенка (форма №026/у) и в истории развития ребенка (форма № 112/у); у взрослых данные об обследовании фиксируют в медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/у-07). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперимии.

4.6. Все лица с сомнительным и положительным результатом на Диаскинтест направляются в течение двух недель на консультацию к фтизиатру.

Размещено на Allbest.ru

...