Фрагментарный перелом малоберцовой внутренней лодыжки с подвывихом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра травматологии и ортопедии, с курсом ИПО

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Минасов Б.Ш.

Преподаватель: д.м.н., проф. Минасов Б.Ш.

История болезни

Диагноз основной: з/фрагментарный перелом н/з малоберцовой, внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости левой голени с разрывом и подвывихом стопы

Куратор: студент группы МПФ-602А

Абдулвалиева Вероника Витальевна

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 58лет

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия:11 школа, кухонный работник

Постоянное место жительства: РБ,г.Уфа

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 03.09.2016, 21:25

Диагноз при направлении:Переломы других отделов голени закрытые

Клинический диагноз: з/фрагментарный перелом н/з малоберцовой,внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости левой голени с разрывом и подвывихом стопы

Жалобы при поступлении.

Жалобы на резкие боли в области левой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.2016 в 20.30по пути к дому оступилась на левую стопу(упала с бордюра). Дежурной бригадой скорой помощи была доставлена в примное отделение ГКБ№13.

История жизни больного.

Родилась 14.08.1954 года в РБ,г.Уфа. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Общее состояние

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 154 см, вес 95 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 21 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

Костно-мышечная система

1) Положение вынужденное, на спине, на левую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Statuslocalis:Левый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация левого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы - теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

3) Измерения:

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости - щель коленного сустава - верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм

длина голени щель коленного сустава - верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0

движения в суставах - активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна - 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

Специальные исследования.

Общий анализ крови:

WBC - 7.4

RBC - 4.22

HGB - 90

HCT - 290

PLT- 200

MCV- 69

MCH- 21.3

MCHC - 311

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес:1011

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий: плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Эритроциты ?нет

Реакция Вассермана: отрицательная

Рентгенограмма:

Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области левой голени.

На основании общего осмотра:

при пальпации голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк.

данных измерения:по линиям левой и правой ноги - передне-верхняя ость подвздошной кости - щель коленного сустава - верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм

длина голени щель коленного сустава - верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5D=100/0/0

подвижность надколенника на левой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0

На основании данных рентгенологического исследования: Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Выставляется диагноз: з/фрагментарный перелом н/з малоберцовой,внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости левой голени с разрывом и подвывихом стопы

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью.

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

Лечение

лодыжка перелом синдезмоз

1.Операция: Закрытая репозициявнутренней и наружней лодыжки левого голеностопного сустава с фиксацией голеностопа. под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

2. Операция:Открытая репозиция остеосинтез внутренней лодыжки левого голеностопного сустава под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

В проекции перелома внутренней лодыжки продольным разрезом до 6 см послойно осуществлен доступ к месту перелома. Гемостаз. При ревизии перелом внутренней лодыжки, интерпонирующие ткани между отломками удалены. Отломки сопоставлены и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез стабильный. Рана промыта раствором антисептика.

Послойное ушивание ран с оставление резиновых выпускников. Спирт-йодная асептическая повязка. Наложена задняя гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini2.0.

3.Анальгин 50% - 2 мл при

Димедрол 1% - 1 мл болях

4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Дневник курации.

Дата:7.09.2016

Общее состояние средней тяжести. Больная предъявляет жалобы на боли в области перелома. Голеностопный сустав отёчен. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 140/80 Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети левой голени. Пальцы левой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.

Стол №15

Анальгин 50% - 2 мл

Димедрол 1% - 1 мл

Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Дата: 8.09.2016

Общее состояние средней тяжести. Больная предъявляет жалобы на слабые боли в области левогоо голеностопного сустава. Ночь спала с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/80. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы левой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.

Стол №15

Анальгин 50% - 2 мл

Димедрол 1% - 1 мл

Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

9.09.2016

Общее состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на слабые боли в области левого голеностопного сустава. Ночь спала с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 77 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/70. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети левой голени. Пальцы левой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.

Стол №15

Анальгин 50% - 2 мл

Димедрол 1% - 1 мл

Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Прогноз

Спустя 4 недели после проведения операции больной показано снятие спиц и выписка на амбулаторное лечение в травмопункте по месту жительства в течение 3 месяцев с ежемесячным контролем рентгенографии. После чего показано удаление спицы фиксирующей внутреннюю лодыжку.

Размещено на Allbest.ru