Роль палатной медсестры по уходу за больными с инсультом

Размещено на http://allbest.ru

Роль палатной медсестры по уходу за больными с инсультом

Введение

инсульт медсестра уход

Актуальность исследования. В настоящее время реабилитация пациентов, перенесших ОНМК - важная медицинская и социальная проблема. Это объясняется возросшей частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год. В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови.

Инсульт - остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с ОНМК.

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии). Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы являются причиной закупорки мелких сосудистых ветвей.

Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации.

Гипотеза исследования:

Квалифицированный сестринский уход при инсульте снижает риск осложнений и помогает в реабилитации после перенесенного инсульта.

Цель работы: изучить особенности сестринского ухода за пациентами с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Задачи :

1.Изучить теоретический материал по:

· анатомо-физиологическим особенностям сосудов головного мозга и классификацию патологии сосудов головного мозга;

· инсульту (классификацию, причины, факторы риска, клиническую картину, диагностику, лечение).

2.Определить объем сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших инсульт.

3.Провести анализ основных проблем пациентов, перенесших инсульт с которыми работает сестринский персонал в нейрореабилитации.

4.Рассмотреть сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших инсульты.

5.Составить рекомендации по уходу за пациентами с ишемическим инсультом для беседы с родственниками.

В процессе изучения и обработки материалов применялись следующие методы исследования:

Теоретические:

- анализ научной литературы;

- сравнительный анализ;

- обобщение.

Эмпирические:

- анализ документов;

- статистическая обработка данных.

Курсовая работа состоит из введения, основной части, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Диагностика и реабилитация больных с инсультом

1.1 Инсульт, определение, причины развития, классификация, клиника, течения, осложнения, профилактика

Инсульт - остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с ОНМК.

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии). Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы являются причиной закупорки мелких сосудистых ветвей [4.c.54].

Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации.

Причины развития нарушений мозговых кровообращений. Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма. Факторы риска, опасные для развития инсульта подразделяют на регулируемые, то есть поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

К регулируемым факторам риска относятся:

1. артериальная гипертензия,

2. гиперхолестеринемия и атеросклеротическое поражение артерий,

3. сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца,

4. повышение свертываемости крови и полицитемия,

5. сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрессированию атеросклероза,

6. избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД,

7. курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм,

8. гиподинамия, приводящая к повышению массы тела,

9. неблагоприятные жилищно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертензии.

Решение этих проблем - задача государственной политики.

К нерегулируемым факторам риска относятся:

1. Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин

2. Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных факторов в возрасте 20-59 лет - 1,5 на 1000, а в возрастной группе от 60 и старше - около 20 человек на 1000 населения.

3. Наследственность.

По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т.д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту. Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают следующие виды инсультов:

1. По степени тяжести:

- транзиторные ишемические атаки;

- малый инсульт - регресс симптомов наступает в сроки до 3-4 недель, легкой и средней тяжести - без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.

- тяжелый инсульт - с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем

2. По локализации очага:

- левополушарный - нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях,

- правополушарный - нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях,

- стволовой - нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

3. По характеру изменений мозга:

- ишемический - возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой,

- геморрагический - возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);

- сочетанный - сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне ишемической полутени [7.c.43].

Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функцию этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течение первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут

Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. К общемозговым симптомам относятся: потеря сознания, головная боль, судороги, тошнота и рвота, психомоторное возбуждения. К локальным симптомам относятся: парезы и параличи, расстройства речи, нарушение координации, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности. Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1.Синдром нарушенного сознания Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные. К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг. К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется "неразбудимостью", отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений. При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапареэ). По тяжести двигательных расстройств выделяют: паралич (плегию) - полная утрата функции конечности, парез- частичная утрата функции конечности. В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» - сгибание в локтевом и луче-запястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройств с чувствительности Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений. Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным. При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента в острый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях), снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств; психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

1.2 Особенности течения различных видов инсульта

Ишемический инсульт или инфарктом головного мозга развивается при значительном снижении мозгового кровообращения, вследствие атеросклеротического или тромботического поражения сосуда.

Ишемический инсульт может начать вне зависимости от времени суток, но наиболее часто он возникает в ночные и утренние часы. Для него очень характерно медленное нарастание очаговой неврологической симптоматики, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при значительных, обширных поражениях полушарий головного мозга, которые сопровождаются симптомами отека мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения.

Очаговая симптоматика зависит от локализации очага инфаркта мозга, что зависит от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Часто перед ишемическим инсультом появляются признаки преходящих нарушений мозгового кровообращения. Нередко наблюдается его развитие при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Возникает чаще нерезкая головная боль, головокружение, появляется неловкость, слабость, онемение в одной половине туловища или в лице. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт - это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникает на фоне резкого подъема АД и характеризуется внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температурой тела.

При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менингеальные (оболочечные) симптомы: напряжение задне-шейных мышц, усиление головной боли при сгибании головы, свето- и звуко-боязнь, симптом Кернига.

Часто при кровоизлиянии в головной мозг приводит к внезапной смерти больного из-за нарастающей симптоматики отека головного мозга и ущемления стволового отдела мозга [14.c.54].

Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов. В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.

Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ [1980 г.] - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью.

Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни: аномалии или утраты анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума.

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Рис. 1 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения.

Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.

Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации.

К этим принципам относятся: раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода; систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации; комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий; мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля. адекватность - индивидуализация программы реабилитации; социальная направленность; активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких; использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации: Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта); Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года) Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Медицинская реабилитация в первую очередь показана пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность.

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983 г.].

К ним относятся: значительное снижение функциональных способностей; снижение способности к обучению; особая подверженность воздействиям внешней среды; нарушения социальных отношений; нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

- сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,

- декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,

- выраженные расстройства интеллектуально-амнестической сферы - психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания) нарушения процесса глотания и отсутствие контроля за функцией тазовых органов. Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления.

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи (18-21день).

2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники. Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности.

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения. Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации. Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

Глава 2. Роль палатной медсестры по уходу за больными с инсультом

2.1 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших инсульты

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

первостепенная проблема;

промежуточная проблема;

вторичная проблема.

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

a) независимые

b) зависимые

c) взаимозависимые

При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:

1. уход за кожей;

2. профилактика пролежней;

3. риск развития пневмонии и аспирации;

4. питание;

5. гидратация;

6. нарушение функции тазовых органов.

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента улучшение общего физического состояния пациента выявление и лечение психоэмоциональных расстройств предупреждение повторного инсульта.

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений.

Роль медицинской сестры:

1. выполнение врачебных назначений.

2. динамическое наблюдение за состоянием пациента.

3. контроль сознания.

4. функциональная оценка состояния пациента.

5. удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости.

6. адекватное питание.

7. адекватное потребление жидкости.

8. сведение к минимуму физического дистресса.

9. коррекция нарушений дыхания.

10. контроль терморегуляции.

11. поддержание гемодинамики.

12. сведение к минимуму эмоционального дистресса.

13. коррекция нарушений психики.

14. снижение риска вторичных осложнений.

15. тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

16. пролежни.

17. боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

a. находящихся в коме

b. при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

a. западание корня языка

b. аспирация рвотных масс

c. участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

a. удаление съемных зубных протезов

b. регулярная санация ротоглотки

c. контроль положения пациента

d. изменение положение тела

e. пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента . Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

a. общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

b. бесшлаковое, гомогенное

c. с повышенным содержанием белка

d. с повышенным содержанием витамининов

e. с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков [12.c.12].

Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

a. температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С

b. необходимо проводить проветривание палаты

c. недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации [6.c.24].

Медицинская сестра должна:

a. объяснить природу нарушений родственникам

b. по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

c. при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

d. подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

e. не торопить пациента

f. при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

g. мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях . Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

a. полным исключением свисания конечностей

b. применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

c. поддержанием достаточного объема пассивных движений

d. периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.

Медицинская сестра должна:

a. забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

b. проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

c. придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней . Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента.

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

a. положение Фаулера

b. положение "на спине"

c. положение "на животе"

d. положение "на боку"

e. положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.

1. недостаточность самоухода;

2. риск травматизма;

3. дезориентация;

4. боль в плечевом суставе;

5. профилактика повторного инсульта

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков:

- занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни

- лечение положением

- биомеханика шага

- дозированная ходьба

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма

- занятия с больными по указанию логопеда

- чтение

- произношение звуков и слогов

- речевая гимнастика

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания

a. оценить уровень функциональной зависимости

b. обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания

c. обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания

d. заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности

e. организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)

f. контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления

g. проводить индивидуальные беседы с больным

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма:

1. организовать окружающую среду

2. обеспечить дополнительную поддержку

3. обеспечить вспомогательными средствами передвижения

4. Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации

5. информирование пациента

6. напоминание о недавних событиях

7. сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 ЭТАПЕ.

1. риск травматизации;

2. проблемы семьи;

3. психологическая и социальная адаптаци.

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических .

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.

В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия.

Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль.

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.

2.2 Роль медицинской сестры при выполнении диагностических манипуляций больным с инсультами

Ролью медицинской сестры является системный подход к оказанию помощи в изучаемом вопросе, направленный на потребности пациента. Подход включает с себя мероприятия, которые ориентированы на обнаружение, профилактику, устранение или хотя бы облегчение проблем пациента. Сестринский уход в неврологии ориентируется на восстановление и поддержание сил больного, создание благоприятных условий способствующих ликвидации осложнений и скорейшему выздоровлению.

Для успешного применения сестринского процесса медицинская сестра должна учитывать специфические особенности ухода и наблюдения за пациентами. Обязана знать и понимать этапы сестринского процесса, которые являют собой, цепь взаимосвязанных динамических процессов палатной, постовой медсестры и сестры приемного покоя. Необходимо знать базовые нозологические формы неврологических заболеваний, их особенности, возможные осложнения и проблемы, неотложные состояния, возникающие у пациентов, страдающих этими болезнями, сформированных на стандартах сестринских вмешательств (составление анамнеза, постановление диагноза, определение целей, планирование, реализация намеченных действий, оценка результатов). Обладать навыками и знаниями специфических манипуляций, процедурной, палатной, постовой медсестры и сестры приемного покоя. Необходимо знать базовые нозологические формы неврологических заболеваний, их особенности, возможные осложнения и проблемы, неотложные состояния, возникающие у пациентов, страдающих этими болезнями.

Лечение заболеваний нервной системы осуществляется лекарственными средствами, медицинским уходом. Медсестра обеспечивает введение лекарств, контролирует дозы, пути и скорость введения. Следит за состояниями организма больного, функциональными системами, интеллектуальным фоном, его эмоциями и способностями обслуживать себя. Наблюдает функциональные, психологические, духовные и социальные реакции пациента на свое заболевание. Помогает устранить проблемы, подготовиться к дальнейшей жизни, обучиться приемам самопомощи и профилактическим мерам вне стационара. Выполняет лечебно-оздоровительные мероприятия, осуществляет контроль над диетой больного. Организовывает и обеспечивает оптимальные санитарно-гигиенические условия, помогает соблюдать личную гигиену пациента. Роль медицинской сестры в неврологии включает ассистирование врачу при проведении манипуляций, корректировку текущих назначений врачом, выполнение назначений врача по листу медицинских процедур.

Глава 3. Анализ сестринского ухода за больными с ОНМК в стационаре г. Борзя

3.1 Сестринский уход

Основную роль в уходе за больным с ОНМК играет медицинская сестра. Ее обязанности велики, она должна не только следить за общим состоянием больного, но и всячески способствовать улучшению качества его жизни.

Осуществляя уход за больным, медсестра должна учесть некоторые особенности больного, такие как:

- возрастные особенности

- половые особенности

- тяжесть общего состояния больного

В обязанности медсестры по уходу за больным с ОНМК в стационаре входит:

Кормление пациентов (энтеральное, парентеральное)

Осуществление личной гигиены пациента

Смена постельного и нательного белья

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Профилактика пролежней

Уход за назогастральным зондом

Уход за мочевым катетером

3.2 Анализ полученной информации

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Борзинская ЦРБ», в терапевтическом отделении. Работа проводилась с пациентами, находящимися на лечении после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. На момент исследования на стационарном лечении находилось 5 человек с ОНМК.

Из них:

- 98 % - утратили способность к самообслуживанию

Из них:

- питались с помощью ложки или поильника (4 человека)

- установлен назогастральный зонд (1человек)

- установлен мочевой катетер (2 человека)

В нейрохирургическом отделении находится пациент с диагнозом « Закрытый перелом 4-5 поясничных позвонков с повреждением спинного мозга. Рваная рана правой кисти». Медсестра, заступившая на дежурство, во время расспроса выявила, что травма произошла 2 недели назад. В настоящее время боли пациента не беспокоят, стул был сегодня после клизмы. При осмотре пациента медсестра обнаружила наличие постоянного катетера в мочевом пузыре, под пятками подложены ватно - марлевые круги. Медсестра обработала спину пациента камфорным спиртом, смела крошки, поправила постельное белье. Для профилактики развития контрактур голеностопных суставов поставила под стопы упор. Осматривая кисть отметила, что повязка сухая, лежит хорошо.

1. Перечислите симптомы, характерные для перелома позвоночника с повреждением спинного мозга.

1. Уточните, как правильно провести транспортировку пострадавшего с мета происшествия.

2. Перечислите потребности, которые не может удовлетворить пациент.

3. Сформулируйте проблемы пациента, выберите приоритетную, определите цели.

4. Проведите планирование сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Наложите повязку « варежка».

1. Для перелома позвоночника с повреждением спинного мозга характерно: отсутствие движений нижних конечностей, отсутствие чувствительности в конечностях и промежности, нарушение функции тазовых органов.

2. Транспортировку пациента с места происшествия необходимо провести лежа на спине, на жестких носилках с небольшим валиком под поясницей.

3. У пациента нарушено удовлетворение потребности быть здоровым, быть чистым, выделять, двигаться, избегать опасности, работать.

4. Настоящие проблемы пациента:

1. Дренированный мочевой пузырь.

2. Отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях.

3. Нарушение целостности кожи.

Потенциальные проблемы пациента:

1. Риск возникновения запора.

2. Риск развития пролежней.

3. Риск развития атрофии мышц и порочного положения стоп.

4. Риск развития пневмонии.

Приоритетная проблема - дренированный мочевой пузырь.

Цель: за время пребывания в стационаре воспалительный процесс мочевыделительной системы у пациента не возникнет.

5. Планирование	Мотивация
1. Медсестра ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина 1:5000 или 3% раствором борной кислоты в количестве 50-100 мл.	- для профилактики воспаления мочевого пузыря.
2. Медсестра обеспечит отток мочи в мочеприемник	- для предупреждения попадания инфекции восходящим путем
3. Медсестра визуально контролирует цвет и количество выделяемой за сутки мочи.	- для выявления изменения мочи ( хлопья, муть)
4. В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% хлорамином.	- для предупреждения попадания инфекции в мочевыделительные пути
5. Медсестра не реже 1 раза в 5 суток обеспечит исследование мочи в лаборатории.	- ранней диагностики воспалительного процесса мочевыделительной системы.

Пациентка неврологического отделения предъявляет жалобы на повышенную слабость, головокружение, шаткость при ходьбе.

Говорит: «Хожу, как пьяная, шатает из стороны в сторону. Иногда прошу, чтобы меня провожали до туалета, боюсь упаду. Ночью плохо сплю, как правило, быстро засыпаю, но через 3 - 4 часа просыпаюсь и так лежу до утра, думаю о своем состоянии».

Пациентка устала от постоянного напряжения, ночного недосыпания, переживаний. Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациентом.

Возможный вариант ответа Нарушены потребности:

· в физической безопасности;

· в сне и отдыхе.

Проблемы пациента:

· Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе).

· Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе).	Пациентка знает о мерах безопасности и придерживается их на протяжении всего угрожающего периода.	1. Рассказать пациентке о соблюдении правил перемещения (исключить резкие движения и т.д.) с явлениями головокружения. 2. Попросить пациентку прибегать к помощи сотрудников при появлении сильной слабости. 3. Контролировать деятельность и перемещение пациентки. 4. Вводить по назначению врача препараты, стабилизирующие состояние пациентки.	Ежедневно	Принимает помощь сотрудников. Выполняет действия с соблюдением предосторожности.	Цель достигли
Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.	Состояние отдыха на фоне полноценного сна после вмешательств сестры.	1. Предложить снотворное средство на ночь по назначению врача. 2. Создать комфортные условия в палате (отсутствие шума, свежий воздух, мягкая и теплая постель). 3. Рекомендовать общение с соседями по палате, родными, медработниками для получения положительных эмоций. 4. Исключить из рациона продукты, вызывающие возбуждение (чай, кофе, шоколад и т.д.)	Ежедневно	Сон 6--8 часов без пробуждения	Цель достигли

По данным анкетирования, 89% больных и 93% родственников, удовлетворены качеством сестринского ухода.

Проведя беседы с родственниками выяснилось, что 98% родственников пациентов не умеют осуществлять уход за тяжелобольным пациентом, и нуждаются в обучении. Обучение должна проводить медицинская сестра. На данный момент, при выписке пациента, родственника охватывает страх того, что ему предстоит ухаживать за лежачим больным самостоятельно, не имея при этом специальных навыков. Большинство опрошенных (87%) просто не в состоянии оплачивать услуги квалифицированной сиделки. Мною были разработаны памятки для родственников

План беседы с родственниками:

· Рассказать про инсульт и его факторы риска.

· Рассказать какие последствия и осложнения у данного заболевания.

· Дать рекомендации по уходу за больными с инсультом в связи с его проблемами.

· Дать рекомендации по профилактике инсульта.

методика по решению проблем пациента

№ п/п	Проблема пациента в первое время после инсульта	Деятельность медсестры по решению проблемы
1	Нарушение дыхания	-удаление съемных зубных протезов; -регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы); -контроль положения пациента и изменение положения тела; -проведение пассивной дыхательной гимнастики.
2	Нарушение глотания.	В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.
3	Расстройства терморегуляции	-контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»; -контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С; -проводит проветривание палаты каждые 2 часа; -не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.
4	Боль и отек в парализованных конечностях	-исключить свисание конечностей, -применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами, -поддерживать достаточный объем пассивных движений, -периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.
5	Тромбоз глубоких вен	забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен, -проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру, -придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).
6	Пролежни	-ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье; -обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж; -менять положение пациента каждые 2 часа положения пациента в постели.
7	Восстановление двигательных навыков пациентов.	проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни;
9	Восстановление речи.	Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда.
10	Восстановлению навыков самообслуживания	Беседа с пациентами и их родственниками по обучению навыкам самообслуживания.

Таким образом, сестринский уход действительно направлен восстановление здоровья и снижение риска развития осложнений, которые могут возникнуть при инсульте.

Заключение

Многие сегодня называют инсульт болезнью века. И это не случайно, поскольку каждые 1,5 мин. у россиянина развивается ОНМК. 30-дневная летальность составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных. Инвалидность после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая первое среди всех причин первичной инвалидности. 55% больных, выживших к концу 3-го года, не удовлетворены качеством жизни, только 20% больных возвращаются к труду.

Сестринский процесс в реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в настоящее время является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, т.к. позволяет улучшить качество сестринской помощи и повысить качество жизни пациента.

Основными проблемами пациентов, перенесших инсульт с которыми работает сестринский персонал неврологического отделения, являются: нарушение процесса одевания, нарушение навыков проведения личной гигиены и невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения и подъема по лестнице; со стороны психоэмоционального состояния - нежелание действовать, навязчивые мысли и страхи, чувство тревоги.

Реализация сестринского процесса позволяет повысить удовлетворенность участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный персонал) и сделать его более эффективным.

Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.

Модель сестринского процесса ориентированная на человека и его нужды, на семью и общество, предоставляет медицинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными пациентами, а также с их родственниками. Позитивными аспектами сестринского процесса в реабилитации пациентов перенесших нарушения мозгового кровообращения являются:

...