Главная Коллекция "Revolution" Медицина Экзогенно-токсическая энцефалопатия с атаксическим синдромом

Экзогенно-токсическая энцефалопатия с атаксическим синдромом

История развития экзогенно-токсической энцефалопатии с атаксическим синдромом. Обследование высших мозговых функций, психики, двигательного аппарата, внутренних органов пациента. Клинический и дифференциальный диагноз. Медикаментозная терапия, прогноз.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 29.01.2017
Размер файла 138,0 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Д. Евгений Сергеевич

Возраст: 33 года

Профессия и место работы: в данный момент не работает, до болезни работал оператором погрузочных работ

Дата поступления: 20. 10. 16

Дата выписки:

Клинический диагноз:

а/ основное заболевание: последствия токсической энцефаломиопатии с атаксическим синдромом

б/ осложнениие:

с/ фоновое заболевание : вирусный гепатит А

д/Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит

АНАМНЕЗ

Жалобы больного (предъявленные и выявленные)

Пациент предъявляет жалобы на: Слабость, интенционный тремор верхних конечностей, трудности с речью, проблемы с походкой «штампующая походка» нарушение координации движений.

Начало и развитие настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 3 мая 2015 года, когда внезапно упал и появились трудности в передвижении. 11 июля 2016 года обратился к врачу.

Анамнез жизни больного

Физическое развитие удовлетворительное. Половое созревание соответствует норме. Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенном доме. Питается хорошо, по режиму. Из вредных привычек- курит, по словам пациента употребляет алкоголь только по праздникам.

Перенесенные болезни: ветряная оспа в детстве, хронический тонзиллит, острый лимфаденит шеи, гепатит А.

Перенесенные операции : вскрытие гнойного лимфаденита на шее

Аллергологический анамнез: не отягощен

Семейный анамнез

Родился 17. 05. 83 г единственным ребенком в семье.

У ближних родственников не было хронических заболеваний. Отец умер от паралича. Переболел гепатитом А.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вес 75 кг

Рост 174 см.

Тип телосложения - гиперстенический.

Положение больного: активное.

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: спокойное

Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: цвет кожных покровов обычный, тургор удовлетворительный, патологические элементы не выявлены. Рубцов нет. Видимые слизистые розовые, влажные; склеры чистые. Варикозного расширения вен не обнаружено. Тип оволосения мужской, симптома часовых стекол не обнаружено.

Подкожно-жировой слой развит средне, отеков нет.

Черепные нервы

Обонятельный (первая пара)

Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.

Зрительный (вторая пара)

А) центральная острота зрения

В норме

Б) поля зрения на белый, красный и зеленый цвета сохранены

Левый глаз Правый глаз

Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.

В) цветоощущение: цвета различает правильно

Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары). Глазные щели равной ширины

Птоз отсутствует

А) односторонне исследование объема движений

Правый глаз: объем движений полный

Левый глаз: объем движений полный

Б) совместные (конъюгированные) движения глаз: в норме

Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): взор фиксирует, больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове

Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса) фиксирует молоток при движении головы.

В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны. S=D

Г) двойное изображение: диплопии нет

Д) конвергенция: ослаблена

Е) аккомодация: сохранена

И) нистагм

Горизонтальный отсутствует

Вертикальный отсутствует

Ротаторный отсутствует

Ж) зрачки, их форма, величина (миоз, мидриаз, анизокария)

Зрачки округлой формы, средней величины, равные

Миоз, мидриаз, анизокария - отсутствуют.

З) реакция зрачков на свет

Прямая:

Правый глаз - сохранена

Левый глаз - сохранена

Перекрестная:

Правый глаз - сохранена

Левый глаз - сохранена

При аккомодации и конвергенции: снижена

Тройничный нерв (пятая пара)

Лицо (болевая, температурная и тактильная чувствительность) - поверхностная чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует хорошо. S = D.

Язык (болевая чувствительность) - уколы воспринимает и дифференцирует.

Вкус (соленое, кислое, сладкое) исследуется на передних двух третях языка:

Справа: воспринимает и дифференцирует

Слева: воспринимает и дифференцирует

Двигательная ветвь (жевательные мышцы)

Открывание рта: не нарушено

Движение нижней челюсти в стороны: сохранено в полном объеме.

Сжатие челюстей: сила достаточная, мышечный валик образуется S=D

Атрофия жевательных мышц: нет

Лицевой нерв

А) верхняя ветвь

Наморщивание лба, складки на лбу: S = D

Зажмуривание глаз: положительно

Мигание: нет

Б) нижняя ветвь

Носогубные складки в покое: симметричные. S = D

При оскаливании зубов: носогубные складки одинаковы S = D

Надувание щек: одинаково

Симптом Хвостека: отрицательный

Корнеальный рефлекс: живые, равные. S = D

Надбровный рефлекс: живые, равные. S = D

Слуховой нерв (восьмая пара)

1) острота слуха на высокие тона:

Правое ухо 6 метров

Левое ухо 6 метров

острота слуха на шепотную речь

Правое ухо: 6 метров

Левое ухо:6 метров

симптом Ринне

Правое ухо: положительная

Левое ухо: положительная

опыт Вебера: восприятие звука по средней линии.

субъективные шумы, системное головокружение: присутствуют

Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)

Вкус (исследуют горькое на задней трети языка): воспринимает и дифференцирует.

Глотание: сохранено

Глоточный рефлекс: сохранен

Голос: без особенностей

Дыхание: 16 мин

Пульс: 70 уд. мин

Небные дужки (в покое и при фонации): симметричны, мягкое небо фонирует.

Добавочный нерв (одиннадцатая пара)

Трапециевидная мышца

А) объем активных движений: полный слева, не полный справа

Б) сила: 5 баллов

В) атрофия: нет

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

А) объем активных движений: полный с обеих сторон

Б) сила: 5 баллов

В) атрофия: нет

Подъязычный нерв (двенадцатая пара)

Положение языка при его высовывании: расположен по средней линии, обе половины симметричные

Атрофия: нет

Дрожание: нет

Речь (анартрия, дизартрия): дизартрия есть

Афазия

Моторная: присутствует

Сенсорная: обращенную речь понимает

Амнестическая: существительные называет

Апраксия

Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно

Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно

Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно

Чувствительность

А) Поверхностная

Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково в норме

Болевая: укол воспринимает как острое одинаково в норме. Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон

Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон

Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон

Б) Глубокая

Мышечно-суставное чувство: направление движений пальцев указывает правильно с обеих сторон

Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает одинаково в норме.

Стереогностическое чувство

А) предметы на ощупь определяет правильно.

Б) чувствительность нервов и мышц к давлению сохранена.

В) пальпация мышц и нервных стволов безболезненно.

Симптомы натяжения

Ласега: отрицательный

Нери: отрицательный

Сикара: отрицательный

Вассермана: отрицательный

Менингеальный синдром

Ригидность затылочных мышц: нет

Симптом Кернига: нет

Симптом Брудзинского: нет

Двигательный аппарат

Походка- гемипаретическая

А) При открытых глазах: руками пенделирует

Б) При закрытых глазах: не меняется

Стояние:

А) При открытых глазах: в позе Ромберга наблюдается шатание

Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга наблюдается шатание

Верхние конечности:

А) объем активных движений:

Справа: ограничен

Слева: ограничен

Б) сила:

Справа:3 балла по всем мышечным группам

Слева: 3

В) тонус мышц:

Справа: спастический гипертонус

Слева: спастический гипертонус

Г) атрофия:

Справа: нет

Слева: нет

Д) координация:

Справа: сохранена, пальце-носовую пробу выполняет неуверенно

Слева: сохранена, пальце-носовую пробу выполняет неуверенно

Е) диадохокинез:

Справа: нарушен и снижена скорость выполнения

Слева: нарушен и снижена скорость выполнения

Нижние конечности:

А) объем активных движений:

Справа: ограничен

Слева: ограничен

Б) сила:

Справа: 3 по всем мышечным группам

Слева: 3

В) тонус мышц:

Справа: гипотонус

Слева: гипотонус

Г) атрофия:

Справа: нет

Слева: нет

Д) координация:

Справа: пяточно-коленную пробу выполняет не уверенно: атаксия в правой ноге

Слева: пяточно-коленную пробу выполняет не уверенно: атаксия в левой ноге

Спинные мышцы: атрофии нет

Фибриллярные сокращения: мышц нет

Судороги (тонические, клонические): нет

Дрожание (интенционное, паркинсоновское)есть

Контрактуры: нет

Патологические содружественные движения: нет

Верхняя проба Барре - положительная, пациент способен преодолеть не большое сопротивления при любых действиях.

Нижняя проба Барре- положительная, , пациент способен преодолеть не большое сопротивления при любых действиях

Проба Вендеровича-отрицательная

Рефлексы

А) кожные рефлексы:

Подошвенные: живые, S = D

Брюшные:

Верхний:живые S = D

Средний: живые S = D

Нижний: живые S = D

Кремастерный:

Б) сухожильные рефлексы:

1) двухглавой мышцы: живой на левой руке, на правой низкий, S>D

2) трехглавой мышцы: живой на левой руке, на правой низкий, S>D

коленный: живой на левой ноге, на правой низкий, S> D

ахиллов рефлекс: живой на левой ноге, на правой низкий ,S> D

В) периостальные рефлексы:

с лучевой кости: живые S=D

Г) клонусы:

коленной чашечки: нет

стопы: нет

Патологические рефлексы

А) Экстензорные:

Бабинского:

Справа: положительный

Слева: отрицательный

Оппенгейма:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Гордона:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Шефера:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Б) Флексорные:

Жуковского:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Россолимо:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Мендель-Бехтерева:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

В) Рефлексы орального автоматизма:

Хоботковый рефлекс:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Ладонно-подбородочный:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Хватательный рефлекс:

Справа: отрицательный

Слева: отрицательный

Функция мочевого пузыря и прямой кишки

Задержка мочи:

А) спастическая: нет

Б) паралитическая: нет

В) парадоксальная: присутствует

Недержание мочи: нет

Императивные позывы на мочеиспускание: нет

Автоматизм мочевого пузыря: нет

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства

1) Пролежни: нет

2) Дермографизм: розовый, стойкий

3) Потоотделение: умеренное.

4) Акроцианоз: нет

5) Пульс:70 уд в одну минуту

Ортостатический70/78

Клиностатический76/70

Высшие мозговые функции, психика

Больной правильно ориентирован во времени, пространстве, легко идёт на контакт, сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое. Память в норме. Сон нормальный. Наличие каких-либо галлюцинаций отрицает, наблюдается нарушение речи по типу моторной эфферентной. Нарушение письма вследствие интенционного тремора рук.

Внутренние органы (кратко)

Сердце - видимой пульсации в области верхушки сердца и эпигастральной пульсации не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1 см кнутри от от левой среднеключичной линии. Не громкий систолический шум в области верхушки сердца определяется. Тоны сердца - приглушены. На момент курации жалоб на боли в области сердца не предъявляет.

Легкие - Над передними, боковыми, задними отделами легких дыхание везикулярное. Свойства: напоминает звук «ф», вдох слышен на всем протяжении фазы вдоха, выдох - на 1/3 фазы выдоха; выдох тише вдоха; выдох ниже вдоха по тональности. ЧД = 13 в мин. Хрипов нет, крепитации нет.

Живот - в нормальном состоянии, не увеличен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, расширенных подкожных вен нет, участков пигментации нет, грыж нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мускулатура брюшного пресса слабо развита. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Жалоб не предъявляет. Печень не выходит из-под края реберной дуги.

Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции - Панди, Нонне-Апельта)

ДНЕВНИК

клинический медикаментозный токсический энцефалопатия

20.10.16 Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах. Дыхание - везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 уд в 1 минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Систолические шумы в области верхушки сердца. Рs - 70 ударов в 1 минуту. АД - 120 и 90 мм рт ст. Сознание ясное, положение активное. Тонус мышц понижен (гипотонус). Тремор верхних конечностей. В позе Ромберга с трудом сохраняет устойчивость. Предъявил жалобы на походку, со слов пациента «плохо хожу», передвигается с помощью опоры или с посторонней помощью, слабость в нижних и в верхних конечностях.

21.10.16. Общее состояние больного удовлетворительное.Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах. Дыхание - везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 уд в 1 минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Систолические шумы в области верхушки сердца. Рs - 70 в 1 минуту. АД - 120 и 90 мм рт ст. Сознание ясное, положение активное. Тонус мышц понижен (гипотонус). Тремор верхних конечностей. В позе Ромберга с трудом сохраняет устойчивость. Предъявил жалобы на походку, со слов пациента «плохо хожу», передвигается с помощью опоры или с посторонней помощью, слабость в нижних и в верхних конечностях.

22.10.16 Состояние немного лучше. Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах. Дыхание - везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 уд в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Систолические шумы в области верхушки сердца. Рs - 70 в минуту. АД - 120 и 90 мм рт ст. Сознание ясное, положение активное. Тонус мышц близок к норме. Тремор верхних конечностей. Со слов пациента «стал ходить намного лучше, чем в предыдущие дни». В позе Ромберга с трудом сохраняет устойчивость.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Топический

На основании выделенных симптомов можно предположить поражение нервной системы на нескольких уровнях:

О поражении мозжечка можно судить по:

- атаксии (в позе Ромберга неустойчив, падает)

- тремору (при пальце-носовой пробе)

О поражении задних канатиков на уровне периферических нервов можно судить по:

- развитию синдрома сенситивной атаксии ("штампующая походка")

- неустойчивость в позе Ромберга

Клинический

Из анамнеза пациентки известно основное заболевание: зкзогенно-токсическая энцефалопатия с атаксическим синдромом.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

1) Жалоб, предъявленные на слабость, тремор рук, также трудности с речью, нарушение походки.

2) Неврологический статус:

Из истории развития настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 3 мая 2015 года, когда внезапно упал и появились трудности в передвижении. 11 июля 2016 года обратился к врачу

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику экзогенно-токсической энцефалопатии можно провести со следующими заболеваниями:

1. Полиневритами инфекционной природы.

Для инфекционных полиневритов характерно острое начало на фоне инфекционного заболевания, нарушения чувствительности в верхних и нижних конечностях, двигательные нарушения в дистальных отделах конечностей. У данного больного начало было вялым и без предшествующего инфекционного заболевания. Поэтому следует исключить данный диагноз.

2. С поражением спинного мозга на уровне поясничного отдела.

Данное заболевание сопровождается периферическим параличом нижних конечностей с исчезновением коленного и ахиллова рефлексов, утратой чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности, задержкой мочеиспускания и дефекации. У данного больного отсутствуют задержка мочеиспускания и дефекации. Поэтому данный диагноз следует исключить.

3. С поражением спинного мозга на уровне крестцового отдела

Расстройства движений и рефлексов в ногах при изолированном повреждении крестцового отдела нет. Поражение проявляется седловидной анестезией в области половых органов и анального отверстия, выраженным нарушением функции тазовых органов (задержкой мочи или недержанием мочи, снижением тонуса наружного сфинктера заднего прохода) и нарушением половой функции. У данного больного наблюдаются расстройства двигательной функции нижних конечностей по атактическому типу («штампующая походка»). Учитывая это, данный диагноз следует исключить.

Таким образом, исключив заболевания, которые могли бы давать подобную клиническую картину, оставляем окончательный диагноз зкзогенно-токсическая энцефалопатия с атаксическим синдромом.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: последствия токсической энцефаломиопатии с атаксическим синдромом

Фоновые заболевания: вирусный гепатит А.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

ЛЕЧЕНИЕ

1) физиотерапия: электрофорез лекарственных средств; электросон; бальнеотерапия (общие сульфидные, радоновые, йодобромные, углекислые, хлоридно-натриевые, кислородные, азотные, хвойные ванны на пресной или морской воде)

2) рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, электроакупунктура, воздействие лазерным излучением)

3) Лечебная физкультура -- это активный метод общей патогенетической и профилактической терапии, положительно влияющий на уровень АД, сердечную деятельность и мозговую гемодинамику; лечебная физкультура способствует восстановлению их компенсаторных механизмов; повышает физическую работоспособность; уменьшает клинические проявления заболевания.

4) Мексидол является антиоксидантом-ингибитором свободнорадикальных процессов, обладающим антигипоксическим, стресспротективным, антиамнестическим, анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию экстремальных факторов и кислородзависимым патологическим состояниям (шок, гипоксия, нарушения мозгового кровообращения), предупреждает и уменьшает токсические эффекты спирта этилового.

Мексидол является антиоксидантом-ингибитором свободнорадикальных процессов, обладающим антигипоксическим, стресспротективным, антиамнестическим, анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию экстремальных факторов и кислородзависимым патологическим состояниям (шок, гипоксия, нарушения мозгового кровообращения), предупреждает и уменьшает токсические эффекты спирта этилового.

5) Кавинтон. сосудорасширяющее, антиагрегационное, нейропротективное, антигипоксическое, улучшающее мозговое кровообращение.

В/в (внутривенно), капельно, медленно (максимальная скорость инфузии -- 80 капель/мин).

Средняя суточная доза при массе тела 70 кг -- 50 мг (5 амп. в 500 мл инфузионного раствора). По окончании курса в/в терапии рекомендуется продолжить лечение таблетками Кавинтон форте (по 1 табл. 3 раза в день) или Кавинтон (по 2 табл. 3 раза в день).

6) Пирацетам. Внутрь, в/в. Дозу и курс лечения устанавливают индивидуально (в зависимости от заболевания, возраста, состояния больного). Начинают, как правило, (в острый период) с дозы 4,8-12 г в сутки, поддерживающая доза обычно составляет 2,4 г в сутки.

7) Танакан. Внутрь 40 мг. 3 р/день

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Е.И. Гусев «Неврология и нейрохирургия» 2010 г, I том

2. Е.И. Гусев «Неврология и нейрохирургия» 2010 г, II том.

3. Хронические сосудистые заболевания головного мозга - Кадыков А.С., 2014 г.

4. П.А. Фадеев «Инсульт» - «Издательство Оникс» 2008 г.

5. А.А. Скоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы", 1989 г.

6. Исследование больного в клинике нервных болезней/Б. И. Ласков, Н.Н. Чертков. - 1972

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены