Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО "Гомельский государственный медицинский университет"

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Блуждающий нерв. Клиническая анатомия и диагностика патологий

Гомель 2016

План

• Введение
• 1. Функции блуждающего нерва
• 2. Клиника поражения блуждающего нерва
• 2.1 Одностороннее поражение корешка и отдельных ветвей X нерва
• 2.2 Одностороннее поражение ядер X нерва
• 2.3 Двустороннее поражение корешков или ядер X нерва
• 3. Методика исследования
• 4. Стимуляция блуждающего нерва хирургическим путем при эпилепсии

Введение

Блуждающий нерв (лат. nervus vagus) - X пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:

- двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода

- парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы

- чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Блуждающий нерв является смешанным, так как содержит в своём составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Соответственно в нём проходят волокна от нескольких ядер. Следует отметить, что из ядер, в которых начинаются волокна блуждающего нерва также берут начало волокна языкоглоточного и добавочного нервов.

Отделы: головной шейный, грудной, брюшной.

1. Функции блуждающего нерва

Двигательные волокна берут своё начало от двоякого ядра (лат. nucleus ambiguus), общим с языкоглоточным и добавочным нервами. Оно расположено в ретикулярной формации, глубже заднего ядра блуждающего нерва в проекции треугольника блуждающего нерва (лат. trigonum n.vagi). Оно получает надъядерные импульсы из обоих полушарий головного мозга по кортиконуклеарным путям. Поэтому одностороннее прерывание центральных волокон не ведёт к значительному нарушению его функции. Аксоны ядра иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатые мышцы верхней части пищевода. Двойное ядро получает импульсы от спинномозгового ядра тройничного нерва (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini) и от ядра одиночного пути (лат. nucleus tractus solitarii) (релейный пункт для вкусовых волокон). Эти ядра являются частями рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного трактов и ответственных за возникновение кашля, рвоты.

Дорсальное ядро блуждающего нерва (лат. Nucleus dorsalis n.vagi) расположено в глубине треугольника блуждающего нерва ромбовидной ямки. Аксоны заднего ядра блуждающего нерва являются преганглионарными парасимпатическими волокнами. Короткие постганглионарные волокна посылают двигательные импульсы к гладким мышцам лёгких, кишечника, вниз до селезёночного изгиба ободочной кишки, и к мышце сердца. Стимуляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции желез слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы.

Заднее ядро блуждающего нерва получает афферентные импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы, вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Импульсы от барорецепторов в стенке каротидного гломуса передаются по языкоглоточному нерву и участвуют в регуляции артериального давления крови. Хеморецепторы в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кислорода в крови. Рецепторы дуги аорты и парааортальных телец имеют сходные функции; они передают свои импульсы по блуждающему нерву.

Следует отметить, что в блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по его ветвям к сердцу, сосудам и внутренним органам.

В nucleus alae cinereae находятся тела вторых нейронов общей чувствительности, общие для языкоглоточного и блуждающего нервов. Тела первых нейронов заложены в верхних и нижних ганглиях указанных нервов, которые находятся в области яремного отверстия. Афферентные (чувствительные) волокна блуждающего нерва иннервируют слизистую оболочку нижней части глотки и гортани, участок кожи за ухом и часть наружного слухового канала, барабанную перепонку и твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки.

2. Клиника поражения блуждающего нерва

Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные причины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму. Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу.

2.1 Одностороннее поражение корешка и отдельных ветвей X нерва

блуждающий нерв паралич хирургический

Одностороннее поражение общего ствола нерва после его выхода из вещества мозга чаще всего обусловлено опухолями средостения и синдромом яремного отверстия (опухоли, переломы основания черепа).

В клинической картине преобладают двигательные расстройства в виде гомолатерального периферического пареза мышц глотки, мягкого нёба, надгортанника, голосовой связки, верхней трети пищевода. При незначительно выраженном парезе отсутствуют расстройства глотания и фонации. В этих случаях больной не предъявляет жалоб, а односторонний периферический парез может быть установлен только объективно на основании следующих неврологических симптомов:

- мягкое нёбо свисает на стороне поражения с отклонением язычка в здоровую сторону, при фонации отстает на стороне поражения;

- снижены или утрачены на стороне поражения нёбный и глоточный рефлексы;

- парез одной голосовой связки (устанавливается только ларингоскопически).

При остром развитии или выраженном одностороннем периферическом парезе эти неврологические симптомы обычно наблюдаются в сочетании с расстройствами фонации и артикуляции.

Наряду с вышеуказанными проявлениями также возможны симптомы раздражения блуждающего нерва в виде иррадиирующих болей, брадикардии, брадипноэ и др.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что к одностороннему периферическому парезу мышц глотки и мягкого нёба без расстройств или с расстройствами глотания и фонации (голос становится беззвучным, хриплым), а также к болевому синдрому соответствующей локализации может приводить не только одностороннее поражение общего ствола X нерва, но и поражение его отдельных ветвей. Среди подобных синдромов чаще всего встречаются невропатия возвратного нерва, невралгия верхнего гортанного нерва, синдром ушного (Арнольда) ганглия (ушной ветви X нерва).

- Невропатия возвратного нерва. Может возникать при аневризмах аорты, после перенесенных операций на шее, при патологических процессах в верхней доле легкого и средостении (синдром Сержана), нередко является идиопатическим. Клинически проявляется при одностороннем поражении как дисфония без дисфагии (парез одной голосовой связки) или афония с респираторным синдромом (двустороннее поражение голосовых связок).

- Невралгия верхнего гортанного нерва. Может возникать при различных инфекционных процессах в гортани, интоксикациях, травмах шеи и лица, после тонзиллэктомии. Клинически проявляется как односторонние болевые пароксизмы в области гортани (часто провоцируются глотанием и иррадиируют в ухо) и склонностью к ларингоспазму с сильным кашлем. На коже шеи, чуть выше щитовидного хряща, имеется зона гиперчувствительности. Со временем гиперчувствительность гортани на этой стороне снижается, глоточный рефлекс исчезает, развивается паралич пораженной стороны гортани с сужением голосовой щели.

- Синдром ушного (Арнольда) ганглия. Этиологическими факторами могут быть опухолевые, травматические и другие поражения. Клинически характеризуется рефлекторным кашлем, возникающим при раздражении наружного слухового прохода и нижнезадней части барабанной перепонки.

2.2 Одностороннее поражение ядер X нерва

В клинической картине вследствие поражения двойственного ядра также преобладают двигательные расстройства, аналогичные по проявлениям вышеописанному синдрому одностороннего поражения корешка этого нерва. В отличие от корешкового при ядерном поражении часто развиваются альтернирующие синдромы (Авеллиса, Шмидта, Валленберга - Захарченко), возможны диссоциированные расстройства поверхностной чувствительности в каудальных и средних зонах Зельдера, чаще в структуре альтернирующих синдромов (например, при синдроме Валленберга - Захарченко).

Снижение вкуса называется гипогейзией, потеря вкуса - агейзией, повышение - гипергейзией. Односторонняя патология коркового вкусового центра не сопровождается ощутимыми вкусовыми расстройствами, так как каждое полушарие большого мозга связано с вкусовыми рецепторными зонами обеих половин языка.

Поражение слюноотделительных ядер или языкоглоточного нерва может вызывать сухость во рту. В результате повреждения волокон промежуточного нерва или барабанной струны сухость во рту обычно не возникает, поскольку массивные околоушные железы функционируют нормально и компенсируют недостаточность слюноотделения.

2.3 Двустороннее поражение корешков или ядер X нерва

Даже частичное двустороннее поражение X нерва или двойственных ядер, сопровождающееся двусторонней неврологической симптоматикой (двустороннее свисание мягкого нёба, двустороннее снижение глоточных и нёбных рефлексов, двусторонний парез голосовых связок), как правило, приводит к развитию расстройств глотания и фонации (дис- или афагия, дис- или афония) и другим проявлениям бульбарного паралича. В этих случаях непосредственную угрозу для жизни представляют часто отмечающиеся расстройства витальных функций, возникающие вследствие того, что в составе X нерва идет большинство волокон к внутренним органам. 4. Двустороннее надядерное поражение корково-ядерных путей. Характеризуется центральным двусторонним парезом мышц глотки, мягкого нёба, надгортанника, верхней трети пищевода. Это приводит к развитию дис- или афагии, дис- или афонии и другим проявлениям псевдобульбарного паралича.

Блуждающий нерв может быть подвержен следующим болезням:

ангионеврозы - это заболевания, при которых происходит нарушение функции сосудов в результате расстройства вегетативной иннервации. В этот ряд входят следующие болезни: болезнь Рейно, мигрень, болезнь Меньера;

неврастения - это невроз, который характеризуется повышенной возбудимостью с раздражительностью, истощаемостью организма, слабостью и расстройством функции вегетативной нервной системы.

Мигрень - это приступообразная головная боль, которая имеет самостоятельную нозологическую форму.

Болезнь Меньера - это поражение сегментарного аппарата мозга и периферических отделов нервной вегетативной системы человека, проявляется приступами головокружения и одновременным снижением слуха.

Болезнь Рейно - это поражение сегментарного аппарата мозга и периферических отделов нервной вегетативной системы человека, признаками данной болезни является побледнение или циагоз пальцев, также частей лица при охлаждении, эмоциональные и другие раздражения, симметричность поражений.

3. Методика исследования

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук "а", сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук "э" при широко открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.

Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

4. Стимуляция блуждающего нерва хирургическим путем при эпилепсии

Данный вариант используется в особо сложных случаях, а также при отсутствии эффекта от лекарственных препаратов. Метод глубокой стимуляции мозга заключается во вживлении электродов в определенные сегменты органа. Глубокая стимуляция применяется в тех случаях, когда нельзя удалить часть мозга, отвечающую за эпилептические припадки. Эффект от процедуры наступает в течение двух лет с момента ее проведения. Однако медикаментозные средства не отменяют, а используются в качестве дополнительно лечения. Если стимуляция оказалась эффективной, то либо сокращается количество припадков, либо они вовсе пропадают. Электроды подключают к нейростимулятору - специальному устройству на батареях, которое посылает в мозг электрические импульсы. Они проходят через провода в таламус по имплантированным электродам. Такое лечение, как и любое другое, может вызвать побочные эффекты: парестезию (легкие покалывания), ухудшение памяти, депрессию. Хоть такое и случается редко, и со временем проходит, но не исключается вовсе.

Размещено на Allbest.ru