Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гено- и фенотипические параллели в системе “хозяин-вирус” при хроническом гепатите в у детей из семейных случаев

14.00.46 - Детские инфекционные болезни

Абдуллаева Феруза Гафуровна

Ташкент - 2012

Список принятых в автореферате сокращений:

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АВС - астеновегетативный синдром

ГС - геморрагический синдром

ГМ - гепатомегалия

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДС - диспепсический синдром

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

МВС - мезенхимально-воспалительный синдром

Нр - гаптоглобин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМ - спленомегалия

СХ - синдром холестаза

СЦ - синдром цитолиза

ХС - холестатический синдром

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ЦП - цирроз печени

ЦС - цитолитический синдром

Резюмеси

Таянч (энг му?им) сўзлар: Сурункали гепатит В (СГВ), НВV генотиплари ва маркёрлари, гаптоглобин, болалар, даволаш, ркеры Виферон, Ламивудин.

Тад?и?от объектлари: 3 ёшдан 14 ёшгача бўлган 154 та оилавий ?олларда ва 80 моно?олларда сурункали гепатит В билан о?риган бемор болалар.

Ишнинг ма?сади: Оилавий ?оллардаги болаларда сурункали гепатит В нинг клиник-биокимёвий хусусиятларини HBV генотипи циркуляцияси ва Нр фенотип хослигига бо?ли? ?олда ўрганиш ва вирусга карши даволашни асослаш.

Тад?и?от усули: СГВ ташхиси клиник ва функционал текширувлар натижалари асосида классификацияга асосан ?ўйилди. Болаларда жигардаги патологик жараённинг фаоллик даражасини ташхислаш мезонлари ?ўлланилди (2002). Серологик текширувлар ?он зардобида HBsAg, HBeAg, HBsAb, HВeAb, HBcorAb, HCVAb; HDVAb ларни ИФА усулида ани?лашни, вирусологик текширувлар ?он зардобида HBV-DNAни ПЦР усулида сифатий ва ми?дорий ани?лашни ўз ичига олди.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: СГВ нинг оилавий ?олларда учраш даражаси (33,0%), HBV генотипларининг фенотипик кўринишларини Нр фенотипи ташувчанлиги билан бо?ли?лиги ани?ланди. Болаларда СГВ нинг оилавий ?олларида касалликнинг клиник хусусиятлари HBV нинг А- и D-генотиплари персистенцияси ва Нр фенотипи ташувчанлигига бо?ли?лиги ани?ланди. СГВ ли “оилавий” бемор болаларда вируснинг гено- и фенотипик хоссаларига ва Нр фенотипи ташувчанлигига бо?ли? ?олда вирусга ?арши б-2b-ИНФ ?аторидаги (Виферон) и нуклеозид аналоги (Ламивудин) препаратлари ёрдамида олиб борилган уч бос?ичли даволашнинг му?имлиги ва самарадорлилиги асослаб берилди.

Амалий а?амияти: Амалий тиббиётга СГВ нинг оилавий ?олларда учрашининг “хўжайин” ва вируснинг гено- ва фенотипик хусусиятлари билан бо?ли?лиги, бу эса HBV-инфекциянинг “оилавий” ?оллигини ўз ва?тида ташхислаш, касалликнинг кечиш о?ирлигини объектив ба?олаш ва вирусга ?арши даволашнинг самарадорлигини прогнозлаш ?а?ида маълумотлар та?дим этилди. Болаларда СГВ нинг оилавий ?олларда кечиш хусусиятларини HBV нинг генотипик турларини Нр нинг турли фенотипларида персистенцияси шароитида клиник ба?олаш кенгайди, бу эса вирус мутациясининг ривожланишини олдиндан билиш, беморларни олиб бориш ва даволашни ўз ва?тида тў?рилаш, ножўя о?ибатлар ривожланишини олдини олиш имконини беради. Вирусга ?арши препаратлар: Виферон ва Ламивудин ёрдамида болаларни Нр фенотипи персистенциясига бо?ли? ?олда бос?ичма - бос?ич даволаш схемаси асослаб берилди ва амалиётга тадби? этилди.

Татби? этиш даражаси ва и?тисодий самарадорлиги: Ишнинг натижалари ЎзР ССВ РИПИАТМ гепатология бўлими, ЎзР ССВ ЭМЮК ИТИ клиникаси, Фар?она вилояти ю?умли касалликлар шифохонаси, Янгийўл ша?ар болалар ю?умли касалликлари шифохонаси, Бухоро ша?ар ю?умли касалликлари шифохонаси, Нукус ша?ридаги Республика болалар тиббий маркази ишига жорий ?илинди.

?ўлланиш (фойдаланиш) со?аси: Болалар даволаш - профилактика муассасалари, болалар жигар касалликлари марказлари.

Резюме

диссертации Абдуллаевой Ферузы Гафуровны на тему: «Гено- и фенотипические параллели в системе «хозяин-вирус» при хроническом гепатите В у детей из семейных случаев» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.46 - Детские инфекционные болезни

Объекты исследования: 154 детей, больных ХГВ из семейных случаев и 80 детей с ХГВ из монослучаев в возрасте от 3-х до 14 лет.

Цель работы: Изучить клинико-биохимические особенности ХГВ в семейных случаях у детей в зависимости от циркуляции генотипа HBV в определенном носительстве фенотипа Нр с последующим обоснованием эффективности противовирусной терапии.

Методы исследования: Диагноз ХГВ устанавливали на основании клинического и функционального обследования в соответствии с классификацией. В работе использованы разработанные критерии диагностики степени активности патологического процесса в печени у детей (2002). Серологические методы включали определение в сыворотке крови маркеров HВsAg, HВsAb, HВеAg, HВеAb, HВcorAb, HCVAb, HDVAb методом ИФА. Методом ПЦР качественного и количественного анализа определялись HBV-DNA в сыворотке крови детей.

Полученные результаты и их новизна: Выявлена частота встречаемости семейных случаев ХГВ (33%), установлена взаимосвязь фенотипических проявлений генотипов HBV с носительством фенотипа Нр у детей в семейных случаях ХГВ. Выявлены клинические особенности семейных случаев ХГВ у детей с персистенцией А- и D-генотипов HBV и их зависимость от носительства фенотипа Нр. Обоснована рациональность и необходимость применения трехэтапной противовирусной терапии ХГВ у “семейных” детей с использованием препаратов: б-2b-ИНФ ряда (Виферон) и аналога нуклеозида (Ламивудин) с учетом гено- и фенотипических свойств вируса в зависимости от принадлежности к фенотипу Нр.

Практическая значимость: Практическому здравоохранению представлены данные о базовой ситуации по семейной концентрации ХГВ у детей с позиций гено- и фенотипических свойств “хозяина” и вируса, позволяющие своевременно диагностировать конкретный семейный случай HBV-инфекции, объективно оценить тяжесть течения болезни и прогнозировать эффективность противовирусной терапии. Расширена клиническая оценка характера течения ХГВ у детей из семейных случаев с учетом значения фенотипических профилей генотипов HBV при условии их персистенции в различных фенотипах Нр, что позволяет предположить вероятность появления или уже развившуюся мутацию вируса и внести своевременные коррективы в ведение и лечение больных, предупредить развитие неблагоприятных исходов. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение схема терапии, основанная на поэтапном использовании противовирусных препаратов: Виферона и Ламивудина в зависимости от принадлежности детей к фенотипу Нр и персистенции генотипа вируса гепатита В.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты работы внедрены в практику работы отделения гепатологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз, клиники УзНИИЭМИЗ, Ферганской областной инфекционной больницы, инфекционной больницы г. Бухары, Республиканского детского медицинского центра г.Нукус.

Область применения: Детские лечебно-профилактические учреждения, детские гепатологические центры.

Summary

Thesis of Abdullaeva Feruza to subject: «Geno- and phenotypical parallels in «host-virus» system at children with chronic hepatitis B inside family cases» on the scientific degree competition of the Candidate of Science in medical specialty 14.00.46 - Pediatric infectious diseases.

Key words: chronic hepatitis B (CHB), genotype, and НВV markers, gaptoglobin, children, treatment, Viferon, Lamivudin.

Patients: 154 children with CHB inside family cases and 80 children with CHB inside monocases at the age from 3 to 14 years.

The aim: to study clinical-biochemical features of CHB in children inside family cases depending on HBV genotype circulating in special Hp carriaging with substantiating the effectiveness of the antiviral therapy after that.

Methods: CHB diagnosed according to clinical and functional examination basing on classification. Extended diagnostic criteria of degree of the pathological process activity in liver at children (2002) are used. Serological methods included HВsAg, HВsAb, HВеAg, HВеAb, HВcorAb, HCVAb, HDVAb determination in serum by using IFA. HBV-DNA was detected in serum by qualitative and quantitative PCR methods.

Results and novelty: the frequency of occurrence of CHB in family cases (33 %) is revealed, the correlation phenotypical signs of HBV genotypes with Hp carriaging at children inside family cases with CHB are established. Clinical features of CHB A- and D-genotype of HBV persistence and their dependence on Hp phenotype carriaging are revealed at children inside family cases. Rationality and necessity of admission of antiviral therapy of CHB consisting of 3 stages is established at children inside family cases. б-2b-INF (Viferon) and nucleoside analog (Lamivudin) were used in the investigation according to geno - and phenotypical features of virus and HP phenotype of child.

Practical importance: the data of general situation on family concentration of CHB at children according to geno - and phenotypical signs of "host" and virus is extended to Practical public health system that allows diagnosing a concrete family case of a HBV-infection in time, estimating the severity of the disease objectively and prognosing the efficiency of the antiviral therapy. The clinical estimation of CHB nature at children inside family cases is expanded taking into account the value of phenotypical profiles of HBV genotypes under condition of their persistence in various HP phenotypes. That allows to assume the virus mutation and to correct supervision and treatment of patients timely, to prevent from unfavorable outcomes. The scheme of therapy based on stage-by-stage using of antiviral (Viferon and Lamivudin) depending on HP phenotype in children and virus genotype of hepatitis B persistence is proved and introduced to Practical public health system.

Degree of introduction and economic efficiency: the results of the investigation are extended in hepatology department of the Republic Specialized Scientific-Practical center of Pediatrics, at the UzSPIEMID Clinics, at the Clinics of Infection Diseases in Fergana, Bukhara, at the Republic medical center for children in Nukus.

Field of application: children's medical-preventive establishments, children's hepatological centers.

вирусный гепатит ламивудин

1. Общая характеристика работы

Актуальность работы. Сохраняющаяся на протяжении последних десятилетий масштабность распространения ХВГ (третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии согласно ВОЗ, 2008), особенно в детской популяции, сформировали глобальную проблему, которая наносит огромный экономический и социальный ущерб обществу и государствам. Это можно поставить в причинную связь с проблемами медико-социального характера, как увеличение числа больных с тяжелыми и прогрессирующими формами ХВГ вплоть до развития ЦП (30-70%) и ГЦК (5-30%), ведущих к потере трудоспособности, инвалидизации и летальным исходам. В этиологической структуре ХВГ у детей определенно высокой остается распространенность HBV-инфекции (56%). Значимость HBV-инфекции обуславливается сложностью патогенетических аспектов, тяжестью осложнений и недостаточной эффективностью лечения [Даминов Т.А., 2009; Учайкин В.Ф., 2010; Chan H.I. et al., 2005 и др.].

Важным аргументом, стимулирующим научно-исследовательский поиск в Узбекистане, является его отношение к региону с высоким уровнем распространенности HBV-инфекции, где уровень носительства колеблется от 4,7% до 15%. Такая вариабельность циркуляции вируса обуславливается региональными особенностями по численному составу семей, возрастной структурой, этническим укладом жизни коренного населения. В ряде причинных факторов рассматриваются такие, как увеличение неартифициальных путей передачи HBV (до 46,3%) и как результат - формирование высокой семейной концентрации по ХГВ (до 53,1%), развитие первично-латентных форм инфекции (свыше 50,0%), трудности диагностики и наконец, генотипическое разнообразие и способность вируса к генным мутациям, что в отдельных случаях (2-40%) является причиной неэффективной вакцинации [Иноятова Ф.И., 1997,2000; Юлдашев К.Х., 2002; Туйчиев Л.Н.,2005 и др.]. Следовательно, интенсивное внутрисемейное распространение HBV-инфекции и, высокая заболеваемость ХГВ у детей, позволяют выделить данную популяцию в рамки проблемы, требующей более детального и глубокого изучения с позиций взаимообусловленности молекулярных механизмов «хозяина» и вируса, их влияния на течение заболевания.

Степень изученности проблемы. Существует серия научных работ по изучению отдельных сторон рассматриваемой проблемы, которые в совокупности можно представить, как HOSТ-факторы в развитии и прогрессировании ХВГ: пол (мужской) пациента, возраст в момент инфицирования, отягощенная наследственность по ЦП и ГЦК, группа крови и резус-совместимость, наследование аллелей HLA I класса и т.д. [Бондаренко А.Л., 1999; Мансуров Х.Х., 1987; Мусабаев Э.И., 2010 и др.]. В дополнение к перечисленным факторам можно отнести связь с наследованием генетических сывороточных белков - системы гаптоглобина, его роли в компенсаторных и иммунорегуляторных механизмах статуса человека [Халимбетов Г.Л., 2005]. В тоже время, в формировании высокой концентрации HBV-инфекции значение имеют гено- и фенотипическая гетерогенность не только макроорганизма, но и неоднородность вируса. Различию генотипов вируса принадлежат особенности географической циркуляции, прогноза и клинического течения HBV-инфекции, прогноз, морфологические изменения в печени, длительность репликативной активности вируса и способность к различным мутациям [Северов М.В., 2003; Туйчиев Л.Н., 2005; Дуданова О.П., 2005; Като Н. et al., 2001 и др.]. Вместе с тем, сложность проблемы обусловлена как небольшим количеством современных научных исследований в направлении изучения внутрисемейной концентрации ХГВ, так и отсутствием гарантированного выявления/прогнозирования семейного случая ХГВ, механизмов формирования и спектра его клинических проявлений, роли наследования гаптоглобина, гено- и фенотипических факторов HBV в их развитии и, мотивов принятия решения о лечении данного контингента больных детей.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РСНПМЦ Педиатрии, № контракта К-А-9-327.

Цель исследования: Изучение клинико-биохимических особенностей ХГВ в семейных случаях у детей в зависимости от циркуляции генотипа HBV в определенном носительстве фенотипа Нр с последующим обоснованием эффективности противовирусной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости семейных случаев HBV-инфекции в структуре хронических вирусных гепатитов у детей.

2. Установить закономерности циркуляции генотипов HBV, распределения маркерного профиля в зависимости от носительства фенотипа Нр у детей из семейных случаев ХГВ.

3. Выявить особенности клинического течения ХГВ в зависимости от сочетания носительства фенотипа Нр и генотипа вируса у детей из семейных случаев.

4. Оценить эффективность противовирусной терапии ХГВ у детей из семейных случаев в зависимости от сочетания носительства фенотипа Нр и генотипа вируса.

Объект и предмет исследования. Больные дети из семейных случаев ХГВ.

Методы исследования: клинические, биохимические, серологические с использованием ИФА, ПЦР, генотипирование HBV и инструментальные.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На современном этапе в структуре хронических вирусных гепатитов у детей частота семейных случаев HBV-инфекции составляет 33,0%. Важным звеном в формировании внутрисемейной концентрации ХГВ является взаимообусловленность молекулярных механизмов “хозяина” и вируса, в частности, фактором риска рассматривается персистенция HBV-A-генотипа в условиях носительства фенотипа Нр2-2.

2. Генотипические свойства вируса гепатита В проявляют различную специфичность в рамках каждого фенотипа гаптоглобина, в результате их взаимовлияний реализуются фенотипические проявления HBV-инфекции, определяющие клиническое течение хронического гепатита В у детей в семейных случаях.

3. Эффективность трехэтапной противовирусной терапии с использованием препаратов: б-2b-ИНФ ряда (Виферон) и аналога нуклеозида (Ламивудин) 12 месячным курсом в семейных случаях ХГВ зависит от циркуляции генотипа вируса в определенном фенотипе Нр детей. Наиболее восприимчивы к проводимой терапии дети с носительством фенотипа Нр2-2 и персистенцией HBV-А-генотипа с серологическим HBsAg(+)/HBeAg(+) профилем.

Научная новизна. На основании современных, научно-обоснованных методов исследования получены новые данные о частоте встречаемости семейных случаев ХГВ (33%) и существенной роли в их формировании взаимообусловленных гено- и фенотипических факторов “хозяина” и вируса, в частности, наследование детьми фенотипа Нр2-2 с преобладанием развития его атипичных форм и преимущественная персистенция HBV-A-генотипа.

Установлена взаимосвязь фенотипических проявлений генотипов HBV с носительством фенотипа Нр у детей в семейных случаях ХГВ: А-генотип сопряжен с HBsAg-негативным гепатитом в пределах носительства Нр 2-2 и 1-1; D-генотип - HBeAg-негативным гепатитом в условиях носительства Нр1-1 и гепатитом с классической серологической картиной - при фенотипе Нр 2-1.

Выявлены клинические особенности семейных случаев ХГВ у детей с персистенцией А- и D-генотипов HBV и их зависимость от носительства фенотипа Нр. Наиболее тяжелые формы болезни с прогрессирующим течением ассоциированы с фенотипом Нр 1-1, особенно при персистенции D-генотипа.

Обоснована рациональность и необходимость применения трехэтапной противовирусной терапии ХГВ у “семейных” детей с использованием препаратов: б-2b-ИНФ ряда (Виферон) и аналога нуклеозида (Ламивудин) с учетом гено- и фенотипических свойств вируса в зависимости от принадлежности к фенотипу Нр.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Практическому здравоохранению представлены данные о базовой ситуации по семейной концентрации ХГВ у детей с позиций гено- и фенотипических свойств “хозяина” и вируса, позволяющие своевременно диагностировать конкретный семейный случай HBV-инфекции, объективно оценить тяжесть течения болезни и прогнозировать эффективность противовирусной терапии.

Расширена клиническая оценка характера течения ХГВ у детей из семейных случаев с учетом значения фенотипических профилей генотипов HBV при условии их персистенции в различных фенотипах Нр, что позволяет предположить вероятность появления или уже развившуюся мутацию вируса и внести своевременные коррективы в ведение и лечение больных, предупредить развитие неблагоприятных исходов.

Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение схема терапии, основанная на поэтапном использовании противовирусных препаратов: Виферона и Ламивудина в зависимости от принадлежности детей к фенотипу Нр и персистенции генотипа вируса гепатита В. Предложены модифицирующие факторы, повышающие эффективность противовирусной терапии.

Полученные результаты легли в основу разработки комплексных мероприятий, направленных на верификацию семейных случаев ХГВ, которые конкретизируют критерии отбора для раннего выявления, диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования заболевания.

Реализация результатов. Результаты работы внедрены в практику работы отделения гепатологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз, клиники УзНИИЭМИЗ, Ферганской областной инфекционной больницы, инфекционной больницы г. Бухары, Республиканского детского медицинского центра г.Нукус, СВП «Янги хаёт» Янгиюльского района.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (май, 2005); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии», (ноябрь, 2008); обсуждены на Ученом совете РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз (февраль, 2010), апробирован на Ученом совете РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз (март, 2010), научном семинаре при Специализированном Совете ТМА (декабрь, 2011).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 19 работ. Из них 2 журнальных статей (1 - в странах СНГ), 15 тезисов, 2 информационных письма, выпущена 1 программа для ЭВМ.

2. Основное содержание диссертации

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 154 больных детей из семейных случаев ХГВ в возрасте 3-14 лет (основная группа). Группу сравнения составили 80 детей из монослучаев хронической HBV-инфекции.

Диагноз ХГВ устанавливали на основании анамнеза болезни, данных клинического обследования, ряда биохимических и инструментальных исследований в соответствии с классификацией принятой на Всемирном конгрессе гепатологов.

Общая характеристика больных

Факт установления каждого семейного случая HBV-инфекции подтверждался наличием 2-х и более больных ХГВ в семье, изучением генеалогического анамнеза детей-пробандов. В результате обследования 200 семей выявлено наличие внутрисемейной концентрации по ХГВ в 33,0% случаев (66 семей). Анализ родословных больных показал, что в большинстве (71,2%) своем, дети из семейных случаев имели генетическую предрасположенность к формированию хронической HBV-инфекции от родителей - родственников I родства. Преобладали семьи (89,3%) семьи, в которых ХГВ страдали и родители, а именно, в 59,5% случаев больными были матери и в 29,8% случаев - отцы. Больные оба родителя составили 5 (10,7%) семей.

Среди других родственников I родства, наличие ХГВ регистрировалось у братьев и сестер старше 14 лет в 15,1% и 7,5% случаев соответственно (14 родословных). Родственники II родства были выявлены в 23 родословных, причем с превалированием по отцовской линии. В 3 семейных случаях больными были одновременно бабушки/дедушки, в 11 семьях - только дедушки и в 9 семьях - только бабушки. Частота родственников III-IY родства, умерших от ЦП и ГЦК составляла 34,8% случаев из всего числа семей.

Изучение распределения по скученности больных детей в семейной структуре показало, что 7 (10,6%) семей имели по 4 больных ребенка, 13 (19,6%) семей - по 3 больных ребенка, 41(62,1%) семей - по 2 больных ребенка и 5 (7,5%) семей по одному больному ребенку. Преобладание многодетных семей, в данном случае не исключало возможность вероятности бытового распространения инфекции, о чем также может свидетельствовать нарастание числа детей, больных ХГВ с ростом давности первого случая болезни в семье.

Анализ анамнестических данных позволил установить, что из 154 детей из семейных случаев ХГВ, у 52 (33,8%) детей заболевание развилось в исходе острой манифестной HBV-инфекции. У остальных 102 (66,2%) детей имел место первично-хронический гепатит В без начальной манифестации. Сформированный ХГВ у данных больных был диагностирован после выявления маркеров HBV, гепатомегалии, в некоторых случаях повышенной активности АлАТ, при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания (44 детей) и целенаправленно в ходе выявления семейных случаев (58 детей).

Для выяснения возможных условий заражения в семейных случаях проанализированы данные эпидемиологического анамнеза обследуемых больных. Так, в анамнезе артифициальные пути передачи HBV-инфекции регистрировались в 52,4% случаев, из которых парентеральные инъекции составили 27,2%, хирургические вмешательства - 16,8%, переливание крови и ее препаратов - 8,4%. Из неартифициальных путей передачи значительная часть (37,6%) представлена внутрисемейной передачей инфекции, где вертикальный путь заражения выявлен в 16,2% случаев. В 10,0% случаев установить источники инфицирования не представлялось возможным.

Методы параклинических исследований

Серологические методы включали - определение маркеров НВV: НBsAg, НВеAg, антиHBе методом ИФА с помощью коммерческих наборов фирм “Farmas group” (Финляндия), “Farmacia diagnostic” (Швеция), тест-систем “Roche” (Швейцария) в отделе лабораторно-экспериментальной диагностике НИИ Педиатрии и на базе Института Иммунологии МЗ РУз.

Метод полимеразной цепной реакции включал определение в сыворотке крови больных НВV-ДНК в лаборатории молекулярной генетики Института Иммунологии МЗ РУз и на базе фирмы “Gentex-сервис ” с использованием коммерческих тест-систем «Авиценна» Москва (Россия) на базе Института генетики, экспериментальной биологии и растений.

Молекулярно-генетическая часть работы (экстракция, амплификация, детекция HBV, определение генотипа HBV и секвенирование) проводилась при содействии «REFERENS» лаборатории (НИИ Вирусологии МЗ РУз) и Лаборатории генотипирования Нагойского Университета (Япония). ПЦР-генотипирование проводилось методом PCR-RFLP. Электрофорез и считывание результатов сиквенирования производилось с помощью автоматического ДНК сиквенатора ABI Prism 3100 (ABI PRISM DNA Sequencer 3100, Applied biosystems, CA, USA) на ABI 3100 ДНК автоматическом сиквенаторе (Applied Biosystems, Inc).

Определение фенотипа гаптоглобина проводилось методом диск-электрофореза в ПААГ по методу Davis в модификации Осиной Н.А. (1982). Метод основан на различии электрофоретической подвижности Нр-Нb-комплекса и свободного гемоглобина. Определялись три основных генетически детерминированных фенотипа Нр, которые определялись комбинацией двух аллельных генов Нр1 и Нр2, в частности, гомозиготные фенотипы Нр1-1, Нр2-2 и гетерозиготный Нр2-1.

Для подтверждения диагноза хронического гепатита проводилось ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчных путей на аппарате inter SCAN-250 (Germany).

Лечение проводилось, на фоне базисной терапии, включающую комплекс витаминов, ферментных препаратов, гепатопротекторов и желчегонных средств, применялась трехэтапная противовирусная терапия: вначале Ламивудин в течение 20 недель, затем Ламивудин в сочетании с б-ИНФ (Виферон) в течение 4 недель и далее только б-ИНФ - еще 24 недель.

Для оценки эффективности лечения использовали критерии Консенсуса [«EUROHEP» Сraxi A. et al., 1996].

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента по специальной программе Excel-2000. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Исходя из положения, что в патогенезе повреждения печени при хронической HBV-инфекции главная роль принадлежит иммунным реакциям, которые находятся под регуляцией различных компенсаторно-адаптационных механизмов, можно судить о предопределяющей роли наследственных особенностей иммунитета больного ребенка. Информативными маркерами иммунологической реактивности хозяина рассматриваются различные генетические белковые маркеры, в частности, наследование определенного фенотипа гаптоглобина.

Так, изучение циркуляции фенотипов Нр показало, что превалирующим среди “семейных” детей оказался фенотип Нр2-2 (59,0%), другие фенотипы Нр2-1 (19,4%) и 1-1 (21,4%) встречались практически одинаково не часто. В монослучаях, напротив, у большинства (61,2%) детей с ХГВ определялся фенотип Нр1-1 и в меньшей степени - Нр2-2 (20,0%) и 2-1 (18,8%). У здоровых детей характерно часто выявлялся фенотип Нр2-1 (50,6%). Необходимо отметить, что у детей из основной группы наблюдалось появление атипичных фенотипов гаптоглобина в рамках гомозиготных фенотипов: Нр2-2 (46,1%) и Нр1-1 (51,5%). Наличие атипичных фенотипов гаптоглобина, по мнению Laurell C.B., является следствием образования промежуточных комплексов гаптоглобина с гемоглобином, когда одна молекула Нр реагирует не с цельной молекулой Hb, а лишь с её половиной. Такое состояние сопровождается изменением степени полимеризации отдельных компонентов гаптоглобина и как следствие, его физико-химических свойств. В группе сравнения указанный феномен выявлялся только в 12,2 % случаев у детей с носительством Нр 1-1 (р<0,001). Данный анализ позволил сделать вывод о том, что дети с носительством фенотипа Нр2-2 больше подвержены формированию внутрисемейной концентрации хронической HBV-инфекции.

Изучение генотипов HBV показало, что в общей выборке случаев семейной сгруппированности детей выявлено преобладание генотипов А (47,4%) и D (46,2%). Если учесть, что в монослучаях ХГВ подавляющее большинство носители D-генотипа HBV (77,5%), то можно констатировать наличие А-генотипа в большей степени формирует семейные очаги HBV-инфекции. Учитывая зависимость вируса гепатита В от его генотипической принадлежности, нами был изучен вопрос взаимоотношений показателей генома HBV с носительством фенотипа Нр у детей, больных ХГВ из семейных случаев. В частности, изучение генотипов HBV в пределах каждого Нр показало (рис. 1.), что при межгрупповом сопоставлении среди детей, больных из семейных случаев ХГВ с фенотипом Нр 2-2 регистрация генотипа-А в 2,0 раза чаще относительно детей из группы монослучаев (64,8% против 31,3% соответственно р<0,01).

Рис. 1. Распределение генотипов HBV в зависимости от гаптоглобина у детей из семейных и монослучаев ХГВ, %.

Примечание: * - достоверность различий к группе сравнения (р<0,01-0,001).

Тогда как генотип-D обнаруживался только у трети больных (35,2%), в противовес которому соответствовало большинство (68,7%) больных с D-генотипом из группы сравнения (р<0,01). При этом, наличие С-генотипа не было выявлено в обеих группах. Это, по-видимому, свидетельствовало о непрочном взаимоотношении и отсутствии специфичности между ними, обусловленными иммунохимическими и биологическими свойствами каждого из них в реакциях взаимодействия. Исследование другого фенотипа Нр, в частности 2-1, свидетельствовало о превалировании регистрации генотипа-С у детей из семейных случаев (33,4%), и отсутствия среди детей из группы сравнения (р<0,001). В то время, как генотип-D регистрировался в обеих группах (86,6% против 66,6%), но статистически не подтверждался. Относительно генотипа-А, он выявлялся значительно в меньшей степени и только у двоих (13,4%) детей из группы сравнения.

При Нр1-1 анализ частоты встречаемости генотипов в исследуемых группах свидетельствовал о выявлении А- и D-генотипов у детей из семейных случаев хронической HBV-инфекции и всех трех генотипов у детей из группы сравнения. При этом, генотип-А в более чем 5,2 раза чаще регистрировался у детей основной группы (42,4% против 8,1% детей из группы сравнения, р<0,001). Генотип-С был характерен только для детей из группы монослучаев ХГВ (14,3%, р<0,01 относительно детей из семейных случаев ХГВ). Что касается последнего, генотипа-D, то он обнаруживался у более половины (57,6%) детей основной и у большинства (77,6%) детей сравнительной группы (р>0,05).

По-видимому, можно считать, что молекулярно-биологические свойства каждого генотипа HBV проявляют различную вирулентность и специфичность в рамках каждого фенотипа Нр, в тоже время, иммунорегуляторные механизмы характерные для различных типов Нр создают определенные условия для реализации вирусной персистенции в различных его жизненных циклах. Если у детей из монослучаев превалировал D-генотип при всех фенотипических формах Нр, то в семейных случаях, наряду с этим генотипом выстраивался генотип-А, особенно при носительстве Нр2-2. И так, взаимосвязь показателей генома HBV с фенотипическими особенностями гаптоглобина очевидна, если учесть имеющиеся закономерности различного распределения генотипов вируса в структуре Нр у детей из семейных и монослучаев ХГВ.

Вышеизложенные особенности генотипической зависимости HBV от фенотипа Нр у детей позволили сформировать сравнительные группы с D-генотипом в семейных (71 детей) и монослучаях (62 детей) заболевания и, c А-генотипом только в семейных случаях (73 детей). Анализ маркерного профиля показал, что вирус гепатита В характеризовался высокой степенью изменчивости у детей в условиях семейной сгруппированности, так как в процессе его жизнедеятельности в организме больного последовательно или одновременно происходили мутации в разных зонах его генома (рис. 2.).

В целом, для D-генотипа более типичной была прекоровая мутация, отменяющая синтез HBеAg, в то время как А-генотип был сопряжен с HBsAg-негативным серологическим профилем, и как правило, указанные феномены ассоциировались с носительством Нр2-2 и 1-1. Фенотипические различия в расстановке маркеров HBV внутри генотипов зависели от носительства Нр. Если для D-генотипа при Нр2-2 предположительно было характерно развитие скрытой HBV-инфекции по показателям маркерного профиля, то при Нр1-1 свойственно формирование хронического HBеAg-негативного гепатита, а в случае носительства Нр2-1 высматривалась классическая картина репликативной вирусной активности.

В тоже время, HBV-А-генотип при Нр1-1 характеризовался развитием только HBsAg-минус гепатита, при Нр2-2 - разнообразием фенотипических форм, в частности, развитием в 50,8% HBsAg-позитивного и 49,1% HBsAg-негативного гепатита. В отличие, в монослучаях ХГВ атипичный серологический профиль отмечался только у детей с носительством Нр2-2 (13,7%) с характерным развитием гепатита, ассоциированного HBV-D-генотипом и наличием мутации С-гена, остальные случаи сочетались с классическим распределением маркерного профиля, характерного для “дикого” штамма HBV.

Разноречивость данных по изучению клинического течения хронической HBV-инфекции, вызванной одним генотипическим вариантом вируса в различных географических зонах или, даже индивидов в определенных популяциях населения наталкивало на изучение не только в генотипической принадлежности вируса, но во взаимосвязи с индивидуальными характеристиками хозяина, в частности, наследованием определенного фенотипа Нр.

Рис. 2. Маркерный профиль HBV у детей, больных ХГВ с D-генотипом в зависимости от носительства гаптоглобина, HBV-DNA (+), %.

Примечание: * - достоверность различий между исследуемыми группами (р<0,05-0,001).

В целом, можно засвидетельствовать, что в при одинаковых сочетаниях фенотипов Нр с D-генотипом в семейных и монослучаях, более выраженное течение заболевания наблюдалось среди “семейных” детей (р<0,05). Исключение составили дети с носительством гетерозиготного фенотипа Нр2-1, где ХГВ проявлялся умеренно выраженным течением (р>0,05). Напротив, более тяжелое и прогрессирующее течение заболевания было характерно для детей при носительстве фенотипа Нр1-1 с преобладанием холестатического (на 18,5%), геморрагического (на 10,3%) синдромов и гепатоспленомегалии (на 28,8%) в семейных случаях (р<0,05) . Сравнительно, при фенотипе Нр2-2 отмечалась маловыраженная клиническая симптоматика с умеренными функциональными нарушениями печени и характерным превалированием у “семейных” детей - геморрагического синдрома в сочетании с гепатомегалией.

В семейных случаях, внутригрупповые сопоставления основных клинико-биохимических синдромов ХГВ у детей с HBV-D-генотипом еще раз подтвердили положение о генетически детерминированных различиях в силе иммунного ответа (рис. 3.). То есть, индивиды с фенотипом Нр2-2 проявляют больший иммунитет, по сравнению с другими типами гаптоглобина, который отличался постоянством и определял возможное течение и исход хронической HBV-инфекции.

Рис. 3. Клинические синдромы у детей с D-генотипом HBV из семейных случаев в зависимости от носительства Нр, %.

Вместе с тем, весьма не ясным оставался вопрос, свидетельствующий о разнонаправленности клинических проявлений в зависимости от фенотипических свойств вируса. Если в случае носительства Нр2-2, маркерный профиль свидетельствовал о феномене - “скрытой” HBV-инфекции, который по всем логическим канонам не должен сопровождаться клинической видимостью, то в нашем случае треть (31,2%) больных все же находились в стадии обострения болезни. По всей видимости, вопреки утверждению - отсутствие репликации вируса при наличии в сыворотке низких титров HBV-DNA (<10⁴ копий/мл), в данном случае можно считать неправомерным. Так как присутствие сывороточной HBV-DNA крови у HBsAg и HBеAg-отрицательных больных сопровождалось клинико-биохимической картиной ХГВ, что исключало латентность инфекции и подтверждало наличие вялотекущего хронического процесса. Данный феномен, характерный для детей с HBV-D-генотипом+Нр2-2 в семейных случаях, возможно, опосредуется через эпигенетические модификации в структуре хроматина и/или в результате метилирования ДНК, обусловленные наследственными механизмами [Мансуров Х.Х.]. Что позволило данную группу детей рассматривать как один из основных резервуаров HBV-инфекции в семейных случаях. В тоже время, наиболее тяжелое и прогрессирующее течение ХГВ-D-генотипа наблюдалось у детей с фенотипом Нр1-1, где клиническое обострение болезни ассоциировалось с HBeAg-минус мутацией, по всей видимости, произошедшей в области С-гена. Так как согласно литературным данным, мутации в зоне собственно С-гена, в отличие от мутаций в pre-Cor-домене, провоцируют развитие агрессивного течения ХГВ. В связи с этим, носительство фенотипа Нр1-1 в семейных случаях можно рассматривать как один из наиболее неблагоприятных факторов в плане прогноза течения ХГВ у детей.

Далее, внутригрупповой анализ клинического течения ХГВ у детей с A-генотипом HBV в семейных случаях при носительстве фенотипа Нр1-1 свидетельствовал о более глубоких нарушениях в печени и организме в целом, обусловленный HВsAg-минус мутацией (рис. 4.). По всей видимости, возникшей в области preS₁/S₂ зоны, ответственной за синтез большого (L) и среднего (M) белков поверхностной оболочки HBV, которые играют большую роль в механизмах проникновения вируса внутрь гепатоцита, что клинически характеризуется агрессивным течением заболевания. Это находило отражение в превалировании практически всех клинико-биохимических синдромов у данной категории детей. В связи с этим, детей из семейных случаев с носительством фенотипа Нр1-1 в сочетании с A-генотипом HBV можно рассматривать как потенциальных поставщиков прогрессирующих форм ХГВ.

Рис. 4. Клинические синдромы у детей с А-генотипом HBV из семейных случаев в зависимости от носительства Нр и HBsAg-профиля (%)

В отличие, при носительстве фенотипа Нр2-2 HВsAg-минус гепатит проявлял менее выраженный характер течения, на наш взгляд, связанный с мутацией в области S-гена, отвечающей за строение ?а?-детерминанты, для которой согласно литературным данным характерна низкая патогенность. Другому профилю, как HВsAg-позитивный гепатит в сочетании с фенотипом Нр2-2, была свойственна более выраженная активность патологического процесса в печени относительно других детей (HВsAg-негативных) с фенотипом Нр2-2, но значительно менее агрессивная чем у детей (HВsAg-негативных) с фенотипом Нр1-1.

Подводя итог можно заключить, что важную роль в генезе семейных случаев ХГВ имеет генетический фон, как самого организма больного, так и вируса. Создавая длительный хронический стресс, в ходе которого посредством различных метаболических сдвигов, индуцированных биологическими взаимодействиями макро- и микрооганизма, формируются повреждающие механизмы, обуславливающие определенные особенности течения ХГВ, как частота и выраженность клинико-биохимических синдромов.

Результаты собственных исследований, согласно которым рельефно выделяется связь гено- и фенотипических свойств вируса с носительством определенного типа Нр у детей свидетельствуют о важной роли этих факторов в развитии не только семейных случаев ХГВ, но и непосредственно в патогенезе заболевания, что послужило обоснованием для проведения этиопатогенетического лечения детей из семейных случаев ХГВ.

Выбор трехэтапной схемы противовирусной терапии основывался на биологических свойствах препарата Ламивудин, который подавляя виремию, восстанавливает нарушенный Т-клеточный иммунный ответ на эпитопы HBV и, таким образом, способствует иммуномодулирующему действию интерферона, тем самым увеличивая его биодоступность. В связи с этим примененная нами схема

Группу лечения составили 71 детей, больных ХГВ из семейных случаев, из которых 18 детей с ХГВ-А-генотипом Нр2-2 - HBsAg-позитивные и 14 детей с Нр1-1 - HBsAg-негативные; 20 детей с ХГВ-D -генотипом Нр2-1 - HBеAg-позитивные и 19 детей с Нр1-1 - HBеAg-негативные.

Данные полученные в ходе проведенного лечения “семейных” детей, свидетельствовали о положительных свойствах предложенной трехэтапной противовирусной терапии ХГВ-А-генотипа. Уместно напомнить, что в 96,8% случаев это были HBsAg-негативные пациенты. Применение терапии приводило к улучшению самочувствия “семейных” детей, значений нормы достигали большинство исследуемых биохимических показателей, что в итоге способствовало развитию ремиссии по клиническим показателям у детей с фенотипом Нр 2-2 в 50,6% случаев и с фенотипом Нр 1-1 в 40,9% случаев. При этом, биохимический ответ получен в 94,4% и 85,7%; вирусологический - в 66,7% и 57,2% случаев соответственно.

Катамнестическое наблюдение в течение 12 месяцев показало, что по параметрам АлАТ и HBV-DNA в процессе наблюдения установлен более стойкий ответ у детей с фенотипом Нр 2-2. Так, первичная ремиссия (нормальный уровень АлАТ и отсутствие HBV-DNA к концу лечения) была зафиксирована в 66,7% случаев, стабильная (ремиссия в течении 6 месяцев) - в 61,1% и длительная (в течении 12 месяцев) - в 55,5% случаев. При этом, отсутствие ремиссии отмечалось у трети (33,3%) больных детей. Несколько менее выраженная динамика рассматривалась среди детей с фенотипом Нр 1-1, соответственно в 57,1%, 50,0% и 35,7% случаев. Отсутствие ремиссии наблюдалось у 42,8% больных детей, причем, это были больные, в крови которых циркулировали HBsAg, HВsAb и маркеры активной вирусной репликации: HВеAg и HBV-DNA, что предположительно объяснялось развитием одного из двух вариантов течения ХГВ. Первый, либо это снижение мутантного и преобладание “дикого” штамма вируса; или второй - перекрещивание мутаций в регионах preS/S и перехлестывания S-гена с геном полимеразы.

В тоже время, у детей, больных ХГВ-D-генотипом установлена различная эффективность противовирусной терапии в зависимости от принадлежности к фенотипу Нр. Наиболее ранние и стойкие изменения отмечались в группе детей с фенотипом Нр2-1, при котором развитие клинического, биохимического и вирусологического ответа соответственно было в 48,8%, 85,0% и 65,0% случаев. Дальнейший анализ показал, что среди детей с HBV-D-генотипом сравнительно лучший ответ на лечение получен у больных с гетерозиготным фенотипом Нр2-1 (HBeAg-позитивные пациенты). В частности, в течение первого года наблюдения у данной категории детей первичная ремиссия была зафиксирована в 65,0% случаев, стабильная - в 45,0% и длительная - в 30,0% случаев. При этом, отсутствие ремиссии отмечалось у 10,0% детей. Напротив, более половины детей с фенотипом Нр1-1 (HBeAg-негативные пациенты) оставались без значительного улучшения, причем с характерным развитием в 21,0% случаев генотипической резистентности HBV-D-генотипа в условиях данного Нр. Развившаяся первичная ремиссия у трети (36,9%) больных не отличалась стойкостью ответа, где эффект от лечения к концу наблюдения снизился до нуля.

Заключение

Выводы:

1. На современном этапе в структуре хронических вирусных гепатитов у детей частота семейных случаев HBV-инфекции составляет 33,0%. Важным звеном в формировании внутрисемейной концентрации ХГВ является взаимообусловленность молекулярных механизмов “хозяина” и вируса.

2. Встречаемость фенотипов Нр и генотипов HBV у детей в семейных и монослучаях ХГВ различна. Cреди “семейных” детей преобладают больные с носительством фенотипа гаптоглобина 2-2 (59,0%) и персистенцией HBV-A-генотипа (64,8%, против 20,0% и 31,3% монослучаев соответственно), что позволяет рассматривать данный контингент как “группу риска” в реализации семейных случаев ХГВ. В монослучаях ХГВ - дети носители фенотипа Нр 1-1 (61,2%) с персистенцией HBV-D-генотипа (77,6%).

3. Бьльшая частота атипичных фенотипов гаптоглобина у детей из семейных случаев (38,3% против 7,5% монослучаев), с регистрацией в пределах гомозиготных фенотипов Нр 2-2 (46,1%) и 1-1(51,5%), свидетельствует о свойственном им статусе, по-видимому, обусловленным генетически регулирующим механизмом иммуногенности организма.

4. Установлена взаимосвязь фенотипических особенностей генома вируса и носительства гаптоглобина у детей из семейных случаев ХГВ. Для А-генотипа характерно развитие HBsAg-негативного гепатита в пределах Нр 2-2 (50,8%) и 1-1 (42,4%); для D-генотипа - HBeAg-негативного гепатита (57,6%) при носительстве Нр1-1 и гепатита с классической серологической картиной - при Нр 2-1 (66,6%).

5. Клиническое значение А- и D-генотипов HBV обуславливается их персистенцией в определенном фенотипе Нр и популяции населения. Наиболее тяжелые формы ХГВ с прогрессирующим течением характерны для носителей фенотипа Нр 1-1 в виде преобладания холестатического, геморрагического синдромов и гепатоспленомегалии у детей в семейных случаях. Для фенотипа Нр 2-1 - умеренно выраженная и Нр 2-2 - маловыраженная клинико-биохимическая картина ХГВ.

6. Применение трехэтапной противовирусной терапии с использованием препаратов: б-2b-ИНФ ряда (Виферон) и аналога нуклеозида (Ламивудин) 12 месячным курсом у детей в семейных случаях ХГВ-А-генотипом с носительством фенотипов Нр2-2 и Нр1-1 способствует развитию первичной в 66,7% и 57,1% случаев, стабильной - 61,1% и 50,0% и длительной ремиссии в 55,5% и 35,7% случаев соответственно.

7. Различная эффективность трехэтапной противовирусной терапии установлена у детей из семейных случаев ХГВ-D-генотипом в зависимости от принадлежности к фенотипу Нр. Лучший ответ на лечение получен у носителей Нр 2-2, где первичная ремиссия отмечалась в 65,0%, стабильная - в 45,0%, длительная - в 30,% случаев. При Нр 1-1 развившаяся первичная ремиссия у трети (33,3%) детей не отличается стойкостью ответа, где эффект от лечения через 12 месяцев снижается до нуля.

8. Определение фенотипических и генотипических свойств вируса и гаптоглобина у детей в семейных случаях ХГВ позволяет прогнозировать эффективность противовирусной терапии. Наиболее благоприятный результат лечения Ламивудином и Вифероном отмечается у носителей Нр2-2 и персистенцией HBV-А-генотипа с серологическим HBsAg(+)/HBeAg(+) профилем.

Практические рекомендации

1. У детей, больных ХГВ наряду с клинико-биохимическим и серологическим (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA) обследованием, необходимо проводить определение носительства фенотипа Нр и расшифровку генотипа HBV. Принадлежность к фенотипу Нр 2-2 в сочетании с персистенцией А-генотипа - рассматривать как “фактор риска” формирования семейных случаев.

2. Фенотипически проявляющийся HBsAg-негативный гепатит при HBV-А-генотипе и HBeAg-негативный - при HBV-D-генотипе у детей с носительством фенотипа Нр1-1 в семейных случаях является одним из неблагоприятных факторов в плане прогноза течения ХГВ.

3. В лечении “семейных” детей, больных ХГВ эффективна схема трехэтапной противовирусной терапии 12 месячным курсом: Ламивудин в течение 20 недель, затем Ламивудин в сочетании с б-ИНФ (Виферон) в течение 4 недель и далее только б-ИНФ - еще 24 недель. Препараты назначаются в следующих дозировках:

* Виферон используется per rectum из расчета 100 тыс. МЕ/кг/сутки 2 раза в течение 10 последовательных дней с переводом на удвоенную дозу 3 раза в неделю;

* Ламивудин назначается детям до 12 лет из расчета 3 мг/кг в сутки, старше 12 лет - в дозе 100 мг per os 1 раз в день после еды ежедневно.

4. Сочетание HBV-А-генотипа с носительством фенотипа Нр2-2 у детей в семейных случаях ХГВ является одним из модифицирующих факторов, повышающих эффективность противовирусной терапии.

В ходе лечения детей необходимо исследование серологического профиля HBV каждые 3 месяца, с целью контролирования превалирования мутантного либо “дикого” штамма вируса.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иноятова Ф.И., Абдуллаева Ф.Г., Иногамова Г.З., Валиева Н.К. Взаимовлияние некоторых медико-биологических факторов в развитии семейных случаев хронического гепатита В у детей // Инфекция, иммунитет и фармакология. - 2010. - №1-2. - С. 89-93.

2. Абдуллаева Ф.Г., Иноятова Ф.И., Иногамова Г.З. Факторы «хозяина» и «вируса» в формировании хронического гепатита В у детей из семейных случаев //Врач-аспирант. - Воронеж (Россия), 2011. - №4.2(47). - С. 366-372.

3. Иноятова Ф.И., Абдумаджидова Ш.У., Абдуллаева Ф.Г., Иногамова Г.З. Некоторые медико-биологические факторы в развитии хронических вирусных гепатитов у детей //Материалы VIII съезда Эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов, гигиенистов и санитарных врачей Узбекистан. - Ташкент, 2005.- С. 121-122.

4. Абдуллаева Ф.Г., Иноятова Ф.И., Иногамова Г.З. Характеристика генотипов HBV у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В из семейных случаев //Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2006. - С. 355-356.

5. Иноятова Ф.И. Иногамова Г.З., Абдуллаева Ф.Г. Особенности течения хронического гепатита В у детей из семейных случаев //Современные аспекты острых кишечных инфекций: Материалы Респуб. научно-практической конференции. - Ташкент, 2006. - С. 35-36.

6. Абдуллаева Ф.Г., Иноятова Ф.И. Генотипическое разнообразие вируса HBV у больных хроническим гепатитом у детей из семейных случаев // Санкт-Петербург-Гастро-2008:Тез.докл. 10-го Славяно-Балтийского научного форума. - Санкт-Петербург, 2008. - №2-3. - С. 54.

7. Абдуллаева Ф.Г., Иноятова Ф.И., Назарова И.Д. Роль медико-социальных факторов в развитии хронических вирусных гепатитов у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы Юбилейного XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 18-20 марта 2008. - С. 341-342.

8. Абдуллаева Ф.Г., Иноятова Ф.И., Халимбетов Г.С. Распределение генотипов HBV в зависимости от носительства фенотипа гаптоглобина у детей, больных ХГВ в семейных случаях //Материалы V съезда терапевтов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 126-127.

9. Абдуллаева Ф.Г.,Иноятова Ф.И. Маркерный статус у детей, больных ХГВ из семейных групп заболевания в зависимости от носительства гаптоглобина (Нр) //Материалы YI съезда педиатров Узбекистана.- Ташкент, 2009.- С. 51.

...