Диагностика, профилактика и лечение осложнений в комплексной реабилитации детей с переломами нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность работы. Высокие показатели травматизма у детей не имеют тенденцию к снижению. Среди повреждений костей лицевого скелета до 90% составляют переломы челюстей, из них 95% приходится на переломы нижней челюсти (НЧ).

Наибольшую сложность для диагностики и выбора метода лечения являются последствия переломов мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти, составляющие от 25 до 72% случаев всех переломов этой локализации у детей.

Травма мыщелкового отростка, особенно при внутрисуставных оскольчатых переломах и переломах с вывихом, приводит к недоразвитию нижней челюсти, деформирующему артрозу и анкилозу височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Степень изученности проблемы. При лечении детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти одни специалисты отдают предпочтение консервативно-функциональным методам, другие считают необходимым проведение открытой репозиции всех элементов височно-нижнечелюстного сустава, в зависимости от показаний применяя как консервативные, так и хирургические методы лечения.

В последние годы предложено много новых методик остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти. В качестве фиксаторов используют различные устройства, минипластинки, высокотехнологичные материалы из Ti-сплавов. Для остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти предлагают резорбируемые материалы. В хирургическую практику все шире внедряются малоинвазивные операции с использованием эндоскопического оборудования. Тем не менее, частота посттравматических осложнений остаётся высокой.

В связи с отсутствием точной патогенетической концепции развития посттравматического остеоартрита и остеолиза многие теоретические и практические вопросы при этом повреждении остаются нерешенными. Так, недостаточно четко определены критерии выбора метода фиксации отломков у детей. Фактически рассматривается лишь техническая сторона применения различных конструкций; переоценивается возможность самостоятельного ремоделирования срастающихся или сросшихся в неправильном положении отломков нижней челюсти.

Разработка и внедрение в лечение детей с переломами нижней челюсти (ПНЧ) новых технологий являются важной задачей детской челюстно-лицевой хирургии. До сих пор не существует индивидуального подхода к реабилитации детей разных возрастных групп с учётом факторов риска развития осложнений, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Усовершенствование диагностики, лечения и профилактики осложнений у детей с переломами нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую оценку переломов нижней челюсти и их осложнений у детей.

2. Изучить состояние здоровья, показатели общей заболеваемости, факторы риска развития осложнений переломов нижней челюсти у детей.

3. Изучить состояние микробиоценоза кишечника и слюны, систему гемостаза у детей с переломами нижней челюсти.

4. С учётом факторов риска развития осложнений переломов нижней челюсти у детей разработать алгоритм их диагностики и лечения и оценить его эффективность.

1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

За период с 2000 по 2012 гг. обследованы 93 больных с переломами челюстей и посттравматическими деформациями челюстно-лицевой области (ЧЛО), нуждающихся в комплексном лечении, из них 53 (56,9%) мальчика и 40 (43,1%) девочек. Больные были в возрасте от 3 до 15 лет. 72 ребенка поступили в клинику в течение 1-3-х суток после получения травмы, 3 - спустя четверо суток, 1 - через 5 суток, 17 больных обратились за медицинской помощью позднее 2-х недель.

Все дети в день поступления по экстренным показаниям обследованы по разработанной схеме: при сборе анамнеза изучали обстоятельства травмы, состояние ребенка в ближайшие часы после ее получения, объем помощи, оказанной до госпитализации.

Односторонние переломы диагностированы у 44 (55,6%) пострадавших, из них тела - у 2 (2,53%), МО - у 42 (53,2%). Двусторонние переломы были у 35 (44,3%) пациентов, в том числе МО - у 27 (34,1%), тела - у 4 (5,0%), тела и МО - у 8 (10,1%). Двойные переломы (тела и МО) наблюдались у 6 (7,9%) детей, множественные - у 6 (7,59%). Чаще отмечались повреждения головки МО - у 42 (53,1%).

У всех детей с переломами челюстей изучали анамнез жизни (течение беременности, болезни матери во время беременности, перенесенные и имеющиеся заболевания, течение родов, заболевания, перенесенные детьми до развития деформации челюстей) и жалобы, проводили традиционное местное и общее обследование. Пациенты с переломами челюстей чаще жаловались на боли в области припухлости, слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Из общемозговых и местных симптомов головная боль отмечалась у 65 (69,8%), общая слабость у 92 (96,8%), раздражительность у 80 (81,6%).

Основными местными симптомами у больных при поступлении были боли в области перелома (100%) и наличие припухлости мягких тканей (96,9%). 79,6% больных отмечали затруднение пережевывания пищи и ограничение открывания рта из-за сильных болей.

Кроме того, выявлены жалобы, указывающие на патологию желудочно-кишечного тракта: боли в области живота - у 45,8%, запоры, чередующиеся с поносами, - у 45,2%, чувство боли или тяжести в правом подреберье - у 38,6%, тошнота - у 27,3%, что позволяло думать о патологии кишечника, желчного пузыря и печени.

Общее состояние было удовлетворительным у 24 (25,8%), средней тяжести - у 64 (68,8%), тяжелое - у 5 (5,4%). Температура тела колебалась от 36,8 до 39,4С.

Рентгенография (всего 200 снимков) - обзорную (в прямой и боковых проекциях), ортопантомографию, зонографию - осуществляли по стандартной методике на аппарате Ortophos 3/3с фирмы «Siemens» в приемном отделении.

Изучение мягкотканых структур ВНЧС проводилось методом магнитно-резонансной томографии на аппарате «Magneton Open viva» (фирма Siemens). Преимуществом МРТ у детей, перенесших травму в области НЧ, в ранние сроки после травмы явилось то, что, помимо костных изменений в области головки мыщелкового отростка, можно было визуализировать в режиме Т1, Т2 вокруг очага повреждения зону затемнения округлой формы различных размеров, сокращение латеральной крыловидной мышцы, которые интерпретировали как посттравматические изменения околосуставных мягких тканей (посттравматический отек, гематома).

После завершения необходимого исследования и установления диагноза решался вопрос о лечении, в зависимости от схемы которого все больные были разделены на 2 группы. 53 больных 1-й группы лечили консервативно (ортопедическим и ортодонтическим методом), в том числе 12 - по базисной схеме. Пациентам этой группы после проведенного традиционного обследования была произведена репозиция и фиксация отломков с помощью проволочных шин Тигерштедта. При повреждении верхней челюсти была надета головная шапка и мягкая подбородочная праща с резиновой тягой. Сроки фиксации зависели от локализации и типа перелома: так, при изолированном переломе МО иммобилизация длилась 21 сутки, при повреждении тела и МО шину на НЧ оставляли до 21-28 суток. После снятия шин больным была рекомендована функциональная нагрузка.

В зависимости от проводимого лечения больные каждой группы были разделены на 2 подгруппы. 12 пациентов 1-й подгруппы в рамках базисной фармакотерапии получали обезболивающие, при болях и возбуждении седативные препараты (в течение 1-3 сут.), дегидратационную, антибактериальную, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию, щадящую диету. Местно проводилось орошение полости рта антисептическими растворами.

У 41 больного 2-й подгруппы проводили раннюю профилактику осложнений. Ортопедическое лечение включало 3 этапа.

I этап - ортопедическая репозиция и фиксация фрагментов при оказании специализированной помощи в стационаре в течение 14-28 суток.

II этап - физиотерапия, механотерапия в течение 6 суток.

III этап - ортодонтическое лечение, направленное на удержание челюсти в правильном положении: а) функциональная разгрузка повреждённой зоны нижней челюсти (длительность до 1 года, т.е. соответственно сроку образования костной мозоли); б) исправление исходной деформации челюстей при соблюдении функциональной разгрузки с использованием съёмной и несъемной ортодонтической техники. На всех этапах больным было рекомендовано исключить из рациона грубую пищу, проводить аутотренинг.

Во 2-ю группу были включены 40 больных с переломом нижней челюсти, леченных оперативным способом, 14 из них получали лечение по базисной схеме.

Контрольную группу составили 25 детей нормального физического развития без деформаций челюстей и других отделов скелета.

В 1-ю подгруппу 2-й группы включены 16 больных с переломами МО НЧ. Фиксация отломков проволочным костным швом (КШ) проведена у 9 из них, в том числе способом Безрукова-Жилонова - у 6, спицей Киршнера (СК) - у 7. Иммобилизация челюстей выполнялась проволочными шинами, при отсутствии или малом количестве зубов - съёмными шинирующими аппаратами. Этим больным также была рекомендована функциональная нагрузка. Медикаментозная терапия проводилась по традиционной схеме.

26 пациентам 2-й подгруппы оперативное лечение осуществлялось так же, как и у больных 1-й подгруппы.

Хирургическое лечение проводилось строго по показаниям под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии области сустава, репозиции или реплантации мыщелкового отростка с последующим металлоостеосинтезом. В качестве фиксаторов использовались спица Киршнера, титановая минипластинка и проволочный КШ.

Показаниями к оперативному лечению являлись 1) грубое нарушение анатомии мыщелкового отростка, сопровождающееся вывихом головки нижней челюсти (или ее крупного фрагмента за пределы суставной впадины; 2) переломы со смещением отломков вдоль вертикальной оси мыщелкового отростка, сопровождающиеся изменением суставной высоты; 3) вколоченные и косые переломы головки нижней челюсти со смещением отломков, сопровождающиеся гемартрозом и нарушением функции нижней челюсти, толерантным к консервативным мероприятиям в течение 5-7 дней.

Решение о сроках и этапах оперативного вмешательства принималось совместно хирургом-стоматологом, нейрохирургом, травматологом, педиатром, анестезиологом. В течение 1-3-х суток оперированы 16 больных, 4-6 суток - 1, 9-13 суток - 4, через 2 недели и позже - 2.

После операции в течение одной недели в стационаре находился 1 больной, до 2-х недель - 27, более 2-х недель - 3.

Во 2-й группе оперативное лечение осуществлено у 40 больных, из них 26 с односторонними, 14 - с двусторонними ПНЧ в области мыщелка. При односторонних переломах остеосинтез СК выполнен у 20 больных, КШ - у 5. 1 больная поступила с дефектом головки. Из ее анамнеза стало известно, при размозжении суставной головки (СГ) попытка произвести остеосинтез не увенчалась успехом, и осколки были удалены. При двусторонних переломах односторонние оперативные вмешательства были произведены у 14 больных, в том числе СК - у 6, КШ - у 7, двусторонний КШ - у 1.

Из 26 больных с односторонними переломами оперативная фиксация отломков спицей Киршнера открытым способом выполнена у 21. Реплантация отломков и проволочный КШ методом Безрукова-Жилонова произведены при высоких внутрисуставных переломах суставной головки со значительным смещением - у 4, проволочным костным швом - у 1.

Односторонний остеосинтез проволочным костным швом был осуществлен у 7 больных с двусторонним переломом. У 4 из них фиксация отломков мыщелкового отростка выполнена с двух сторон спицей Киршнера+костным швом по методу Безрукова-Жилонова, у 1 применен проволочный костный шов в области тела, у 1 - костный шов по методу Безрукова-Жилонова в области суставной головки. При значительном раздроблении суставной головки и незначительном смещении оперативные вмешательства нами не проводились. 1 больная обратилась в клинику с дефектом НЧ после проведенной по месту жительства неудачной попытки реплантации при оскольчатом переломе суставной головки. Из-за невозможности фиксации осколки СГ были удалены.

У пациентов этой группы фармакотерапия была направлена на коррекцию гемостазиологических показателей. Так, пациентам до 12 лет назначали курантил по 0,025 1-2 раза, аевит по 1 капсуле 2 раза в сутки, старше 12 лет - фраксипарин 0,3 ед. 1 раз в сутки в течение 5 дней под кожу. После использования фракционного гепарина (фраксипарина) больных переводили на курантил по 25 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 10-14 дней (под контролем времени свертываемости крови). В качестве ангиопротектора и антиоксиданта использовали актовегин, который вводили по 5 мл внутривенно в течение 5 дней в зависимости от состояния больного. Пробиотики (бифидум- и лактобактерин) в зависимости от титра назначались по 5 доз в течение 10 дней. Кроме того, больные получали комплекс витаминов (группы В) и макроэлементов (пантокальцин). При наличии плотных болезненных инфильтратов на фоне гиперкоагуляции с 3-х суток местно проводили магнитотерапию с гепаринсодержащим гелем.

Для оценки эффективности предложенного алгоритма лечения и профилактики осложнений перелома челюстей проводились инструментальные и лабораторные исследования.

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, определение активности ферментов АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, содержания общего белка, глюкозы, железа, билирубина в сыворотке крови с использованием реактивов "Биолатест" (Чехия), уровня общего кальция в сыворотке крови титрометрическим методом с применением мурексида, суточной экскреции оксалатов и фосфатов (СЭО, СЭФ) методом осаждения и титрования.

Микробиологические исследования кала и слюны проводили на 3-7-е, 14-е и 30-е сутки после травмы. При проведении микробиологического анализа фекалий руководствовались методическими рекомендациями А.З. Смолянской, Г.И. Гончаровой (1984). Основная часть исследований выполнялась по методике Н.М. Гончаровой и соавт. (1999), модифицированной в отделе микробиологии ЦНИЛ Второго ТашГосМИ (Гариб Ф.Ю., Норбаева И.Э., 1994). Активность лизоцима в смешанной слюне определяли по методу Ш.Р. Алиева (1994) с помощью стерильных бумажных дисков. Секреторный иммуноглобулин А (sIgA) определяли по методу Манчини (1964), фагоцитарную активность нейтрофилов в смешанной слюне - по методу М.А. Темурбаева (1984).

Показатели системы определяли с помощью гемолизат-агрегационного теста (ГАТ) (Баркаган Л.З., Архипов Б.Ф., Кучерский В.М., 1984); концентрацию фибриногена - по методу Рутберга (1961), активированное время рекальцификации плазмы - по Bergerhof, Roka (1980), протромбиновый индекс (ПТИ) - по Quick (1966).

Для диагностики деформаций лицевого черепа проводили антропометрические измерения лица, диагностических моделей и ортопантомограмм больных. Характеристика деформаций челюстей проводилась по клинико-морфологической классификации зубочелюстных аномалий Калвелиса.

Для изучения морфофункциональных нарушений НЧ врожденного и приобретенного генеза проводились рентгенограммометрия и ортопантомо-графия с измерением длины ветви и тела с обеих сторон.

Равномерность нагрузки зубов при различных окклюзионных соотношениях определялась на основании анализа данных результатов окклюзиограмм по методике ЦНИИС.

В основу комплексного лечения соматической патологии положен общепринятый базисный вариант после его коррекции специалистами: генетиком, педиатром, гастроэнтерологом, оториноларингологом, паразитологом, ортопедом, эндокринологом, невропатологом, клиническим фармакологом, клиническим биохимиком и др. Эти меры обусловлены также необходимостью проведения специальной предоперационной подготовки больных, нуждающихся в оперативном лечении осложнений.

2. Результаты исследования и их обсуждение

У детей, леченных консервативно, на 2-3-и сутки после травмы наблюдались уменьшение болезненности и припухлости мягких тканей, однако при пальпации определялся плотный болезненный инфильтрат. Общее самочувствие детей в течение 5-7 суток оставалось средней тяжести. Некоторые из них жаловались на боли в животе, изменение стула. Дети младшего возраста были капризными, отказывались от приема пищи. После снятия шин у них отмечалось значительное ограничение движений нижней челюсти, болезненность, которые сохранялись в течение 14-16 суток.

У больных, которые получали консервативное лечение по предложенной нами схеме, уже на 2-3-и сутки отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение жалоб на боли и припухлость в области травмы. К 6-7-м суткам боли прекращались, припухлость исчезала. После снятия шин ограничения движений нижней челюсти сохранялись в течение 5-7 суток.

7 больных 1-й подгруппы 1-й группы спустя 2 года и более после травмы обратились в клинику по поводу осложнений, которые выражались в деформации лица и нижнечелюстного сустава, стойком ограничении движений нижней челюсти и открывания рта на стадии неоартроза с увеличением и деформацией СГ, укорочением МО. ВДО ВНЧС развился у 6 больных, анкилоз - y l.

При выполнении всех этапов комплексного лечения у 4 из 5 больных, поступивших в клинику в поздние сроки из других лечебных учреждений. рентгенологически были выявлены признаки неоартроза без значительного изменения размеров, формы СГ МО и челюстей.

Более выраженные осложнения были у 11 больных, оперированных по традиционной схеме. В основном это были дети с высокими и оскольчатыми переломами со смещением, на фоне клинических признаков несовершенного остеогенеза. Репозиция и фиксация отломков проводилась способом Безрукова-Жилонова. В анамнезе у этих больных послеоперационные этапы комплекса лечения не выполнялись.

Клиническое обследование больных и изучение гипсовых моделей показало, что у всех детей в основном имелись несимметричные деформации с односторонним укорочением длины зубоальвеолярной дуги, характерные для односторонней гипоплазии нижней челюсти, и рахитоподобные деформации.

Результаты изучения типа окклюзиограмм больных свидетельствовали о наличии гиперокклюзии у 86 (96,6%) больных, в то время как нормальная окклюзиограмма наблюдалась лишь у 3 (3,4%) обследованных. На стороне гиперокклюзии отмечалось неполное прорезывание зубов (седловидно сдавленный зубной ряд). Вид прикуса при первичном осмотре нельзя было определить из-за смещения нижней челюсти и болезненного смыкания зубов.

Частота выявленных аномалий и деформаций зубочелюстной системы у детей с переломами НЧ была представлена следующим образом: тремы и диастемы - у 20,8%, скученное положение зубов - у 76,4%, суженный зубной ряд - у 13,9%, V-образная форма зубного ряда - у 38,9%, четырёхугольный зубной ряд - у 6,9%, асимметричный зубной ряд - у 90,3%, несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов или односторонний перекрёстный прикус - у 48,6%, глубокий прикус - у 8,3%, открытый прикус - у 1,4%.

При обследовании состояния черепа и костей опорно-двигательного аппарата у детей были выявлены различной степени нарушения, в том числе сколиоз (80,5%), нарушение осанки (77,8%), деформация грудной стенки (62,5%), деформации черепа (80,6%), плоскостопие (62,5%), деформация конечностей (12,5%), врожденная дисплазия тазобедренного сустава (8,3%), врожденная дисплазия плечевого сустава (4,1%).

Выявленные нарушения, на наш взгляд, характеризуют признаки незавершенного и несовершенного остеогенеза у большинства детей с травмами, что подтверждает наличие факторов риска развития осложнений.

У детей, перенесших травму на фоне дисплазии соединительной ткани, эти изменения были более выражены.

Сроки пребывания больных в стационаре зависели от общего и местного статуса: в течение одной недели - 27 больных, 2-х недель - 9, более 2-х недель - 1. 6 больных получали лечение в амбулаторных условиях.

У 6 детей выбор консервативного метода лечения был обусловлен тяжёлым общим состоянием и наличием признаков тяжёлой черепно-мозговой травмы.

В процессе лечения проводились орошение полости рта, коррекция шин.

Фармакотерапия и физиотерапия предусматривала симптоматическое лечение. Осложнения наблюдались у 7 больных: вторичный деформирующий остеоартроз (ВДО) ВНЧС - у 5, анкилоз ВНЧС - у 1, деформация подбородка после оскольчатого перелома - у 1.

Поиск и изучение причин замедления процессов заживления и поздних осложнений в области перелома НЧ явилось основанием для сравнительной оценки результатов клинических, биохимических и микробиологических исследований. Анализ частоты осложнений показал, что у 24% (93) больных развились поздние осложнения.

При традиционном лечении осложнения развились у 22 из 28 больных: ВДО - у 7, анкилоз - у 1, остеолиз - у 4, неоартроз - у 7, дефект НЧ - у 1, деформация подбородка - у 1. Следует отметить, что подавляющее большинство переломов и их осложнений имели место в области СГ и МО.

После выписки из стационара у больных проводилось комплексное обследование с целью выявления заболеваний внутренних органов и систем, оценки состояния микробиоценоза и системы гемостаза с привлечением специалистов (педиатра, гастроэнтеролога, генетика, эндокринолога, ортопеда, невропатолога, нефролога, оториноларинголога) по предложенной схеме в Ташкентском городском детском диагностическом центре (в рамках программы ГНТП А-9-255). Заболевания желудочно-кишечного тракта обнаружены у 56 (60%), нервной системы - у 80 (86%), почек - у 32 (34%), способствующие развитию дисметаболических процессов.

При анализе количественного и качественного состава микрофлоры фекалий у детей с переломами челюстей обращает на себе внимание резкое снижение количества бифидобактерий до 6,55 lg КОЕ/г, что отразилось и на общем количестве анаэробов, составляющих 8,22±0,30 lg КОЕ/г.

Наиболее характерным для данной категории больных являлось уменьшение количества лактозопозитивных штаммов кишечной палочки до 4,6±0,32 lg КОЕ/г, на фоне которого увеличивалось содержание лактозонегативных и гемолитических штаммов кишечной палочки соответственно до 5,7±0,30 и 3,3±0,2 lg КОЕ/г (в контрольной группе 7,33±0,11 и 1,21±0,2).

Эти данные указывают на возможное влияние нарушенного микробиоценоза на процессы всасывания и расщепления пищи, которое имело место у больных с приобретенными дефектами и деформациями челюстей.

Результаты показали, что при наличии дисбиотических отклонений в микрофлоре кишечника в большинстве случаев регистрируется высокий уровень обсемененности слюны патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Так, увеличивалась встречаемость пептострептококков до 71,4% (контроль - 26,6%), золотистых и гемолитических стафилококков до 42,8 и 92,8%, что отразилось на увеличении количества аэробов до 7,3±0,2 (р<0,05).

Изучение видового состава микроорганизмов указывает на увеличение количества гемолитических стафилококков до 5,3±0,2; золотистых стафилококков до 4,6±0,2 Lg КОЕ/г, грибов рода Кандида до 4,15±0,3. Это объясняет возникновение частых гнойно-воспалительных процессов, беспрепятственное поступление патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в желудочно-кишечный тракт, приводя к дисбактериозу кишечника или усугубляя его, что отражается на течении основного заболевания.

У детей с переломами челюстей при поступлении фагоцитарное число в среднем равнялось 40,3±0,31%, указывая на то, что у данной категории больных поглотительная способность нейтрофилов остается на низком уровне. Установлено, что концентрации лизоцима в слюне снижается до 10,8±0,18 мг% (в контроле 17,8±0,54 мг%). Уровень sIgA у больных составил 0,83±0,02 г/л, что было ниже контроля - 2,0±0,1 г/л (р<0,05).

Обобщив полученные результаты, можно сделать вывод, что у детей с переломами челюстей снижение концентрации лизоцима в слюне сопровождается уменьшением фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня sIgA, что указывает на угнетение местной резистентности организма.

После базисной терапии в кишечнике произошли сдвиги в сторону уменьшения количества пептострептококков: до лечения этот показатель был равен 4,61±0,30 lg KOE/мл, а после терапии предложенным нами способом - 2,55±0,22 lg KOE/мл. Количество гемолитических эшерихий до лечения составляло 3,5±0,42 lg KOE/мл, а после традиционной терапии снизилось до 1,33±0,41 lg KOE/мл, хотя эти показатели еще далеки от нормативных. Количество грибов рода Кандида после традиционной терапии равнялось 3,47±0,27, а после лечения предложенным нами способом снизилось до 2,88±0,17 (р<0,05).

После проведенного лечения по предложенному алгоритму показатели микрофлоры полости рта значительно улучшились, хотя некоторые из них так и не достигли контрольных значений. Так, золотистые стафилококки у детей контрольной группы отсутствовали. В группе пациентов, получавших консервативное лечение, их количество уменьшилось с 4,60±0,20 до 0,47±0,02 lg KOE/мл. Что касается гемолитического стрептококка, то его количество после комплексной терапии уменьшилось с 5,66±0,20 до 1,15±0,09 lg KOE/мл.

Уровень sIgA на фоне базисного лечения составил 0,91±0,04 г/л, т.е. был ниже контроля. После лечения по предложенной нами схеме этот показатель увеличился на 53,7%, составив 1,96±0,48. В то же время уровень sIgA у больных всех групп при поступлении был резко снижен до 0,83±0,02 мг/л.

В ранние сроки после операции у 15 больных сохранялись значительный отек и инфильтрация мягких тканей (гематома), которые сочетались с парезом ветвей лицевого нерва и нарушением чувствительности кожи в течение 14 дней. Впоследствии у 6 детей отмечалось местная поверхностная флюктуация. При зондировании была получена густая темно-бурого цвета жидкость. У 13 больных признаки отека и инфильтрации мягких тканей удалось ликвидировать полностью или частично после проведения физиолечения по предложенной нами схеме. У 2 больных изменения имели стойкий характер и сохранялись в течение 30 дней.

В течение 2-3-х недель в области оперативного вмешательства наблюдался значительный плотный инфильтрат. В последующем у этих больных развилась выраженная контрактура нижней челюсти и латерогения. У 2 больных с гипокоагуляцией был выражен инфильтрат, а по центру - флюктуация. При дренировании выделялась бурого цвета кровянистая жидкость, похожая на гемолизированную кровь.

У всех оперированных больных имела место стойкая односторонняя латерогения в сторону оперированного сустава при односторонних повреждениях и в сторону более выраженного повреждения - при двухсторонних операциях.

Контрольные рентгенологические исследования в течение первого месяца после операции выявили значительный остеолиз репонированных или реплантированных суставных головок. У всех больных со значительными местными посттравматическими структурно-функциональными нарушениями послеоперационный период протекал со значительным болезненным инфильтратом в области мягких тканей и смещением нижней челюсти в сторону оперативного вмешательства.

Изучение ортопантомограмм и МР-томограмм показало, что в течение первого месяца у всех больных отмечался остеолиз, проявляющийся уменьшением рентгенооптической плотности реплантата и всей ветви, а в области сустава - травматическим отеком.

У больных 1-й подгруппы 2-й группы с осложнениями отмечалось значительное укорочение ветви, связанное с последствиями перенесенной операции остеосинтеза, потерей большого количества зубов. В сочетании с изменениями структуры костной ткани (остеоартрит и остеомаляция), сохранявшимися в течение длительного периода, эти явления способствовали развитию грубых деформаций, которые занимали различную площадь, зависящую от степени острой и в последующем хронической микротравматизации концов отломков или поврежденной головки МО.

В 1-й подгруппе осложнения наблюдались у 11 больных: неоартроз с укорочением суставного отростка и ветви - у 5, остеолиз со значительной деформацией СГ, МО и уменьшением размеров ветви и латерогнатией - у 4 ВДО ВНЧС с микрогенией и ограничением движений НЧ - у 2. Все они были взяты нами на диспансерный учет, амбулаторно им проводили ортодонтическое лечение, направленное на удержание суставной высоты традиционными ортодонтическими аппаратами.

После проведенного комплексного лечения по предложенной нами схеме (спустя 6 мес. и более) полное ремоделирование суставной головки наступило у 20 больных 2-й группы 2-й подгруппы, неоартроз с нормальной высотой ветви - у 4 больных. В области тела у всех пациентов отмечалось полное заживление без деформаций. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Поздние осложнения наблюдались у 23 (24,7%) пациентов, в том числе неоартроз с укорочением суставной высоты и незначительной деформацией лица - у 9 (9,6%), ВДО ВНЧС - у 7 (7,5%), остеолиз МО и ветви - у 4 (4,3%), анкилоз ВНЧС - у 1 (1,0%), послеоперационный дефект - y l (1,0%), деформация подбородка - у 1.

При поступлении фагоцитарное число в этой группе в среднем равнялось 40,3±0,31%, после завершения базисной терапии - 45,6±1,87%, после предложенного метода лечения - 53,5±4,35, Так, уровень лизоцима до лечения был равен 10,08±0,18 мг%, при базисной терапии достиг 13,4±0,95 мг%, а после предложенного метода 17,0±1,2 мг%.

При изучении гемостазиограмм у 50 больных выявлены различные нарушения. Так, за сутки до начала комплексного лечения отмечалось снижение количества тромбоцитов, повышение протромбинового индекса, ГАТ (VI разв.) (табл.).

Таблица 1. Показатели системы гемостаза у больных с переломами нижней челюсти в динамике лечения, М±m

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с данными здоровых лиц; - р<0,05 по сравнению с данными до лечения.

Таким образом, анализ результатов комплексного обследования выявил значительные сдвиги всех показателей в сторону ухудшения.

Как видно из таблицы, традиционная базисная терапия не приводит к нормализации количества тромбоцитов в венозной крови, отмечается возрастание агрегационной активности тромбоцитов к индуктору АДФ.

Терапия по предложенной нами схеме несколько сдерживает нарастание фибринолиза. Увеличение фибринолитической активности у больных этой группы свидетельствует об активации естественных антикоагулянтов, связанных с плазминовой системой. Последнее можно рассматривать как восстановление динамического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системой крови. На фоне предложенной терапии у больных достоверно (р<0,05) увеличилось количество тромбоцитов в крови, значительно возрос, достигнув показателей нормы, гемолизат-агрегационный тест (агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ эритроцитов).

Проведение комплексного лечения и профилактики осложнений по предложенному нами алгоритму способствовало, прежде всего, улучшению самочувствия больного, что подтверждалось результатами клинических (антропометрия лица, моделей челюстей, рентгенограммометрия, МСКТ) исследований, а также нормализацией нарушенных показателей гемостаза и микробиоценоза. Основным критерием, который свидетельствовал о значительной эффективности этой схемы лечения, явилось уменьшение частоты ранних и поздних осложнений.

Заключение

челюсть перелом лицевой рентгенологический

Выводы:

1. При переломах МО внутрисуставные гематомы и воспалительные инфильтраты способствуют развитию остеоартрита, деструктивных изменений в суставной головке. Структура осложнений представлена ВДО ВНЧС, неоартрозом, остеолизом суставной головки и мыщелкового отростка, послеоперационными дефектами нижней челюсти в области суставного отростка.

2. У больных посттравматические осложнения развивались на фоне заболеваний внутренних органов и систем (ЖКТ, ЦНС, почек), что способствовало развитию патологий опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы (80,5% больных).

3. Деструктивные изменения в челюстях сопровождаются дисбактериозом ЖКТ и полости рта, снижением факторов местной защиты (ФАН, sIgA, лизоцим), а также изменениями в системе гемостаза, в частности снижением количества тромбоцитов, сокращением АВР, АЧТВ, увеличением содержания фибриногена, снижением уровня эндогенного гепарина и агрегационной активности тромбоцитов.

4. Разработанный нами алгоритм комплексного лечения переломов челюстей у детей с включением в традиционную фармакотерапию антикоагулянтов, антиагрегантов, нейропротекторов, антиоксидантов, пробиотиков предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.

5. Комплексное лечение по предложенному алгоритму нормализует микробиоценоз полости рта, показатели системы гемостаза, рентгенологические и антропометрические показатели, что сопровождается уменьшением жалоб и улучшением самочувствия больных.

6. Проведение функциональной разгрузки ВНЧС у больных с изолированными переломами МО с щадящей челюстной диетой начиная со 2-й недели от начала иммобилизации предупреждает развитие остеолиза и неоартроза с укорочением ветви, развитие ВДО ВНЧС и деформации челюстей.

Практические рекомендации:

1. Комплексное обследование детей с ПНЧ при поступлении в клинику врачом-стоматологом должно включать изучение общего физического статуса (массо-ростовых показатели), зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата, анамнеза и жалоб для оценки состояния внутренних органов и систем.

2. При выявлении патологических признаков внутренних органов и систем к комплексному обследованию необходимо привлечь педиатра, невропатолога, ортопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога, генетика и других специалистов.

3. С учётом локализации, характера повреждения НЧ продолжительность иммобилизации отломков при ПНЧ в области МО не должна превышать 2 недели. Сразу после завершения иммобилизации рекомендуется начать функциональную разгрузку.

4. Ранняя функциональная разгрузка осуществляется применением съемных функциональных аппаратами (типа аппаратов Вебера, съёмных аппаратов на верхней челюсти с пелотами в области жевательных зубов).

5. Функциональная разгрузка ВНЧС должна осуществляться в ранние сроки: сразу после окончания иммобилизации до завершения процессов заживления и ремоделирования. Контроль эффективности лечения осуществляется через 12 месяцев по результатам мультиспиральной томографии или ортопантомографии.

6. Проведение физиотерапии (магнитотерапия с антикоагулянтами, гелями, содержащими гепарин и нестероидные противовоспалительные препараты) позволит ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов, гематом и предупредить развитие местных осложнений.

Литература

1. Якубов Р.К., Файзиев Б.Р., Тургунов Б.И. Ранние послеоперационные осложнения при лечении переломов нижней челюсти у детей // Stomatologiya. -Ташкент, 2004. - №3-4. - С. 75-77.

2. Якубов Р.К., Эргашева Х.И., Файзиев Б.Р., Ахмадалиев Н.Н., Тургунов Б.И. Состояние микрофлоры кишечника и слюны у детей с приобретенными дефектами и деформациями челюстей // Stomatologiya. -Ташкент, 2004. - №1-2. - С. 76-79.

3. Якубов Р.К., Азимов М.И., Ходжиметов А.А., Туляганова Д.Х., Бадалова Г., Киселева Е.М., Файзиев Б.Р., Шарипова А.У. Анализ результатов местного применения Еллон-гель и Верал-гель при оперативном лечении вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава у детей // Stomatologiya. - Ташкент, 2005. - №3-4. - С. 164-166.

4. Якубов Р.К., Туляганова Д.Х., Файзиев Б.Р., Буриходжаева С.М., Рузыкулов Н.М. Применение физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры в комплексном лечении детей с переломами челюстей // Современные аспекты в медицинской реабилитации и физиотерапии: Тез. докл. Респ. науч.-практ.конф. - Ташкент, 2006. - С.201-202.

5. Якубов Р.К., Мавлянов И.Р., Ходжиметов А.А., Файзиев Б.Р., Киселева Е.М. Рациональная фармакотерапия в комплексном лечении травм челюстей у детей // Актуальные проблемы стоматологии: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. - Бухара, 2006. - С.83-84.

Размещено на Allbest.ru