Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-иммунологическая характеристика кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика диссертации

Актуальность работы. В последние десятилетия происходит устойчивое возрастание частоты оппортунистических грибковых инфекций у иммунокомпрометированных больных (Баранцевич Е.П., Караев З.О., 1992; Климко Н.Н. 1999; Баранцевич Е.П. и др., 2000; Елинов Н.П., 2001, Ваисов А.Ш. и др., 2005). Иммунокомпрометированные больные - группа больных с угнетенной иммунной системой, развившиеся на фоне ятрогении. Оппортунистические микотические инфекции часто вызывают рецидивирующее течение основного заболевания, приводят к инвалидизации (Елинов Н.П., 2000; Абидов А.М. и др., 2001). По данным Gotzinger P.C. et all. (2000), Климко Н.Н. и соавторов (2001), летальность при системных микотических осложнениях составляет 13%, а в группах больных высокого риска (онкогематологические заболевания, недоношенные дети) достигает 30-73%.

К наиболее частым возбудителям оппортунистических микозов в Европе, странах СНГ, в том числе в Узбекистане относят некоторые виды Candida, Aspergillus, Cryptocоccus (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001; Мавлянова Ш.З., 2004; Караев З.О., Лебедева Т.Н., 2007; Бурова С.А., 2008; Саипова Н.С., 2009; Caristedt K. еt all., 1996; Rangel-Frausto M.S. et all., 1999). Следует отметить, что отсутствует точная статистика оппортунистических микозов, в частности кандидоза, что затрудняет целенаправленную разработку лечебно-профилактических мероприятий, прогнозирование эпизодических случаев заболевания.

Несмотря на многочисленные разработки рабочей классификации кандидоза, нет единой общепринятой классификации острых и хронических форм кандидоинфекции, что негативно сказывается на ведении учета заболеваемости и терапевтической тактики.

Ведущими факторами в развитии кандидоинфекции являются: первичное фоновое состояние или заболевания, при которых условно-патогенная биота приобретает патогенные свойства (Аравийский Р.А., Белянин В.Л. 2001; Абидова З.М. и др., 2009); ухудшение экологической среды (Пронина Е.В.1989); первичные и вторичные иммунодефицитные состояния (Шабашова Н.В. 2001); заболевания крови (Ильина В.Я. и др., 2002); аутоиммунные процессы (Белянин В.Л., Аравийский Р.А. 2001); болезни обмена веществ и эндокринопатии (Котрехова Л.П., 2000; Мирзабалаева А.К., 2002); нейтропении, связанные с миелосупрессией, цитостатиками, глюкокортикостероидами; длительная антибиотикотерапия (Баранцевич Е.П. и др., 2001; Мавлянова Ш.З., 2004).

Приходится констатировать, что с точки зрения дерматологического подхода клиническая симптоматика, методы диагностики, терапии и профилактики микотических поражений у иммунокомпрометированных больных описаны недостаточно. Описания кандидоза полости рта носят лишь поверхностный характер (Климко Н.Н., 1999; Баранцевич Е.П. и др., 2000; Маркус Р., 2000).

Практика диктует необходимость изучения частоты и характера возникновения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта у иммунокомпрометированных больных, особенностей ее клинических проявлений, разработки и совершенствования методов ранней диагностики, выяснения иммунологической местной реактивности, разработки терапевтической тактики и профилактики.

Степень изученности проблемы. В Узбекистане, а также в странах СНГ выполнен большой объем научных исследований по изучению распространенности, клиники, диагностики, лечения и профилактики кандидозной инфекции (Мирзабалаева А.К., 2002; Мавлянова Ш.З., 2004; Ваисов А.Ш., Саипова Н.С., 2005; Караев З.О., Гасанова Ф.М., 2008, Абидова З.М., 2009). Однако патогенетические подходы к ведению иммунокомпрометированных больных с кандидозом слизистой полости рта не проводились.

Проблема изучения кандидоза слизистой полости рта состоит в том, что согласно классификации Ю.А. Сергеева (2001), среди поверхностных поражений слизистых оболочек ведущее место занимает кандидоз полости рта.

Кандидоз крайне неблагоприятно влияет на течение основного заболевания и состояние больного, поэтому изучение кандидоза полости рта имеет особое социально-медицинское значение.

Известно, что одним из основных факторов развития кандидоза является ятрогения (применение глюкокортикостероидов, антибиотиков, цитостатиков и др.). Однако до настоящего времени не определен пусковой иммунологический механизм развития кандидоза слизистой полости рта. Поэтому необходим комплексный клинико-иммуно-микологический подход к изучению данной проблемы, разработке оптимальных методов лечения и профилактики кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР РСНПМЦ дерматологии и венерологии МЗ РУз.

Цель исследования: оптимизация методов диагностики и лечения кандидоза слизистой полости рта у иммунокопрометированных больных с учетом клинико-иммунологического статуса.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и клинические формы кандидоза слизистой полости рта у иммунокопрометированных больных.

2. Изучить видовой спектр возбудителей кандидоза слизистой полости рта у иммунокопрометированных больных и определить противогрибковую чувствительность к антимикотикам системного действия.

3. Исследовать состояние местной иммунологической реактивности слизистой полости рта и особенности показателей цитокинового ряда клеточного иммунитета у иммунокопрометированных больных.

4. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику принципы этиопатогенетической терапии кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных.

Объект и предмет исследования: Объектом исследования явились 115 иммунокомпрометированных больных от 14 до 74 лет; из них мужчин - 61 (53,0%) женщин - 54 (47,0%).

Методы исследования: клинические, микологические и иммунологические.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У иммунокомпрометированных больных кандидоз слизистой полости рта в 73,2% случаев протекает в виде инвазивной псевдомембранозной (53,6%) и эрозивно-язвенной (19,6%) формы.

2. Основными возбудителями кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных являются С.tropicalis (42,3%), C.albicans (31,9%) и C.torulopsis (12,4%). Грибы рода Candida были высокочувствительными к флуконазолу и кетоконазолу, далее - к амфотерицину, среднечувствительными - к нистатину и слабочувствительными - к флюороцитозину.

3. Развитие инвазивной формы кандидоза полости рта обусловлено снижением эффекторной функции секреторного иммуноглобулина А в биосубстратах слизистой оболочки на фоне дисбаланса активности провоспалительных (ИЛ-1в, ФНО-б) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов.

4. При инвазивной форме кандидоза полости рта у иммунокомпрометированных больных высокая эффективность лечения достигается благодаря применению системных антимикотиков с учетом чувствительности (предпочтительно-флуконазол) и наружного применения - раствора «Элюдрил» в комплексе с иммуномодулирующим препаратом - человеческим лейкоцитарным интерфероном, которые оказывают положительный терапевтический эффект, способствующий восстановлению местного цитокинового статуса и секреторного иммуноглобулина А, а также санации слизистой оболочки полости рта от грибковой инфекции.

Научная новизна. На основании клинико-микологических и иммунологических исследований установлены клинические формы инвазивного кандидоза слизистой полости рта у иммунокопрометированных больных, отличающиеся характером клинического проявления и клеточных иммунологических нарушений.

У больных гемобластозами с кандидозом полости рта выявлен комбинированный тяжелый иммунодефицит с острым течением, тогда как в группе больных с кожными заболеваниями (акантолитическая пузырчатка и лимфома кожи) - вторичный иммунодефицит с подострым течением.

Установлено, что в развитии инвазивной формы кандидоза слизистой полости рта у иммунокопрометированных больных важная роль принадлежит секреторному IgA в биосубстратах слизистой оболочки полости рта, который утрачивал эффекторную функцию на фоне снижения активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Научная и практическая значимость. Разработан и внедрен в практику здравоохранения комплексный метод лечения кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных, характеризующиеся назначением на фоне общепринятой терапии системного антимикотического препарата «Флуконазол», наружно - раствора «Элюдрил» и иммунокорректора - человеческого лейкоцитарного интерферона, позволяющих получить положительный терапевтический эффект.

Определены прогностические критерии течения кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных.

Реализация результатов. Разработанный метод лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта у иммунокомпрометированных больных используется в отделе дерматологии клиники РСНПМЦ ДиВ МЗ РУз и в стационарном отделении НИИ гематологии и переливания крови МЗ РУз, в педагогической деятельности кафедры кожных и венерических болезней Ташкентского института усовершенствования врачей, в Республиканской клинической кожно-венерологической больнице, в КВД №1, КВД №8, в поликлинике Бектемирского района г. Ташкента, а также в КВД Наманганской области.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества дерматовенерологов г. Ташкента и Ташкентской области (2008, 2009), на V съезде дерматовенерологов Узбекистана (2008), на конференции молодых ученых - дерматовенерологов и косметологов Узбекистана, посвященной «Году молодежи Узбекистана» (2008) а также на также на научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов в г. Андижан, посвященной «Году гармонично-развитого поколения» (2010).

Работа апробирована на объединенной научной конференции отделов и лабораторий РСНПМЦ ДиВ МЗ РУз (декабрь, 2009), на заседании кафедры кожных и венерических болезней Ташкентской медицинской академии (февраль, 2010), на научном семинаре при специализированном совете Д.087.01.03 при Ташкентской медицинской академии (май, 2010).

Публикации по теме диссертационной работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 15 печатных научных работ, из них 3 журнальные статьи, 11 тезисов, одна методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, включающего 201 источников, из которых 106 - иностранные. Работа включает 29 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками и 6 фото.

Основное содержание диссертации

этиопатогенетический терапия рот кандидоз

Материалы и методы исследования. Нами изучены клинико-микологические и иммунологические особенности течения кандидоза слизистой полости рта (КПР) у 115 иммунокомпрометированных больных в возрасте от 14 до 74 лет, из них 75 (65,2%) - больные с различными клиническими формами гемобластоза, 31 (27,0%) - с акантолитической пузырчаткой и 9 (7,8%) - с лимфомой кожи.

Для выявления кандидоинфекции слизистой полости рта всем больным проводили клинические и микологические исследования. В результате проведенных исследований у 94,7% больных гемобластозами, у 61,3% больных акантолитической пузырчаткой и у 77,8% больных лимфомой кожи был выявлен кандидоз слизистой полости рта.

В группе больных гемобластозами кандидозное поражение в большинстве случаев (71,8%) выявляли с давностью до 2 месяцев, у 21,1% - до одного года и у 7,0% - более одного года. В группе больных кожными заболеваниями, в частности, акантолитической пузырчаткой, в 47,4% случаев КПР диагностировали при давности заболевания до 2 месяцев, тогда как у 7 больных лимфомой кожи давность заболевания от 2 месяцев до одного года была благоприятным периодом для развития кандидоза полости рта.

Больные гемобластозами в 28,2% случаев начало болезни в основном связывали с приемом лекарственных препаратов, то есть на фоне полихимиотерапии: цитостатиков, гормонов и антибиотиков, в 25,4% - только цитостатиков, в 25,4% - цитостатиков и гормонов соответственно, в 18,2% - цитостатиков и антибиотиков. Остальные 2,8% больных не смогли указать причину.

Больные акантолитической пузырчаткой КПР в 63,2% случаев связывали с постоянным приемом гормонов, в 36,8% - с приемом гормонов и антибиотиков. В группе больных лимфомой кожи в 42,8% случаев начало КПР связывали с одновременным приемом цитостатиков, гормонов и антибиотиков соответственно, в 28,6% - цитостатиков и гормонов, и в 14,3% - только цитостатиков, в 12,5% - гормонов.

Лечение иммунокомпрометированным больным проводили в зависимости от нозологических форм заболевания. Больные гемобластозами получали полихимиотерапию согласно протоколу лечения ОЛЛ 04/89 BMFT (D. Hoelzer). Больные акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи получали лечение согласно стандарту обследования и лечения по дерматовенерологии (2006) и клиническим рекомендациям (протоколы) по дерматовенерологии (2008).

Микологические исследования заключались в микроскопировании патологического материала и культурального исследования. Для культурального исследования использовали среду Сабуро, на которую засевали патологический материал. Видовую идентификацию Candida spp. и определение их чувствительности к антимикотикам проводили с использованием фунги-тестов производства Италии. Определение количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров проводили методом непрямого розеткообразования с использованием иммунореагента - эритроцитов человека 0 (I) группы Rh-, нагруженных через 3%-ный раствор хлорного хрома моноклональными антителами (производства ООО «Сорбент», Москва, РФ) специфичности СД3 - для рецепторов Т-лимфоцитов, СД4 - для Т-хелперов, СД8 - для Т-супрессоров и СД20 - для В-лимфоцитов (Залялиева М.В., 2004). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1965). Цитокины в сыворотке крови и в слюне определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для определения цитокинов использовали тест-системы, разработанные в ГосНИИ ОЧБ (СПб). Результаты исследования статистически обрабатывали с помощью стандартных методов вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента по прикладной программе «Excel-Office-2003» на компьютере Pentium IV. Средние величины представлены в виде М ± m (средняя ± средняя ошибка средней). Статистически значимыми считали результаты при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Нами были изучены особенности клинического течения кандидоза слизистой оболочки полости рта у 97 иммунокомпрометированных больных. Из них 71 составили больные гемобластозами, 19 - акантолитической пузырчаткой и 7 - лимфомой кожи.

В зависимости от нозологической формы заболевания микроскопическая картина дрожжеподобных грибов имела следующий характер: у больных гемобластозами в 92,9% случаев были выявлены вегетирующие формы Candida spp., у больных акантолитической пузырчаткой - в 84,2% случаев и в группе больных лимфомой кожи - в 100,0% случаев.

По клинической форме кандидоза слизистой оболочки полости рта у 53,6% больных выявлена псевдомембранозная, у 17,5% - эрозивная, у 19,6% - эрозивно-язвенная и у 9,3% - эритематозная форма заболевания.

Изучение видовой идентификации грибов рода Candida в зависимости от клинических форм КПР показало, что при псевдомембранозной, эрозивной и эрозивно-язвенной формах заболевания возбудителями кандидоза в большинстве случаях являлись non albicans: С.tropicalis (40,4%, 52,9% и 42,1% соответственно) и C.albicans (36,5%, 23,5% и 31,6% соответственно). У больных эритематозной или атрофической формой возбудителями КПР также являлись non albicans: C.tropicalis (33,3%) и C.сryptococcus var albidus (33,3%).

Исследование видовой идентификации грибов рода Candida в зависимости от основного заболевания показало, что у больных гемобластозами и акантолитической пузырчаткой наиболее частым возбудителем кандидозной инфекции оказались С.tropicalis (40,8% и 42,1% соответственно) и C.albicans (33,8% и 31,6% соответственно), тогда как у больных лимфомой кожи в 57,1% случаев выявлены С.tropicalis и C. Cryptococcus var albidus определены в 28,6% случаев, а C.albicans - в 14,3% случаев.

Полученные данные свидетельствуют, что у иммунокомпрометированных больных среди возбудителей кандидозной инфекции слизистой полости рта превалируют non albicans: - С.tropicalis (42,3%), что совпадает с литературными данными. Такое явление, на наш взгляд, объясняется резистентностью к известным к противогрибковым препаратам, применяемым при кандидозной инфекции (нистатин, леворин, низорал и др.) (Елинов Н.П., 2000).

Изучение характера высеваемости, обсемененности биосубстратов Candida spp. со слизистой полости рта у обследованных больных выявило, что у больных гемобластозами в 71,6% случаев отмечен значительный рост (>500 КОЕ/мл), а в 25,4% - единичный рост (<10 КОЕ/мл). У больных акантолитической пузырчаткой значительный рост отмечался у 63,2%, рост единичных колоний - у 36,8% больных. В группе больных лимфомой кожи единичный рост наблюдался у 57,1%, значительный рост - у 42,9% больных, тогда как в группе здоровых лиц в биосубстратах слизистой полости рта грибы Candida spp. не высевались.

Вышеизложенное показывает, что у больных гемобластозами наблюдается более выраженная обсемененность слизистой полости рта грибами рода Candida по сравнению с больными акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи.

Для выбора тактики лечения КПР у иммунокомпрометированных больных нами определена чувствительность к антимикотикам выявленных грибов рода Candida. Для исследования использовались антимикотические препараты с учетом соответствующих Международных стандартов: амфотерицин В - 200 мг/мл, кетоконазол (низорал) - 100 мг/мл, флуконазол (дифлюкан) - 100 мг/мл, флюороцитозин - 20 мг/мл, эканазол - 100 мг/мл и нистатин - 200 мг/мл.

При определении чувствительности к антимикотикам была выявлена высокая чувствительность грибов рода Candida к флуконазолу и кетоконазолу, далее - к амфотерицину, средняя чувствительность - к нистатину и слабая чувствительность - к флюороцитозину. Однако в зависимости от видового спектра грибов рода Candida они обладают разной степенью противогрибковой чувствительности к антимикотикам. Из литературных данных известно, что различная противогрибковая чувствительность к антимикотикам, возможно связана с патогенностью Candida spp., в основе которой лежит выработка протеолитических ферментов: коагулазы, каталазы, казеиназы и фосфолипазы (Караев З.О., Лебедева Т.Н., 2007).

Высокая колонизация биосубстрата слизистой полости рта, на наш взгляд, обусловлена снижением микробоцидной активности слюны: специфических и неспецифических факторов защиты. Микроскопически выявления вирулентных форм (мицелиальных, псевдомицелиальных, а также почкующихся) Candida spp., согласно литературным данным (Мавлянова Ш.З. 2004), подтверждают инвазивную форму кандидозной инфекции, что обусловлено выраженной адгезивной способностью возбудителя.

Известно, что состояние иммунной системы организма в определенной сте-пени определяет клиническую картину заболевания. Эффективная защита мак-рорганизма на всех этапах микотического процесса обеспечивается факторами клеточного и гуморального иммунитета. Взаимосвязь между иммунитетом и кандидозом носит весьма сложный характер: кандидоз может быть как следствием, так и причиной иммунологической недостаточности, которая способствует генерализации инфекции (Караев З.О., Лебедева Т.Н., 2007).

Исследование состояния иммунной системы больных, у которых основное заболевание осложнялось КПР, показало, что у больных гемобластозами до начала лечения отмечалось достоверное снижение относительного количества CD3-клеток, СD4-клеток, СD8-клеток, CD20-клеток и ИРИ (р<0,001) по отно-шению к группе контроля. У больных данной группы до начала лечения отме-чалось достоверное повышение уровня IgМ (p<0,05), а содержание IgА и IgG было склонно к повышению по отношению к контролю. Следует отметить, что среди обследованных больных гемобластозами у 65% пациентов отмечался паралич иммунной системы, то есть клетки клеточного и гуморального звена иммунитета у данных больных не определялись, что, возможно, связано с длительной цитопенией после проведения полихимиотерапии. Это свидетельствует о том, что в целом у больных гемобластозами наблюдается комбинированный тяжелый иммунодефицит с острым течением, что обусловлено большими дозами цитостатиков и в результате чего отмечается неконтролируемая выработка антител.

Изучение состояния иммунной системы больных акантолитической пузырчаткой показало, что у больных данной группы отмечается статистически достоверное уменьшение относительного количества CD3-клеток, CD4-клеток и ИРИ (р<0,001) по сравнению с данными контрольной здоровой группы. Содержание CD8-клеток было склонно к повышению (p>0,05). Снижение CD3-клеток и CD4-клеток, на наш взгляд, можно объяснить торпидным течением основного заболевания на фоне аутоиммунных реакций организма, что соответствует литературным данным (Рахимов И.Р., 2006). Наряду со снижением функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета у больных акантолитической пузырчаткой отмечалась активация функции гуморального звена иммунитета. У больных данной группы наблюдалось достоверное повышение относительного числа CD20-клеток по сравнению с контрольной группой (р<0,001), а также отмечалось достоверное снижение содержания IgA и увеличение концентрации IgG (р<0,001), а количество IgM оставалось на уровне контрольных значений.

Результаты исследования свидетельствуют, что у больных акантолитической пузырчаткой наблюдается вторичный иммунодефицит, выражающийся дефицитом клеточного и активацией гуморального звена, имеющий подострое течение. Аналогичная картина наблюдалась при изучении иммунного статуса у больных лимфомой кожи.

Анализ иммунологических исследований показал, что при кандидозе слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных в зависимости от нозологических форм заболеваний наблюдается нарушение тех или иных показателей иммунной системы, и эти изменения были различной степени выраженности. Такое явление можно объяснить клиническим течением основного заболевания, а также патогенетическими аспектами развития заболевания. Высокий уровень IgG у иммунокомпрометированных больных свидетельствует о хронизации основного заболевания на фоне снижения клеточного иммунитета, что способствует повышению чувствительности организма к оппортунистическим инфекциям, вызываемым условно-патогенными микроорганизмами, в частности Candida spp. Выявленные изменения, возможно, и создают условия для развития КПР у данных больных. Это свидетельствует о необходимости изучения состояния и других систем иммунной системы, в частности, цитокинов.

Результаты исследования показали, что в сыворотке крови у больных гемобластозами до начала лечения отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-4 (p<0,01) и ФНО-б (p<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы, тогда как содержание ИЛ-1в было достоверно повышенным (p<0,01), что указывает на развитие общего воспалительного процесса, который, на наш взгляд, связан с основным заболеванием.

Следует отметить, что состояние цитокинового статуса во время проведения полихимиотерапии имело своеобразный характер. Так, содержание ИЛ-1в в процессе проведения полихимиотерапии начало статистически достоверно снижаться по отношению к данным контрольной группы (p<0,01), что указывало на индукцию глубокого проявления воспаления. Параллельно отмечалось выраженное снижение уровней ИЛ-4 и ФНО-б. Это показывает, что полихимиотерапия у больных данной группы оказывает подавляющее действие на выработку цитокинов.

У больных акантолитической пузырчаткой, осложненной кандидозом слизистой полости рта, в сыворотке крови концентрация ФНО-б по сравнению с данными группы контроля статистически достоверно повышалась (p<0,01), тогда как содержание ИЛ-1в было склонно к снижению, а уровень ИЛ-4 к повышению.

У больных лимфомой кожи, осложненной кандидозом слизистой полости рта, до начала лечения в сыворотке крови наблюдалось достоверное снижение концентрации ИЛ-1в (p<0,05) и ФНО-б (p<0,01) по отношению к показателям здоровых лиц, а содержание ИЛ-4 было склонно к повышению (p>0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что у больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи, осложненных кандидозом слизистой полости рта, выявляется нарушение цитокинового статуса, выражающееся снижением показателей ИЛ-1в, ФНО-б и повышением ИЛ-4.

Таким образом, анализ полученных результатов показывает, что у иммунокомпрометированных больных c кандидозом слизистой полости рта в сыворотке крови отмечается дисбаланс цитокинового статуса. Однако, в зависимости от основного заболевания, клеточная реакция имеет своеобразный характер: так, при акантолитической пузырчатке и лимфоме кожи наблюдается снижение функциональной активности провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1в и ФНО-б, а при гематологических заболеваниях - как провоспалительных (ФНО-б), так и противоспалительных цитокинов (ИЛ-4), что определяет выраженную остроту воспалительного процесса.

Учитывая тот факт, что изученные выше цитокины (ИЛ-1в, ФНО-б и ИЛ-4) участвуют в стимуляции клеточных и гуморальных иммунных реакций, а также в регуляции противогрибковой резистентности можно предположить, что при данных заболеваниях из-за нарушения цитокинового статуса снижается или отсутствует процесс выработки данных цитокинов, в результате чего создается благоприятное условие для развития кандидозной инфекции в организме.

Особое место в развитии патологического процесса отводится состоянию местного иммунитета (Мавлянова Ш.З. 2004; Караев З.О., Лебедева Т.Н., 2007). Слизистые оболочки являются наиболее частой мишенью для условно-патогенных микроорганизмов. В этой связи изучение состояния местного иммунитета представляется важным патогенетическим звеном при кандидозной инфекции.

Исследования показали, что в слюне больных гемобластозами наблюдалось достоверное повышение уровня ИЛ-1в (p<0,02) и ИЛ-4 (p<0,001) по сравнению с показателями здоровых лиц, тогда как содержание ФНО-б в слюне было склонно к повышению (p>0,05). Также отмечалось статистически достоверное снижение уровня IgA (p<0,001) и sIgA (p<0,001), а содержание IgМ и IgG (p>0,05) дало тенденцию к повышению.

Следует отметить, что у больных гемобластозами во время проведения полихимиотерапии состояние местного цитокинового статуса претерпевало определенные изменения. Так, уровни ИЛ-1в и ИЛ-4 оставались на высоком уровне по сравнению с контрольной группой, однако по сравнению с показателями до начала полихимиотерапии отмечена тенденция к снижению. Это, возможно, связано с нарушением контрольного механизма Т-клеточного звена иммунитета на фоне тяжелой комбинированной формы иммунологической недостаточности.

Вышеизложенное свидетельствует, что при кандидозе слизистой оболочки полости рта у больных гемобластозами наблюдается нарушение состояния местного иммунитета, выражающееся изменениями в показателях цитокинового статуса (повышение уровня ИЛ-1в и ИЛ-4) и неспецифической иммунной защиты (снижение содержания IgA и sIgA).

У больных акантолитической пузырчаткой, осложненной КПР, наблюдалось достоверное снижение концентрации ИЛ-1в (p<0,01) и ФНО-б (p<0,05), а содержание ИЛ-4 было достоверно повышено (p<0,001) по сравнению с данными группы контроля. У больных данной группы в слюне отмечалось достоверное снижение содержания IgA (p<0,001) и sIgA (p<0,001) и повышение уровня IgМ (p<0,05). Концентрация IgG была склонна к повышению.

В группе больных лимфомой кожи, осложненной КПР, при поступлении в слюне отмечалось достоверное снижение концентрации ИЛ-1в, ФНО-б (p<0,05) и повышение содержания ИЛ-4 (p<0,001) по сравнению с данными здоровых лиц. У больных данной группы концентрация неспецифических иммуноглобулинов, таких как IgA (p<0,001) и sIgA (p<0,001), была достоверно снижена, а содержание IgG (p<0,05) достоверно повышенным по сравнению с показателями контрольной группы. Уровень IgM дал тенденцию к повышению (p>0,05).

Результаты исследования показали, что у больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи, осложненных кандидозом слизистой полости рта, заболевание протекало на фоне нарушения состояния местного иммунитета, в частности, цитокинового статуса и неспецифической иммунной защиты организма, которое выражалось снижением уровня цитокинов ИЛ-1в, ФНО-б и IgA, sIgA и повышением содержания ИЛ-4 и IgМ.

Таким образом, у иммунокомпрометированных больных при изученных нозологических формах заболеваний выявились определенные изменения местного иммунитета, которые выражались нарушением показателей цитокинового статуса и показателей неспецифической иммунной защиты организма. Выявленные изменения в состоянии местного иммунитета отражают несостоятельность системы защиты организма, способствующую созданию благоприятного условия для адгезии и обсеменения грибов в слизистую оболочку полости рта, развивая инвазивные формы кандидоза.

Исследованиями было выявлено, что у иммунокомпрометированных больных с кандидозом слизистой полости рта выявляются различные виды грибов рода Candida, а также отмечаются некоторые изменения общего и местного цитокинового статуса, что явилось основанием для разработки комплексного метода лечения кандидоза слизистой полости рта у данной категории больных.

Учитывая, что в последние годы микромицеты, в том числе грибы рода Candida обладают различной противогрибковой чувствительностью, нами изучена чувствительность антимикотических препаратов к выявленным грибам рода Candida в зависимости от нозологических форм заболеваний.

Результаты исследований показали, что у больных гемобластозами выявленные грибы рода Candida, независимо от их вида, оказались высокочувствительными к антимикотическим препаратам системного действия, таким как флуконазол (в 83,1% случаев), кетоконазол (в 73,2% случаев) и амфотерицин В (в 59,1% случаев). К эканазолу (в 52,1% случаев), нистатину (в 38,0% случаев) и флюороцитозину (в 29,6% случаев) их высокая чувствительность была менее выражена. Однако среди изученных антимикотических препаратов флуконазол обладал наиболее высоким противогрибковым действием (в 83,1% случаев). Аналогичные результаты были получены при изучении противогрибковой чувствительности грибов рода Candida к препаратам системного действия у больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи.

Это свидетельствует о том, что флуконазол является оптимальным препаратом при лечении кандидоза слизистой полости рта.

Результаты клинических и микологических исследований у иммунокомпрометированных больных с кандидозом полости рта способствовали определению оптимальной дозы антимикотиков системного действия: больным гемобластозами с инвазивной формой кандидоза полости рта, развившейся во время лейкопении (в результате полихимиотерапии), флуконазол рекомендовали в дозе 200 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 3-5 дней с последующим переходом по 50 мг внутрь 1 раз в день в течение 14 дней. С целью профилактики развития инвазивного кандидоза слизистой полости рта, в случае назначения полихимиотерапии (до лейкопении), флуконазол рекомендовали в комплексной терапии в дозе 100 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 3-х дней с последующим переходом по 50 мг внутрь в день в течение 14 дней.

В группе больных кожными заболеваниями (акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи) флуконазол рекомендовали по 50 мг внутрь 1 раз в день в течение 14 дней в комплексной терапии. Во время антимикотической терапии на 7-й день лечения было рекомендовано проведение контрольного микологического исследования.

Следует отметить, что при псевдомембранозных и эрозивно-язвенных формах кандидоза полости рта помимо антимикотической терапии системного действия нами было рекомендовано наружное лечение (полоскание полости рта 3 раза в сутки в течение 5-7 дней) препаратом «Элюдрил», обладающим противовоспалительным и антимикробным действием.

Результаты этиотропной терапии оценивались по состоянию динамики кожно-патологического процесса и микологических исследований.

При анализе клинических и микологических наблюдений выявлено, что антимикотическая терапия оказывает угнетающее действие на этиологические агенты кандидозной инфекции полости рта, что выражалось в улучшении динамики кожно-патологического процесса: уменьшении отечности, гиперемии, исчезновении налетов на 7-10-й день лечения; эпителизации эрозивных и / или язвенных участков на 11-14-й день терапии; микологической негативации (микроскопической) на 10-15-й день терапии. Однако при культуральном исследовании из 40 биосубстратов полости рта у 21 больного (12 - гемобластозами, 9 - акантолитической пузырчаткой) были выявлены колонии Candida spp выше 50 КОЕ/мл.

Вышеизложенное свидетельствует, что этиотропная терапия оказывает фунгистатическое действие на грибы рода Candida, однако повторное культуральное выявление возбудителей на фоне антимикотической терапии, на наш взгляд, можно объяснить наличием инвазивного кандидозного процесса на фоне усугубления местной иммунологической недостаточности, что связано с получаемой полихимиотерапией и системной глюкокортикостероидной терапией.

С целью коррекции выявленных изменений у данных групп больных со стороны системы иммунитета нами разработан метод этиопатогенетической терапии в сочетании с человеческим лейкоцитарным интерфероном.

Для оценки эффективности патогенетической терапии кандидоза слизистой полости рта больные были разделены в зависимости от нозологических форм заболевания и характера проводимой терапии.

Больные гемобластозами, осложненными кандидозом слизистой полости рта, в зависимости от проводимого лечения были разделены на две группы: в первую группу вошли больные (31 чел.), получавшие на фоне общепринятой полихи-миотерапии (цитостатики, гормоны) и антибиотиков антимикотический препарат «Флуконазол» в соответствующей дозе и наружно - раствор «Элюдрил»; во вторую группу (комплексная терапия) вошли 40 больных, которым на фоне общепринятой полихимиотерапии (цитостатики, гормоны) и антибиотиков был назначен антимикотический препарат «Флуконазол», раствор «Элюдрил» для наружного применения и в качестве иммунокорректора - человеческий лейкоцитарный интерферон по 5 капель интраназально 3 раза в день в течение 10 дней.

Больным акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи, у которых основное заболевание осложнялось кандидозом слизистой полости рта, на фоне базисной терапии были назначены противогрибковый препарат «Флуконазол», раствор «Элюдрил» для наружного применения и иммунокорректор - человеческий лейкоцитарный интерферон по 5 капель интраназально 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Результаты патогенетической терапии показали, что человеческий лейкоцитарный интерферон на фоне антимикотической терапии оказывал заметное положительное влияние на динамику кожно-патологического процесса, характеризующуюся ранним регрессом патологических симптомов КПР. Рассасывание воспалительных проявлений КПР (гиперемия, отечность, инфильтрация, налеты) у больных, получавших человеческий лейкоцитарный интерферон, происходило в более короткие сроки, чем при лечении флуконазолом и элюдрилом.

Следовательно, как показало наше клиническое наблюдение, включение в комплекс терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта у иммунокомпрометированных больных антимикотического препарата «Флуконазол», раствора «Элюдрил» для наружного применения и в качестве иммунокорректора - человеческий лейкоцитарный интерферон способствует более раннему регрессу патологических симптомов кандидоза слизистой полости рта.

При микроскопическом анализе биосубстратов слизистой полости рта у больных гемобластозами, получавших на фоне полихимиотерапии и антибиотиков флуконазол, наружно - раствор элюдрил и человеческого лейкоцитарного интерферона, после окончания лечения только в 8 случаях из 40 выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida, а при культуральном исследовании рост патогенных грибов не выявлен.

У больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи, после проведенного комплексного метода лечения, при микроскопическом и культуральном исследовании в биосубстратах слизистой полости рта патогенные грибы не обнаружены. Следует отметить, что после проведенного лечения у всех обследованных групп больных вегетирующие формы грибов рода Candida полностью исчезли.

Полученные данные свидетельствуют, что включение в комплекс терапии основного заболевания, осложненного КПР, системного антимикотика - флуконазола, наружно - раствора «Элюдрил» и человеческого лейкоцитарного интерферона оказывает положительный эффект в санации слизистой оболочки полости рта от грибковой инфекции.

Изучение влияния проводимой терапии на показатели цитокинового статуса у иммунокомпрометированных больных показало, что в сыворотке крови у больных гемобластозами после окончания лечения антимикотическим препаратом флуконазол и наружно - раствор «Элюдрил» отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-1в (p<0,02) по сравнению с данными до лечения, однако он не доходил до контрольного уровня. Содержание ИЛ-4 и ФНО-б оставалось на уровне показателей до лечения. Это указывает на то, что применение на фоне общепринятой терапии основного заболевания только противогрибкового препарата флуконазол и наружно - раствора «Элюдрил» не оказывает ожидаемого положительного эффекта в цитокиновом статусе больных гемобластозами. В связи с этим, нами к отдельной группе больных гемобластозами, осложненными кандидозом слизистой полости рта, в комплекс терапии вместе с флуконазолом был включен человеческий лейкоцитарный интерферон.

После окончания комплексного лечения содержание ИЛ-1в начало достоверно снижаться по сравнению с данными до лечения (p<0,01) и дошло до уровня данных здоровых лиц. Наряду с этим наблюдалось достоверное повышение уровня ИЛ-4 и ФНО-б (p<0,001), однако он был ниже значений группы контроля.

Изучение влияния проводимой терапии на уровень цитокинов в сыворотке крови у больных акантолитической пузырчаткой, осложненной кандидозом слизистой полости рта, показало, что после окончания лечения флуконазолом и наружно - раствора «Элюдрил» содержание ИЛ-1в и ФНО-б было склонно к повышению, а концентрация ИЛ-4 к снижению по сравнению с показателями до лечения (p>0,5).

При комплексном методе терапии в сыворотке крови больных акантолитической пузырчаткой после окончания лечения отмечалось статистически достоверное повышение концентрации ИЛ-1в (p<0,05) и ФНО-б (p<0,001) по сравнению с данными до лечения. У больных данной группы уровень ИЛ-4 был достоверно сниженным (p<0,05).

Изучение влияния комплексной терапии на показатели цитокинового статуса в сыворотке крови больных лимфомой кожи, осложненной кандидозом слизистой полости рта, показало достоверное повышение концентрации ИЛ-1в (p<0,05) и ФНО-б (p<0,001), а концентрация ИЛ-4 была склонна к снижению по сравнению с данными до лечения (p>0,5).

Полученные данные свидетельствуют, что у больных гемобластозами, акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи, осложненными кандидозом слизистой полости рта, включение в комплекс терапии флуконазола, наружно - раствора «Элюдрил» и человеческого лейкоцитарного интерферона способствует коррекции в цитокиновом статусе организма.

Изучение влияния проводимой терапии на состояние цитокинового статуса и неспецифической иммунной защиты в слюне при кандидозе слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных показало, что в слюне больных гемобластозами, осложненными кандидозом слизистой полости рта, после противогрибкового лечения флуконазолом и наружного применения раствора «Элюдрил» наблюдалось снижение уровня ИЛ-1в, ИЛ-4 и ФНО-б по сравнению с показателями до лечения, однако полученные данные были недостоверными (p>0,05).

У больных данной группы после окончания лечения в слюне отмечалось статистически достоверное снижение уровня sIgA (p<0,01), а содержание IgA, IgМ и IgG (p>0,05) было склонно к снижению по отношению к показателям до лечения и контрольной группы. Такое снижение показателей неспецифической иммунной защиты в слюне показывает, что одна лишь антимикотическая терапия не способна восстанавливать местную специфическую и неспецифическую иммунную систему.

После комплексного метода лечения у больных гемобластозами в состоянии местного цитокинового статуса выявлены определенные положительные изменения. Концентрация ИЛ-1в и ИЛ-4 стала еще больше снижаться по сравнению с данными до лечения и приблизилась к показателям контрольной группы. Уровень ФНО-б также снижался и доходил до контрольного уровня. После окончания лечения данным методом наблюдалось достоверное повышение содержания IgA (p<0,05) и тенденция к повышению уровня sIgA (p>0,05). Показатели IgМ и IgG были склонны к снижению по сравнению с данными до лечения (p>0,05).

Изучение влияния проводимого лечения на фоне общепринятой терапии только одним флуконазолом на показатели цитокинов в слюне у больных акантолитической пузырчаткой, осложненной кандидозом полости рта, показало, что у больных данной группы после окончания лечения наблюдалась тенденция к повышению концентрации ИЛ-1в и ФНО-б (p>0,05), а содержание ИЛ-4 было склонно к снижению (p>0,05) по сравнению с данными до лечения. У больных данной группы после лечения в слюне по сравнению с данными до лечения наблюдалось достоверное снижение содержания IgМ (p<0,05) и тенденция к повышению уровня IgА и sIgA (p>0,05). Концентрация IgG оставалась на уровне данных до лечения (p>0,05).

После окончания лечения комплексным методом больных акантолитической пузырчаткой, осложненной кандидозом слизистой полости рта, в слюне отмечалось достоверное повышение концентрации ИЛ-1в (p<0,01) и ФНО-б (p<0,001), а содержание ИЛ-4 было снижено (p<0,001) по сравнению с данными до лечения. Следует отметить, что уровень изученных цитокинов при данном методе лечения почти доходил до показателей контрольной группы. После комплексного метода лечения у больных данной группы наблюдалось статистически достоверное повышение содержания IgA (p<0,02) и снижение уровня IgМ (p<0,01). Концентрация IgG была склонна к снижению, а sIgA - к повышению (p>0,05) по сравнению с данными до лечения.

Изучение влияния проводимой терапии у больных лимфомой кожи, осложненной КПР, показало, что после окончания лечения комплексным методом в слюне наблюдалось статистически достоверное повышение содержания ИЛ-1в (p<0,05) и ФНО-б (p<0,01) по сравнению с данными до лечения. Наряду с этим, отмечалось достоверное снижение концентрации ИЛ-4 (p<0,02). После окончания лечения показатели исследованных цитокинов приблизились к значениям группы контроля. Концентрация неспецифических IgA (p<0,02) и sIgA (p<0,05) достоверно повышалась, а содержание IgМ (p<0,05) достоверно снижалось по отношению к данным до лечения. Уровень IgG был склонен к снижению (p>0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что при КПР у больных гемобластозами, акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи разработанный комплексный метод лечения оказывает положительное действие на цитокиновой статус и неспецифической иммунной защите.

Важной задачей дерматологов являются меры профилактики развития кандидоза слизистой оболочки полости рта. В этой связи мы посчитали целесообразным проведение мероприятий по предупреждению кандидоза у больных данных групп. Для предупреждения развития инвазивных форм микотических поражений в обследованных группах больным во время ремиссии заболевания назначали антимикотический препарат флуконазол по 50 мг внутрь по 1 капсуле 1 раз в день в течение 14 дней.

После проведения курса профилактической терапии флуконазолом у наблюдаемых больных гемобластозами в течение 6 месяцев, а у больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи в течение одного года рецидивов кандидоза слизистой полости рта не наблюдалось. Это свидетельствует о том, что профилактическая противогрибковая терапия флуконазолом является эффективным методом профилактики обострений кандидоза слизистой полости рта у иммунокомпрометированных больных.

Таким образом, разработанный нами комплексный метод лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта у иммунокомпрометированных больных, включающий в комплекс терапии антимикотический препарат флуконазол, наружного применения - раствора «Элюдрил» и в качестве иммунокорректора - человеческий лейкоцитарный интерферон, оказывает положительный терапевтический эффект, способствующий санации слизистой оболочки полости рта от грибковой инфекции и коррекции в системе иммунитета, в частности, в цитокиновом статусе и неспецифической иммунной защите организма.

Заключение

1. У иммунокомпрометированных больных кандидоз слизистой полости рта выявляется в 84,3% случаев и протекает в виде инвазивной формы. В зависимости от клинической формы кандидоза псевдомембранозная форма (63,4%) превалирует у больных гемобластозами, эрозивно-язвенная форма (57,9%) - у больных акантолитической пузырчаткой и эритематозная форма (71,4%) - у больных лимфомой кожи.

2. Основными возбудителями при кандидозе слизистой оболочки полости рта у иммунокомпрометированных больных являются С.tropicalis (42,3%), C.albicans (31,9%), C.torulopsis (12,4%). При этом высокая противогрибковая чувствительность проявляется к флуконазолу (78,0%, 87,1% и 66,7% соответственно) и кетоконазолу (68,3%, 71,0% и 58,3% соответственно).

3. У больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи в сыворотке крови отмечается снижение активности провоспалительных цитокинов ИЛ-1в (в 1,2 раза), ФНО-б (в 4,3 раза), а при гематологических заболеваниях - как провоспалительных ФНО-б (в 6,7 раза), так и противоспалительных цитокинов ИЛ-4 (в 2,3 раза).

4. У больных гемобластозами, осложненными кандидозом слизистой полости рта, наблюдаются нарушения состояния местного иммунитета, выражающиеся в повышении уровня ИЛ-1в (в 2,1 раза) и ИЛ-4 (в 2,5 раза) и снижении содержания IgA (в 1,4 раза) и sIgA (в 1,7 раза), а у больных акантолитической пузырчаткой и лимфомой кожи - в снижении уровня цитокинов ИЛ-1в (в 1,3-1,4 раза), ФНО-б (в 1,6 раза), IgA (в 1,4 раза), sIgA (в 1,5-1,6 раза) и повышении содержания ИЛ-4 (в 3,4-3,8 раза) и IgG (в 1,2 раза).