Клинико-функциональная характеристика тонкой кишки при метаболическом синдроме

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс глубоких обменных нарушений, сопровождающихся абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе и сопряжённой с ними инсулинорезистентностью (Бутрова С.А., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009; Потапова В.Б., Нилова Т.В., 2010; Reaven G., 1988; Hanefeld М.,1991; Kaplan J., 1989). Клиническая значимость нарушений, объединённых рамками этого синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие атеросклеротических поражений сосудов, которые по оценкам экспертов ВОЗ, занимают первое место среди причин смерти и инвалидизации населения индустриально развитых стран (Демидова Т.Ю., Галиева О.Р., 2009). МС имеет высокую распространённость, в том числе в России, достигая 25-50% среди взрослого населения (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004). Распространённость МС в два раза превышает распро-странённость сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006).

Основные составляющие каскада нарушений при МС - абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, тканевая инсулинорезистентность, артериальная гипертензия тесно связаны с функциональным состоянием пищеварительной системы. Органы пищеварения могут играть триггерную роль в патогенезе основных кластеров МС, нередко и сами они становятся органами-мишенями и конечными этапами проявлений дислипидемии (Егорова Е.Г. и соавт., 2005; Вахрушев Я.М., 2011,2012). Пищеварительный тракт можно рассматривать как главную «репетиционную сцену» МС, где уже на ранних стадиях формируются основные патогенетические механизмы данного синдрома. Общим же для всех компонентов МС, в том числе и относящихся к пищеварительной системе, является хроническое, часто бессимптомное, течение, поздняя диагностика заболеваний и значительные сложности в лечении (Буторова Л.И., 2009).

В последнее время большой интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии МС, являющейся одним из центральных органов в регуляции обмена веществ (Парфёнов А.И., 2009; Вахрушев Я.М., 2011, 2012). При этом недостаточно изученными остаются особенности гидролизно-резорбционных нарушений в тонкой кишке при МС. На сегодня мало уделяется внимания состоянию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

В этой связи актуальной является разработка лечебно-профилактических мероприятий при метаболическом синдроме с позиции восстановления функционального состояния тонкой кишки.

Цель исследования - изучение функционального состояния тонкой кишки при метаболическом синдроме и совершенствование лечения больных с метаболическим синдромом на основе комплексных клинико-функциональных исследований кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей клинического течения энтерального поражения при МС.

2. Комплексная оценка функционального и морфологического состояния тонкой кишки у больных c МС.

3. Изучение роли функционального состояния тонкой кишки в развитии нарушений углеводного и липидного обмена при МС.

4. Исследование роли нейрогуморальных факторов в нарушении функционального состояния тонкой кишки при МС.

5. Оценка эффективности сочетанного применения минимикросферического панкреатина и депротеинизированного гемодеривата в составе комплексной терапии больных с МС по данным ближайших и отдалённых наблюдений.

Научная новизна. В результате комплексных исследований впервые дана оценка клинического течения и характера нарушения пищеварительной, всасывательной, моторно-эвакуаторной функции и морфологического состояния тонкой кишки при МС. У больных с МС выявлено угнетение мембранного и полостного пищеварения на фоне воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, отмечена тенденция к повышению абсорбции моносахаридов. Показано преобладание гипокинетической дискинезии тонкой кишки в постпрандиальном периоде, брадикинезия двенадцатиперстной кишки со снижением эвакуации и формированием дуоденостаза и дуодено-гастрального рефлюкса. При МС наблюдается ослабление пропульсивных сокращений кишечника, сопряжённое с гиперлипидемией.

Установлена роль нейрогуморальных регуляторных факторов в нарушении функционального состояния тонкой кишки у больных с МС. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения мини-микросферического панкреатина и депротеинизированного гемодеривата в составе комплексной терапии больных с МС.

Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят определённый вклад в углубление современных представлений о клинико-функциональных и морфологических изменениях тонкой кишки при МС. Последовательное применение нагрузочных проб с моно-, ди-, и полисахаридами позволяет выявить характер нарушения в пищеварительно-резорбционном процессе у больных с МС. Использование минимикро-сферического панкреатина и депротеинизированного гемодеривата в составе комплексной терапии позволяет восстановить функциональное состояние тонкой кишки при МС.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с МС нарушается функциональное состояние тонкой кишки, при этом мальабсорбция и мальдигестия сопряжены с нарушением обмена углеводов, липидов и белков.

2. В патогенезе расстройств пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки значительна роль нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

3. В нарушении функционального состояния тонкой кишки у больных с МС существенное значение принадлежит гормональным факторам.

4. Включение в комплексную терапию минимикросферического панкреатина и депротеинизированного гемодеривата у больных с МС приводит к восстановлению пищеварения и всасывания в тонкой кишке, улучшению двигательной функции и морфологического состояния слизистой оболочки тонкой кишки, благоприятно влияет на метаболизм углеводов, липидов, белков и электролитов.

Личный вклад автора в проведённое исследование. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, проведении скринингового, объективного и анкетного обследования, в изучении показателей функционального состояния тонкой кишки при метаболическом синдроме. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации и оформлена диссертация.

Внедрение в практику. Методы исследования функционального состояния тонкой кишки и лечения больных с метаболическим синдромом с сопутствующей патологией тонкой кишки внедрены в практику гастроэнтерологического отделения БУЗ УР «ГКБ №8 МЗ УР» и терапевтического отделения БУЗ УР «Городская поликлиника № 7 МЗ УР» города Ижевска, результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине, и информационное письмо «Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме» утверждённое МЗ Удмуртской республики в 2011 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Шестнадцатой, Семнадцатой и Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010, 2011, 2012), на X, XI и XII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010, 2011, 2012), на Двенадцатом и Тринадцатом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008, 2010), на IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010).

Структура и объём диссертации. Диссертация представлена на 204 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 37 рисунками, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 212 источников отечественных и 110 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углублённое обследование 120 больных с МС за период 2008-2012 гг. МС подтверждался с помощью критериев диагностики, предложенных Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г (Чазова И.Е. и др., 2009).

Больные были в возрасте от 32 до 75 лет. Женщин было 66 (55,0%), мужчин - 54 (45,0%). Средний возраст у мужчин составил 49,45+1,55 лет, у женщин - 58,61 ± 1,8 лет. Основные методы обследования для выявления ожирения включали антропометрию - измерение веса, роста, окружности талии (ОТ), расчет индекса массы тела (ИМТ). ИМТ (индекс Кетле) определяли по формуле:

ИМТ = вес (кг)/рост (м)І.

Состояние вегетативного тонуса у больных с МС оценивали по индексу Кердо.

Состояние углеводного обмена оценивали с помощью перорального глюкозотолерантного теста путем исследования содержания глюкозы в капиллярной крови натощак и через 1 и 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды. Уровень инсулина в крови изучали электрохимическим методом иммуноанализа (IMMULITE «Siemens»). Исходя из концентрации иммунореактивного инсулина и глюкозы рассчитывался индекс инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле:

инсулин натощак (мкМЕ/мл) x глюкоза натощак (ммоль/л): 22,5.

Оценка липидного обмена проводилась по содержанию в плазме крови общего холестерина (Хс), Хc липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (Тг). Уровень Хс, ХсЛПВП, Тг определяли на анализаторе FP-901(M) фирмы «Labsystems» (Finland), полученные результаты выражали в ммоль/л. В соответствии с полученными данными определяли коэффициент атерогенности (КА) по формуле

КА=(Хс-ХсЛПВП)/ХсЛПВП,

при этом КА от 3 до 4 соответствовал умеренному риску, КА > 4 - высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003). Для изолированного исследования резорбтивных процессов использованы вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в кишке: глюкоза, Д-ксилоза. Концентрацию глюкозы в крови натощак и прирост её в течение двух часов после нагрузки углеводами определяли глюкооксидантным энзиматическим методом. Содержание D-ксилозы определяли после приёма её внутрь в количестве 5 г в пятичасовой порции мочи по методу Roe и Rice. Состояние пристеночного пищеварения оценивалось по результатам усвоения в тонкой кишке дисахарида сахарозы. Для характеристики полостного пищеварения в тонкой кишке использована проба с растворимым крахмалом. Последовательное применение указанных нагрузочных проб позволяет оценить как процессы гидролиза, так и абсорбцию. У всех обследованных проводили изучение копрограммы, определение трипсина и эластазы-1 в кале.

В изучении моторно-эвакуаторной функции ТК применялась периферическая электрогастроэнтерография с использованием приборов ЭГГ-4М и «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система» г. Фрязино). Исследование проводили в два этапа: 1 этап - утром натощак - 40 минут; 2 этап - после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4г сахара, 100г белого хлеба) - 40 минут. Проведение 2-х этапов исследования позволяет оценивать функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов - желудка, ДПК и тощей кишки (Смирнова Г.О., Силуянов С.В.,2009; Ступин В.А., 2009).

При эндоскопическом исследовании осуществлялась прицельная биопсия 3-5 кусочков из луковицы и постбульбарного отдела ДПК. Биоптаты слизистой оболочки (СО) фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Изучение базального уровня гормонов (гастрина, инсулина, кортизола, тироксина - Т₄, тиреотропного гормона - ТТГ) проведено методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа с помощью анализатора IMMULITE фирмы «Siemens». Лабораторные и инструментальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения, а так же в отдалённые сроки (через 1 год после проводимой терапии). Результаты специальных лабораторно-инструментальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 45 практически здоровых лиц.

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычислялись относительные (P), средние величины (М), и их ошибки (+m). Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, чІ - критерий согласия Пирсона). Достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обязательный критерий МС - центральный тип ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 80 см у женщин), наблюдался у всех (100%) исследуемых больных. При этом избыточную массу тела (ИМТ = 25 - 29,9 кг/мІ) имели 23 пациента (18,9%), ожирение I степени (ИМТ = 30 - 34,9 кг/мІ) - 63 (52,8%), ожирение II степени (ИМТ = 35 - 39,9 кг/мІ) - 23 (18,9%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/мІ и более) - 11(9,4%).

Помимо ожирения у всех больных с МС(100%) выявлена АГ: 1 степени - у 36 (30%), 2 степени - у 62 (51,7%), 3 степени - у 22 (18,3%) больных.

Нарушения углеводного обмена носили различный характер: нарушенная гликемия натощак была выявлена у 21 больного (17,5%), у остальных больных (82,5%) наблюдалось нарушение толерантности к глюкозе. У трёх пациентов в ходе обследований был установлен СД 2 типа, что явилось поводом для исключения их из исследования.

При обследовании у всех больных с МС были выявлены те или иные заболевания органов пищеварения: хронический панкреатит - у 89% обследуемых, жировой гепатоз - у 42%, хронический некалькулёзный холецистит - у 39%, желчнокаменная болезнь - у 27%, постхолецистэктомический синдром - у 17,5%, хронический гастрит - у 63% , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - у 57%, язвенная болезнь в стадии ремиссии - у 11%, дивертикулёз толстой кишки - у 10% случаев. При этом у 85 больных (70,8%) отмечено сочетание 2 - 4 сопутствующих заболеваний. Полученные данные указывают о широком вовлечении в патологический процесс органов пищеварения при МС и согласуются с результатами других авторов (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.,2009; Егорова Е.Г. и соавт., 2005).

Основными клиническими симптомами поражения кишечника при МС были вздутие живота (82,9%), чувство тяжести в животе после еды (43%) и нарушение стула (63%) в виде запора (29%), полифекалии (47%), диареи (32%), чередования запоров и поносов (18%). В 66,5% случаев отмечен болевой синдром в околопупочной области, характерный для поражения тонкой кишки.

При физикальном обследовании выявлены симптомы полигиповитаминоза и качественных расстройств трофики, как проявления общего энтерального поражения (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, фолликулярный кератоз, ангулярный стоматит, кровоточивость дёсен, глоссит) у 48% больных. Обложенность языка желтовато-белым налётом выявлена в 96,7% случаев, болезненность в точке Поргеса и околопупочной области - в 62%, болезненность при пальпации отделов толстой кишки - в 35,0% случаев.

Проведённое нами исследование показало, что у больных с МС имеет место нарушение мембранного и полостного этапов пищеварения. Так, при проведении нагрузочной пробы с сахарозой прирост уровня глюкозы в течение 30 минут в сравнении с контролем (2,5 + 0,14 ммоль/л) существенно не отличался (2,6 + 0,22 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 минут был достоверно ниже (1,36 + 0,26 ммоль/л и 2,7 + 0,38 ммоль/л, соответственно, р < 0,05). Изменение усвоения сахарозы может быть связано не только с подавлением собственно кишечного пищеварения, но и с нарушением адсорбции ферментов (главным образом панкреатических), принимающих участие в мембранном пищеварении. Деятельность этих двух систем тесно связана (Уголев А.М., 1986; Парфёнов А.И., 2008).

Несмотря на более высокий уровень гликемии натощак, прирост после приёма крахмала, в сравнении с контролем, у больных был достоверно ниже как через 30 минут (0,4 + 0,02 ммоль/л и 1,54 + 0,31 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), так и через 60 минут (0,36 + 0,06 ммоль/л и 1,65 + 0,41 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), что свидетельствует о нарушении полостного пищеварения в ТК при МС. На это указывает отмеченный в работе существенный дефицит трипсина и эластазы-1 в кале.

При исследовании резорбционной функции ТК с помощью нагрузочной пробы с глюкозой в течение 30 минут прирост гликемии был сопоставим с контрольной группой (2,68 + 0,12 ммоль/л и 2,71 + 0,21 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 мин был более выраженным, чем в группе здоровых лиц (3,09 + 0,15 ммоль/л и 2,87 + 0,44 ммоль/л, р > 0,05). С целью объективной оценки всасывательной функции тонкой кишки одновременно использовался тест с D-ксилозой. У больных с МС отмечено повышение резорбции D -ксилозы в ТК в сравнении с контрольной группой - 2,05+0,05 г/л и 1,82+0,08 г/л соответственно, р < 0,05.

Важным моментом в изменении этапов пищеварительного процесса в тонкой кишке у больных при патологии желудочно-кишечного тракта являются механизмы компенсации и перераспределения нарушенных функций (Петухов А.Б., 2000; Метельский С.Т., 2004). С этим мы связываем результаты корреляционного анализа, когда между приростом гликемии после нагрузки сахарозой и концентрацией D-ксилозы в моче наблюдается средней силы обратная связь (r = -0,47; p<0,05), то есть при угнетении пристеночного пищеварения активность резорбционной функции возрастает. Между приростом гликемии после нагрузки крахмалом и показателями экскреции D-ксилозы также отмечена умеренная обратная связь (r = -0,53; p<0,05).

При проведении электроэнтерографии с помощью ЭГГ-4М натощак у 42% больных с МС наблюдался нормотонический и нормокинетический тип сокращений ТК, у 33% - гиперкинетическая дискинезия, у 25% - гипокинетическая дискинезия ТК. Через 1 час после стандартного завтрака у большинства больных (81 %) имело место нарушение моторной функции ТК. При этом значительно преобладала гипотоническая дискинезия ТК на фоне снижения частоты сокращений в минуту (у 71,5 % больных). У 9,5% исследуемых наблюдалась гипертоническая тахикинезия. Лишь в 19 % случаев биоэлектрическая активность ТК была сопоставима с данными контрольной группы (табл. 1).

Коэффициент отношения амплитуды сигнала, соответствующей доминирующей частоте, после стандартного завтрака к амплитуде сигнала натощак, у больных с МС был достоверно ниже (р<0,01) в сравнении с контрольной группой и составил соответственно 0,7±0,1 и 1,9±0,1. Уменьшение этого коэффициента можно расценивать как снижение реакции тонкой кишки на приём пищи.

По результатам гастроэнтеромониторинга на ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» у большинства больных с МС (70%) электрическая активность желудка в тощаковую фазу не изменена, но после стандартного завтрака у 60% больных в ответ на пищевую стимуляцию она была недостаточная. Электрическая активность ДПК, тощей и подвздошной кишок натощак повышена по сравнению с контрольной группой. В пищевую фазу электрическая активность тощей и подвздошной кишок сопоставима с контролем. Электрическая активность ДПК в постпрандиальном периоде у 70% больных низкая, что свидетельствует о недостаточном ответе ДПК на пищевую стимуляцию при МС. Электрическая активность толстой кишки у больных с МС натощак не изменена, а после пищевой нагрузки снижается. Дискоординация моторики между желудком и ДПК усугубляется в постпрандиальном периоде, при этом у 40% больных появляется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который не наблюдался в тощаковую фазу исследования. Несмотря на то, что коэффициент соотношения ДПК/тощая кишка натощак у большинства больных (70%) не изменён, в пищевую фазу у 60% имеет низкие значения, что свидетельствует о снижении эвакуации из ДПК в тощую в постпрандиальном периоде. Между подвздошной и толстой кишками наблюдается дискоординация моторики, усугубляющаяся после пищевой стимуляции.

У 60% больных ритмичность сокращений желудка натощак снижена, но после пищевой стимуляции у 70% сопоставима с контролем. Коэффициент ритмичности ДПК у 40% больных снижен в обе фазы исследования, у 50% - не изменён и лишь в 10 % случаев повышен.

Таблица 1 Показатели двигательной функции тонкой кишки у больных с метаболическим синдромом

Примечание: * - достоверные изменения по отношению к контролю (р<0,05), n - число наблюдений. Значительное снижение ритмичности сокращений наблюдается на частотах тощей, подвздошной и толстой кишок как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с МС.

Уровень общего Хс (6,08+0,16 ммоль/л, р<0,05), чем в группе контроля (4,99+0,32 ммоль/л и 2,28+0,17 ммоль/л, соответственно). Наряду с этим наблюдалась гипертриглицеридемия (2,83+0,34 ммоль/л, р<0,05) в сравнении с контролем (1,48+0,29 ммоль/л) и снижение содержания ХсЛПВП - 0,86+0,14 ммоль/л (в контрольной группе - 1,4+0,11 ммоль/л, р<0,05). У большинства больных с МС (97%) было выявлено повышение уровня коэффициента атерогенности (КА) - 5,21 + 0,28, при этом средний риск (КА от 3 до 4) наблюдался у 27,6%, высокий риск (КА > 4) - у 69,4% больных. При корреляционном анализе выявлена умеренная отрицательная зависимость между показателями резорбции D-ксилозы (r = -0,68), глюкозы (r = -0,42) в ТК и частотой её сокращений, умеренная отрицательная связь между уровнем коэффициента атерогенности и частотой и амплитудой сокращений ТК (r = -0,53, r = -0,48, соответственно).

Проведённый нами анализ индекса Кердо показал, что у 86 % больных с МС наблюдается преобладание симпатического тонуса. Симпатические нервные волокна, выходящие из сегментов Т 9-10 спинного мозга и из синапсов чревного и брыжеечного ганглиев, угнетают двигательную активность ТК (Шмидт р., Тевс Г., 1996; Лычкова А.Э., 2011). Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне гипомоторной дискинезии тонкой кишки в постпрандиальном периоде создаются условия для более длительной экспозиции питательных веществ в энтеральной среде. Это в свою очередь, способствует, по-видимому, повышению уровня липидемии и гликемии (преимущественно за счёт моносахаридов) у больных с МС.

В результате эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК, являющейся начальным отделом кишечника, отмечены воспалительно-дистрофические изменения в 53% случаев. Дуоденит без атрофии был выявлен у 35,7% больных, из них поверхностный дуоденит - у 14,3%, диффузный дуоденит - у 21,4%. Атрофический дуоденит установлен у 12,2% больных. Эрозивное поражение слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК выявлено у 5,1% больных. Можно полагать, что выявленные морфологические дегенеративные и дистрофические изменения слизистой оболочки ДПК, являющейся начальным отделом тонкой кишки, лежат в основе нарушений кишечного пищеварения у больных с МС.

Изучение гормонального статуса у больных с МС показало достоверное повышение базального уровня гастрина, кортизола и ТТГ, снижение уровня свободного Т₄ в крови (табл. 4). Средний уровень инсулина у больных с МС был достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Наличие инсулинорезистентности у исследуемых больных было подтверждено значениями индекса HOMA-IR. Повышение показателя индекса НОМА выявлено у всех больных, включенных в исследование. Средний уровень индекса НОМА соответствовал 4,22 +0,8 и был выше среднего показателя контрольной группы - 2,05±0,00, p<0,05. При этом превышение этого показателя более чем в 2 раза отмечалось у 50% пациентов, что свидетельствует о наличии выраженной инсулинорезистентности у лиц исследуемой группы.

При проведении корреляционного анализа между полостным пищеварением и уровнями кортизола, инсулина и гастрина выявлена обратная связь, то есть на фоне повышения уровня кортизола и инсулина наблюдается угнетение процессов полостного пищеварения в кишечнике, вероятно связанное с функциональным состоянием поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2 Показатели корреляции между уровнями гормонов и некоторыми показателями функционального состояния тонкой кишки

Примечание: р - достоверность показателя.

Средней силы прямая связь установлена между мембранным пищеварением и уровнем Т₄, то есть, отмечено однонаправленное снижение мембранного пищеварения и уровня Т₄. Отрицательная средней силы корреляция показана между приростом гликемии после нагрузки глюкозой с уровнями гастрина, кортизола и ТТГ.

Между инсулином и всасывательной функцией ТК выявлена, напротив, умеренная прямая зависимость. По данным наших исследований изменения в секреции инсулина и кортизола сопровождаются нарушением пищеварительной и всасывательной функции ТК. При этом они возникают как на стадии абсорбции глюкозы, так и на уровне полостного гидролиза.

Важную роль в периодической моторно-эвакуаторной деятельности тонкой кишки играют гастрин и кортизол. Проведённый корреляционный анализ показал умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps) желудка и ДПК, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к ДПК, в итоге приводящие к замедлению эвакуации химуса из желудка и ДПК и возникновению ДГР. При повышении уровня кортизола наблюдается снижение скорости эвакуации из ДПК и уменьшение электрической активности ТК. Зависимость нарушений моторной функции ЖКТ от уровней инсулина, ТТГ и Т₄ была незначительной (табл. 3). В зависимости от проводимой терапии наблюдаемые нами больные были разделены на две группы. В группу сравнения вошли 60 больных, получавших стандартное лечение компонентов МС (гипотензивные, антиангинальные препараты, статины или фенофибрат) и заболеваний органов пищеварения (антисекреторные препараты, ферменты, спазмолитики, прокинетики). В группу наблюдения вошли 60 больных, получавших в составе комплексной терапии минимикросферический панкреатин (Креон^® 10000) и депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^®). Актовегин назначался в дозе 5 мл в/в струйно 5-10 дней, затем Актовегин 200 мг по 1 драже 3 раза в день; Креон 10000 по 1 купсуле 3 раза в день в начале еды. Курс лечения составил 21 день.

Основанием для применения предлагаемой медикаментозной комбинации может служить стремление дополнить заместительную терапию Креоном, содержащим в своём составе панкреатические ферменты, использованием Актовегина, активизирующего клеточный метаболизм путём увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию.

Применение Креона в сочетании с Актовегином при МС чаще устраняло боли в околопупочной области, метеоризм и урчание в животе, нарушение стула. У больных группы наблюдения болевой синдром уменьшался на 4-6 день лечения, а купировался на 8-10. В группе сравнения данные изменения происходили на 7-9 и 10-14 дни, соответственно. В группе наблюдения пальпаторная болезненность в околопупочной области и точке Поргеса исчезла в 93,3% случаев, в то время как в группе сравнения в 43,0% случаев.

Таблица 3 Показатели корреляции между уровнями гормонов и показателями моторной деятельности желудочно-кишечного тракта

Примечание: р - достоверность показатель. В процессе лечения, наряду с общеклиническими данными, в группе наблюдения отмечена положительная динамика функционального состояния тонкой кишки. В группе наблюдения у больных с МС уровень D-ксилозы в моче составил до лечения 2,06+0,06 г/л, после лечения - 1,91+0,04 г/л (р<0,05). В группе сравнения уровень резорбции D-ксилозы существенно в ходе лечения не изменялся. Уровень абсолютного прироста гликемии через 60 минут после нагрузки глюкозой в группе наблюдения составил до лечения 3,10+0,19 ммоль/л, после лечения - 2,55+0,16 ммоль/л (р<0,05), в то время как в группе сравнения достоверных изменений не отмечено. Уровень гликемии через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой у больных группы наблюдения до лечения был достоверно выше (7,82+0,24 ммоль/л, р< 0,01), чем в группе контроля (4,42+0,38 ммоль/л), после лечения актовегином и креоном составил 5,02+0,31 ммоль/л, что указывает на улучшение депонирования глюкозы клетками за счёт уменьшения инсулинорезистентности.

После курса лечения в группе наблюдения улучшился гидролиз сахарозы в тонкой кишке. Так, уровень абсолютного прироста гликемии через 60 минут после нагрузки сахарозой в группе наблюдения составил до лечения 1,64+0,19 ммоль/л, после лечения - 2,67+0,14 ммоль/л (р< 0,05), в то время как в группе сравнения - 1,65+0,17 ммоль/л и 1,72+0,18 ммоль/л соответственно (р>0,05). Уровень абсолютного прироста гликемии через 30 минут после нагрузки крахмалом в группе наблюдения составил до лечения 0,47+0,05 ммоль/л, после лечения - 1,44+0,16 ммоль/л (р<0,05), в группе сравнения - 0,39+0,06 ммоль/л и 0,48+0,03 ммоль/л соответственно (p>0,05). В группе наблюдения отмечено более выраженное улучшение экскреторной функции поджелудочной железы, повышение уровня эластазы-1 и трипсина в кале, в сравнении с группой сравнения, свидетельствующее об улучшении полостного пищеварения.

Благоприятным моментом является повышение коэффициента отношения амплитуды сигнала, соответствующей доминирующей частоте, после стандартного завтрака к амплитуде сигнала натощак у пациентов группы наблюдения (1,7±0,1) и приближение его значения к соответствующему показателю контрольной группы (1,9±0,1). В группе сравнения данный коэффициент остался на том же уровне (0,7±0,05), что и до лечения (0,7±0,1).

В процессе лечения в обеих группах больных наблюдалась положительная динамика со стороны эндоскопической и гистологической картины СО постбульбарного отдела ДПК, более выраженная в группе наблюдения.

После проведенного курса лечения больных отмечено достоверное снижение уровня кортизола в обеих группах в сравнении с исходными показателями (табл. 4). Уровень гастрина в процессе терапии в группе наблюдения достоверно снизился в сравнении с контролем, в группе сравнения, напротив, имел тенденцию к увеличению. В обеих группах больных ТТГ имел тенденцию к снижению, а Т₄ - к повышению. Уровень инсулина в процессе терапии достоверно снизился в группе наблюдения. Уменьшение уровня иммунореактивного инсулина на фоне лечения Актовегином и Креоном сочеталось с достоверным снижением индекса инсулинорезистентности (p<0,01 по сравнению с исходным уровнем). Средний уровень индекса НОМА-IR в группе наблюдения составил 2,12 +0,8 и был сопоставим с показателем контрольной группы - 2,05±0,07. В группе сравнения уровень инсулина и индекс инсулинорезистентности на фоне лечения существенно не изменились.

На фоне лечения уровень липидов крови в группе сравнения существенно не изменился. В группе наблюдения отмечается достоверное снижение уровня триглицеридов по сравнению с исходным уровнем с 2,85+0,34 до 1,53+0,18 (p < 0,01). При этом отмечена тенденция к повышению концентрации Хс ЛПВП (с 0,86+0,14 до 1,26+0,17, p < 0,05) и снижению общего Хс (с 6,08+0,16 до 5,19+0,21, p < 0,05) и коэффициента атерогенности сыворотки крови (с 5,21+0,28 до 2,93+0,34, p < 0,05).

Подтверждением эффективности нового метода лечения являются не только ближайшие, но и отдаленные результаты терапии. С целью оценки терапевтической эффективности лекарственных препаратов в течение одного года нами наблюдалось 20 больных с МС, получавших Креон и Актовегин в составе комплексной терапии. В течение года после курса проведенной терапии у 75,3% больных с МС не было рецидивов заболеваний органов пищеварительной системы.

Таблица 4 Исследование уровней гормонов в динамике проводимой терапии

Примечание: * - достоверные изменения по отношению к уровню до лечения, p<0,05;** - достоверные изменения по отношению к группе сравнения, p<0,05;

^# - достоверные изменения по отношению к группе контроля, p<0,05; n- число наблюдений.

Исследование пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки показало, что через год после проведённой терапии все показатели гидролиза и резорбции в ТК стали сопоставимы с исходным уровнем. Аналогичные результаты получены и при изучении миоэлектрической активности ТК: в постпрандиальном периоде у 16 человек (80%) диагностирована брадикинезия, у 3 человек (15%) - нормокинезия и у 1 больного (5%) преобладал тахикинетический тип моторноэвакуаторной деятельности ТК. Положительная динамика со стороны миоэлектрической активности ТК, отмеченная в ближайшие сроки после лечения, была нестойкой.

Таким образом, сочетанное применение Креона и Актовегина способствует более эффективному восстановлению нарушенных процессов гидролиза и абсорбции, а так же моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных с МС. В отдалённые сроки по данным проведённых исследований через год при отсутствии повторных курсов приёма Креона и Актовегина положительные изменения нивелируются.

тонкий кишка метаболический синдром

ВЫВОДЫ

1. У больных с метаболическим синдромом в 82,9% случаев выявлены клинико-функциональные признаки поражения кишечника. Основными клиническими проявлениями были местные энтеральные симптомы (чередование поносов и запоров - у 18,3% больных, полифекалия - у 47,6%, урчание в животе - у 82,9%, метеоризм - у 82,9%, боли в околопупочной области - у 66,7%) и общие симптомы, обусловленные трофическими расстройствами (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи - у 48% больных, глоссит и ангулярный стоматит - у 10%, кровоточивость дёсен - у 14,8%, расстройство сумеречного зрения - у 1,9%).

2. Комплексное исследование пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки позволяет уточнить характер нарушений мальдигестии и мальабсорбции при метаболическом синдроме. У больных с метаболическим синдромом выявлено угнетение мембранного и полостного пищеварения (ухудшение переваривания сахарозы на 49,6%, крахмала - на 78,2%), тенденция к повышению абсорбции моносахаридов (повышение всасывания глюкозы в среднем на 10%, D-ксилозы - на 12%).

3. При проведении электрогастроэнтерографии натощак у 42% больных с метаболическим синдромом наблюдается нормотонический и нормокинетический тип сокращений тонкой кишки, у 33% - гиперкинетическая дискинезия и у 25% - гипокинетическая дискинезия тонкой кишки, а после приема пищи у 71,5% больных преобладает гипокинетическая дискинезия тонкой кишки. При мониторировании электрической активности желудочно-кишечного тракта на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» у больных с метаболическим синдромом выявлены нарушения моторной и эвакуаторной функций верхних отделов ЖКТ. Преобладает гипокинетическая дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки в постпрандиальном периоде со снижением эвакуации и формированием дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса. Наблюдается значительное снижение ритмичности сокращений тощей, подвздошной и толстой кишок как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с метаболическим синдромом.

4. Исследование показателей функционального состояния тонкой кишки с одной стороны и уровней гормонов (гастрина, инсулина, кортизола, ТТГ и свободного Т₄) позволили выявить новые патофизиологические закономерности, касающиеся роли последних в нарушении полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения, а также моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки при метаболическом синдроме.

5. Курсовое применение минимикросферического панкреатина в сочетании с депротеинизированным гемодериватом оказывает отчётливый терапевтический эффект, выражающийся в улучшении общего состояния больных, устранении и уменьшении болевого синдрома, метеоризма, нормализации стула. В ходе терапии наступало улучшение показателей обмена белков и электролитов у больных с метаболическим синдромом.

6. В ходе лечения минимикросферическим панкреатином и депротеинизированным гемодериватом наблюдается улучшение пристеночного (у 80,6% больных), полостного пищеварения (у 87,4% больных) и всасывательной функции (у 76,8% больных) сопряжённо с нормализацией моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (у 79,2% больных). В динамике терапии пациентов выявлено снижение активности воспаления и восстановление структуры эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. 7. Сочетанное применение минимикросферического панкреатина и депротеинизированного гемодеривата улучшало показатели липидного обмена, заключающееся в снижении уровней основных атерогенных липидов и повышении уровня холестерина ЛПВП. Важным следствием терапии является снижение инсулинорезистентности по данным расчёта индекса HOMA-IR.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке функционального состояния тонкой кишки у больных с МС целесообразно применять комплексное исследование для выявления парциальных нарушений пищеварения и всасывания в кишечнике.

2. В определении характера и степени нарушения функционального состояния тонкой кишки при МС рекомендуется использование нагрузочных тестов с сахарозой, крахмалом, глюкозой и D-ксилозой, исследование моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки с помощью периферической электрогастроэнтерографии. Обследование больных так же должно включать фиброгастродуоденоскопию с последующим морфологическим исследованием биоптата слизистой постбульбарного отдела двенадцати-перстной кишки.

3. Использование Креона 10000 по 1 купсуле 3 раза в день в начале приёма пищи и Актовегина в дозе 5 мл в/в струйно 5-10 дней, затем Актовегин 200 мг по 1 драже 3 раза в день, в течение 21 дня оказывает положительный клинический эффект и приводит к улучшению функций тонкой кишки.

4. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что курсы лечения минимикросферическим панкреатином в сочетании с депротеинизированным гемодериватом у больных с МС и нарушением функционального состояния тонкой кишки целесообразно проводить не реже двух раз в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ляпина М.В. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки при хроническом панкреатите / М.В. Ляпина, О.Д. Михайлова // Материалы Двенадцатого конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва. - 2008. - С.32.

2. Вахрушев Я.М. Комплексная оценка синдрома энтеральной недостаточности и функционального состояния тонкой кишки при хроническом панкреатите / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина, О.Д. Михайлова // Успехи современного естествознания. - 2009. - №3. - С.42.

3. Вахрушев Я.М. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина // Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С.42-43.

4. Михайлова О.Д. Изучение микроциркуляции у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом / О.Д. Михайлова, М.В. Ляпина, Я.М. Вахрушев // Материалы 10-го юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Российские научные школы. Технологии качества». - Москва. - 2010. - С.136.

5. Вахрушев Я.М. Особенности недостаточности питания при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина, О.Д. Михайлова // Материалы Тринадцатого конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва. - 2010. - С.11.

6. Ляпина М.В. Морфофункциональная характеристика тонкой кишки при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / М.В. Ляпина, В.В. Митрюков, В.А. Быданов, Я.М. Вахрушев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (Материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, 25-26 ноября 2010 г., Санкт-Петербург). - 2010. - №4. - С. 23.

7. Михайлова О.Д. Эндогенная интоксикация при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / О.Д. Михайлова, Я.И. Григус, В.Ф. Булычев, М.В. Ляпина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Приложение №36 (Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 11-13 октября 2010г, Москва). - 2010. - том XX, №5. - С.65.

8. Вахрушев Я.М. Изучение двигательной функции тонкой кишки при метаболическом синдроме / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина, В.Ф. Булычев, В.А. Зеленин // Материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011г, Москва. - Москва. - 2010. - С.123.

9. Ляпина М.В. Влияние Актовегина на морфофункциональное состояние тонкой кишки при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / М.В. Ляпина, В.В. Митрюков, В.А. Быданов // Материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011г, Москва. - Москва. - 2011. - С.188.

10. Вахрушев Я.М. Исследование гидролиза и резорбции углеводов в тонкой кишке у больных с метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Приложение №38 (Материалы XVII Российской Гастроэнтерологической Недели, 10-12 октября 2011г, Москва). - 2011. - том XXI, №5. - С.42.

11. Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная характеристика тонкой кишки при метаболическом синдроме / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина // Экспери-ментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 9. - С. 26-29.

12. Вахрушев Я.М. Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме: информационное письмо / Я.М. Вахрушев, А.А. Волкова, М.В. Ляпина и др. - Ижевск, 2011. - 15с.

13. Ляпина М.В. Изучение мотороно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных с метаболическим синдромом / М.В. Ляпина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Приложение №40 (Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 8-10 октября 2012г, Москва). - 2012. -том XXII, №5. - С.48.

14. Вахрушев Я.М. О сопряжённости нарушений функционального состояния тонкой кишки и липидного обмена при метаболическом синдроме / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина // Материалы XII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2012г, Москва. - Москва. - 2012. - С.78-79.

15. Вахрушев Я.М. Коррекция функционального состояния тонкой кишки при метаболическом синдроме / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина, Т.Ю. Дмитриева // Материалы XII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2012г, Москва. - Москва. - 2012. - С.79.

16. Вахрушев Я.М. Изучение роли тонкой кишки в развитии метаболического синдрома / Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина // Терапевтический архив. - 2012. - № 12. - С. 62-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

СД сахарный диабет

ВОЗ всемирная организация

Тг триглицериды здравоохранения

ТК тонкая кишка

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ТТГ тиреотропный гормон

ДПК двенадцатиперстная кишка

Т₄ тироксин

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

Хс холестерин

ИМТ индекс массы тела Хс

ЛПВП холестерин липопротеинов

КА коэффициент атерогенности высокой плотности

МС метаболический синдром

ОТ окружность талии

Размещено на Allbest.ru