Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Клинический диагноз: «Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение»

2015

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Д.Н.Н.

Пол: женский

Дата рождения: 20 мая 1953

Постоянное место жительства: г. Железнодорожный, Московская обл.

Дата курации: 15.04. 2015

2. Жалобы

Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, перепады настроения.

Отмечает, что сон не приносит чувство отдыха после подъема. Снов не помнит, но утверждает, что бывают кошмары.

3. Anamnesis morbi, Anamnesis vitae

Родилась в городе Кишинев Молдавской ССР, в полной семье. Была единственным ребенком в семье. Пациентка родилась доношенной, без осложнений, от нормально протекающей первой по счету беременности. В школу пошла в возрасте 7 лет. В школе нравилось, в учебе преуспевала, было много друзей. Образование высшее, гидротехник. В университете также проблем с учебой не было. Психопатологическую наследственность отрицает. К 20 годам стала подмечать “несправедливость власти”, особенно, когда начала работать в “сауне при Газпроме”. Много переживала по этому поводу, и впервые заметила, что “внутренний голос будто стал сильнее”. В возрасте 23 лет была впервые госпитализирована в психиатрическую лечебницу по месту жительства. Принимала антипсихотические препараты, с успехом. Но после выписки терапию не поддерживала. Потом переехала в Московскую область, город Железнодорожный. С адаптацией проблем не было, но заводить новые знакомства стало проблематично. Часто меняла места работы, так как не могла долго задерживаться в новом коллективе - “сотрудники все были в сговоре с ними”. Стала больше прислушиваться к голосам внутри себя, утратила все дружественные контакты, восстанавливать которые не хочет. Начала искать “способы скрыться от преследователей”, потому что она, как “секретный агент”, знает много лишней информации. Неоднократно лечилась в различных психиатрических больницах, “мне кололи пенициллин в вену 380 миллионов уколов”. Утверждает, что “врачи в сговоре с ними”. Считает, что заболела “нейросифилисом” - “это когда отмирают клетки головного мозга”- “от радиации на газовых месторождениях. Так же уверена, что заговорщики заразили ее диабетом, но она вылечилась “по энциклопедии”. В возрасте 49 лет «не выдержав их заговора и постоянного наблюдения за собой», предприняла попытку суицида, вскрыв вены. Была госпитализирована в психиатрический стационар. Однако не считает себя психиатрической больной, уверена, что должна лечиться в неврологическом отделении. После выписки поддерживающей терапии не принимала. После происшествия с попыткой суицида перестала искать новую работу, в данный момент находится на пенсии. Друзья все ”куда-то девались”, но она не расстроена, так как занята тем, что “ вместе с Путиным борется со злом”. Последняя госпитализация - 10.04.2015. Была задержана сотрудниками полиции за неадекватное поведение. Утром она добралась до Киевского вокзала, чтобы встретить агента из Одессы и узнать у него обстановку на Украине. Далее данную информацию она должна была передать в ФСБ РФ. Со слов пациентки: “До 9 мая мне президент России В.В. Путин должен присвоить звание генерала ФСБ и выдать личный вертолет, а пока она в звании полковник”. Так же утверждает, что у нее есть специальная ручка, которая записывает видео, и специальная зажигалка, через которую можно связываться с президентом. С данными симптомами была госпитализирована в ЦМОКПБ.

Непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания отрицает.

4. Психический статус

Находится в ясном сознании, ориентирована полностью и всесторонне. Возбуждена, многоречива, держится без дистанции, фон настроения неустойчивый от приподнятого до агрессивно-раздражительного. Речь невнятная, шамкающая. Пациентка заявляет, что подвержена влиянию голосов, которые «диктуют ей как правильно поступать». Убедительно рассказывает, что является сотрудницей ФСБ в звании полковника и что скоро “Путин повысит звание до генерала”. Что выполняет задания Путина В. В., поддерживает с ним связь через “зажигалку-передатчик”. Обвиняет врачей “в сговоре с ними”, высказывает недовольство обстановкой в больнице, что в палате много больных, что маленькие порции на обед и ужин. При этом раздражительна. Часто, «соскальзывает» на тему, не относящуюся к вопросу. При описании жизненных событий подробно описывает мелкие малозначимые детали, в то же время кратко сообщая о событиях значимых. Утверждает, что больна нейросифилисом и заболела этой болезнью из-за воздействия радиации во время работы на газовом месторождении. Уверена, что преследователи хотят испортить ей жизнь, и даже однажды заразили диабетом. Не замечает нелепости своих заявлений, отмечает любую попытку противоречить ей, уверена, что напрасно находится в психиатрической больнице и просит ее выписать, так как лечиться ей нужно в неврологическом отделении. Мышление паралогическое, ответы не всегда в плане заданного. Наблюдается снижение эмоциональных проявлений, бедность мимики. Суицидальные мысли и обманы восприятия отрицает. Критики к себе и своим действиям нет. В отделении с другими пациентами и врачами общается неохотно.

5. Соматический статус

Конституциональный тип нормостенический. Рост 160 см, масса тела 70 кг. Температура тела 36,7⁰.

Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Трофических изменений не отмечено. Кожные покровы умеренно-влажные, тургор кожи снижен, оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледного цвета, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, при пальпации болезненности и крепитаций не выявлено. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Кости не деформированы, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены, безболезненны при пальпации.

Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный звук, выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 90 в мин. Пульс 89/мин, дефицита пульса нет.

Губы розовые, влажные. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Кровотечений и дефектов нет. Язык: влажный, с налетом, слизистая языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, активно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный

Дизурии нет, симптом поколачивания отрицательный. Выпячивания над лоном нет. Диурез в норме. Аллергоанамнез отрицает. Утверждает, что раньше был сахарный диабет, который вылечила сама по энциклопедии.

6. Неврологический статус

Менингеальные симптомы не выявляются. Мышечный тонус удовлетворительный. Патологические рефлексы не выявляются. Объем движения глазных яблок сохранен. Острота зрения сохранена. Реакция зрачков на свет удовлетворительная. Носогубные складки симметричны. Расстройств глотания нет. Дисфонии нет. Походка медленная. Речь невнятная, шамкающая. Болей по ходу нервных стволов и корешков нет. Мозжечковые пробы выполняет точно и без задержек.

7. Дополнительные и специальные исследования

RPR (реакция микропреципитации с кардиолипиновыми антигенами) - положительна.

Маркеры гепатитов: Hbs Ag отр., HCVAb отр.

8. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: параноидная форма шизофрении, приступообразно-прогредиентное течение.

Диагноз шизофрении поставлен на основании выделения осевого симптомо-комплекса по данным жалоб, анамнеза жизни и заболевания, психического статуса:

1) Нарушения мышления - соскальзывание, резонёрство, паралогичность. параноидный шизофрения психический

2) Остановка онтогенетического развития - пациентка ушла с работы вследствие прогрессирования заболевания. Ничем не занимается, хобби отсутствует. Мотивации нет.

3) Эмоциональное обеднение - гипомимия, невыразительность интонации, снижена жестикуляция.

4) Снижение энергетического потенциала - физическая и творческая деятельность отсутствует, пациентка пассивна, гиподинамична, трудиться не желает, отсутствует мотивация к интеллектуальной деятельности.

5) Сужение социальных контактов - пациентка перестала общаться с друзьями (“раньше много было друзей, но все они куда-то девались”), не проявляет к общению никакого интереса, разговор с врачом кажется ей бесполезным и утомительным.

6) Дереализация и деперсонализация - притупление красочного восприятия мира, окружающие предметы воспринимаются с настороженностью; пациентка говорит, что не принадлежит себе.

Приступообразно-прогредиентное течение поставлено на основании: данных анамнеза о продолжительном течении с периодическими ухудшениями (предыдущие

госпитализации в психиатрический стационар).

Параноидная форма шизофрении у данной пациентки подтверждается наличием бреда преследования и воздействия (“они за мной следят”, “врачи с ними в заговоре”), слуховые галлюцинации (слышит голоса, которые управляют ее действиями), психических автоматизмов (пациентка не управляла своими мыслями и действиями).

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится:

1) С неврозом навязчивых состояний: у пациентки был навязчивый страх «электричества», однако наличие бреда, осевого симптомокомплекса свидетельствуют о наличии шизофрении. Следует отметить, что невроз - это расстройство адаптации и должен устраняться при исчезновении провоцирующего фактора. Состояние, возникшее у пациентки, не устранилось. У пациентки имеется бред, а не фобия, поскольку формируется «на болезненной основе», пациентка убеждена в достоверности ошибочных идей, бред не поддается коррекции и серьезно влияет на ее поступки.

2) С депрессией: эмоциональный фон пациентки снижен, имеется моторная и идеаторная заторможенность, однако для депрессии нехарактерен осевой симптомокомплекс шизофрении.

3) С реактивным психозом (с реактивным параноидом) - у пациентки имеется бредовый психоз, однако он развился не как реакция на стресс (выраженного, запредельного психотравмирующего фактора в форме угрозы благополучию не было). При реактивном психозе преобладает бред преследования, наказания, а не отношения и воздействия, псевдогаллюцинации и осевая симптоматика также отсутствуют.

10. Лечение

Лекарственная терапия:

1. нейролептики (блокаторы D2-рецепторов): оказывают антипсихотический эффект. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.

2. анксиолитики: оказывают анксиолитическое, седативно-снотворное действие.

3. нормотимики: стабилизирует фон настроения.

4. биотические препараты

Немедикаментозная терапия:

Социальная реабилитация, хобби, трудовые нагрузки.

Размещено на Allbest.ru