Морфологическая характеристика случаев первичных карцином печени в практике танатологического отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Морфологическая характеристика случаев первичных карцином печени в практике танатологического отделения

Сохарев Е.Ю.

Бигельдинов С.Ш.

Ежегодно в мире раком печени заболевают не менее 250 000 человек. Первичный рак печени встречается в 30-40 раз реже, чем метастатический. Особенно высокая частота первичного рака печени отмечается в Сенегале, Южной Африке, Китае, Индии и на Филиппинах. На территории России, первичный рак печени обнаруживается от 0,25 до 1% умерших. [1] Наибольшая частота рака печени в нашей стране отмечена в Приаралье и Атырауской области, где показатель заболеваемости первичным раком печени составляет 4,6 на 100 000 населения [2]. Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины, причем, это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Этиология и механизм развития рака печени, как и рака другой локализации, недостаточно выяснены. Изучалось влияние климата и географического положения, характера питания, медикаментозного лечения как факторов повышенного риска. Было подмечено, что присутствие в пищевых продуктах афлатоксина (канцерогенный митоксин) иногда влияет на возникновение первичного рака печени. Ангиосаркомы печени связывают иногда с андрогенными анаболическими гормонами. Паразитарные (амебиаз, шистосоматоз, описторхоз и др.), вирусные заболевания (вирусный гепатит В, который считается возбудителем не менее 80% всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы), цирроз печени безотносительно к его причине могут способствовать возникновению первичного рака печени.

Имеется семейная предрасположенность к развитию рака печени, а также несомненная связь между алкогольным циррозом и первичным раком печени. В развитых странах мира первичный рак печени у больных алкоголизмом, в 80-90% случаев развивается на фоне алкогольного цирроза печени. [3]

В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли. В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом. Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости). Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).[4]

Судебно-медицинская диагностика первичных карцином печени представляется достаточно затруднительной в виду ограниченности анамнестических и клинических данных. А так же тем, что прижизненно данное заболевание остаётся не распознанным по причине широкой дифференциально-диагностической базы данного заболевания. Диагностика рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания, протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. Вследствие этого нами приводится морфологическое описание наиболее показательных случаев первичных карцином печени. [5]

Пациентка В 22 года, поступила с жалобами на сонливость , периодические потери сознания, слабость, Ухудшение самочувствия в последние 3 недели. В анамнезе резкие боли в левом подреберье, левой поясничной области. Направлено в ООД- онкопатология исключена. В обл. б-це осмотрена гинекологом и урологом- без патологии. В ОАК-НВ-43 г/л, лей- 9,0х109/л, тц.-68х109/л, гемолиз-120%. ПКМ- плазмоцитов-4,2% Последние месячные с 28.05.09 резко-обильные , продолжающиеся. В лёгких дыхание везикулярное, без хрипов. Асцит Печень +4-5 см. АД-80/50 мм. рт. ст. Онколог от 04.06.- Асцит неясной этиологии. С утра нестерпимые боли в животе, распространяющиеся по всему животу. В процессе лечения тяжесть состояния ,обусловленная нарастающей дыхательной недостаточностью, увеличивалась, на фоне этого была констатировала биологическая смерть больного. медицинский карцинома печень рак

Клинический диагноз: Аутоиммунная гемолитическая анемия (возможно вторичного генеза). Объёмное злокачественное образование забрюшинного пространства. Канцероматоз брюшины. Туберкулёз органов брюшной полости.

Органокомплекс выделен целиком. В брюшной полости до 2 л красноватой асцитической жидкости. Множественные белесоватые очаги на передней брюшной стенке, парааортальные лимфоузлы увеличены в размерах до 8 см в диаметре, белесоватого цвета, хращевидной плотности.

Лёгкие полностью выполняют грудную полость. В просвете трахеи и главных бронхов пристеночная слизь, слизистая розового цвета.

Левое лёгкое: неравномерной плотности- нижние отделы эмфизематозно расширены, в средней доле участки ателектаза. На разрезе: ткань лёгкого сероватого цвета ,с поверхности стекает бледно-серая пенистая жидкость с примесью крови. По всем полям определяется белесоватый очаг(р.3х5 см),однородной консистенции, по всей поверхности разреза определяются мелкие белесоватые очажки(р.0,3-0,5 см).

Правое лёгкое: плотноэластической консистенции, в верхней доле пальпируется плотный очаг неправильной формы. Легкое неравномерной воздушности - нижние отделы эмфизематозно расширены. На разрезе: ткань лёгкого серо-красного цвета с обильным пенистым отделяемым . Бронхи выступают в просвет разреза по типу “писчих перьев”. В верхней доле определяется белесоватый очаг(р.3х5 см),однородной консистенции, по всей поверхности разреза определяются мелкие белесоватые очажки(р.0,3-0,5 см).Ткань лёгкого плотно спаяна с окружающей париетальной плеврой. В легочных сосудах жидкая кровь.

Печень р.38х28х17х13см, плотная на ощупь, поверхность коричневатого цвета. По всей поверхности множественные белесоватые очаги (р. От 5 до 0,3 см ) плотные, проникающие в глубь печени. На разрезе печёночная ткань на 70-80% замещена хрящевидной плотности белесоватыми узлами , по типу «рыбьего мяса». Желчный пузырь стенка утолщена, в просвете оливкового цвета желчь.

Селезенка: увеличена ,капсула синюшная , дряблая, поверхность разреза красно-коричневая, дает не обильный соскоб .Р.10 х8х6 см, в подкапсульном пространстве определяется опухолевый узел р. 3х4 см, на разрезе белесоватого цвета, хрящевидной плотности.

Костный мозг подвздошной кости: обильный, красного цвета. Матка с шейкой: р. 6х5 см, полость матки щелевидная, эндометрий бледный, скудный, полость шеечного канала расширена, в просвете белесоватого цвета образование р. 0,5х-0,8 см, по типу полипа на широкой ножке, белесоватого цвета , хрящевидной плотности.

При гистологическом исследовании:

Лёгкие- массивная смешанная воспалительная инфильтрация, склероз лёгочных капилляров, часть сосудов заполнена мелкими, лимфоцитоподобными, полиморфными клетками, с признаками ядерного полиморфизма ,с выраженной базофилией ядер , множественные митозы, участки солидного строения.

Печень - выраженное полнокровие ткани печени, очаговый склероз перипортальных трактов, очаговый жировой гепатоз с лимфогистиоцитарной инфильтрацией межблочных пространств. Участки солидного строения состоящие из множества полиморфных лимфоцитоподобных клеток, отсутствие капсулы и слабо выраженная иммунная реакция вокруг подобных образований (рисунок 1).

Селезенка- стёртость структуры, выраженное полнокровие, уменьшение размеров реактивных центров, склероз и гиалиноз селезёночных сосудов. Участки солидного строения состоящие из множества полиморфных клеток, отсутствие капсулы и слабо выраженная иммунная реакция вокруг подобных образований.

Костный мозг подвздошной кости- на фоне выраженной гиперплазии красного кровяного ростка и реактивного плазмоцитоза, определяются участки замещения паренхимы органа разрастаниями атипичных железистых структур из резко базофильных атипичных клеток (рисунок 2).

Судебно-медицицинский диагноз: Печёночно-клеточный рак печени, селезёнку, лимфоузлы средостения, парааортальные лимфоузлы, поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, красный костный мозг. Канцероматоз брюшины. Асцит. Больная была доставлена в стационар в тяжёлом состоянии, обусловленном нарастающей интоксикацией, в процессе проводимого лечения, состояние больной ухудшалось, На этом фоне отмечалась дальнейшее прогрессирование онкопатологии, метастазирование из первичного очага гематогенным и контактным путём, всё это привело к развитию гипоксии, неуправляемой гипотонии и смерти на фоне тяжёлой полиорганной недостаточности.

Рисунок 1. Печёночно-клеточный рак печени. Окр. гематокс. и эозином. Ув. х 100.

Рисунок 2. Метастаз печеночно-клеточного рака в косный мозг. Окр. гематокс. и эозином. Ув.х200.

В данном случае даже применение широкого спектра диагностических методов не позволило выставить клинически верный диагноз.

В следующем описании предлагаются сходные по клинической и морфологической картине случаи первичной карциномы печени, по результатам медицинской документации оба пациента в течении длительного времени состояли на учёте с циррозом печени. При макроскопическом исследовании была выявлена резкая желтушность кожных покровов. Печень резко увеличении в размерах с множеством различной величины узлов, которые в первом случае были зеленоватого оттенка, а во втором желтоватого, с участками распада.(рисунок 3) Метастазы определялись в лимфоузлах средостения и ворот печени, лёгких (рисунок 4). При гистологическом исследовании в печени определялись признаки типичного печёночно-клеточного рака.

Рисунок 3 - Метастазы печеночно-клеточного рака в лёгкие .

Рисунок 4 - Печень при печёночно-клеточном раке

Зачастую признаками декомпенсации цирроза маскируются поздние проявления рака печени, но в некоторых случаях манифестация процесса может наступить на достаточно раннем этапе и иметь иные клинические проявления. [6]

Пациентка П 42 года, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, нарастающую желтушность кожи и слизистых, общую слабость и сонливость. Ухудшение самочувствия в последние 3 недели. В анамнезе периодические резкие боли в левом подреберье после погрешности в диете. Направлено в ООД- онкопатология исключена. В обл. б-це осмотрена гинекологом и урологом- без патологии. В ОАК-НВ-123 г/л, лей- 9,0х109/л, тц.-38х109/л. Б/Х-общ.бил.-221,2 мкмоль/л, тимоловая проба-2,75 ед СН, креатинин- 0,58 ммоль\л. В лёгких дыхание везикулярное, без хрипов. Печень без особенностей, болезненность в проекции желчного пузыря. АД-120/70 мм. рт. ст. На основании описанной клинической картины был диагностирована подпечёночная желтуха и выбрано проведение пробной лапаротомии. В послеоперационном периоде у больного отмечалось неоднократные эпизоды кровотечения из послеоперационной раны и дальнейшее нарастание билирубина в крови. В процессе лечения тяжесть состояния ,обусловленная нарастающей дыхательной недостаточностью, увеличивалась, на фоне этого была констатировала биологическая смерть больного.

Клинический диагноз: Острый холецистит. Обтурационная желтуха. Печеночно-почечная недостаточность тяжёлой степени. Органокомплекс выделен целиком.

Лёгкие- полностью выполняют грудную полость. В просвете трахеи и главных бронхов пристеночная слизь, слизистая розового цвета.

Левое лёгкое: неравномерной плотности- нижние отделы эмфизематозно расширены, в средней доле участки ателектаза. На разрезе: ткань лёгкого сероватого цвета ,с поверхности стекает бледно-серая пенистая жидкость с примесью крови.

Правое лёгкое: плотноэластической консистенции. Легкое неравномерной воздушности - нижние отделы эмфизематозно расширены. На разрезе: ткань лёгкого серо-красного цвета с обильным пенистым отделяемым. Бронхи выступают в просвет разреза по типу “писчих перьев”. В легочных сосудах жидкая кровь.

Печень р.38х28х17х13см, плотная на ощупь, поверхность коричневатого цвета. Поверхность гладкая зеленоватого цвета, нижний край несколько закруглён. На разрезе жёлто-зелёного цвета, мутная с сальным блеском. Желчный пузырь-стенка утолщена, в просвете оливкового цвета желчь. При гистологическом исследовании: на фоне признаков холестаза определяются участки роста печёночно-клеточного рака.

Судебно-медицицинский диагноз: Печёночно-клеточный рак печени, с развитием холестаза. Холестатическая желтуха. Тромбоцитопения Состоянии после операции лапаротомии. Кровотечения из операционной раны в раннем послеоперационном периоде.

В виду приведённых наблюдений можно прийти к тому, что достаточно часто диагноз - рак печени, выставляется у секционного стола. По причине этого анализ случаев первичной карциномы печени представляет определённый интерес для практических экспертов танатологов и гистологов.

Используемая литература

1. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-Бук, 1997

2. Уровень жизни населения в Казахстане. - Алматы: Агентство РК по статистике, 2001. с.154.

3. А. Дурнов, А. Ф. Бухны, В. И. Лебедев. "Опухоли забрюшинного пространства и брюшной полости у детей"Москва, "Медицина", 1972 г.

4. Щеголев А.И., Тинькова И.О., Мишнев О.Д. Классификация и морфологическая характеристика опухолей печени: злокачественные эпителиальные опухоли//Мед. виз. 2005. № 4. С. 11-26.

5. Aoyama C., Hachitanda Y., Sato J.K. et al. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver//Am.J. Surg. Pathol. 1991. Vol. 15. P. 615-624.

6. Dehner L.P. Hepatic tumors in the pediatric age group: a distinctive clinicopathologic spectrum//Perspect. Pediatr. Pathol. 1978. Vol. 4. P. 217-268.

Размещено на Allbest.ru