ИБС. Стенокардия. Принципы и методы лечения. Тактика фельдшера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

«ИБС. Стенокардия. Принципы и методы лечения. Тактика фельдшера»

ПМ. 02. Лечебная деятельность

Специальность 060101



ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни, проявляющееся различной клинической симптоматикой и грозными осложнениями с возможным летальным исходом. Статистические исследования свидетельствуют, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России, по данным Министерства здравоохранения РФ Департамента анализа, развития здравоохранения и медицинской науки, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-3,1 млн. человек, смертность же составляет до 30 % от общего количества имеющих заболевание ИБС. Наиболее распространённым проявлением ИБС является стенокардия.

Стенокардия - это одна из форм ИБС, которая может закончиться выздоровлением больного или наоборот, привести к грозным осложнениям, таким как инфаркт миокарда, аритмии, блокады сердца, недостаточность кровообращения. Группа людей, страдающих стенокардией, весьма велика, и судьба таких больных напрямую зависит от своевременного вмешательства медицинских работников с использованием современных методов лечения.

Фельдшер в своей работе сталкивается с острой фазой заболевания, при которой могут развиться грозные осложнения. Своевременная и квалифицированная медицинская помощь на догоспитальном этапе способная максимально предотвратить катастрофические последствия заболевания.

Цель исследования - изучить клинические проявления различных форм стенокардии, методику проведения дифференциальной диагностики заболевания с целью оказания квалифицированной скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить основные проявления стенокардии как основной формы ИБС на основе литературных источников и Интернет-ресурсов

2. Систематизировать полученные данные

3. Выявить основные диагностические алгоритмы стенокардии

4. Составить тактический алгоритм действий фельдшера на догоспитальном этапе при приступе стенокардии.

Объект исследования - пациенты, больные стенокардией, истории болезни пациентов с диагнозом «ИБС. Стенокардия».

Предмет исследования - лечение различных форм стенокардии

Методы исследования:

1. Изучение литературных источников и Интернет-ресурсов

2. Анализ нормативных документов

3. Анализ клинических случаев

Данная работа поможет мне освоить тактику фельдшера при стенокардии и будет играть большую роль в моей практической деятельности фельдшера.



1. Теоретическая часть

1.1 ИБС. Стенокардия

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Клиническую картину стенокардии впервые описал английский врач Геберден в 1768 году: “У тех, кто подвержен грудной жабе, при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается”.

Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века, т.к. является одной из основных причин смертности, а так же временной или стойкой утраты трудоспособности населения.

В настоящее время появилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но, тем не менее, в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. По данным Министерства здравоохранения РФ Департамента анализа, развития здравоохранения и медицинской науки в России на 2011 год смертность от ИБС составила 56,5% от общей смертности населения.

Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

1.2 Классификация ишемической болезни сердца

1. Внезапная сердечная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия

2.1.1. Стенокардия напряжения

2.1.2. Безболевая («немая») стенокардия

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Инфаркт миокарда.

4.1. Крупноочаговый, трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q)

4.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда (без зубца Q)

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

7. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

медицинский помощь стенокардия риск



1.3 Факторы риска ИБС

Факторы риска - это генетически, эндогенно, экзогенно или функционально обусловленные свойства или состояния, которые отвечают за повышенную вероятность заболеваниями ИБС, у тех лиц, которые их имеют.

Эндогенные: 1. Генетические факторы (семейные и наследственные) - пол, возраст, раса. А) Пол. Чаще мужчины предрасположены к раннему развитию ИБС. Женщины, достигшие менопаузы, сравниваются по вероятности заболеть ИБС с мужчинами. Б) Возраст - чем выше возраст, тем вероятнее развитие ИБС.

Коронарная болезнь в молодом возрасте среди мужчин встречается в 17-20 раз чаще, чем среди молодых женщин, однако у женщин, перенёсших овариоэктомию, риск заболеть ИБС приближается к такому же, как у мужчин того же возраста.

2. Гиперхолестеринемия: а) повышение холестерина в крови - гиперхолестеринемия; б) повышение сахара в крови - гипергликемия (сахарный диабет); в) артериальная гипертензия; г) ожирение.

Чем выше уровень Холестерина, тем быстрее развивается атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Имеет значение не только повышение его уровня, но и изменения в соотношении различных фракций липидов. Повышение фракции липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности являются значимыми в раннем развитии ИБС.

Кроме того, наличие высокого содержания триглицеридов относится к прогностически «плохим» факторам.

Нарушение углеводного обмена - гипергликемия. Сахарный диабет ведёт к раннему поражению артерий, что способствует отложению атероматозных бляшек. У лиц с сахарным диабетом возрастает риск раннего развития ИБС.

Артериальная гипертензия. Значение повышения артериального давления в возникновении ИБС доказано многими исследованиями. При артериальной гипертензии атеросклероз начинается раньше, встречается чаще и более выражен, чем у лиц без артериальной гипертензии. Имеет значение повышение как систолического, так диастолического АД.

Систолическое АД более 140 мм рт. ст. и диастолическое более 90 мм рт. ст. являются уже фактором риска развития ИБС.

Ожирение. Этот фактор реализуется через гиперхолестеринемию и через артериальную гипертензию.

Другие факторы риска относят к экзогенным факторам: курение; малоподвижный образ жизни; стрессы (тоска, одиночество и др.) потребление высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином.

В основе развития боли лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его притоком по суженным коронарным артериям, возникающем при чрезмерной физической нагрузке, эмоциональных стрессах или при повышении артериального давления, появления тахикардии.

Недостаток притока крови (следовательно, и кислорода) к миокарду ведёт к нарушению обмена веществ и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Эти продукты имеют кислую реакцию, раздражают нервные окончания, в ответ на что рефлекторно возникает ощущение боли.

1.4 Патогенез стенокардии

В основе патогенеза стенокардии лежит нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии (чем больше степень стеноза, тем, как правило, тяжелее течение стенокардии). Самая частая причина этого -- наличие атеросклеротических бляшек (в 95%). В зависимости от их локализации в стенке артерии выделяют два типа бляшек -- концентрические и эксцентрические. Эксцентрические бляшки (в 75% случаев ответственны за сужение коронарной артерии) занимают только часть просвета артерии. Оставшаяся часть артерии (вследствие нарушения функции эндотелия) особенно чувствительна к систолическому влиянию, что обусловлено большей спазмируемостью артерии и дополнительным нарушением тока крови.

В 25% случаев концентрические бляшки, захватывающие весь диаметр коронарной артерии, слабо реагируют на систолические и диастолические влияния. Чем больше степень стеноза коронарной артерии, тем тяжелее проявления стенокардии. Последние также зависят от локализации, протяженности, количества стенозов и числа пораженных артерий.

С точки зрения влияния на тяжесть нарушений коронарного кровотока выделяют три степени сужения артерий:

* несущественная - просвет артерии уменьшается менее 50%. В стабильном состоянии нет патологии, имеется соответствие доставка--потребность;

* существенная -- просвет артерии снижен на 50--80% . В покое коронарный кровоток не нарушен вследствие ауторегуляции в системе микроциркуляции, которой не достаточно в период физической нагрузки, когда рост потребления кислорода миокардом не компенсируется. Это приводит к ишемии миокарда, что клинически проявляется стенокардией;

* критическая -- диаметр артерии снижен более 80%. В этих случаях коронарный кровоток неадекватен потребностям даже в покое. Каждое усилие вызывает приступ стенокардии.

Коронарная недостаточность (ишемия миокарда) возникает при появлении сегментарного стеноза крупной коронарной артерии более чем на 50% ее просвета (или двух, трех артерий), обусловливающего нарушение равновесия между доставкой кислорода и потребностью кислорода миокардом. Дисбаланс определяют ЧСС, сократимость миокарда, метаболические процессы в нем, перфузионное давление (разница диастолических давлений в аорте и левом желудочке), резистивность коронарных артерий, степень напряжения стенки левого желудочка в систолу, активность симпатической нервной системы и гемореологические параметры (агрегация тромбоцитов и эритроцитов).

Чем выше эти показатели, тем больше потребность в кислороде. Снабжение сердца прямо связано с состоянием коронарного кровотока. Доставка кислорода зависит от кислородтранспортной функции и коронарного кровотока. Сужение крупной коронарной артерии приводит к росту сопротивления коронарных сосудов и снижению коронарного кровотока. Важную роль в этом процессе играет и состояние атеросклеротической бляшки (ее нестабильность, во многом обусловленная воспалительными процессами, протекающими в ней, с последующим легким разрывом, что благоприятствует тромбозу) даже на фоне небольших стенозов коронарной артерии. Такие маловыраженные формы атеросклероза ничуть не безопаснее, чем далеко зашедшие, для которых характерно сужение обызвествленных коронарных артерий.

1.5 Клиническая картина стенокардии

Клиническая картина приступа стенокардии может быть классической и атипичной.

Классическая картина: - боли возникают за грудиной, широкой зоной. Боль носит сжимающий, давящий, пекущий характер, иррадиирует в левую челюсть, в левое плечо, в левую подмышечную область. Длится до 15, реже до 30 минут.

В молодом возрасте приступ сопровождается симптомами вегетативного характера: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, появление бледности кожных покровов. У людей пожилого и старческого возраста могут быть болевые ощущения неопределённого характера, описываемые ими как тяжесть в левой половине грудной клетки. Приступы возникают на фоне ходьбы, физической работы. При осмотре обращает внимание появление одышки, сердцебиения, аритмии, повышения или снижения артериального давления. Появляется или усиливается цианоз губ. При аускультации определяется тахикардия (реже брадикардия), приглушённость тонов, могут прослушиваться экстратоны, пульс слабого наполнения, нитевидный. Приступ заканчивается после приёма нитроглицерина через 1-2 минуты.

Приступ стенокардии необходимо отличать от кардиалгии при астеноневротических состояниях (астеноневротическая стенокардия). В этом случае боли носят колющий характер, пациент указывает пальцем на точку максимальной боли, локализующейся в области соска. Боли длительные, длятся часами и днями. При этом более выражена вегетативная реакция в виде чувства «замирания» или в виде бурной эмоциональной реакции. Кожные покровы обычного цвета, нет цианоза губ, артериальное давление иногда может повыситься в пределах 130-140 мм рт. ст. Такая клиническая картина встречается в молодом возрасте (20-30 лет).

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит) возникают боли в грудной клетке, напоминающие приступ стенокардии. Возникающие боли похожи на стенокардию, но их называют рефлекторными (рефлекторная стенокардия). Кроме этого у пациента яркая клиника обострения основного заболевания, которое необходимо распознать и проводить патогенетическое лечение.

Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут появиться признаки преходящей ишемии, в виде высоких заострённых зубцов Т во многих отведениях, либо снижение сегмента ST (реже его подъём). После купирования приступа стенокардии изменения на ЭКГ исчезают. (см. приложение 1)

Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, возникающая при стереотипной нагрузке, характерной для каждого пациента и существующей у него более 1 месяца от начала первого приступа. В зависимости от переносимости нагрузок пациентов со стабильной стенокардией делят на IV функциональных класса:

~ I функциональный класс - редкие приступы стенокардии, возникающие при значительных физических нагрузках и на выраженный стресс.

~ II функциональный класс - приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстояние 300-500 м, подъёме на третий этаж.

~ III функциональный класс - приступы частые, возникают при ходьбе до 100 м, подъёме на 1 этаж, могут возникнуть как в ночное (стенокардия покоя), так и в утреннее время.

~ IV функциональный класс - тяжёлая форма стенокардии напряжения и покоя, приступы возникают на малейшую нагрузку (переодевание, просмотр телепередач, чтение газет), часты приступы в покое (пациент просыпается от боли). Такие пациенты имеют в анамнезе инфаркты миокарда, страдают хронической сердечной недостаточностью.

Нестабильная стенокардия. Если приступ стенокардии возникает у пациента впервые, он носит название впервые возникшей стенокардии. Такой диагноз правомочен до 4-6 недель, позже этого срока приступы либо излечиваются, либо становятся регулярными, переходя в стабильную стенокардию напряжения, либо могут оканчиваться развитием инфаркта миокарда.

Прогрессирующая стенокардия напряжения - эта стадия течения ИБС, при которой риск развития острого инфаркта миокарда выше, чем при стабильной стенокардии в связи с неустойчивым, нестабильным течением. Клинически эта стенокардия проявляется внезапным или постепенным увеличением частоты и тяжести приступов стенокардии в ответ на нагрузку меньшую, чем ранее. Увеличивается количество нитроглицерина, которое раньше снимало приступ, может появиться более широкая зона иррадиации болей, нарастают явления сердечной недостаточности.

К нестабильной стенокардии относятся также спонтанная и ранняя постинфарктная стенокардия (первые две недели после инфаркта миокарда).

Особое место занимает спонтанная, или вариантная, стенокардия в силу причин, её вызывающих. В основе лежит спазм коронарной артерии. Этот спазм, а значит, и сама стенокардия, возникает на резкое изменение температуры окружающего воздуха - выход пациента из помещения на холодны воздух зимой, либо в ветреную погоду, определённые часы

1.6 Дифференциальный диагноз

Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца).

Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики.

Остеохондроз.

Сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением тела больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое обследование.

Высокая язва желудка.

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Инфаркт миокарда с дальнейшим переходом к диете № 10 или требуемой другой. Рационы диеты № 10 можно создать на основе диеты № 10а и блюд иных имеющихся в больнице диет с учетом энергоценности, химического состава и разрешенных блюд трех рационов диеты № 10и.

Не следует принуждать больного к приему пищи в первые дни болезни, если он не хочет есть. В период некоторого улучшения не следует отказывать больному с пониженным аппетитом в небольшом количестве продуктов, богатых жирами и холестерином (яйца, икра, сливки и др.).

В период выздоровления, на этапах реабилитации в кардиологическом отделении больницы и санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику ишемической болезни сердца: нормализацию обмена жиров, холестерина, углеводов, свертывания крови, артериального давления, снижение избыточной массы тела. Этим принципам соответствует противоатеросклеротическая диета №10, в том числе ее вариант для больных с ожирением.

1.7 Лечение стабильной стенокардии напряжения

Лечение стенокардии строится из купирующей терапии самого приступа (антиангинальная терапия) и из программы лечения, направленной на ИБС.

К антиангинальным препаратам относят нитраты и сиднонимины.

Нитраты. Жизненно важными являются три органических нитрата:

1. Нитроглицерин - используемый для купирования приступов стенокардии. Принимается под язык, после прекращения нагрузки, вызвавшей приступ. Купирующий эффект развивается через 1-3 минут, длится до 15-0 минут.

Существуют ингаляционные формы нитроглицерина - распыление производить в полость рта, но не вдыхать, так как возможен бронхоспазм. 2-4 нажатия ингалятором эквивалентны 1 таблетке нитроглицерина. Эффект наступает быстрее и длится 20 минут. К ингаляционным формам относят нитроминт, изомак-спрей и другие.

2. Следующим жизненно важным препаратом из группы нитратов является изосорбид динитрат. Отечественный препарат этой группы - нитросорбид - является препаратом для приёма внутрь с купирующей целью. Принимают его 10 мг под язык с развитием эффекта через 10-20 минут. Другие препараты этой группы - изодинид, изокет, кардикет. С лечебной целью их принимают внутрь до еды 3-4 раза в день.

3. Последняя группа нитроглицеринового ряда - это группа изосорбида 5-мононитрата. К ним относятся: монасан, оликард, эфокс, моночинкве.

Блокаторы ?-адренорецепторов блокируют рецепторы, реагирующие на катехоламины, ограничивают ишемию, обладают антиаритмическим действием. В эту группу относят обзидан, анаприлин, которые принимаются по 20-40 мг 3-4 раза в сутки, атенолол по 25-50 мг 2 раза в сутки, метапролол в той же дозе. Противопоказаны у пациентов с бронхиальной астмой.

Группа антагонистов кальция - это препараты, содержащие вещества, тормозящие вход кальция в клетку, что ведёт к расширению коронарных сосудов, улучшаю кровоток. К этим препаратам относятся: верапамил 40-80 мг 3-4 раза в день (лекоптин, изоптин). Группа нифедипинов (коринфар) используется у пациентов с ИБС лишь в качестве купирующего препарата, но не для базисного лечения. Только современные пролонгированные формы (анлодипин, норвакс) могут использоваться в качестве ионотерапии при лечении ИБС.

Активаторы калиевых каналов открывают калиевые каналы, вызывая коронарную, артериолярную и венулярную вазодилатацию. К препаратам этой группы относятся: никорандил, диазоксид, миноксидил. В программу комплексного лечения стенокардии включают антитромбоцитарные препараты - ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,125-0,325 мг в сутки после еды.

Необходимо помнить об острожном приёме препаратов этой группы у больных с язвенной болезнью, хроническим гастритом. Обращать внимание пациента на цвет кала. Из других препаратов группы антиагрегантов используют тиклид, курантил, трентал, пентоксифиллин.

Липолитическая терапия. В комплексное лечение входит коррекция липидного обмена: режим физической активности; применение гиполипидемических средств (липостабил, статины и др.).

Лечебная тактика. При стабильной стенокардии в лечебные мероприятия включаются мероприятия, направленные на нормализацию образа жизни, питания, отказ от вредных привычек (курение, переедание, гиподинамия), нормализация гликемии, гиперхолестеринемии, нормализация АД.

При вариантной стенокардии основой лечебной тактики являются вазодилататоры из группы антагонистов кальция - верапамил, дилтиазем и др.

При нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная) - немедленная госпитализация пациента в кардиологическое отделение после купирования боли (транспортировка на носилках)

Психофармакологическое воздействие.

Нормализация функционального состояния ЦНС пациента может оказать положительное влияние на течение ИБС. В ряде случаев уменьшается частота приступов стенокардии и их выраженность.

Применение лёгких успокаивающих средств, таких, как корень валерианы, листья мяты, травы пустырника, корвалол, валокардин. В более тяжёлых случаях назначаются транквилизаторы - сибазол, реланиум, тазепам. При выраженной депрессии применяют амитриптиллин.

Другие немедикаментозные методы лечения.

Физиотерапевтическое лечение. Методы физиолечения положительно влияют на метаболизм миокарда, снижают периферическое сопротивление, нормализуют иммунный статус, улучшают микроциркуляцию.

К методам физиотерапевтического лечения относят: электросон; магнитолечение; электрофорез с никотиновой кислотой; лечение ультразвуком и др.

Рекомендации пациенту после купирования боли или выписки из стационара:

1. При появлении боли пациенту нужно остановиться (прекратить нагрузку), сесть, если долго стоит; подняться, если лежит в постели.

2. Принять под язык 1-2 таблетки нитроглицерина или 2 дозы (2 впрыска) ингаляционного нитроглицерина. Если боль не купируется, повторить приём нитроглицерина.

3. Если боль не проходит, разжевать 0,25 г аспирина и вызвать врача.

4. Соблюдать двигательный режим в пределах допустимого.

5. Приём пищи 4-5 раз в день небольшими порциями.

6. Регулярно делать ЭКГ, консультироваться с врачом в системе постоянной диспансеризации.

Хирургические методы лечения. Основной целью хирургического метода лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Это аортокоронарное шунтирование - наложение обходного анастомоза и венозного шунта и др.

1.8 Неотложная помощь при приступе стенокардии

1. Дать увлажнённый кислород и 1-2 таблетки нитроглицерина под язык.

2. Если нет эффекта, через 3-5 минут дать повторно 1 таблетку нитроглицерина под язык.

3. Если нет эффекта, через 3-5 минут ещё 1 таблетку нитроглицерина (но не более трёх)

4. Если нет эффекта, под контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

5. Если нет эффекта: ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

6. Дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

Примечание. При снижении АДс (<100 мм рт. ст.) применение нитроглицерина прекратить. Для уменьшения боли вследствие приёма нитроглицерина дать 1 таблетку валидола под язык, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон.

Если через 15-20 минут после приёма нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная.

1.9 Профилактика ишемической болезни сердца

Главными моментами профилактики ИБС являются:

1. повышение физической активности;

2. отказ от курения;

3. переход на систему здорового питания;

4. улучшение эмоционального фона;

5. регулярные профилактические визиты к кардиологу;

6. своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС (прежде всего, это гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы атеросклероза).

Повышение физической активности особенно необходимо горожанам, у которых по определению недостаток движения очень значителен. Кардиологи рекомендуют занятия физкультурой пять дней в неделю хотя бы по полчаса в домашних условиях или посещать спортивные залы с кардиотренажерами, на занятия под руководством опытного инструктора, что благоприятно влияет на снижение заболеваемости ИБС. Кроме тренажеров для профилактики ИБС прекрасно подходят такие совершенно демократичные виды физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба. Важно, чтобы эти занятия доставляли удовольствие. Физическая активность важна и для лучшей переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для нормализации массы тела.

Борьба с курением. Нужно сказать о том, что так называемое «пассивное» курение почти столь же вредно для сердечно-сосудистой системы, как и активное. Курение увеличивает риск развития ИБС. Курение вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных артерий, агрегацию тромбоцитов. Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки). По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ИБС, атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%. Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти.

Правильное питание и борьба с лишним весом. Для профилактики образования холестериновых бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров: употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле, жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление овощей и фруктов. При повышенном давлении ограничивать себя в кофе, крепком чае и, конечно, в алкоголе. Избегать соленой пищи.

Очень часто пусковым механизмом ИБС оказывается механизм нервно-психического напряжения. Поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон - исключительно мощное средство профилактики ИБС. Это касается и отношений в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Радоваться тому, что есть и не злиться из-за того, чего нет. Счастливые люди редко болеют вообще и практически никогда - сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Важным методом профилактики ИБС является просветительская работа, причем с людьми всех возрастов, начиная со школьной скамьи. Должна вестись грамотная работа по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем, по внедрению принципов правильного питания, физической активности и профилактического медицинского обследования.



2. Практическая часть

Работа проводилась на базе Подстанции №35 Скорой медицинской помощи Северо-Восточного административного округа г. Москвы

Клинический случай №1

Пациент Г., 76 лет.

Жалобы на сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 2 мин, одышку при небольшой физической нагрузке.

Из анамнеза: пять лет назад перенес острый инфаркт миокарда.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отеков нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД - 16 в мин.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия нижних границ легких:

~ окологрудинная линия (правое легкое) - V межреберье;

~ среднеключичная (правое легкое) - VI ребро;

~ передняя подмышечная -VII ребро;

~ средняя подмышечная - VIII ребро;

~ задняя подмышечная - IX ребро;

~ лопаточная - X ребро;

~ околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.

При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см кнутри от левой переднеподмышечной линии.

Границы сердечной тупости: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III ребро, левая- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

При аускультации сердца: тоны ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин, тоны сердца над аортой ослаблены, во II межреберье справа от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, медленный, 80 уд/мин, АД -100/80 мм рт. ст.

Живот нормальной формы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируются сигмовидная кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечная ободочная кишка нормальной консистенции, безболезненные.

Размеры печени:

~ по правой передней подмышечной линии - 11 см;

~ по правой среднеключичной линии - 10 см;

~ по правой окологрудинной линии - 9 см;

~ по передней срединной линии - 8 см;

Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Почки не пальпируются, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Стул, диурез в норме.

Диагноз: ИБС, стенокардия, IV функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз.

Лечение:

ь Нитроглицерин 0,5мг под язык при приступе

ь Бета-адреноблокаторы (Кардиоселективные: атенолол, талинолол, метопролол, ацебутолол, бетаксолол. Некардиоселективные пропранолол, окспренолол, тимолол, пиндолол.) применяются в дозах от 20 мг до 240 мг в сутки в зависимости от переносимости и показателей гемодинамики.

Со свойствами альфа-блокаторов (лабетолол, карведилол) уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект.

ь Антагонисты ионов кальция (нифедипин) - по 10-20 мг 3-4 раза в день

ь верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день.

Клинический случай №2

Пациент А., 51 год.

Жалобы на интенсивные боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие под левую лопатку, связанные с физической нагрузкой, купируются нитроглицерином в течение 2-3 мин, перебои в работе сердца, сердцебиения.

Из анамнеза: боли за грудиной впервые появились в 39-летнем возрасте после сильного психоэмоционального перенапряжения. Амбулаторно получал нитраты. В течение последних 7 лет подъемы АД до 190/100 мм рт. ст., систематического лечения по поводу гипертонии не получал, при кризах самостоятельно принимал каптоприл.

Настоящее ухудшение возникло неделю назад, боли стали возникать при бытовых физических нагрузках, стал невозможным подъем по лестнице более 10 ступеней, увеличилась интенсивность, длительность и частота возникновения болевого синдрома (до 5-6 раз в сутки).

Работает в проектно-конструкторском бюро, отмечает частые нервные перегрузки. Длительное время курил по 20-30 сигарет в день, последние 2 года не курит.

У матери больного ИБС, гипертоническая болезнь.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Периферических отеков нет.

При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 20 мин.

При пальпации области сердца верхушечный толчок слабый, низкий в V межреберье.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на аорте и верхушке. Пульс аритмичный за счет экстрасистол (4-6 уд/мин), хорошего наполнения и напряжения на обеих лучевых артериях, ЧСС = пульс = 80 уд/мин. АД - 180/100 мм рт. ст.

Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень - 13x12x7 см, не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Диагноз: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия ФК III. Желудочковая экстрасистолия; гипертоническая болезнь III ст.

Лечение:

ь госпитализировать и поместить в палату с мониторным наблюдением ЭКГ и АД. Строгий постельный режим.

ь аспирин - 75 мг в сутки,

ь клопидогрел - 300 мг (первая доза, далее 75 мг сутки)

ь низкомолекулярный гепарин

ь бета-блокаторы (атенолол - 12,5 мг 2 раза)

ь нитраты (нитроглицерин 1% -1 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

ь После определения уровня холестерина крови следует решать вопрос о назначении статинов.

ь Если через 6-12 ч тропониновый тест окажется отрицательным, то введение гепарина можно прекратить.

ь Диета с ограничением животных жиров.



Заключение

Ишемическая болезнь сердца встречается в наши дни довольно часто. Рост заболеваемости во многом связан с нездоровым образом жизни: гиподинамией, неправильным питанием, вредными привычками (курением) и частыми психо-эмоциональными нагрузками.

Одной из наиболее встречаемой форм ишемической болезни сердца является стенокардия.

Чаще всего стенокардия встречается у пожилых людей и людей среднего возраста. Основной причиной её возникновения является нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии (чаще всего из-за наличия атеросклеротических бляшек). Но заболевание может сформироваться и в молодом возрасте под воздействием генетических факторов.

Основными клиническими признаками стенокардии являются: боли сжимающего, давящего, пекущего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левую челюсть, левую лопатку, левую подмышечную область, длящиеся до 15 минут. Так же приступ сопровождается симптомами вегетативного характера: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, появление бледности кожных покровов.

В практике фельдшера данное заболевание встречается часто, как на фельдшерско-акушерских пунктах, так и на вызовах скорой медицинской помощи. Фельдшер должен уметь распознавать и дифференцировать стенокардию от других острых состояний, а так же заболеваний, имеющих схожие клинические проявления, но не связанных с сердечно-сосудистой системой, таких как остеохондроз, диафрагмальная грыжа и др.

Лечение ИБС стенокардии.

Лечение должно быть комплексным и направленным на купирование самого приступа и восстановление нормального кровотока в коронарных сосудах и включать диетотерапию, медикаментозную терапию, реабилитацию, немедикаментозные методы и психологическую помощь. Успех лечения определяется также устранением сопутствующих заболеваний.

Фельдшер должен объяснить пациенту и его родственникам принципы лечения стенокардии, проконсультировать, как вести себя во время приступа и как оказать себе помощь. Так же фельдшер должен рассказать пациенту о значимости ведения здорового образа жизни и отказа от вредных привычек.



Список литературы

1. Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Хроническая ишемическая болезнь сердца// Для тех, кто лечит. - 2002. - № 12.

2. Н. П. Бочков, В. А. Насонова Справочник врача общей практики - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. - В 2 томах.

3. А.И. Грицюк "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней". Киев, "Здоровье" 1985г.

4. В.Н. Захаров "Профилактика и лечение ишемической болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г

5. Лечение хронической ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. М., РКНПК МЗ РФ, 2004

6. Руководство по кардиологии, Том 3 "Болезни сердца". Москва, "Медицина" 1982г.

7. Э. В. Смолева [и др.]; под ред. Б. В. Карабухина. - Изд. 4-е - Ростов н/Д: Феникс, 2006



Приложение

Электрокардиограмма пациента со стабильной стенокардией

Размещено на Allbest.ur

...