Внебольничная пневмония в нижней доле справа, нетяжелое течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет"

Кафедра пропедевтики внутренних болезней имени профессора З.С. Баркагана.

Заведующий каф.: проф. д.м.н Буевич Е.И.

Преподаватель: Буйлова Е.В.

Куратор: студент группы № 302

лечебного факультета

Ольгезер Н.А.

Клиническая история болезни

Больного: ХХХ

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, нетяжелое течение, ДН0

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнута 1 степень, очень высокого риска (ГЛЖ, наследственность).

Барнаул-2016



Паспортная часть

Больница: ГБ № 12 Отделение : терапевтическое

Ф. И. О. ХХХ

Возраст: 25 ноября 1958гг. (58 полных лет)

Пол: мужской

Место жительства: г.Барнаул ,Весенняя 12-45

Место рождения: Алтайский край, Петропавловский район, с Паутово

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 16.03.2016

Дата начала курации:24.03.2016

Диагноз при направлении: Внебольничная пневмония в нижней доле справа патология рентгенограмма пневмония грудной

Диагноз клинический: Внебольничная пневмония в нижней доле справа.

Жалобы больного на момент поступления

Основные жалобы

- на периодический кашель с небольшим количеством мокроты светлого цвета, который усиливается в горизонтальном положении;

- на повышение температуры до 38,5;

- на слабость, утомляемость, снижение работоспособности;

- на повышенную потливость.

Жалобы больного на момент осмотра

Больной жалуется:

- на периодический кашель с небольшим количеством мокроты светлого цвета;

- на слабость, недомогание;

-ноющие головные боли в лобной части головы;

Дополнительные жалобы

-головная боль, в затылочной области, при повышении АД;

-шум в ушах;

-мелькание мушек перед глазами;

- на одышку смешанного характера при выраженной физической нагрузке.

Anamnesis morbi.

Своё заболевание связывает с переохлаждением. Считает себя больным с 14.03.2016, когда появился сухой кашель, ,температура 37-38 градусов . На следующий день присоединился кашель с мокротой. Принимал Колдакт. Во вторник 15. 03. 2016 в связи с ухудшением состояния здоровья вызвал скорую помощь . Но на предложение работников скорой помощи поехать в приемный покой дал отказ.

В среду состояние ухудшилось: понизилась температура до 35.5, затем резкий скачок до 38.5, появился озноб, головные боли, общая слабость. Вызвали скорую помочь, которая доставила больного в ГБ№12, где сделали рентгенограмму органов грудной клетки, диагностировано: Внебольничная пневмония в нижней доле справа.

Anamnesis vitae.

Родился 25 ноября 1958 г. в Алтайском крае, Петропавловском районе, с Паутово в семье 4 детей, Рос и развивался соответственно возрасту, занимался танцами.

По собственной оценке, учился хорошо, закончил 10 классов, далее учился в ПУ, работал трактористом, затем служба в ВС РФ в танковых войсках 2 года.. После службы в армии работал механизатором, женитьба, 2 детей, 1 внук.

На протяжении всей жизни ОРВИ болел не часто.

Проживает в частном доме, жилищно-бытовые условия нормальные. Питание хорошее. В 63 году переехал в Барнаул, в 50 лет ушел на пенсию. На пенсии работал сторожем, охранником.

Есть аллергические реакции на ультрафиолетовые лучи в виде мелко-точечной сыпи, гемотрансфузионные мероприятия и туберкулёз отрицает.

Наркотики не употреблял, курит с 13 лет по одной пачке в день. В 1984 году по причине появления одышке при значительной физической бросил курить, алкоголь по праздникам(раз в месяц по 100гр.).

Травма около 15 лет назад, перелом голени, удалена липома примерно в том же году, в верхней надлопаточной области слева. Удалена киста в мошонке, со слов больного примерно лет 12 назад.

Сопутствующая патология:

13 лет назад когда появились головные боли, в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, общая слабость, недомогание пациент обратился в поликлинику №12. Затем был направлен в городскую больницу №12, где поставили диагноз: ГБ III стадия, 2 степень, очень высокого риска (ГЛЖ. Выевлен фактор риска сердечно-сосудистой заболевания (мама больна гипертонической болезнью), ожирения 1 степени.

STATUS PRАESENS.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание ясное .

Телосложение правильное. Тип конституции гиперстенический.

Вес 85 кг.

Рост 160 см .

ИМТ=33,1 ожирение первой степени

Кожа: чистая, обычной окраски, патологических высыпаний, рубец в надлопаточной области слева.

Кожа эластичная, тургор не снижен.Температура и влажность при пальпации на симметричных участках одинаковая.

Видимые слизистые влажные , обычной окраски.

Ногти правильной формы без патологических изменений.

Подкожно жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. Отеков нет.

Оволосенение по мужскому типу.

Тонус и сила мышц снижены, одинаковы на симметричных участках конечностей. При пальпации мышцы безболезненны.

Суставы правильной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном обьёме, гиперемии и припухлости суставов нет.

Лимфоузлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Дыхательная система:

Дыхательная система: нормостеническая, конической формы, грудная клетка. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Подключичные и надключичные ямки выражены хорошо.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - смешанное. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация: грудная клетка эластична, податлива. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа.

Сравнительная перкуссия:

-Среднеключичная линия- второе межреберье справа и слева.

- Среднеключичная линия - над ключицами справа и слева.

- Среднеключичная линия- под ключицами справа и слева.

-Средняя подмышечная линия - 3 межреберье справа и слева.

-Средняя подмышечная линия - 5 межреберье справа и слева.

-Над лопатками.

-Верхняя часть межлопаточного пространства справа и слева.

-Нижняя часть межлопаточного пространства справа и слева.

-Под нижними углами лопаток.

Над симметричными участками легочной ткани в 1-8 парных точках определяется ясный легочной звук. Определяется притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа

Топографическая перкуссия:

нижние границы правого лёгкого:

По parasternalis- 5 межреберье

По medioclavicularis- 6 межреберье

По axillaris anterior -7 межреберье

По axillaris media-8 межреберье

По axillaris posterior-9 межреберье

По scapularis -10 межреберье

По paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Нижние границы левого лёгкого:

По parasternalis-не определяется

По medioclavicularis не определяется

По axillaris anterior -7 межреберье

По axillaris media-8 межреберье

По axillaris posterior-9 межреберье

По scapularis -10 межреберье

По paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Верхние границы лёгких:

Спереди - на 3 см. выше ключицы

Сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Cуммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия -5 см;

Средняя подмышечная линия-7 см;

Лопаточная-6 см.

Поля Кренига:

Справа -4 см.

Слева- 6 см.

Аускультация: дыхание везикулярное, справа в подлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы.



Сердечно -сосудистая система:

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно:локализуется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии на 1,5 см.Средний по силе, нормальной высоты.Сердечного толчка, пульсации сосудов шеи в ярёмной ямке, эпигастрии нет.

Пульс ритмичный(pulsus regularis),полный(pulsus plenus),равномерный (pulsus aegualis),симметричный, частотой 95ударов в минуту на обеих лучевых артериях, умеренного напряжения. Дефицита пульса и капиллярного пульса Квинке нет.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

Правая: в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя на уровне в 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Левая в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье.

Верхняя на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Левая на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка: по 2 межреберью- 6см аускультация:

4.Основные точки:

1) митральный клапан, 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии на 1,5 см-ясный,

2) клапан аорты, 2 межреберье справа по краю грудины-ясный , слабее 1-го тона.

3) клапан легочного ствола , 2 межреберье слева у края грудины - ясный, звучный

4) трехстворчатый клапан, 4межреберье справа у края грудины.

3.Дополнительные точки:

1.Боткина-Эрба (клапан аорты , 3 межреберье, слева у края грудины, 2-ой тон)- ясный.

2.Наунина (митральный клапан, 4 межреберье слева, у края грудины) - не изменён.

3.Левиной (трикуспидальный клапан, вершина эпигастрального узла, 1-ый тон)- не изменён.

Шумы: систолический и диастолический во всех точках аускультации не выслушиваются. Не отмечается шум трения перикарда.

АД=140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пищеварительная система:

Язык обычных размеров, влажный, не обложен белым налётом, сосочки не выражены. Дёсны бледно-розового цвета, не кровоточат.

Зубная формула

о 6 п 4 3 2 1 1 2 3 4 5 о к

7 6 о 4 3 2 1 1 2 3 о 5 п к

Живот увеличен в размерах за счет жировой ткани, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, кожа бледная.

Пальпация:

Поверхностная:

Безболезненная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Грыжевых вытягиваний и расхождения мышц живота не отмечается.

Глубокая:

1.Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

2.Нисходящая ободочная кишка -элластичная, подвижная, безболезненная, не урчащая.

3.Поперечно-ободочная кишка - безболезненная, в эпигастрии.

4.Восходящая ободочная кишка -подвижная, безболезненная, не урчащая.

5.Слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная не урчащая, безболезненная.

Нижняя граница желудка на 3 см. выше пупка.

Печень: нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры по Курлову:

По правой среднеключичной линии 9 см;

По передней срединной линии 7 см;

По левой реберной дуге 6 см.

Селезёнка не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируетс

Мочевыделительная система:

В почечной области видимых изменений (припухлости, отёчности) не обнаружено.

Почки в положениях: лёжа, стоя, на правом боку, на левом боку, колено - локтевое положение - не пальпируется. Симптом покалачевания отрицательный с обеих сторон.

Органы чувств.

Зрение хорошее. Слух хороший, шепотную и громкую речь различает. Проба Ромберга отрицательная.

Нервно-психический статус.

Настроение устойчивое, без резких перемен. Сознание ясное, временная и пространственная ориентация не нарушена.



Предварительный диагноз и его обоснование.

Исходя из жалоб больного на периодический кашель с небольшим количеством мокроты белого цвета, который усиливается в горизонтальном положении больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Внезапное начало заболевания, повышение температуры до 38,5 характеризует острый воспалительный процесс. Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела характерны для пневмонии. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа, указывают локализацию восполительного процесса. Так как выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, состояние можно расценить как легкой степени тяжести. Так как заболевание протекает с характерными клиническими симптомами, то течение его можно рассматривать как обычное. Одышка при выраженной физической нагрузке говорит о ДН0.

Исходя из жалоб больного: на малоинтенсивные периодические головная боли, в затылочной области, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, на одышку смешанного характера при физической и эмоциональной нагрузке на высоте АД до 170/100 мм.рт.ст, можно предположить, что в патологический процесс во влечена сердечно-сосудистая система. Исходя из анамнеза заболевания пациент болен 13 лет, процесс носит хронический характер. В анамнезе жизни выявлен фактор риска для развития сердечно сосудистого заболевания: наследственная предрасположенность ( мама больна гипертонической болезнью), ожирения 1 степени (ИМТ=33.1).

На основании всего выше перечисленного, можно предположить, что у больного гипертоническая болезнь. Учитывая, что у больного при объективном обследовании выявлено поражение органов мишеней, а именно смещение границы относительной тупости сердца в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, можно предположить II стадия гипертонической болезни.

Исходя из того ,что у пациента самое высокое артериальное давление было 170/100 мм. рт. ст., означает наличие 2 степени гипертонической болезни.

На основании того, что имеется семейный анамнез сердечно - сосудистых заболеваний (фактор риска ГБ), гипертрофия левого желудочка можно предположить, что у больного очень высокий риск развития сердечно - сосудистых осложнений.

Так как больной предъявляет жалобы на одышку смешенного характера, чрезмерную утомляемость.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, можно поставить предварительный диагноз:

Внебольничная пневмония в нижней доле справа. Обычное течение. Легкой степени тяжести. ДН 0.

Диагноз сопутствующего заболевания:

На основании того, что имеется семейный анамнез сердечно - сосудистых заболеваний (фактор риска ГБ), гипертрофия левого желудочка можно предположить, что у больного очень высокий риск развития сердечно - сосудистых осложнений.

План дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

1. Бактериоскопия мазка мокроты.

2. Анализ мокроты на КУБ.

3.Посев мокроты с определением флоры, ее чувствительности к антибиотикам.

4. Пневмотахометрия.

5.Спирометрия.

6.Консультация физиотерапевта.

7. Рентгенография

Результаты исследования.

Клинический анализ крови

16.03.2016. лейкоциты 6.5 *10 ⁹ /л, эозинофилы в проц. - 2, Р сегмент. в проц. -41, лимфоциты в проц. - 53, моноциты - 4. RW «-«.

Биохимическое исследование крови.

Дата 16.03.2016 С-реактивный белок - 4

Содержание электролитов в сыворотке или плазме:

Натрия - 137.6 (норма)

Калия - 4.41 (норма)

Хлориды - 102.1 (норма)

Биохимическое исследование крови

АЛТ 30.7 (норма)

АСТ 36.0 (норма)

Альбумин 40.9 (норма)

Холестерин общ. 4.12 (норма)

Креатинин 99.9 (норма)

Общий белок 64.8 (норма)

Триглецериды 1.39 (норма)

Мочевина 6.03 (норма)

Альб/глоб.коэф 1.07 (норма)

Глобулины 23.9 (норма)

Заключение: все биохимические показатели входят в референтные пределы.

Общий анализ мочи

17.03.2016 Цвет соломенно-желтый, полная прозрачность, реакция кислая, удельный вес 1004, белок -0, глюкоза-отрец., лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителиальные клетки единичные.

Общий анализ мокроты

18.03.2016 .Цвет белый, консистенция желеобразная, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 3-4 в поле зрения. КУБ не обнаружены.

ЭКГ при поступлении:(16.03.16)

Заключение: ЭОС нормальное положение, ритм синусовый, правильный, метаболические изменения в миокарде, тахикардия 92 удара в мин.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки(16.03.16)

Заключение: правосторонняя пневмония (S 4, S 9).

Клинический диагноз.

Дополнительные методы обследования подтверждают предварительный диагноз.

При исследовании крови больного выявлены положительный СРБ, что свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в организме.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить локализацию и объем поражения : в процесс вовлечены сегменты S 4, S 9 нижней доли правого легкого.

Таким образом, на основании предварительного диагноза, дополнительных методов обследования можно поставить заключительный диагноз:

Внебольничная пневмония в нижней доле справа. Обычное течение. Легкой степени тяжести. ДН 0.

Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокого риска (ГЛЖ, наследственность)

Дифференциальный диагноз.

Туберкулез легких:

Как и пневмония туберкулез легких проявляется кашлем с отделением мокроты, болью в грудной клетке, субфебрильной температурой, лейкоцитозом, аускультативно - влажными хрипами. Рентгенологически инфильтративный туберкулез чаще локализуется в S 1, S 2, S 3 сегментах легких. Туберкулезные очаги имеют более четкие контуры. Наряду со свежими мягкими очагами при туберкулезе обычно удается обнаружить более старые очаги с признаками обызвествления. При туберкулезе в мокроте находят КУБ, у данного больного анализ на КУБ был отрицательный. Кроме того, у больных туберкулезом имел место длительный контакт с бактериовыделителями.

Тромбоэмболия легочной артерии:

В клинике при инфаркте легкого будет наблюдаться боль в груди , одышка, при аускультации ослабление дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы. Могут быть лихорадка, лейкоцитоз, притупление перкуторного звука.

В отличие от пневмонии при ТЭЛА возникает кровохарканье, диффузный цианоз, тахикардия , артериальная гипотензия. В анамнезе при ТЭЛА тромбофлебит нижних конечностей и таза, пребывание длительное время в постели, мерцательная аритмия, послеоперационный период, сердечная недостаточность, ожирение. На ЭКГ картина перегрузки правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, углубление зубца S 1 и появление глубокого зубца Q 3, Т 3 становится отрицательным. На рентгенограмме выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой к воротам легких. При проведении перфузионного радиоизотопного сканирования будут обнаружены ишемические «холодные» зоны в легких.

Рак легкого.

При прорастании периферического рака легкого в бронх появляются кашель с мокротой, выраженный болевой синдром, одышка. Кроме того могут быть кровохарканье, метастазы в другие органы с соответствующей симптоматикой. Локализация чаще в верхних долях. В ренгенологической картине характерные особенности: «лучистость» контура, увеличение тени на динамических снимках.

В мокроте можно обнаружить атипические клетки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим общий

1. Общий стол № 15

Медикоментозное лечение

2. Антибиотики(пенициллины+макролиды) 10 дней

Rp: Ampicillini 1,0

D.t.d. N 40

S. В/м 4 раза в день на физ. р-ре

или

Rp: Hentomicini 0,5

D.t.d. N 10 in tab.

S. По одной таблетке утром.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты

Rp: Aspirini 0,5

D.t.d. N 10 in tab.

S. По одной таблетке 3 раза в сутки.

4. Бронхолитики

Rp: Bromgexini 8 mg

D.t.d. N 30

S. По одной таблетке 3 раза в день

5. Rp: Tab. Captoprili 25 mg

D.t.d. № 20

S: по 1 таблетке два раза в день.

Немедикоментозное лечение

Мероприятия направленные на улучшение клиренса мокроты: перкуторный массаж, вибрация гркудной клетки, постуральный дренаж и "кашлевые" приемы.



Список литературы

1.Внутренние болезни: учебник ; в 2 томах / под ред. Н.А Мухина, В.С . Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е издание, исп. И доп. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005 г. т 1. -708 с.

2.Внутренние болезни: учебник. - 5 изд.,2005г. - 592с.

3.ЭКГ в норме и патологии: учебно-методическое пособие для студентов / Г.Г. Ефремушкин. - 5-е издание, - Барнаул: изд. АГМУ, 2006. - 42 с.

4. Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для третьего курса АГМУ.



Приложение

Генеалогическое древо

Руководствуясь показаниями пациента, можно сделать вывод, что пневмония в роду не встречалась. Отец пациента был совершенно здоров, а вот мать болела гипертонической болезнью. Вследствие чего, наблюдаем наследственную передачу ГБ. Дети пациента здоровы.

Размещено на Allbest.ru

...