Вторичный пиелонефрит (на фоне дисметаболической нефропатии (клиническая фаза оксалатная) течение хроническое, в стадии обострения, без нарушения функции почек

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Л.А.11 лет

Клинический диагноз

Вторичный пиелонефрит ( на фоне дисметаболической нефропатии (клиническая фаза оксалатная) течение хроническое, в стадии обострения ,без нарушения функции почек

Срок курации: 03.10.2012- 08.10.2012г.

Барнаул 2012 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления: 21.09.11

Дата выписки:28.09.11

Отделение: нефрологическое

Палата №12

Проведено койко-дней:7 дней.

Вид транспортировки в отделение: может идти.

Группа крови:А(ІІ). Rh (+)

Непереносимость лекарств отсутствует.

Ф.И.О.: Л.А.

Пол: Ж

Возраст:12 лет

Дата рождения:20.09.99

Постоянное место жительства: г.Барнаул ул.Попова 184.кв.103

Адрес родственников: Мать: Л.И. 42год,безработная.

Отчим: Л. М., 47 охранник.

Лицей №121, Класс 5 Б.

Направлена в стационар:Городской поликлиникой №14

Госпитализирована в плановом порядке.

Диагноз направившего учреждения: хронический пиелонефрит.

Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит,обострение.

Диагноз клинический ,дата установления:Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Дата установления:27.09.12 г.

Диагноз заключительный клинический: .

Госпитализирована второй раз.

Исход заболевания: выписана с улучшением.

ЖАЛОБЫ

При поступлении

Главные: На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании.

Второстепенные: снижение аппетита.

На день курации

На момент курации жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела год назад. Начали беспокоить боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, недомогание, снижение аппетита. Через несколько дней обратились в больницу, откуда была направлена в нефрологическое отделение для дополнительное обследование и лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена мочевыделительная система, течение болезни хроническое, характер процесса воспалительный.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Ребенок от 1 беременности, роды по счету первые

2. Данная беременность протекала с гестозом 1степени (тошнота и рвота по утрам), угроза прерывания беременности во второй половине беременности, железодефицитная анемия легкой степени.

3. Питание во время беременности полноценное.

4. Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.

5. Закричала сразу, громко. Оценка по шкале Апгар 8б.

6. Масса 3800г.

Длина тела 51 см.

7. Приложена к груди в течение 1-1,5часов после рождения.

Грудь взяла сразу, сосала активно.

8. Пуповинный остаток удален на 4 день, пупочная ранка зажила без патологии к 7-8 дню.

9. Физиологическая потеря массы тела была, восстановилась к 7 дню .

10. Ребенок выписан из роддома на 5 день. Масса при выписке 3100г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (гестоз в 1половине и во 2 половине беременности угроза прерывания беременности).

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

1. Физическое развитие: масса и рост на первом году жизни.

Помесячные прибавки

Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	1
Рост (см)	54	57	60	62	65	68	71	73	75	76	77
Масса (г)	4200	4800	5600	6300	7000	7600	8200	8700	9500	9900	10300

после года данных нет.

Рост (см) в 1год - 78см+(-)1 см.

Масса тела (г) в 1год - 10500+(-)400 гр.

2. Развитие моторики: хорошо держать голову стала в 1,5мес

-переворачиваться на бок в 2,5мес

-переворачиваться на живот со спины в 6мес

-стала сидеть в 8мес

-стоять возле опоры в 7мес

-ходить возле опоры в 10мес

-с 11мес стоит самостоятельно;

-с 11,5мес самостоятельно ходит

3. Психическое: на первом году жизни

-первая улыбка в начале 1мес;

-начала гулить в 3мес;

-начала узнавать мать с 4мес;

-произносить отдельные слоги в 5,5 мес: «ва», «ба», «ма», «га»;

-слова к первому году жизни: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «катя», «дай», «иди»; поведение ребенка в доме в зависимости от настроения, но чаще спокойное.

Сон чуткий, часто просыпалась ночью.

4. Характер поведения: Легко вступала в контакт с незнакомыми людьми, спокойная, требовала внимания родственников при играх, интересовалась другими детьми.

5. Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На первом году жизни отклонений в физическом и психическом развитии не выявлено.

ПИТАНИЕ

Мать кормила грудью до 1года 3месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов).

Прикорм введен с 6 месяцев.

Дополнительные факторы питания (соки с 5мес. 10-40мл, тертое яблоко с 5,5 мес. по 10-20г).

Получала витамин Д-2 по 500МЕ с 20дня жизни в течение 1года, с перерывами на 2-3недели.

Режим питания в настоящий момент: 5и - разовое питание, полноценное с необходимым витаминным составом и др. питательными веществами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения от норм вскармливания до 1 года и после не выявлено.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

В настоящее время ходит в школу.

Режим дня соблюдает: - утром просыпается в 6ч 40мин, с 8ч 00мин до 16ч 00мин находится в школе, вечерняя прогулка от 40мин до 1ч (в зависимости от погоды), спать ложится 22ч.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонений в режиме не выявлено.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Заболевания	Возраст
Ветряная оспа ОРВИ Ангина	Перенесла в 1г 6мес, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений. Примерно 3-4раза в год, преимущественно в осенне-зимний период, лечение обычно проходит на дневном стационаре, без осложнений. Болела в 2года, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений.

Травм, операций не было, гемотрансфузии не проводились.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

(приказ № 375 от 18 декабря 1997 года)

Профилактическая прививка	Сроки	У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни	13.05.00г
АКДС, ОПВ*	3 мес.	08.08.00г
АКДС, ОПВ	4 мес.	08.09.00г
АКДС, ОПВ	6 мес.	08.11.01г
Вакцина против кори, эпидемического паротита,	12 мес.	08.05.01г
АКДС, ОПВ однократно	18 мес.	08.11.01г
ОПВ однократно	24 мес.	08.05.02г
краснухи	12-15 мес.	08.15.01г

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация	Сроки	У ребенка
Первая Вторая Третья	Первые 24ч. Первый мес. 5-6 мес.	08.05.00г 08.06.00г 08.07.00г

Профилактические прививки переносила хорошо, осложнений не было, все прививки проводились по календарю.

БЦЖ (результаты в динамике)

1мес	Пятно 5мм	08.07.02г
3мес	Пустула 6мм	08.10.02г
6мес	Рубец 5мм	14.01.03г
9мес	Рубец 5мм	08.04.03г
12мес	Рубец 5мм	08.08.03г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отклонения от календаря прививок нет, все прививки по возрасту.

ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ

(АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ)

Экссудативно-катаральный диатез в 5мес. после приема в пищу мамой цитрусовых. Отмечается аллергическая реакция на прием в пищу цитрусовых, в виде крапивницы, зуда.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ

Мать: Л.И.В., 40 лет, учитель биологии и химии в школе. Вредных привычек не имеет.

Отец: Л.С.П. 43 года.

Место работы отца: Автосервис, руководитель, курит.

У бабушки ИБС.

Алкоголизм, туберкулез, сифилис среди домашних (со слов мамы) отрицает. Вредные привычки: отец курит - 1/2пачки в день.

а) Ребенок живет с родителями в 3х-комнатной благоустроенной квартире. У ребенка отдельная комната, своя кроватка. В квартире проживают 4 человек.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

Легенда:

I Бабушка и дедушка по маминой линии заболеваниями мочевыделительной системы не страдают. Бабушка и дедушка по отцовской линии заболеваниями мочевыделительной системы не страдают.

II Мать пробанда заболеваниям мочевыделительной системы не страдает. Отец пробанда страдает МКБ.

III Пробанд страдает заболеванием мочевыделительной системы.

Сестра пробанда заболеваниям мочевыделительной системы не страдает.

Заключение по наследственности: На основании анализа генеалогического древа выявлен наследственный характер заболевания.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с инфекционными больными в семье и в детских учреждениях отрицает, соседи со слов ребенка здоровы, за пределы города в последние 3 недели не выезжали.

Молоко для ребенка покупают пастеризованное в магазине, перебои с водоснабжением бывают редко.

У стоматолога ребенок не лечился, инъекции до настоящего времени не делали. Кровь и плазму не переливали. Домашних животных на данный момент нет. Сырое мясо и сырую рыбу в пищу не употребляют.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза жизни можно сделать вывод, что на состояние здоровья ребёнка могли повлиять следующие факторы: заболевания матери во время беременности и отягощенная наследственность по хроническому гастриту, в результате чего можно думать, что ребенок имеет предрасположенность к заболеваниям пищеварительной системы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние удовлетворительное, самочувствие- не страдает, положение тела свободное ,сознание ясное, выражение лица спокойное, приобретенных и врожденных дефектов не выявлено.

Неврологический статус

Психическая сфера деятельности:

- сознание ясное

-реакция на окружающих, ориентация во времени, пространстве, собственной личности сохранена

-вторая сигнальная система развита соответственно возрастной норме;

-эмоцииональная окраска речи сохранена;

-при осмотре общительна, охотно отвечает на вопросы;

-настроение хорошее.

Нервная система

а) Чувствительность на симметричных участках тела сохранена, температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставное чувство сохранены.

б) Сухожильные: сгибательный локтевой, коленный, ахиллов, подошвенный-норморефлексия,

в) Кожные: брюшные, ягодичный, подошвенный норморефлексия,

г) рефлексы со слизистых: корнеальный, глоточный норморефлексия, симметричны.

- Вегетативные рефлексы:

Дермографизм красный, диффузный появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.

2. зрачки симметричные, реакция на свет прямая и содружественная, адекватные

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, Брудзинского (верхний, средний, нижний), с-м Кернига-отрицательные.

Локомоторная реакция:

-пальценосовая проба выполняет уверенно и правильно;

-коленно-пяточная выполняет уверенно и правильно;

-проба Ромберга: устойчива

Симптом Грефе отрицательный. Зрение, слух, вкусовая чувствительность, обоняние соответствует возрасту.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

-Рост 152см

-Масса 33 кг

-Окружность головы 52 см

-Окружность груди 60 см

-Окружность бедра 40см -Высота головы - 23см

-Окружность плеча 24см -Длина плеча - 25см

-Окружность голени 28см -Длина ног - 85см

-Длина туловища 34см - Длина голени - 37см

-Длина рук 65 см

-Длина предплечья 27см

-Длина бедра 39см

Параметрические методы

По эмпирическим формулам Воронцова.

-Рост: 110 + (6 * 6) = 146см 152-146= 6/6=1 среднее

-Масса: 19 + (3 * 6) = 37кг 33-37= - 4/3= - 1,3 ниже среднего

-Окр. гол: 50 + (0,6 * 6) = 53см 52-53= - 1/0,6= -1,7 ниже среднего

-Окр. гр: 63 + (3*1) = 69 см 60-69= - 9/3= -3 ниже среднего

Заключение: развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела, диспропорциональное.

По методу сигмальных отклонений

-Масса=33 кг 36,65+/-5,88 33-36,65= - 3,65/5,88=-0,62ниже ср.

-Рост=152 см 144,76+/-7,58 152-144,76= 7,24 среднее

-О. гол.=52 см 53,20+/-1,06 52-53,20= -1,2/1,06=-1,13ниже ср.

-О гр.=60 см 66,59+/-5,81 60-66,59= -6,59/5,81=-1,13ниже ср.

Заключение: развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела, диспропорциональное.

Непараметрические методы

По шкалам регрессий для Алтайского края

Найденные показатели: рост 152см среднее

масса 33кг среднее

окр. грудной клетки 60см ниже среднего

окр. гол. 52 см

Индекс Тура: 60 - 52 = 8 (норма)

Заключение: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, диспропорциональное.

Центильный метод

-Масса= 33 кг 25-75 среднее

-Рост= 152 кг 75-90 выше среднего

-О гол.=52 см 25-75 среднее

-О. гр.= 60 см 3-10 ниже среднего

Заключение: физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное,

Метод центильных монограмм

-Масса= 33 кг 4 кор. среднее

-Рост= 152 кг 6 кор. выше среднего

-О.гол.=52 см пересечение 1 кор. патологически ниже среднего

-О. гр.= 60 см

Заключение: физическое развитие ребенка среднее, дисгармоничное.

Индексы:

-Эрисмана: 60 - 72 = - 12 (ниже среднего)

-Кетле-2: 33: 1,022 = 2,3 (средний показатель)

-Тура: 60 - 52 = 8 (среднее)

Воронцова: 85:152*100=56

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Физическое развитие ребенка среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела, пропорциональное.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа при осмотре бледно-розового цвета, матовая кожа, в верхней трети плеча слева белый рубец звездчатой формы d=7 мм.

При пальпации кожа везде сухая, эластичная, температура кожи не отличается от общей температуры, симптом щипка отрицательный.

Линия роста волос на голове правильная, наличие участков облысения нет. Волосы русые, тонкие, ровные, повышенной сальности нет. Ногти вытянутой, продолговатой формы, не выступающие над поверхностью кожи, розового цвета.

Слизистые оболочки полости рта и глаз при осмотре имеют бледно-розовую окраску, влажные, целостность не нарушена, миндалины не увеличены. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределён равномерно, отеков нет. При пальпации подкожно-жировой клетчатки толщина на плечах 2 см, на пупке 1,3 см, на бёдрах 3 см, под лопаткой 1 см. Их сумма 7,5 см. Складки симметричны, наличие отёков и подкожных образований не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, шейные (передние, задние) лимфоузлы не пальпируются, подчелюстные лимфоузлы 2, d=2-5мм, подвижные, плотные, безболезненные, не спаянные между собой, подбородочные, надключичные,

Подключичные лимфоузлы не пальпируются, подмышечные лимоузлы 2, d=2-5мм, подвижные, плотные, безболезненные, не спаянные между собой; кубитальные, грудные лимфоузлы не пальпируются; паховые 2, d=2-5 мм, подвижные, плотные, безболезненные, не спаянные между собой. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами: бледно-розового цвета, влажная, эластичная, температура кожи над узлами не отличается от общей температуры.

Опорно-двигательная система

Мышечная система

При осмотре мышцы контурируют, тонус и сила мышц сохранены. При пальпации болезненности и локального изменения мышц нет, гипотонус мышц при рукопожатии, в локтевом суставе, при сгибании и разгибании пальцев рук, конечностей в коленном и локтевом суставах, жевательной мускулатуры при открывании и закрывании рта. При проведении динамометрии левая рука-15кг, правая рука-13кг.

Костная система

При осмотре головы нормоцефалия, голова округлой формы, лобные, теменные бугры не контурируют, симметричность надплечий, ключиц, крыльев подвздошных костей, треугльников талии. Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Симметричность длины суставов, деформации фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «нитей жемчуга, браслетов» нет. При пальпации кости плотные, размягчение костей нет, безболезненные. Крепитация, «реберные четки», «браслеты», «нити жемчуга», болезненность при пальпации нет, проба на скручивание отрицательная. Суставы симметричны, не деформированы, не дефигурированы. Размеры суставов: локтевой-20 см, плечевой-24бедренный-40 см, коленный-28 см. Активная подвижность суставов не ограничена. При пальпации суставов болезненности не обнаружены, симптом флюктуации отрицательный, суставы пассивно и активно подвижны.

Зубная формула

654321	123456
654321	123456

Количество постоянных зубов 24, что соответствует возрасту, дистрофических изменений эмали, нет, эмаль матовая, наложений нет, прикус смешанный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Опорно-двигательная система без патологий.

Органы дыхания

При осмотре носовое дыхание свободное, без отделяемого содержимого. Голос звонкий, во время осмотра кашля не было. Дыхание смешанное, бесшумное, в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД=20 мин., ритм правильный умеренная глубина дыхательных движений. Грудная клетка эластичная, безболезненна по ходу межреберных промежутков, крепитации и шума трения плевры нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое. Кожные складки на грудной клетке симметричны. Эскурсия грудной клетки 3см.. При проведении сравнительной перкуссии характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках. Нет линии Элиса-Дамуазо Соколова, треугольников Гарлянда и Раухфуса, пространства Траубе.

Топографическая перкуссия:

Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная	VI ребро	-
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Верхушки лёгких
- спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

Симптом «чаши» Философова и Аркавина отрицательные. Симптом Кораньи: притупление перкуторного звука на IV грудном позвонке.

При аускультации дыхание везикулярное, симметричное, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на сравнительных участках грудной клетки не изменена. Симптом Д'Эспина отрицательный.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре деформаций костного скелета передней грудной стенки не выявляется. При осмотре верхушечный толчок определяется слева в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, локальный. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация крупных сосудов не выявляется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 кв. см, положительный. Сердечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, площадью 1 кв. см. умеренной высоты и силы. Сердечное дрожание не определяется. Пульс на симметричных артериях одинаков, ЧСС=80 уд. мин. Ритмичный, твердый, полный, малый, скорый, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс не выявляется. Венный пульс отрицательный.

Границы сердечной тупости:

Границы сердца	Относит. тупость	Абсолют. тупость
правая	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины	Левый край грудины
верхняя	III ребро	IV ребро
левая	на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	Ближе к левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка 5,5 см, поперечник сердца 9 см, длинник сердца 12 см, конфигурация сердца нормальная.

При аускультации количество выслушиваемых тонов 2, ритмичные, громкие, дополнительных тонов и щелчков не выслушиваются. ЧСС - нормокардия, 80 уд. мин.,

Артериальное давление:

Правая рука - 110/60 мм.рт.ст. Левая рука - 110/60 мм.рт.ст.

Правая нога - 115/70 мм.рт.ст. Левая нога - 115/70 мм.рт.ст.

Проба по Н.А. Шалкову

	АД	ПД	ЧСС	МОК
До нагрузки	100/60	40	83	4600
После нагрузки	110/70	50	89	6500
Через 3 минуты	110/70	45	86	5310
Через 5 минут	100/60	40	82	4590

Заключение: После проделанной пробы ухудшение самочувствия не наблюдается. Исследуемые показатели через 3-5 минут возвращаются к исходным.

Система пищеварения

При осмотре языка нормоглоссия, складчатости языка нет, цвет слизистой оболочки бледно-розовый, выраженности сосочков нет, белый налет у корня языка, поверхность влажная, наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка и наличие дефектов нет, запаха изо рта, срыгивания, рвоты не отмечается. Слюна прозрачная, вязкая. Форма живота округлая, симметрична, активно принимает участие в акте дыхания. Симптомы Грюнвальда, Кулена, подкожные образования не выявляются, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишки не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 55 см.

При поверхностной пальпации живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, тонус брюшной стенки сохранен, мягкого напряжения, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот, подкожных образований, расхождения прямых мышц живота не выявляются, выявляется болезненность в области эпигастрия, зон кожной гиперэстезии не отмечается. Симптомы Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Харитонова, Боаса, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Думбадзе отрицательные. Крупные опухоли в брюшной полости и увеличения внутренних органов не выявлено.

При пальпации по Образцову сигмовидная, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка не пальпируются, нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа плотно-эластичной консистенции диаметром около 2см. Желудок не пальпируется. Печень определяется по краю реберной дуги, передний край заострен, гладкий, при пальпации безболезненный. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируются. Опухоли, кисты и другие образования в брюшной полости не выявляются.

При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Длинник селезёнки - 6см., поперечник - 3см.

Границы печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии	9 см
По правой стернальной линии	8 см
Левая косая	7 см

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны. Патологические симптомы Раздольского-Лепине, Менделя, Ортнера не выявляются. Стул оформленный, светло-коричневого цвета, однородной консистенции, наличие примесей не обнаружены, каловый запах.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области отеков подкожно-жировой клетчатки не обнаружено, поясничная область и фланки живота симметричны, выбухания в надлобковой области не обнаружено, окраска кожи бледно-розовая. При пальпации поясничной области выбуханий не обнаружено, локальная температура кож не отличается от обще температуры, тургор мягких тканей не изменен, отечности нет, безболезненная справа . Бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются, выявлена болезненность справа. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация дна мочевого пузыря безболезненная. При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Перкуссия дна мочевого пузыря не выходит из лонного симфиза. При аускультации почечных сосудов стенотический шум отсутствует.

Характеристика мочеиспускания:

Механика микции:свободное,струя полная,мочеиспускание безболезненное.

Характеристика мочи:цвет-светло-желтый,прозрачная,без осадка

Эндокринная система

При осмотре щитовидной железы глазные симптомы отсутствуют. Увеличение щитовидной железы визуально не определяется при глотании перешеек, «толстая шея» не выявлена, зоб, меняющий конфигурацию шеи не выявлен, цвет кожи над железой не отличается от общего цвета кожи. При пальпации щитовидная железа не пальпируется, безболезненная, температура кожи в области щитовидной железы не отличается от общей температуры.

Половая система

При осмотре телосложение феминное, наружные гениталии сформированы по женскому типу (большие половые губы прикрывают малые, половая щель не зияет, цвет кожи в области наружных гениталий и сосков бледно-розовый, выделения прозрачные, вязкой консистенции, без запаха).

Степень полового развития:

Ма - 1 (1,2б), Ме - 0, Ах - 0, Р - 1(0,3б). В сумме составляет 1,23б. Формула соответствует паспортному возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на чувство зуда при мочеиспускании, тупые боли в животе во время мочеиспускания, изменения в анализах мочи; объективных данных - слабоположительный редуцированный симптом Пастернацкого с обеих сторон можно предположить, что поражена мочевыделительная система.

Можно выделить следующие синдромы:

-болевой синдром- на основании жалоб на тупые боли в животе при мочеиспускании;

-мочевой синдром - помутнение мочи, лейкоцитурия.

-дизурический синдром-поллакмурия(учащённое мочеиспускание)

-интоксикационный синдром-на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.

Сочетание синдромов, болевого и мочевого, позволяет выставить предварительный диагноз пиелонефрит, учитывая анамнез заболевания, можем сказать, это пиелонефрит вторичный (на фоне дисметаболической нефропатии), течение хроническое, активность-разгар ,без нарушения функции почек.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-кал на яйца глистов

-соскоб на энтеробиоз

-проба по Нечипоренко

-проба по Зимницкому

-биохимический анализ крови

-биохимический анализ мочи

-посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

-анализ мочи на АКО

Инструментальные методы

УЗИ почек и мочевого пузыря

Электрокардиография

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК:

- гемоглобин-121 г/л

-эритроциты 4,15*109/л

-лейкоциты 8,4* 109/л,

-СОЭ-3 мм/ч.

-Базофилов -0

-Эозинофилы-1

-Палочкоядерные-0

-Сегментоядерные-52

-Лимфоциты-43

-Моноциты-4

Заключение: относительный лимфоцитоз.

2.ОАМ:

-Цвет соломенно-желтый светло-желтый

-Удельный вес мало мочи 1005-1025

-Реакция щелочная кислая

-Прозрачность слабо мутная прозрачная

-Белок отрицательный

-Сахар отрицательный

-Лейкоциты 15-22 в поле зрения 6-8

-Эритроциты 0-1 в поле зрения 0-1

- Соли фосфаты++, оксалаты+++

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения 0-1

Заключение: лейкоцитурия, протеинурия, фосфатурия, оксалурия - воспалительный процесс в мочевыделительной системе.

3. Кал на яйца глистов от 29.09.12 отрицательно

4. Соскоб на энтеробиоз от 29.09.12 отрицательно

5.Проба по Нечипоренко от 1.10.12:

Реакция нейтральная

Лейкоциты 5500

Эритроциты 50

Слизь +

Заключение: лейкоцитурия, наличие слизи свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящей системе.

6. проба по Зимницкому:

1) 6.00-9.00 150,0 1020

2) 9.00-12.00 250,0 1010

3) 12.00-15.00 250,0 1012

4)15.00-18.00 250,0 1012

5) 18.00-21.00 180,0 1010

6) 21.00-00.00 100,0 1015

7) 00.00-3.00 100,0 1020

8) 3.00-6.00 30,0 1020

Заключение: Выделительная функция сохранена, концентрационная функция сохранена, циркадный ритм не нарушен.

7. Биохимический анализ крови от 3.10.12:

Общий белок-79,4(62-82)

В-липопротеиды-43 (35-55)

Холестерин-4.5 (3.3-5.5)

Мочевина-5,5 (1.7-8.3)

Креатинин-55

Заключение: изменений нет

8. Биохимический анализ мочи от 3.10.12:

Суточное количество мочи 1200 мл (400-600 мл)

С минимальным диурезом 110мл/мин

Креатинин мочи 4.8 ммоль/л

Клиренс по эндогенному креатинину 68 мл/мин (70-120 мл/мин)

Титруемые кислоты 50.2 ммоль/л (48-62 ммоль/сут)

Аммиак мочи 22 ммоль/сут (35.2-58.72 ммоль/сут)

Щавелевая кислота 96мкмоль/сут (53.8 мкмоль/сут)

Заключение: оксалурия. Фильтрационная функция почек не страдает.

9. УЗИ почек: повышенная подвижность правой почки; повышенная эхогенность стенок мочевого пузыря. Диффузно-неоднородное изменение структуры синусов почек. Утолщение стенок мочевого пузыря.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Проведенные дополнительные методы обследования объясняют и дополняют предварительный диагноз. Данные лабораторных и инструментальных исследований 1)ОАМ: протеинурия, повышенный эпителий, лейкоцитурия, фосфатурия; 2)УЗИ :повышенная подвижность правой почки, диффузно-неоднородные изменения синусов почек- также подтверждают патологию МВС воспалительного характера.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинические проявления и результаты дополнительных методов исследования, окончательно клинический диагноз можно сформулировать так: вторичный пиелонефрит (на фоне дисметаболической нефропатии (клиническая фаза- оксалатная) течение хроническое, в стадии разгара, без нарушения функции почек.

Клинический диагноз

вторичный пиелонефрит (на фоне дисметаболической нефропатии (клиническая фаза- оксалатная) течение хроническое, в стадии обострения, без нарушения функции почек.

жалоба вторичный пиелонефрит

ЛИСТ ПИТАНИЯ

Меню:

Потребность ребенка

Белки 3.5*13=45.5

Жиры 3.5*13=45.5

Углеводы 15*13=195

Ккал 60*13=780

Объем питания- 1500 г/сут.

Суточный калораж

Завтрак 25%

Обед 40%

Полдник 10%

Ужин 25%

На основании диагноза охронический пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия следует назначить диету№6.

Диета с исключением продуктов, богатых оксалатами: какао, шоколад, щавель, лук, помидоры, капуста, смородина. Исключаются острые блюда, соления, копчености, жареные блюда, бульоны.

Меню на один день

Завтрак

Рисовая каша на молоке 200 г

Масло сливочное 70 г

Яйцо 50г

Компот 100г

Обед

-Суп овощной 250 г

-Картофельное пюре 150 г

-Котлета паровая 100 г

-Компот 100 г

Полдник

-Кефир 100 г

Ужин

-Омлет 150 г

-Молоко 100 г

Наименование продукта	Количество (г)	Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Ккал
Каша рисовая молочная	200	4.9	11.65	34.41	269.6
Масло сливочное	20	0.12	16.5	0.18	150
Яйцо	50	6	5	0.5	63
Суп овощной	250	0.85	9.02	34.5	214
Картофельное пюре	150	6.3	7	32.1	210.5
Котлета паровая	100	20	12.4	10.4	187
Омлет	150	10	12	68.6	177.8
Кефир	100	3.3	3.5	4.5	65
Молоко	100	2.8	1.6	4.7	58
Компот	200	0.8	-	22	92
Всего за сутки фактически	1470	55.05	80.2	181	1487
Потребность ребенка		45.5	45.5	195	780
Разность		+9.55

ЛИТЕРАТУРА

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985

2. Братанов Бр. Клиническая педиатрия. - СОФИЯ, 1987

3. Баранов А.А. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1998

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1997

5. Диетология: Руководство/под редакцией А. Ю. Баранова-СПб: Питер 2008-1024с.

Размещено на Allbest.ru

...