Анализ потребления лекарственных средств в терапии гипертонической болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

ТЕМА «АНАЛИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ»

Специальность «Фармация»



СОДЕРЖАНИЕ

• Введение
• 1. Артериальная гипертензия
• 1.1 Этиология артериальной гипертензии
• 1.2 Патогенез артериальной гипертензии
• 1.3 Клиника артериальной гипертензии
• 1.4 Современные подходы к лечению артериальной гипертензии
• 2. Анализ потребления лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии в ГБУЗД АО «Тамбовская больница»

3. Разработка рекомендаций по совершенствованию организации лекарственного обеспечения больных, страдающих артериальной гипертензией

Выводы

Список использованной литературы

Приложения



ВВЕДЕНИЕ

Приоритетным направлением здравоохранения Российской Федерации является вопрос о лекарственном обеспечении населения. В этой связи постоянно возрастает значение процесса совершенствования качественного лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) лекарственными средствами и рационального их использования.

Успех реализации современной «Концепции развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации» заключается в разработке и исполнении территориальных целевых программ здравоохранения.

На современном этапе наблюдается стойкая тенденция роста заболеваемости болезнями системы кровообращения, в том числе артериальной гипертензией. Актуальность проблемы лечения гипертензивных состояний обусловлена их высокой распространенностью среди больных трудоспособного возраста. В настоящее время в России около 19,6% обращений, в поликлиники и стационары происходит по поводу артериальной гипертензии.

Необходимым условием снижения показателей заболеваемости, инвалидизации, смертности от болезней системы кровообращения является усовершенствование лекарственного обеспечения, оказание своевременной и высококачественной лекарственной помощи населению, лечение и профилактика заболевания с учетом требований современного здравоохранения.

Решение этой проблемы определяется не только реализацией сложных ресурсоемких медицинских технологий, требующих огромных затрат, но и широким внедрением достаточно простых и массовых мероприятий.

Анализ доступной литературы показал, что теоретическими разработками совершенствования лечебно-профилактической помощи и фармацевтического обслуживания больных, с кардиологическими патологиями, занималась в конце 70-х годов Шугалева М.А..

Вопросами эффективности лечения больных, страдающих артериальной гипертензией, в основном, занимались клинические фармакологи и врачи-кардиологи (Векленко Г.В., Глезер М.Г., Тригубенко Л.Г., Смагулова Г.А.). Ими проведена фармакоэкономическая оценка лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями такими лекарственными средствами, как антагонисты кальция, нитраты и др., что позволило выделить и обосновать шесть фармакологических групп, изучаемых и применяемых в лечении сердечно-сосудистых заболеваний - диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, ингибиторы Ангеотензина II, а -и в-адреноблокаторы и нитраты.

Среди этих групп лекарственных средств большое внимание уделяется лекарственным средствам из группы ингибиторов АПФ. Фармако- экономическая эффективность ингибиторов АПФ исследовалась в программах Флаг, HOST и компанией Гедеон Рихтер (1998-2000гг.).

В последние годы отечественной медицинской промышленностью выпускается ряд эффективных лекарственных средств. Однако для своевременного обеспечения больных нужными лекарственными средствами необходимо, прежде всего, разработать прогноз потребности на текущий и перспективный периоды. Решению этой проблемы были посвящены работы Гацана В.В., Дремовой Н.Б., Кобзаря JI.B., Кечатова Е.А., Сбоевой С.Г., Шугалевой М.В., Шнейдер A.M., Абышева А.З., Битеряковой A.M., Гаврилиной Н.И., Захаровой О.В., Золотухиной JI.A..

Вместе с тем, большинство научных рекомендаций по улучшению лекарственного обеспечения населения носят, в основном, общий характер и слабо учитывают специфические особенности развития аптечной службы в каждом конкретном регионе.

Лечение артериальной гипертензии проводится как на амбулаторном этапе, так и в стационарах. Вопрос лекарственного обеспечения кардиологических больных ингибиторами АПФ по-прежнему остается актуальным.

Последние годы характеризуются значительным ростом данного заболевания из-за ухудшения жизненного уровня в ряде регионов России. Поэтому проблемы профилактики и лечения, больных с артериальной гипертензией и ее осложнениями с использованием оптимальной номенклатуры лекарственных средств и непосредственно ингибиторов АПФ приобрели большую актуальность. Этим обусловлена актуальность настоящей дипломной работы.

Целью исследования является потребление лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

Задачи исследования:

1. Изучить литературу по данной теме.

2. Изучить основные аспекты этиологии, патогенеза, клиники артериальной гипертензии.

3. Изучить новые направления в лечение болезни.

4. Проанализировать потребления лекарственных средств.

5. Сделать выводы.

Объектом исследования является медицинская документация (истории болезней стационарных больных с артериальной гипертензией).

Предметом исследования - потребление лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.



1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

1.1 Этиология артериальной гипертензии

Этиология эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) точно не установлена. Возможно, ГБ является полиэтиологичным заболеванием, в возникновении которого играют роль одни факторы, а в закреплении - другие. Уровень АД определяется следующими гемодинамическими факторами: работой сердца - величиной ударного (УО) и минутного объемов (МО), объемом циркулирующей крови (ОЦК), величиной общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) - сопротавления току крови в артериолах. При повышении МО возникает гипертония выброса (гиперкинетический тип), при увеличении ОПСС - гипертония сопротивления (гипокинетический тип), при увеличении ОЦК - объемная или гиперволемическая АГ. Полагают, что одним из важных этиологических факторов является нервно-психическое перенапряжение, возникающее после интенсивных или длительных эмоциональных перегрузок. Первичные функциональные нарушения возникают в коре головного мозга и в центрах гипоталамической области лимбико-ретикулярного комплекса. Повышается возбудимость гипоталамических вегетативных центров, главным образом симпатической нервной системы, что ведет к развитию прессорных реакций. Увеличивается минутный выброс и сосудистый тонус. Уменьшается почечный кровоток, снижается экскреция натрия и воды, которые накапливаются в сосудистой стенке, способствуя возникновению ее отечности. Параллельно увеличивается содержание ионизированного кальция в стенке сосудов. Ишемия почки ведет к повышенному образованию ренина клетками юстагломерулярного аппарата почки. Ренин превращает ангиотензиноген, который вырабатывается в печени, в ангиотензин I. Последний под влиянием конвертазы - ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II, который, в свою очередь, стимулирует симпатическую нервную систему, способствует увеличению норадреналина в гранулах и потенцирует сосудосуживающий эффект. АПФ осуществляет также инактивацию брадикинина - одного из стимуляторов выделения эндотелием нитрооксида (NО) - основного эндотелиального фактора релаксации. Таким образом, АПФ является одним из ключевых регуляторов баланса между факторами вазоконстрикции и вазодилатации чем и обусловлена роль полиморфизма гена АПФ (локализован на хромосоме 17q23) в развитии артериальной гипертензии.

Артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения минутного объема кровообращения (МОК) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Непосредственными причинами патогенного роста артериального давления служат рост МОК и (или) подъем ОПСС. Между МОК и ОПСС существует регуляторная взаимозависимость, которая часто реализуется по принципу отрицательной обратной связи. Например, у многих больных с застойной сердечной недостаточностью действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента ведет к росту МОК, снижая общее периферическое сосудистое сопротивление и увеличивая фракцию изгнания левого желудочка.

1.2 Патогенез артериальной гипертензии

Функциональная система, конечным полезным приспособительным результатом которой является адекватный потребностям организма уровень АД, на пути достижения своего конечного результата как промежуточных полезных результатов достигает оптимальной величины МОК и непатогенного уровня ОПСС, соответствующих потребностям органов, тканей и клеток на периферии.

Если первичный патогенный сдвиг как этиологический фактор гипертонической болезни происходит в какой-либо из двух систем, или в системе поддержания адекватного потребностям организма МОК, или в системах регуляции, ответственных за оптимальный уровень ОПСС, то он всегда приводит к изменениям функционирования и дисфункциям другой системы. Вот почему первоначальные патогенные изменения регуляции и эффекторов как причина эссенциальной АГ часто остаются не вполне ясными, и патогенез первичной артериальной гипертензии при возникновении взаимосвязанных патологических изменений МОК и ОПСС представляет собой уже не специфический механизм болезни, а типовой эндогенизированный патологический процесс.

У большинства пациентов с эссенциальной АГ ведущим звеном ее патогенеза следует признать прогрессирующий от транзиторного до патогенно постоянного повышенный уровень ОПСС. У меньшей части больных всех возрастных групп эссенциальная АГ представляет собой следствие не имеющего биологического смысла возрастания МОК. На этапе развития эссенциальной гипертензии, который можно определить как стадию предболезни первичной АГ, ее признаком у больных в возрасте до 30 лет считают отсутствие реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку. Во время физической нагрузки у людей без предрасположенности к гипертонической болезни ОПСС снижается для удовлетворения потребности в росте объемной скорости кровотока на периферии. У молодых людей с предрасположенностью к гипертонической болезни ОПСС остается на патологически высоком уровне, который можно признать нормальным только для условий покоя. При усилении АГ по мере старения у больных с эссенциальной артериальной гипертензией патологически высокий уровень ОПСС все чаще и чаще представляет собой основную причину подъема АД. По мере прогрессирования гипертонической болезни по ходу онтогенеза, когда АГ становится постоянно умеренной или тяжелой, в 70% случаев артериальная гипертензия представляет собой следствие стойкого аномального возрастания ОПСС. При этом у пожилых больных МОК в условиях покоя может быть патологически снижен, и нередко возникает застойная сердечная недостаточность. В данном случае причиной падения насосной функции сердца является постоянно постнагрузка левого желудочка.

Основные этапы развития гипертонической болезни в соответствии с ее нейрогенной теорией можно описать следующим образом:

¦ отрицательный психоэмоциональный стресс расстраивает внутрицентральные отношения таким образом, что на супрасегментном уровне автономной нервной системы возникает устойчивое и повышенное возбуждение симпатических центров;

¦ на периферии через нервную симпатическую стимуляцию сосудистой стенки и гиперкатехоламинемию устойчивое возбуждение симпатических центров приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС, который обуславливает АГ;

¦ высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения гладкомышечных элементов стенки резистивных сосудов ведут к росту потребления свободной энергии их миоцитами, что служит стимулом для гипертрофии последних;

¦ гипертрофия миоцитов стенки сосудов сопротивления служит одной из причин ее утолщения, которое сужает просвет резистивных сосудов;

¦ сужение сосудов сопротивления придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой;

¦ когда сужение сосудов сопротивления во всем организме захватывает в соответствующей мере и приводящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с гипертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосудистой артериальной гипертензией, часто приобретая злокачественный характер.

Полагают, что во многом генетическая предрасположенность к первичной артериальной гипертензии связана с особенностями строения гена ангиотензиногена (АТГ). О связи особенностей гена АТГ и более высокой предрасположенности к эссенциальной гипертензии у больных гипертонической болезнью, чем у представителей основной популяции, говорят следующие факты:

- достоверная связь первичной артериальной гипертензии, от которой страдают сиблинги, и повышенной концентрацией у них в крови ангиотензиногена (маркер повышенной экспресии генов АТГ);

- статистически значимая положительная связь между заменой метионина в 235 позиции молекулы АТГ на треонин как маркера экспресии соответствующих аллелей генов АТГ (аллель Т235) и первичной артериальной гипертензии;

- достоверная связь между геном АТГ, содержащим две Т235 (больные гомозиготные по Т235), с более высокой концентрацией АТГ в циркулирующей крови. Т235 в настоящее время считают маркером не только высокой предрасположенности к гипертонической болезни, но и фактором риска других видов АГ, в том числе и эклампсии беременных.

Ожирение предрасполагает к гипертонической болезни. Гиперинсулинемия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосудистой стенки как причину АГ через усиление вхождения в них аминокислот и калия. АГ, атеросклероз и гиперлипопротеинемии представляют собой факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, причем вероятность инфаркта особенно велика, когда нарушения обмена липопротеинов выявляют одновременно с АГ. Между нарушениями липидного обмена, вызывающими атеросклероз, и АГ существует достоверная связь. У больных с гипертонической болезнью и у родственников пробанда с эссенциальной гипертензией выявляют значительное увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности, и липопротеинов очень низкой плотности. Это позволило отдельно выделить синдром семейной дислипидемической АГ.

Факторы риска (условия развития, этиологические факторы) эссенциальной АГ хорошо известны: курение, ожирение, алкоголизм, отрицательный психоэмоциональный стресс, а также избыточное потребление натрия хлорида с пищей.

Достоверные сведения об этиологии, факторах риска и патогенезе гипертонической болезни легли в основу интегративной схемы ее патогенеза, из которой следует, что среднее артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления; причиной интенсификации продукции активированными эндотелиоцитами факторов роста может быть атеросклероз.

1.3 Клиника артериальной гипертензии

Клиника. До развития осложнений заболевание часто протекает бессимптомно, а единственным проявлением его является повышение АД. Жалобы отсутствуют или неспецифичны. Больные отмечают периодически возникающую головную боль, чаще в области лба или затылка, головокружение и шум в ушах.

В настоящее время доказано, что эти симптомы не могут служить индикаторами повышенного АД и, вероятно, имеют функциональное происхождение. Они встречаются у больных с артериальной гипертензией не чаще, чем у населения в целом, и не коррелирует с уровнем АД.

Исключением является выраженная головная боль при злокачественной артериальной гипертензии, обусловленная отеком мозга.

Симптомы и признаки поражения сердца связаны с:

1) гипертрофией левого желудочка, представляющей собой компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию повышенного стеночного напряжения из-за увеличения постнагрузки;

2) сопутствующей ИБС;

3) сердечной недостаточностью как осложнением обоих патологических процессов.

Исследования последних лет заставляют усомниться в «доброкачественности» гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии. Независимо от уровня АД, она повышает риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти в 3 раза, а сложных желудочковых аритмий и сердечной недостаточности - в 5 раз. Поскольку степень повышения АД и его давность не всегда коррелируют с выраженностью гипертрофии, было высказано предположение о значении в ее развитии, кроме артериальной гипертензии, каких-то дополнительных факторов. Обсуждается патогенетическая роль генетической предрасположенности, гуморальных агентов - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, катехоламинов, простагландинов и др. Эти обстоятельства послужили основанием для введения термина "гипертоническое (гипертензивное) сердце" и обусловливают важность разработки методов предотвращения обратного развития гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии.

Клиническое значение «гипертонического сердца» связывают с нарушением диастолической функции миокарда вследствие повышения его жесткости и развитием относительной коронарной недостаточности. Уменьшение диастолической податливости левого желудочка приводит к повышению его давления наполнения и венозному застою в легких при неизмененной систолической функции. Больные отмечают одышку при физической нагрузке, которая нарастает с присоединением систолической миокардиальной недостаточностью.

При давно существующей артериальной гипертензии можно обнаружить симптомы поражения почек -- никтиполиурию.

При неосложненной эссенциальной артериальной гипертензии симптомы поражения центральной нервной системы преимущественно обусловлены сопутствующим атеросклерозом черепных и внечерепных артерий. К ним относятся головокружение, нарушение работоспособности, памяти и др.

Анамнез. Типично начало заболевания в возрасте от 30 до 45 лет и отягощенный семейный анамнез в отношении эссенциальной артериальной гипертензии.

При клиническом обследовании наиболее важным диагностическим признаком является повышение АД. Для его как можно более точного непрямого измерения необходимо соблюдать ряд правил. Необходимо иметь в виду, что в положении больного сидя АД может быть выше, чем в положении лежа. Во избежание расхождений, связанных с атеросклерозом подключичной артерии, АД следует измерять на обеих руках, а при выявлении различий впоследствии контролировать на одной и той же руке.

В силу непроизвольной психоэмоциональной реакции "тревоги" во время процедуры измерения АД медработником в обстановке медицинского учреждения, его результат, особенно при однократном определении, часто оказывается завышенным по сравнению с данными автоматического измерения в амбулаторных условиях (псевдогипертензия). Это может приводить к гипердиагностике пограничной или мягкой артериальной гипертензии почти в 1/3 случаев. Поэтому заключение о повышенном АД должно основываться на результатах 3 отдельных измерений, произведенных на протяжении 3--4 недель, за исключением случаев, требующих неотложной терапии. При АД более 140 и 90 мм рт.ст. его измеряют 2--3 раза на каждом приеме и для дальнейшей оценки берут среднее значение. Измерения АД проводит в домашних условиях сам больной или его родственники.

Особенно эффективны в отношении устранения «реакции тревоги» новые автоматические устройства для непрямого измерения и регистрации АД в динамике, которые можно проводить в амбулаторных условиях. Уровни такого «амбулаторного» АД при его мониторинге ниже «больничного» в 80% случаев и служат более надежным критерием диагностики мягкой артериальной гипертензии.

Клинические признаки поражения органов-мишеней. При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок часто становится резистентным, а снижение податливости его камеры проявляется появлением над верхушкой S4, свидетельствующим о его диастолической дисфункции.

Клинические признаки поражения почек с развернутой картиной хронической почечной недостаточности больше характерны для злокачественной артериальной гипертензии.

Признаки поражения центральной нервной системы связаны, как правило, с осложнениями артериальной гипертензии и сопутствующим церебральным атеросклерозом.

Гипертоническая ретинопатия. Согласно классификации поражения сосудов сетчатки и сосудистых осложнений артериальной гипертензии Кейта и Вагенера (N.Keith, H.Wagener, 1939), существует 4 степени ретинопатии.

Для I степени характерно минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Соотношение диаметра артериол и венул уменьшается до 1:2 (в норме 3:4).

При II степени отмечается выраженное сужение артериол (артериоло-венозное соотношение 1:3) с участками спазма. Характерно растяжение венул и их сдавление при перекресте с артериолами, с которыми они находятся в одном соединительнотканном влагалище, вследствие утолщения стенки артериол (симптом перекреста Салюса--Гуна).

При III степени на фоне спазма и склероза артериол (артериоло-венозное соотношение 1:4) определяются характерные множественные кровоизлияния в виде языков пламени и рыхлые экссудаты, напоминающие "взбитую вату". Эти экссудаты представляют собой участки ишемии или инфарктов сетчатки, в которых определяются отечные нервные волокна. Экссудаты бледнеют через несколько недель. Могут обнаруживаться также плотные мелкие четко очерченные экссудаты, обусловленные отложением липидов, которые иногда сохраняются годами. Они имеют меньшее клиническое значение и не указывают на острое повреждение артериол.

Отличительным признаком ретинопатии IV степени является появление отека диска зрительного нерва, который присоединяется к любому из указанных изменений и отражает крайнюю степень выраженности злокачественной артериальной гипертензии. При этом кровоизлияния и экссудаты могут отсутствовать.

В ранних стадиях ретинопатии зрение не страдает. Обширные экссудаты и кровоизлияния могут вызывать появление дефектов полей зрения, а при поражении макулы - слепоту.

Ретинопатия I--II степени характерна для "доброкачественной" эссенциальной артериальной гипертензии, а III--IV -- для злокачественной. При остром развитии злокачественной артериальной гипертензии кровоизлияния, экссудаты и отек диска зрительного нерва определяются при отсутствии изменений артериол. При ретинопатии I и II степени изменения сосудов вследствие артериальной гипертензии практически не отличаются от признаков их атеросклероза и часто обусловлены сочетанием этих двух процессов.

1.4 Современные подходы к лечению артериальной гипертензии

Контроль повышенного АД обеспечивается с помощью нефармакологических мероприятий и лекарственных средств. Целью контроля следует считать снижение АД до 140 и 90 мм рт. ст. и возможно менее, особенно у больных без ишемии миокарда и мозга. Однако вопрос о том, до какого уровня следует снижать АД, остается пока нерешенным.

Нефармакологические мероприятия включают:

1. Нормализацию избыточной массы тела;

2. Ограничение употребления алкоголя;

3. Регулярные физические упражнения;

4. Ограничение употребления соли;

5. Отказ от курения;

6. Уменьшение психического напряжения.

Лекарственные средства, которые используются сегодня в качестве гипотензивных, разделяют на следующие группы:

1) симпатолитики (клофелин и ему подобные, метилдопа, препараты раувольфии);

2) диуретики;

3) блокаторы в -адренорецепторов;

4) вазодилататоры (антагонисты кальция, блокатор б₁-адренорецепторов);

5) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и другие).

Препараты первых трех групп были основными в лечении больных до конца 80-х годов. Поэтому в проводившихся исследованиях была оценена эффективность и влияние их на выживаемость больных с АГ.

Среди лиц с высоким АД еще в 70-х годах были получены однозначные данные о значительном снижении частоты инсультов в результате гипотензивной терапии. В последующие годы в исследования включали только больных с мягкой и умеренной формами АГ для определения пользы и безопасности снижения АД. На основании метаанализа результатов 14 исследований (37 тыс. больных) было установлено, что гипотензивная терапия обусловливает значительное снижение частоты инсультов (на 42%) и вместе с тем вызывает весьма умеренное уменьшение смертности от ИБС (на 14%). Столь маловыраженное влияние проводившегося лечения на развитие ИБС связывают с возникающими нарушениями метаболизма липопротеидов, углеводов, пуринов в результате длительного приема тиазидовых диуретиков, блокаторов в -адренорецепторов, в т. ч. в сочетании с центральными a₁ -агонистами (метилдопа, клофелин, резерпин). Наименьшее положительное влияние, по сравнению с адреноблокаторами, на смертность от ИБС, повидимому, оказывают диуретики. Об этом свидетельствуют результаты, полученные в Скандинавском исследовании (МАРНУ). Лечение в течение в среднем 4,2 года в -адреноблокатором (метапрололом) сочеталось с достоверно меньшим показателем смертности по сравнению с лечением диуретиком, особенно среди некурящих (соответственно 1,3 и 3,7: 1000 в течение 1 года).

В американском исследовании по многофакторной профилактике (MRFIT), включавшем 12 866 мужчин в возрасте 35-37 лет, которые имели повышенное содержание холестерина в плазме крови, артериальную гипертензию, либо курили, или имели несколько перечисленных факторов риска, для контроля повышенного АД преимущественно назначались диуретики (гипотиазид, хлорталидон), в т. ч. в комбинации с резерпином, метилдопа, апрессином. В группе сравнения использовались также диуретики, но в меньших дозах, и в 2 раза чаще к терапии добавляли калийсберегающие препараты. Отдаленные результаты лечения (в среднем в течение 7 лет) показали, что в основной группе среди больных, имевших исходно изменения на ЭКГ, летальные исходы, в основном, наступавшие внезапно, регистрировались почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Гипокалиемия также чаще регистрировалась в первой группе больных. Поэтому высказывается предположение о возможной связи между гипокалиемией и увеличением риска внезапной смерти.

Полученные данные не считаются достоверными, но игнорировать их, по моему мнению, нецелесообразно.

Выявившиеся различия во влиянии на частоту возникновения инсультов и ИБС, вероятно, связаны не только с менее значимым прямым влиянием АГ на возникновение нарушений коронарного кровообращения. Можно также предполагать, что для более значительного снижения риска развития ИБС требуется также и большее снижение АД, чем это было достигнуто в проведенных исследованиях (в среднем диастолическое давление снизилось на 6 мм рт. ст.). В связи с тем, что в ранее выполненных исследованиях не ставилось задачи по определению наличия такой зависимости, сегодня не имеется корректного ответа на это предположение. Поэтому имеющиеся данные ретроспективного анализа носят лишь ориентировочный характер. При такой оценке результатов исследования делают вывод, что риск развития ИБС увеличивается в группе больных, у которых гипотензивная терапия приводит к снижению дистолического АД до уровня ниже 85 мм рт. ст. Другие считают, что уровень диастолического АД в пределах 86-90 мм рт. ст. сопровождается наименьшими показателями летальности. Показано, что уровень диастолического АД, составляющий 84 мм рт. ст., обеспечивает наиболее низкий риск летального исхода, который увеличивается, если АД находится выше или ниже этой «границы». Поэтому они полагают, что целью гипотензивной терапии должно быть поддержание уровня диастолического АД в пределах 80-90 мм рт. ст.

Уменьшение кровотока в жизненно важных органах при более низких цифрах АД, возможно, будет сочетаться с ухудшением результатов лечения, в первую очередь, в группе больных, имеющих нарушения кровоснабжения органов. Поэтому у каждого больного с АГ очень важно определять наличие прямых или косвенных признаков этих нарушений и важно, чтобы проводимая терапия их не усугубляла.

Сохранение повышенного уровня АД после инфаркта миокарда увеличивает риск летального исхода на 50%. И даже артериальная гипертензия в анамнезе ассоциируется со значительно меньшей выживаемостью таких больных. По моим данным, у абсолютного большинства таких больных контроль АД можно обеспечить в течение длительного времени, используя блокаторы в -адренорецепторов или антагонисты кальция. Препараты именно этих двух групп следует предпочесть другим, так как они улучшают выживаемость больных ИБС. Однако не все препараты из этих групп одинаково эффективны. В длительных наблюдениях больных, перенесших инфаркт миокарда, не получено доказательств положительного действия в-адреноблокаторов, обладающих симпатомиметической активностью. В ряде исследований не зарегистрировано улучшения исходов при лечении нифедипином. Положительное влияние ингибиторов АПФ на выживаемость больных с увеличенным сердцем после инфаркта миокарда и больных с застойной сердечной недостаточностью является косвенным обоснованием целесообразности их использования для контроля АГ у больных ИБС и больных, не имеющих сердечной недостаточности.

Ухудшение показателей выживаемости у больных с АГ ассоциируется также с наличием гипертрофии миокарда, которая, по данным Фремингемского исследования, может быть установлена с помощью электрокардиографического исследования у 7-8% больных, а с помощью ЭхоКГ - у 30%. Показатели летальности, частоты возникновения инфаркта миокарда особенно велики при наличии изменений со стороны сегмента SТ и зубца Т. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, нарушениями функции эндотелия, возникновением аритмий и развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Пока нет прямых доказательств улучшения прогноза жизни в зависимости от степени уменьшения гипертрофии левого желудочка сердца. Но очевидно положительное значение ее регресса на клинические проявления болезни (нарушения ритма сердца, коронарный резерв). Устранение причины гипертрофии, т. е. повышенного АД, казалось бы, должно приводить всегда к ее обратному развитию. В действительности же различные препараты неодинаково эффективны. Несмотря на имеющиеся противоречивые данные о влиянии различных препаратов, обобщенный анализ опубликованных результатов 104 плацебоконтролируемых исследований показал, что наибольший регресс гипертрофии миокарда достигается на фоне комбинированной терапии, а далее следуют ингибиторы АПФ, верапамил, дилтиазем и блокаторы в -адренорецепторов. Влияние б -адреноблокаторов, диуретиков и антагонистов кальция из дигидропиридиновой группы наименьшее. Увеличивают степень гипертрофии прямые мышечные вазодилататоры (апрессин, миноксидил). Центральные симпатомиметики (метилдопа и возможно другие) также вызывают регресс гипертрофии. Но одновременно имеются данные, что под их влиянием возможно увеличение содержания коллагена в миокарде. Последнее прежде всего отрицательно влияет на диастолическую функцию левого желудочка.

Нарушение диастолической функции рассматривается как одно из самых ранних поражений сердца при артериальной гипертензии, выраженная степень которого проявляется наличием застоя крови в малом круге кровообращения или даже отеком легких. Изменение диастолической функции связывают с увеличением содержания в миокарде фиброзной ткани, коллагена и нарушением транспорта ионов кальция, что вызывает замедление релаксации и ухудшение растяжимости миокарда левого желудочка. Имеющиеся данные о влиянии гипотензивных препаратов на диастолическую функцию также противоречивы.

Наиболее однозначные данные получены о положительном влиянии верапамила. Влияние б-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ менее однозначно. Сравнительная оценка влияния верапамила и каптоприла на гипертрофию миокарда и диастолическую функцию после 6 месяцев лечения больных ГБ II стадии без увеличения полости левого желудочка, проведенная российскими сотрудниками (М. Н. Глотов, А. И. Пшеницин), не выявила параллелизма между регрессом гипертрофии и улучшением диастолической функции. Терапия верапамилом привела к улучшению обоих показателей. Каптоприл, хотя и вызывал даже больший регресс гипертрофии, но не привел к улучшению диастолической функции. При этом при лечении каптоприлом отмечено достоверное возрастание фракции выброса левого желудочка. Отсутствие положительных изменений диастолической функции левого желудочка, вероятно, связано с малым влиянием капотена на образование коллагена, ответственного за ригидность, релаксацию желудочка.

Артериальная гипертензия вызывает также изменения в артериях почек. В прошлом (50-60-е годы) поражения почек встречались очень часто и проявлялись развитием злокачественной гипертензии (7% больных), протеинурии (42% больных) и уремии (18% больных). К наиболее раннему проявлению нарушения функции почек у больных с АГ в настоящее время относят микроальбуминурию.

Увеличение содержания в крови мочевой кислоты, выявляемое примерно у 25% больных, связывают с поражением сосудов почек. Общепринятым фактом является то, что гипотензивная терапия защищает почки от их поражения. Проведенные исследования показали, что защитный эффект наиболее выражен при лечении антагонистами кальция и ингибиторами АПФ по сравнению с диуретиками и б-адреноблокаторами . Однако у больных с протеинурией в связи с АГ и сахарным диабетом или с почечной недостаточностью дигидропиридиновая группа антагонистов кальция менее эффективна, чем верапамил или дилтиазем.

В экспериментальных исследованиях было установлено, что повышение уровня АД сопровождается нарушением функции эндотелия сосудов. Отмечено, что характер этих нарушений не одинаков на различных моделях АГ и в различных участках сосудистого русла. Наиболее часто страдает эндотелийзависимая релаксация сосудов мозга, почек и аорты. Дисфункция эндотелия играет определенную роль, наряду с другими факторами, в повышении сосудистого сопротивления и в развитии сердечно-сосудистых осложнений. Возникновение последних может быть обусловлено нарушением образования простациклина и других простаноидов, под влиянием которых происходит преобразование ангиотензина I в ангиотензин II, инактивируются кинины, нарушается образование эндотелийзависимого релаксирующего фактора (МО группы). Последний, а также простациклин играют важную роль в предупреждении агрегации тромбоцитов и образования тромбина, индуцируемого тромбопластином.

В эксперименте было показано, что гипотензивная терапия восстанавливает нарушенную функцию эндотелия. У человека ее восстановление представляется более сложной задачей и, в частности, из-за того, что значительная часть сосудистой стенки может иметь атеросклеротические изменения.

Антагонисты кальция оказывают положительный эффект на функцию тромбоцитов, тормозят образование новых атеросклеротических бляшек, обладают некоторым антиэндотелиновым действием, увеличивают податливость и растяжимость артерий. Ингибиторы АПФ, уменьшая образование ангиотензина II, который стимулирует митогенез, должны уменьшать или предупреждать развитие гипертрофии гладкой мускулатуры артерий. Непосредственный эффект этой группы препаратов проявляется увеличением диаметра артерий, в том числе крупных (глубокой артерии плеча, сонной артерии), что связано также с увеличением податливости и растяжимости сосудистой стенки.

Артериальная гипертензия сопровождается не только органными поражениями, но и нарушениями метаболизма липидов и углеводов.

По данным Фремингемского исследования, холестерин выше 240 мг% (6, 21 ммоль/л) регистрируется у 40%, а выше 200 мг% (5, 17 ммоль/л) - у 85%, а холестерин ниже 35 мг% (0, 9 ммоль/л) - у 25%, ожирение - у 40-75%, сахарный диабет - у 15%, а гиперинсулинемия - у 50% больных с АГ. Наличие перечисленных основных нарушений метаболизма увеличивает риск развития ИБС у таких больных в течение ближайших 10 лет жизни в 14 раз.

Роль гиперинсулинемии пока неясна. Ее возникновение связывают с уменьшением чувствительности к инсулину. Она регистрируется не только при ожирении, сахарном диабете II типа, но и у больных с АГ, не имеющих избыточной массы тела и сахарного диабета. Причинно-следственные отношения между АГ и гиперинсулинемией изучены недостаточно. Предполагается, что инсулин может повышать АД в результате увеличения реабсорбции натрия, активации симпатоадреналовой системы, нарушения трансмембранного транспорта ионов (в частности, кальция), гипертрофии резистивных сосудов. И наоборот, АГ может снижать чувствительность к инсулину, благодаря нарушению поступления глюкозы в клетки скелетной мускулатуры из-за повышения ответа на вазоконстрикторные влияния, нарушения сосудорасширяющей реактивности и структурных изменений сосудистой стенки. Общим для АГ и для снижения чувствительности к инсулину может быть активация симпатоадреналовой системы.

Более значимое уменьшение риска возникновения ИБС у больного с АГ, очевидно, может быть достигнуто не только в результате более значительного снижения АД, но также в результате проведения мероприятий по контролю всех других факторов риска. Кроме того, при осуществлении длительного контроля АД предпочтение в выборе терапии должно быть отдано препаратам, которые не оказывают отрицательного влияния на метаболические нарушения. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что диуретики достоверно увеличивают в плазме крови содержание общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности и триглицеридов, а блокаторы б-адренорецепторов не только повышают содержание липидов атерогенных классов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Отмена их сопровождается значимым уменьшением вызванных нарушений метаболизма липидов.

Диуретики и б-адреноблокаторы также способствуют снижению чувствительности к инсулину и повышают его содержание в крови. Длительная гиперинсулинемия провоцирует гипертрофию мышечных клеток сосудистой стенки и способствует, вероятно, атерогенезу.

Блокаторы б-адренорецепторов отрицательно влияют на физическую активность. Кроме того, эти препараты и диуретики предрасполагают к импотенции.

Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ не оказывают влияния на основные факторы риска. Ингибиторы АПФ даже в умеренной степени могут повысить чувствительность к инсулину и поэтому опосредованно могут оказывать положительное влияние на течение сахарного диабета II типа. Имеются сообщения, что препараты из данных групп тормозят развитие поражения почек и почечной недостаточности у больных с АГ, страдающих сахарным диабетом.

Таким образом, при выборе препаратов для длительной терапии больных с АГ в настоящее время важно учитывать не только их гипотензивную активность, но также их потенциально положительное влияние на другие факторы риска развития ИБС или возникновение осложнений у уже страдающих ИБС.

Однако у многих больных монотерапия не оказывает достаточного гипотензивного действия. Так, например, каптоприл в дозе до 100 мг в сутки лишь у 25% больных со стабильно повышенным АД снижает его уровень в желаемых пределах (диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст). Монотерапия симпатолитиками (клофелин, допегит, препараты раувольфии) вообще нецелесообразна из-за малой эффективности, провокации кризового течения заболевания, большого числа побочных реакций, снижения качества жизни. Поэтому рекомендуется использовать их при необходимости усиления гипотензивного эффекта других препаратов на 3-4-й ступени комбинированной терапии. Для увеличения эффективности ингибиторов АПФ чаще всего прибегают к назначению диуретиков. В целом комбинированная терапия предполагает использование препаратов, принадлежащих к разным группам по механизму их гипотензивного действия.

Препараты одной группы обычно не используют в комбинации из-за опасности появления побочных реакций или избыточного снижения АД (например, в случае использования двух вазодилататоров). Если же приходится прибегать к назначению двух вазодилататоров у больных с очень высокими цифрами АД, то это предполагает обеспечение тщательного медицинского контроля, включая измерение АД в ортостазе, на этапе подбора доз в условиях пребывания больного в стационаре.

Кроме того, не рекомендуется комбинировать следующие препараты из разных групп:

1) блокаторы б-адренорецепторов с агонистами б -адренорецепторов (клофелин, резерпин);

2) дигидропиридиновую группу антагонистов кальция с диуретиками (из-за малой эффективности).

Использовать комбинации уменьшенных доз блокаторов б-адренорецепторов с верапамилом можно только перорально (из-за избыточного влияния на атриовентрикулярную проводимость). Требуется осторожность при применении комбинации б -адреноблокаторов с ингибиторами АПФ или с нифедипином (из-за избыточной гипотензии в ортостазе).



2. АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ГБУЗД АО «ТАМБОВСКАЯ БОЛЬНИЦА»

артериальный гипертензия лекарственный препарат

Одним из главных вопросов лекарственного обеспечения населения, в частности больных артериальной гипертензией, является изучение спроса и потребления лекарственных средств. Препараты, используемые для лечения гипертонии, относятся к различным фармакотерапевтическим группам и применяются при лечении ряда других болезней. Последние годы развития отечественного фармацевтического рынка характеризуются увеличением количества этих лекарственных средств. При этом рост их арсенала происходит как по «горизонтали», так и по «вертикали»: увеличение количества фармакотерапевтических групп, рост количества препаратов в каждой группе.

Так, в технологиях лечения гипертонической болезни сегодня применяют медикаменты, которые принадлежат к четырнадцати фармакологическим группам (препараты первого уровня -- диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, блокаторы альфа-адренорецепторов, рецепторов ангиотензина ІІ и кальциевых каналов; второго уровня -- агонисты альфа-рецепторов центрального действия, центральные и периферические симпатолитики, вазодилататоры, активаторы калиевых каналов, ганглиоблокаторы, препараты с миотропным действием; препараты нового поколения -- агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты ионов кальция и блокаторы альфа-1-адренорецепторов одновременно), а также комбинированные лекарственные средства (Приложение 1). Фармакологические группы препаратов первого уровня рекомендуются для лечения артериальной гипертензии Всемирной организацией здравоохранения.

Учитывая значительный выбор лекарственных средств для фармакотерапии артериальной гипертензии, мною изучено потребление лекарства при данной патологии в условиях ГБУЗД АО «Тамбовская больница». Базой экспериментального исследования в ГБУЗД АО «Тамбовская больница» было терапевтическое отделение и внутрибольничная аптека.

Объекты исследования -- истории болезней больных с АГ, которым назначалось лечение в терапевтическом отделении. Всего проанализировано 1003 истории болезни.

Каждый случай анализировался по таким критериям: фамилия, пол и возраст больного, стадия протекания артериальной гипертензии, сопутствующие болезни, назначения врача-кардиолога. Для математической обработки данных использовались электронные таблицы Microsoft Excel (Приложение 2).

Как видно из таблицы 1 (Приложение 2), 13,3% больных, относились к первой стадии артериальной гипертензии, 68,7% -- ко второй, 18,0% -- к третьей. Более половины всех больных были женщины. Средний возраст больных составлял 42,4, 54,9 и 56,9 лет в соответствии со стадиями болезни.

Примерно для половины больных (45,8%) гипертоническая болезнь характеризовалась кризисным протеканием. При этом для соответствующих стадий болезни этот показатель равнялся 8,3%, 54,7% и 38,9%. Кроме кризисного протекания, артериальная гипертензия в исследованной совокупности историй отмечалась на фоне 15,2 сопутствующих болезней. В среднем один больной первой стадией гипертонии имел 3,1 сопутствующую болезнь, второй -- 4,7 и третьей -- 6,2. Доминирующими по частоте сопутствующих заболеваний были заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы (рисунок 2, Приложение 3).

В среднем за период лечения одного больного первой стадии артериальной гипертензии назначали 8,7 лекарственных средств, второй -- 10,8 и третьей -- 11,6. При этом минимальное количество составляло пять препаратов (первая стадия), максимальное -- 17 (вторая стадия).

Исследуемая номенклатура лекарственных средств, назначенных врачами, составила 107 препаратов в виде 118 торговых названий. Все препараты проанализированы по групповым показателям -- в разрезе фармакотерапевтических групп, а антигипертензивные, кроме того, по внутригрупповым, то есть по видам лекарственных средств.

Результаты анализа показали, что лекарственные средства принадлежат к 15 фармакотерапевтическим группам из 30, утвержденных Фармакологическим комитетом МЗ России. Среди них доминируют препараты, принадлежащие к шести фармакотерапевтическим группам, а именно: сердечно-сосудистые, препараты для коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, диуретики, психотропные, анальгезирующие, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные средства, стимуляторы метаболических процессов (таблица 2, Приложение 4).

Антигипертензивные лекарственные средства занимают 31,3% всех врачебных назначений. Из 14 фармакологических групп антигипертензивных препаратов чаще всего назнечают средства семи групп, то есть групповой уровень фармакотерапии артериальной гипертензии составил 50,0%.

В целом в структуре антигипертензивных препаратов, назначаемых больным, на долю диуретиков приходилось 30,7%, блокаторов кальциевых каналов -- 18,5%, ингибиторов АПФ -- 16,2%, препаратов с миотропным действием -- 15,4%, комбинированных препаратов -- 7,2%, бета-блокаторов -- 7,1%, центральных альфа-адренорецепторов -- 4,3%, ганглиоблокаторов -- 0,6% (рис. 3) (Приложение 6).

Таким образом, антигипертензивные средства первого уровня с учетом комплексных препаратов, в состав которых они входят, занимали 78,5% в общем количестве врачебных назначений специфических лекарственных средств. Другие препараты составили группу лекарственных средств второго уровня.

Всего врачи назначали 20 антигипертензивных препаратов (по международным названиям) в виде 29 торговых названий. Как видно из данных таблицы 3 (Приложение 5), доминирующую группу (75% врачебных назначений) среди лекарственных средств (по международным названиям) составили восемь препаратов (то есть 31,6% от их общего количества), а именно: фуросемид (диуретик), дилтиазем (блокатор кальциевых каналов), эналаприл (ингибитор АПФ), бендазол (миотропное действие), триамтерен + гидрохлортиазид (комбинированный диуретик), атенолол (бета-блокатор), гидрохлортиазид (диуретик), клонидин (центральный альфа-адренорецептор).

Самыми популярными антигипертензивными препаратами по торговым названиям являются: эналаприл и энап (ингибиторы АПФ), триампур композитум (комбинированный диуретик), дилтиазем (блокатор кальциевых каналов), лазикс и фуросемид (диуретики), атенолол (бета-блокатор), кортиазем ретард (блокатор кальциевых каналов), гипотиазид (диуретик) и клофелин (центральный альфа-адреномиметик). Перечисленные выше лекарственные средства (37,9% от общего количества торговых названий) составляют доминирующую группу торговых марок, которые применяются в антигипертензивной терапии.

При поведении исследования сведения о синонимах лекарственных средств мною систематезированы по группам лекарственных средств, а внутри каждой группы - в алфавитном порядке международного непатентованного наименования действующего вещества (таблица 4, Приложение 7).

Данные таблицы свидетельствуют о том, что наибольшее число синонимов имеют каптоприл - 11 наименований и эналаприл - 16 наименований.



3. РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Преобладание в лечении артериальной гипертензии препаратов импортного производства, которые являются достаточно дорогостоящими, в то время, как имеются доступные по цене, эффективные и безопасные препараты отечественного производства, позволяет сделать предложение по внедрению лекарственных формуляров.

Введение лекарственных формуляров позволит сократить количество лекарственных средств, применяемых в стационаре до 30%. Замена оригинальных лекарственных средств на аналоги терапевтически и экономически оправдана, в связи с удешевлением лечения заболевания в 2-3 раза и при этом не нарушается терапевтическая эффективность лечения.

При отборе лекарственных средств для включения в формуляр могут использоваться следующие критерии: доказанная эффективность и безопасность, соотношение стоимости курса лечения и эффекта, показания к использованию, предостережения к назначению, противопоказания, побочные действия, основные взаимодействия с другими лекарственными средствами, режим дозирования, информация для пациентов, основное коммерческое название препарата, зарегистрированные лекарственные формы.

В итоге, формуляр лекарственных средств может являться источником создания и обновления стандартов качества лечения в конкретных лечебно-профилактических учреждениях.



ВЫВОДЫ

Изучены и обобщены данные литературы об основных аспектах формирования рынка сердечно-сосудистых лекарственных средств в Российской Федерации и на территориальном уровне. При недостаточном финансировании терапевтических и профилактических программ борьбы с артериальной гипертензией и падение платежеспособного спроса населения на лекарственные средства возникает проблема рационального выбора наиболее эффективных, безопасных и доступных по цене антигипертензивных лекарственных средств (ингибиторов АПФ).

Учитывая данные анализа лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии установлено, что на фармацевтическом рынке из представленных лекарственных средств 13,4 % являются лекарственные средства отечественного, 86,6 % - импортного производства.

Проведена оценка антигипертензивных лекарственных средств (ингибиторов АПФ) с позиции их классификации на группы по жизненной важности. Из предложенных 56 наименований ингибиторов АПФ 30 наименований были часто назначаемые и одновременно признаны специалистами как высокоэффективные для проведения лечебных мероприятий.

...