Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Куратор: Климкина Ксения Ивановна

группа №420

Преподаватель: Белов Вадим Владимирович

Челябинск

2016 г.

Паспортные данные

ФИО больного(ой): ХХХ

Пол: Женский

Дата рождения: 07.04.1955, Возраст: 61 год (полных лет)

Место жительства: г.Челябинск

Дата курации больного: 15 декабря 2016 г.

Время: 9:30

Жалобы больного

На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость.

Аnamnesis morbid

Пациентка впервые остро заболела 7 декабря около 17:00 часов. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Принимались обезболивающие(кеторол), боль не прекращалась. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. 13.12.2016 пациентка госпитализирована в I хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Желчнокаменная болезнь.

Аnamnesis vitae

Родилась в г.Челябинск 07.04.1955 года.

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Врожденные патологии отсутствуют. В 10 лет перенесла ветряную оспу. В детстве болела ОРВи, ангиной.

Образование среднее специальное техническое.

С 1977 года работала на заводе-Станкомаш. С 2010 года не работает в сзвязи с уходом на пенсию.

Семейное положение: не замужем, двое детей(здоровых)

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное,полнценное,разнообразное, преобладает жирная пища.

Наследственность: патологий нет(не помнит)

Кровь, ее составляющие, кровозаменители, плазма не переливалось.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.

Туберкулез, сифилис,ВИЧ, гепатит(А,B.C.D) отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременностей-7, родов-2, медикаментозных абортов-5. Наличие заболеваний женской половой сферы отрицает.

Данные наружного осмотра больного

Положение больной активное, на контакт идет легко, адекватна.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и в месте,.

Рост-162 см, Вес-57 кг, ИМТ=21,7

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор нормальный(соответствует возрасту), отеков, рубцов, пигментных пятен нет.

Видимых опухолей не обнаружено.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 1-2 см(норма), тип ее распределения по женскому типу.

Костно-мышечная система: Видимых деформаций и укорочений конечностей не выявлено.

Конфигурации суставов не нарушена, объем активных и пассивных движений полный, болезненности в суставах при движениях нет.

Мышцы развитии хорошо(соответственно возрасту), болезненности и уплотнений в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей одинаковая.

При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.

Умеренно выражены шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз, подвижность позвоночника не ограничена.

Симптомы треножника и Кушелевского 1,2 в норме.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД=20 в мин.

Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания-смешаныый.

Грудная клетка равномерно участвует в дыхании,симметричная.

Экскурсия грудной клетки=5см.

Пальпация грудной клетки безболезненная, пластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон одинаковое(на симметричных участках).

При перкуссии над симметричными участками-ясный легочной звук.

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная	6 ребро	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
экскурсия ниж. лёгочного края	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов ипатологических шумов нет.

Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Рубцов в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок и другие патологический пульсации не видны.

Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.

При измерении АД по Короткову на обоих руках: 120/75 мм.рт.ст.

Конфигурация сердца правильная, границы тупости сердца в норме.

Граница	Относительной тупости сердца	Абсолютной тупости сердца
Верхняя	III межреберье	IV межреберье
Правая	На 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии	По левому краю грудины
Левая	V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка	5 см до II межреберья

Тоны сердца ритмичные, ясные. Соотношение тонов во всех точках аскультации правильное. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шутов нет. ЧСС=96 уд/мин.

I и II тоны не изменены.

Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная, ритмичная. Дефицита пульса нет. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. При пальпации артерий их стенка эластичная, без уплотнений.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и обычного напряжения.

Вены шеи умеренно выражены. Венный пульс не выражен. Набухание вен отсутствует. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном- нормально выражены.

Вены нижних конечностей умеренно выражены, Имеется варикозное расширение вен. Отеков, болезненности и уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Хоманса отсутствует.

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розового цвета без повреждений и высыпаний. Зубы здоровы. Десны розового цвета кровоизлияний нет. Язык обложен желто-белым налетом, влажный. Сосочки языка выражены обычно.

Глотание прохождение пищи и жидкости по пищеводу свободные.

Живот не увеличен в размерах, правильной формы, асимметрии нет. Подкожные вены не расширены. В акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пупок втянут, кожа живота обычного цвета.

При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Патологического напряжения мышц брюшного пресса нет. Опухоли и грыжи не выявлены.

Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Симптомы: Кера положительный.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, неурчащего, плотноватого, гладкого и подвижного цилиндра толщиной 2-3 см.

Слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урачащего цилиндра диаметром 4 см.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - диаметром 4 см, неурачащие,гладкие цилиндры.

Поперечно-ободочная- на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде косорасположенного цилиндра диаметром 3-4 см.

Нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка в виде эластического, мягкого, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

При аускультации определяется небольшое количество перистальтических шумов.

Перкуторные размеры печени- 10см*9см*8см. Пропальпировать нижний край печени не удалось.

Область расположения желчного пузыря умеренно болезненна,, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размерами 3*4см.

Перкуторные размеры селезенки: 7см*5см .Край ее не пальпируется. Область пальпации безболезненна.

Мочевыделительная система: При осмотре области почек рубцов, выбуханий и деформаций не выявлено.

Правая и левая почки не пальпируются в положениях стоя и лежа на спине. Область почек при пальпации и поколачивании безболезненна.

При осмотре и пальпации области мочевого пузыря патологий не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в день. Цвет мочи-желтыйй, моча прозрачная, без примесей.

Кроветворная система: Размеры селезенки: длинник-7 см, поперечник - 5см. Край ее не пальпируетссся, область пальпации безболезненна.

Эндокринная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, без высыпаний и пигментации. Тургор в норме.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Вторичный половые признаки соответствуют женщине.

Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Мебиуса Штельвага и Мари отрицательные.

Неврологический статус: Сознание ясное, больной легко идет на контакт, ориентирован в себе и в окружающей обстановке. Зрачковые рефлексы в норме.

Настроение спокойное, речь нормальная, без запинаний и замедлений.

Обоняние и осязание в норме.

Зрение- гиперметропия (+2,0 на оба глаза)

Предварительный диагноз

Обоснование диагноза

На основании:

-жалоб: умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость,тошнота.

-анамнеза: впервые остро заболела после приема жирной пищи, появление болей сначала в области эпигастрия потом переход в правое подреберье с иррадиацией в поясницу.

-объективного обследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера.

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

План обследования:

1.Клинические лабораторные исследования	ОАМ, ОАК, Коагулограмма
2. Биохимические исследования	Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин)
3. Исследования на специфические хронические инфекции	HbsAg, Антитела к HbsAg, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме.
4. Лучевые исследования
5. Функциональные исследования	Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером
6. Инструментальные исследования	УЗИ брюшной полости и почек ЭКГ

Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)

Общий анализ крови

Дата	Эритроциты	Гемоглобин	тромбоциты	лейкоциты	палочки	сегментояд	лимфоциты	моноциты	СОЭ
13.12.16	4,39*1012/л	119 г/л	393*109/л	14,3*109/л	9%	72%	23,2%	5%	5мм

Общий анализ мочи

Дата	Цвет/прохрачность	реакция	плотность	белок	эпителий	эритроциты	лейкоциты	бактрии	соли
13.12.16	Прозрачная, желтая	кислот	1,020 г/мл	средн	5-8 в п.з.	-	10-15 в п.з.	-	-

Биохимические показатели крови

Дата	общий белок	билирубин	мочевина	креатинин	глюкоза	натрий	калий	АСТ	АЛТ
13.12.16	65,9 г/л	10,8 ммоль/л	6,7 ммоль/л	96 ммоль/л	5,2 ммоль/л	135ммоль/л	3,8ммоль/л	26ед/л	8ед/л

Коагулограмма:

МНО-1,09

АПТВ-92,5%

Вес фибрина-25,0г/л

Фибриноген-5,55г/л

РФМК-24,0мг/л

Этаноловый тест-отр

Группа крови: I(o) резус - принадлежность: Rh(+)

Нbs Ag: Отрицательный Антитела к Hbs Ag: не обнаружены,

Антитела к HCV: нет, ВИЧ: нет,

Антитела к бледной трепонеме: Нет, RW:не обнаружены.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости(13.12.2016): УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

ЭКГ(13.12.2016): Синусовая тахикардия с ЧСС=98 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Признаки перегрузки правого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без затенений.

Динамика функциональных показателей

Дата	13.12.16	14.12.16	15.12.16
Сутки госпитализации	1	2	3
Температура *С	утром	37.2	36.6	36.6
	вечером	37.0	36.6	36.6
АД мм рт. ст.	утром	120/75	120/80	120/75
	вечером	110/75	110/80	120/75
Пульс уд. в минуту	утром	50	45	50
	вечером	50	50	50

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.

Симптомы	Острый калькулезный холецистит	Рак печени	Острый панкреатит
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, поясницу.	На ранних стадиях отсутствует боль. В поздних стадиях: Боли в правом подреберье, сильные, тупые.	Боли в правой подрёберной области Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
Прочие жалобы	Тошнота, рвота,общая слабость	Общая слабость,похудание	Диспептические симптомы
Анамнез	Желчнокаменная болезнь	нет	нет
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. Гепатомегалия, либо опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта.	При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Лапароскопия с биопсией. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево	Гипопротеинемия и диспротеинемия

Клинический диагноз

На основании:

-жалоб:умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость, тошнота

-анамнеза: впервые остро заболело после приема жиной пищи. Сначала боли в области эпигастрия,позже в правом подреберье с иррадиацией в поясницу.

-объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом.

-данных УЗИ: УЗ-признаки острого калькулезного холецистита(увеличение желчного пузыря, неравномерное утолщение стенок ). Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

-термометрии: при поступлении в первые сутки субфебрильная температура.

-данных общего клинического обследования: ОАК(воспаление)

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

Осложнения: отсутствуют

Лечение

Хирургическое лечение:

Показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита.

У данной больной планируется холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет.

Местное лечение: до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):

Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения

Лекарственная терапия

Фарм. группа	Препарат	Доза	Кратность введения	Курс	Обоснование назначения
НПВП	Кеторол	2,0	1 р/день в/в	4 дня	Противовоспалительный и обезболивающий эффекты
Цефалоспорин	Цефтриаксон	2,0	2 р/день в/в	7 дней	Для борьбы с воспалением в желчном пузыре
Миотропный спазмолитик	Дротаверин + NaCL 0.9%-1000ml	2,0	2р/день в/в	8 дней	Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря
Миотропный спазмолитик	Спазмалгон	5,0	в/в 1р/день	8 дней	Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря

Дневник курации

Дата 15 декабря 2016 г

Жалобы на момент осмотра: общая слабость, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья.

Объективный статус: Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, на контакт идет легко, адекватна, настроение нормальное.Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Пульс 50 уд/мин. Ад=120/75 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Язык с желто-белым налетом. При поверхностной пальпации живота-болезненность в области правого подреберья.Симптом Кера положительный.

Лечение: В связи с назначенной операцией(холецистэктомия) Сибазон 2мг(анксиолитический препарат) для оказания седативно-снотворного, противосудорожного действия. Куратор: Климкина К.И.

Этиопатогенез

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:

1. застой желчи в пузыре,

2. нарушение обмена веществ,

3. воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.

Каменный холецистит возникает примерно у ј больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5-10% больных острым холециститом.

Основные причины развития острого холецистита:

1. нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),

2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,

3. микрофлора в просвете пузыря.

В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крове, реже - лимфогенным и гематогенным путем.

У большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Особенности этиологии и патогенеза при бескаменном холецистите.

Острый бескаменный холецестит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.

Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни играют роль местные и общие факторы.

Общие факторы:

1. различные нарушения обмена веществ

а. липоидного,

б. белкового,

в. пигментного,

г. минерального,

2. особенности питания,

3. особенности образа жизни, связанные с профессией человека (работа без физического мускульного напряжения).

Местные факторы:

1. нарушение деятельности желчного пузыря

а. моторной,

б. эвакуаторной,

в. резорбтивной,

2. застой желчи,

3. воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках,

4. наличие паразитов в желчных путях

а. лямблии,

б. описторхоз,

в. аскариды.

Эпикриз

Больная 61 год находится в I хирургическом отделении ОКБ№2 с 13.12.16 c диагнозом: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Поступила в больницу сразу после УЗИ органов брюшной полости по назначению участкового врача-терапевта. Жалобы: Общая слабость, боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу,тошнота. Впервые острые боли появились после употребления жирной пищи. При поступлении были проведены исследования : УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови, коагулограмма. При этом было выявлено:воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов), по данным УЗИ- признаки острого калькулезного холецистита(неравномерное увеличение стенок желчного пузыря, увеличение пузыря в размерах), субфебрильная температура. На основании этих данных был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась лекарственная терапия для достижения эффекта снижения воспаления желчного пузыря и обезболивания.

Назначена холецистэктомия (15.12.16)

желчнокаменный болезнь калькулезный холецистит

Список литературы

1. И.М. Шапошник, Л.А.Эктова: “Пропедевтика внутренних болезней” часть 1

2. C.С. Ануфриев, В.В. Белов: “Хирургические болезни”

3. М.И. Кузин: “Хирургические болезни”

Размещено на Allbest.ru

...