Черепно-мозговая травма

1 мм рт.ст. = 13,6 мм вод.ст.; 1 см вод.ст. = 0,735 мм рт.ст.

Как уже подчеркивалось, целью лечения (консервативного, хирургического) пострадавшего в остром периоде тяжелой ЧМТ является поддержание церебрального перфузионного давления на уровне выше 50 мм рт.ст. (желательно - выше 60 мм рт.ст.). Снижение церебрального перфузионного давления ниже 40 мм рт.ст. прогностически неблагоприятно.

Церебральное перфузионное давление представляет собой разность (в мм рт.ст.) между средним артериальным и внутричерепным. Если больной лежит не горизонтально, для расчета церебрального перфузионного давления необходимо определять не среднее артериальное (на уровне сердца), а среднее каротидное давление (на уровне наружного слухового прохода).

Артериальное давление измеряется прямым способом. Катетер обычно устанавливают в лучевую артерию, трансдьюсер обнуляют на уровне наружного слухового прохода. При отсутствии соответствующей техники артериальное давление можно измерять непрямым методом (по Короткову) в плечевой артерии, автоматически или вручную, и ориентировочно в зависимости от положения больного рассчитывать среднее каротидное давление.

Внутричерепное давление измеряют с помощью катетера, устанавливаемого в полость бокового желудочка мозга, или с помощью специального датчика, устанавливаемого в желудочек или ткань мозга. Перед установкой датчик обнуляют на уровне отверстий Монро.

Чаще используют вентрикулярный катетер, позволяющий при необходимости выводить ликвор. При наличии соответствующей техники датчик давления вводят через вентрикулярный катетер, что обеспечивает наибольшую точность измерений. При небольших размерах боковых желудочков мозга катетер устанавливают с использованием стереотаксической технологии. Для предупреждения инфекционных осложнений катетер после установки проводят в туннеле под кожей на расстояние не менее 8-10 см (при установке катетера в передний рог бокового желудочка его выводят через кожу в затылочной области, и наоборот).

Современные многофункциональные мониторы позволяют объединять показания датчиков артериального и внутричерепного давления и выдают показатель церебрального перфузионного давления в реальном времени. При отсутствии соответствующей техники показатель рассчитывается по приведенной выше формуле.

9. Показания к мониторингу внутричерепного давления

Считается, что контроль внутричерепного давления следует осуществлять всем больным с тяжелой ЧМТ, оценка которых по ШКГ после реанимационных мероприятий составляет 8 баллов и менее и у которых на КТ имеются любые отклонения от нормы.

Однако, принимая решение, следует учитывать особенности каждого конкретного случая. Так, у больных в терминальной коме (3 балла по ШКГ после проведения реанимационных мероприятий) мониторинг внутричерепного давления нецелесообразен, поскольку не улучшает прогноз. Большую опасность мониторинг внутричерепного давления представляет у лиц с нарушениями свертываемости крови, в том числе у принимающих антикоагулянты.

С другой стороны, показания к мониторингу внутричерепного давления могут возникать у больных с множественными и комбинированными травмами, при которых требуется медикаментозная седация, особенно если в лечении их используют методы, повышающие внутричерепное давление (массивную инфузию жидкости, поддержание высокого положительного давления конца выдоха и др.). Довольно часто также устанавливают датчик давления в конце операции по поводу ЧМТ, даже если состояние больного исходно не было тяжелым.

Продолжительность мониторинга внутричерепного давления (и, соответственно, церебрального перфузионного) - обычно 2-3 сут после прекращения лечения, направленного на снижение внутричерепного давления.

10. Методы поддержания адекватного церебрального перфузионного давления

Цели - внутричерепное давление ниже 20 мм рт.ст.; перфузионное - выше 50 мм рт.ст. Мероприятия общего плана.

* Поддержание среднего артериального давления в ВСА на уровне не ниже 90 мм рт.ст.

* Коррекция анемии (уровень гемоглобина - не менее 70 г/л).

* Предупреждение гипоксии - поддержание pO₂ на уровне не менее 60 мм рт.ст., или насыщение кислородом не менее 90%.

* Поддержание нормокапнии (p_aCO₂ - 35-40 мм рт.ст.).

* Предупреждение сдавления яремных вен (повязкой, шейным «воротником», при приведении подбородка к груди).

* Подъем головного конца кровати на 30-40°. Улучшает отток венозной крови, но одновременно снижает среднее каротидное давление. Соответственно, снижает внутричерепное давление, но не влияет на перфузионное. Нецелесообразен при среднем артериальном давлении (на уровне сердца) ниже 90 мм рт.ст.

* Умеренная седация (бензодиазепины).

* Постоянная инфузия раствора магния сульфата из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела в час.

При неэффективности указанных мероприятий:

* Наркоз (глубокая седация, миорелаксанты).

* Маннит в начальной дозе от 0,25 до 1,0 г на 1 кг массы тела внутривенно струйно, затем - по 0,25 г на 1 кг массы тела или более в зависимости от внутричерепного давления каждые 6 ч. Указанную дозу препарата вводят внутривенно капельно в течение 20-30 мин; постоянное введение нецелесообразно (ухудшает результаты). Осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л, если превышает - дальнейшее введение диуретиков противопоказано.

* Фуросемид по 10-20 мг внутривенно после каждого введения маннита (также с учетом осмолярности плазмы).

* Кратковременная гипервентиляция до p_aCO₂ 30-35 мм рт.ст. (имеет смысл на период установки вентрикулярного катетера, наложения фрезевого отверстия и т.д., в противном случае гипервентиляция применяться не должна).

* Дренирование вентрикулярного ликвора.

* Барбитураты в высокой дозе. Вводят для снижения метаболических потребностей клеток мозга при неэффективности всех других способов поддержания адекватного перфузионного давления. Применяют фенобарбитал, тиопентал методом постоянной внутривенной инфузии. Эффективность невысока, метод используют редко.

Помимо указанных консервативных и минимально инвазивных хирургических методов применяют хирургические способы борьбы с внутричерепной гипертензией и снижением мозгового кровотока. К ним относят:

* устранение патологических объемных образований (гематом, очагов ушиба, вдавленных переломов, гигром, абсцессов и т.д.);

* нормализацию циркуляции спинно-мозговой жидкости;

* обширную декомпрессию.

11. Хирургические вмешательства по поводу патологических внутричерепных объемных образований травматического генеза

Сам факт внутричерепного объемного образования травматического генеза не является показанием к операции, ибо на фоне адекватного консервативного лечения многие такие образования подвергаются обратному развитию. В каждом случае необходимо оценить, какую роль объемное образование играет в патогенезе внутричерепной гипертензии и, соответственно, какую пользу принесет его удаление.

Сегодня, при возможности мониторинга внутричерепного и перфузионного давления и круглосуточного КТ-контроля, чаще выбирают консервативную тактику. Показания к операции возникают лишь в случаях, когда травматический очаг вызывает значительное повышение внутричерепного давления и/или значительную дислокацию мозга.

Наиболее опасны в плане развития дислокации мозга эпидуральные гематомы. Поэтому при эпидуральной гематоме операция показана во всех случаях неврологической симптоматики и/или смещения срединных структур мозга с деформацией охватывающей цистерны. Техника вмешательства, которую должен уметь выполнить каждый врач, описана в разделе, посвященном наложению поисковых фрезевых отверстий.

Также практически однозначным является принятие решения об операции при вдавленном (более чем на толщину кости в данном месте) переломе черепа, ибо в отличие от внутричерепной гематомы вдавленный перелом обратному развитию не подвержен. Абсолютное показание к операции при переломе - проникающий характер травмы с появлением раневой ликвореи. В этих случаях производят разрез кожи (при закрытой травме - полукружный, окаймляющий область перелома, при открытой - обычно с использованием имеющихся повреждений кожи; одновременно проводят экономное иссечение краев повреждений) и обнажают область перелома. Затем все крупные костные фрагменты осторожно отсепаровывают от подлежащей ТМО.

Если фрагмент сохраняет связь с надкостницей, питающую «ножку» из надкостницы сохраняют, но это не имеет принципиального значения; лишенные связи с надкостницей костные фрагменты также используют для закрытия костного дефекта. После обнажения ТМО ее тщательно осматривают, при обнаружении дефектов их ушивают атравматически рассасывающимися нитями, в область дефектов ТМО вшивают свободные лоскуты надкостницы. Для дополнительной герметизации шва можно использовать фибрин-тромбиновые клеевые композиции, но при открытой травме количество оставляемых в ране материалов лучше минимизировать. Костные фрагменты после восстановления целостности ТМО фиксируют друг с другом (проволочными швами, титановыми или рассасывающимися мини-пластинами) и к краям костного дефекта. Рану закрывают, под кожей на сутки обычно оставляют активный дренаж.

Особую осторожность соблюдают при вдавленных переломах в проекции венозных синусов ТМО - верхнего сагиттального, поперечных и стока синусов. Если костный отломок внедряется в просвет венозного синуса, при его удалении существует опасность расширить дефект острыми краями кости, получить профузное венозное кровотечение или, при возвышенном положении головы больного, венозную воздушную эмболию. Поэтому при отсутствии достаточного опыта внедряющийся в просвет венозного синуса отломок лучше оставить неудаленным: при необходимости удалить его можно будет позже, в специализированном лечебном учреждении. В случае возникновения кровотечения из венозного синуса следует закрыть дефект его стенки наложением атравматического шва, фибрин-тромбиновой клеевой композицией, гемостатической губкой, фрагментом мышцы, надкостницы, жировой клетчатки и т.д. Во избежание венозной воздушной эмболии шов следует накладывать при постоянном орошении области дефекта синуса физиологическим раствором.

Перевязка верхнего сагиттального синуса или значительное сужение его просвета возможны только в передней трети, кпереди от коронарного шва. В остальных случаях необходимо принимать все меры для сохранения кровотока по венозному синусу.

При острой субдуральной гематоме всегда имеется сопутствующий ушиб мозга. Излившаяся кровь вызывает повышение внутричерепного давления, и кровотечение останавливается (травматический отек мозга в это время развиться еще не успевает). Объем излившейся крови в большой степени определяется объемом резервных внутричерепных пространств. С возрастом, а также при наличии заболеваний, вызывающих атрофию мозга, объем субдуральной гематомы может превышать 100 мл.

12. Показания к операции возникают при гематомах объемом более 50 мл или при гематомах меньшего размера, сочетающихся с тяжелыми ушибами мозга

Если гематома жидкая, достаточно ее дренирования через фрезевое отверстие, накладываемое над центром гематомы (чаще в области наложения 3-го поискового отверстия - см. рис. 11.17). Если же гематома плотная или сочетается с массивным ушибом-размозжением мозга, производят обширную декомпрессивную трепанацию черепа.

Техника декомпрессивной трепанации черепа. Производят гемикраниотомический разрез кожи, отсепаровывают надкостницу, затем выполняют обширную костно-пластическую трепанацию, широко рассекают ТМО, удаляют гематому и мозговой детрит из области ушиба. Для минимизации травматизации мозга используют струю физиологического раствора, которая отмывает детрит и рыхлые сгустки крови, но не травмирует мозг. Затем в разрез ТМО герметично вшивают свободный лоскут надкостницы. Костный лоскут удаляют и консервируют, кожу зашивают.

Такая хирургическая тактика обеспечивает лучший контроль внутричерепной гипертензии. Когда острый период минует, костный лоскут устанавливают на место, фиксируя швами или пластинами к краям костного дефекта.

Операция, выполненная в первые 4 ч после ЧМТ, значительно улучшает прогноз, хотя и в этом случае летальность превышает 30%.

При подострых и хронических субдуральных гематомах показания к операции обычно также возникают при объеме образования более 50 мл. Поскольку гематомы обычно содержат жидкую кровь, достаточно дренирования такой гематомы через фрезевое отверстие.

Как уже говорилось, патогенез хронической субдуральной гематомы обусловлен накоплением продуктов деградации фибрина и нарушением гемостаза в полости гематомы. Для успешного лечения необходимо обеспечить удаление продуктов деградации фибрина из полости гематомы. В этих целях производят операцию закрытого наружного дренирования гематомы (рис. 11.18).

Операцию чаще выполняют под общей анестезией, хотя возможно применение лишь местного обезболивания. Разрез кожи и наложение фрезевого отверстия осуществляют в проекции гематомы, но не обязательно над ее центром. Обычно стараются наложить фрезевое отверстие диаметром 2,5-3 см в височной области, под височной мышцей (поскольку после удаления дренажа остатки содержимого гематомы будут вытекать через дефект и всасываться мышечной тканью). ТМО вместе с подлежащей капсулой гематомы рассекается крестообразно, края ее коагулируют. При этом из полости гематомы выделяется под давлением лизированная кровь.

Рис. 11.18. Дренирование хронической субдуральной гематомы (схема)

В полость гематомы устанавливают дренаж диаметром 4-5 мм, который проводят под кожей и выводят через контрапертуру. Рану зашивают, дренаж соединяют с герметичным резервуаром, который располагают на 50-70 см ниже головы больного. На период дренирования (обычно 3 сут) больного укладывают горизонтально в постель без подушки (или с одной небольшой подушкой) и проводят умеренную гипергидратацию. Дренаж удаляют, не дожидаясь полного регресса гематомы до данным КТ; достаточным считается достижение положительной динамики в неврологическом статусе. Полный регресс гематомы и рассасывание ее капсулы происходят обычно к 4-6 мес после операции.

При двусторонних хронических субдуральных гематомах (рис. 11.19) закрытое наружное дренирование проводят одновременно с 2 сторон.

При хронических субдуральных гигромах, формирующихся из-за травматического разрыва арахноидальной оболочки и нагнетания спинно-мозговой жидкости в дефект по клапанному механизму, также применяют закрытое наружное дренирование на 1-2 сут.

Рис. 11.19. Двусторонние хронические субдуральные гематомы, справа выявляется обызвествление капсулы: КТ

При неэффективности закрытого наружного дренирования хроническую субдуральную гигрому дренируют в брюшную полость, для чего имплантируют клапанную шунтирующую систему, используемую для лечения гидроцефалии (см. главу 6 «Гидроцефалия»).

При травматических внутримозговых гематомах полушарной локализации показания к операции возникают при объеме гематомы свыше 30 мл и снижении уровня сознания до 8 баллов и менее по ШКГ. У больных в терминальной коме (3 балла по ШКГ) операция не улучшает прогноз, поэтому обычно не производится.

Основной вид операции при травматических внутримозговых гематомах - обширная декомпрессивная трепанация черепа (техника описана выше). Поверхностно расположенные гематомы удаляют. При глубинных гематомах доступ к ним ведет к дополнительной травматизации мозга в условиях уже имеющегося отека последнего, поэтому такие гематомы обычно не удаляют. Иногда при глубинно расположенных травматических гематомах применяют метод стереотаксической аспирации - установку в полость гематомы специальной канюли с винтом Архимеда, через которую эвакуируют сгустки и жидкую кровь; иногда в полость гематомы стереотаксически устанавливают дренаж и вводят фибринолитики. Эффективность последних двух методик не доказана.

Тактика лечения абсцессов мозга и других гнойно-воспалительных процессов при ЧМТ изложена в отдельной главе.

13. Хирургические вмешательства, направленные на нормализацию циркуляции спинно-мозговой жидкости

В остром и подостром периодах ЧМТ возможно нарушение циркуляции спинно-мозговой жидкости вследствие:

* закупорки путей ликвороциркуляции (межжелудочковых отверстий Монро, сильвиева водопровода, отверстий Лушки и Мажанди) сгустками крови;

* сдавления этих путей травматическим объемным образованием (очагом ушиба, гематомой и т.д.);

* сдавления сильвиева водопровода при вклинении мозга в отверстие мозжечкового намета.

Во всех этих случаях, поскольку скорость ликворопродукции существенно не меняется, происходит быстрое повышение внутричерепного давления, в первую очередь супратенториально, что по принципу «порочного круга» вызывает нарастание дислокации мозга и ведет к резкому снижению церебрального перфузионного давления.

Методом выбора в таких ситуациях является экстренное дренирование одного (при свободных межжелудочковых отверстиях Монро) или обоих боковых желудочков. Техника этой операции описана в главе 6 «Гидроцефалия». У больных с вентрикулярным дренажом возрастает риск инфицирования внутричерепного пространства, что требует тщательного выполнения требований асептики.

В хроническом периоде ЧМТ может развиться так называемая арезорбтивная гидроцефалия - открытая неокклюзионная гидроцефалия, обусловленная нарушением всасывания ликвора оболочками мозга. В этих случаях избыток ликвора отводят за пределы краниоспинального пространства, чаще из желудочков мозга в брюшную полость (вентрикулоперитонеостомия). Техника операции и применяемые имплантируемые системы описаны в главе 6 «Гидроцефалия».

Обширная декомпрессия. При некупируемой другими методами внутричерепной гипертензии возможно выполнение обширной декомпрессивной трепанации черепа с одной или двух сторон. Техника вмешательства описана выше.

14. Назальная ликворея

Назальная ликворея, т.е. истечение спинномозговой жидкости из носа, встречается в 2-3% случаев ЧМТ. В ²/₃ случаев ликворея возникает в 1-е сутки, реже - в первые дни и недели после ЧМТ, но в 5% случаев может появляться в отдаленные сроки - через 3 мес и позже.

Самая частая причина назальной ликвореи - перелом передних отделов основания черепа, распространяющийся на решетчатую кость. Костные структуры здесь тонкие, а ТМО дополнительно фиксирована к продырявленной пластинке в области воронок обонятельных нервов (или обонятельных нитей), что обусловливает высокую частоту одновременного повреждения кости и ТМО. Реже источником назальной ликвореи является перелом лобной пазухи или сосцевидного отростка (в последнем случае спинномозговая жидкость попадает в полость носа через слуховую - евстахиеву - трубу).

Главное клиническое проявление назальной ликвореи - истечение прозрачной бесцветной жидкости из одной или обеих половин полости носа, усиливающееся при наклоне головы вперед. Лежачий больной может жаловаться на чувство стекания жидкости по задней стенке глотки. У больных в бессознательном состоянии диагностика назальной ликвореи затруднена, при подозрении на ликворею выполняют фиброскопию носоглотки и другие объективные исследования (см. ниже). Могут также выявляться локальные симптомы: нарушение обоняния при переломе решетчатой кости, нарушение слуха - при переломе височной кости.

Диагностика. Явная назальная ликворея выявляется оториноларингологом при осмотре полости носа, при необходимости - с проведением специальных проб, вызывающих повышение внутричерепного давления (натуживание, внешнее сдавление яремных вен и др.). Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить спинно-мозговую жидкость от носового секрета и слезы, является наличие в первой глюкозы в концентрации обычно ²/₃ от таковой в крови, в носовом секрете концентрация глюкозы не превышает¹/₈ от глюкозы в крови. Исследование собранной жидкости следует проводить ускоренно, чтобы исключить ферментацию глюкозы микроорганизмами.

При отсутствии явных признаков истечения спинно-мозговой жидкости обращают внимание на различную влажность слизистой оболочки носа справа и слева.

Точная локализация ликворной фистулы устанавливается при КТ-цистернографии. Водорастворимое контрастное вещество вводят при люмбальной пункции, после чего больного укладывают лицом вниз и опускают головной конец кровати. После распространения контрастного вещества в полость черепа производят КТ, при которой выявляют как костные изменения, так и место истечения спинно-мозговой жидкости. КТ-цистернографию производят, когда минует острый период ЧМТ, при отсутствии отека и дислокации мозга.

При незначительной ликворее иногда проводят радионуклидную цистернографию. Радиофармпрепарат вводится при люмбальной пункции, после чего определяют активность в ватниках, помещенных в каждую половину полости носа, или непосредственно в полости носа при использовании методики однофотонной эмиссионной КТ.

Лечебная тактика. При отсутствии лечения травматическая назальная ликворея прекращается у ²/₃ больных в течение 1 нед и почти у всех остальных - в течение нескольких недель или месяцев после травмы. Основное осложнение назальной ликвореи - менингит, вероятность которого возрастает с увеличением продолжительности ликвореи. Чаще всего менингит вызывается пневмококком. Принципы консервативного лечения изложены в главе 7 «Инфекционные заболевания центральной нервной системы». Лечение менингита на фоне сохраняющейся ликвореи менее эффективно: для успеха лечения необходимо консервативное или хирургическое закрытие ликворной фистулы.

Таким образом, задачей лечения травматической назальной ликвореи в остром периоде ЧМТ является создание условий для самостоятельного закрытия ликворной фистулы. Цель лечебных мероприятий - снижение внутричерепного давления. Для этого пострадавшим в нетяжелом состоянии назначают постельный режим, умеренно ограничивают жидкость, назначают ацетазоламид (взрослым - по 250 мг 3-4 раза в день), диету, способствующую профилактике запоров, при необходимости - слабительные средства.

При отсутствии внутричерепной гипертензии и признаков дислокации мозга по данным КТ производят люмбальную пункцию с выведением ликвора. Имеет значение не только объем выведения, но и продолжающееся после пункции истечение ликвора через прокол ТМО в перидуральную клетчатку. При необходимости пункции повторяют 1-2 раза в сут.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий на протяжении 4-5 сут устанавливают наружный люмбальный дренаж.

Антибактериальные средства при назальной ликворе профилактически не назначают - это не уменьшает риск менингита, но способствует выработке устойчивости флоры полости носа к антибиотикам.

У пострадавших с тяжелой ЧМТ назальная ликворея не является фактором, определяющим тяжесть состояния. Поэтому первоочередное значение придают лечению наиболее опасной патологии, а целенаправленное лечение назальной ликвореи откладывают до стабилизации состояния больного.

При сохранении травматической назальной ликвореи в течение 2 нед возникают показания к хирургическому лечению.

Операции по поводу назальной ликвореи подразделяют на прямые вмешательства на ликворной фистуле и ликворошунтирующие.

Прямые вмешательства на ликворной фистуле. Поскольку большинство случаев травматической назальной ликвореи обусловлено переломом продырявленной пластинки, самый распространенный на сегодня вид вмешательства - эндоскопическое закрытие фистулы со стороны полости носа фрагментом слизистой оболочки носовой раковины или жировой клетчатки, который фиксируют клеевой композицией.

При массивных дефектах основания передней черепной ямки, часто сочетающихся с деформацией лица, предпочтительно прямое вмешательство - закрытие ликворной фистулы со стороны полости черепа. Обычно производят трепанацию в лобной области, вскрывают ТМО, приподнимают лобную долю и, сопоставляя интраоперационную картину с данными КТ-цистернографии, обнаруживают дефект основания передней черепной ямки. Дефект закрывают обычно лоскутом надкостницы на питающей ножке, фрагментом жировой ткани или другими аутотканями, которые фиксируют клеевой композицией. При косметической деформации одновременно производят ее устранение.

В случае локализации фистулы в лобной пазухе предпринимают прямое вмешательство - трепанацию черепа, после чего обнаруживают и герметично закрывают дефект ТМО в области перелома.

При истечении ликвора через слуховую трубу обычно тампонируют пещеру сосцевидного отростка фрагментом жировой ткани, взятым с передней брюшной стенки.

15. Вмешательства на ликворной системе

При ЧМТ, особенно после перенесенного менингита, часто развиваются нарушения всасывания спинно-мозговой жидкости. В этих случаях ликворея носит компенсаторный характер и закрытие ликворной фистулы ведет к повышению внутричерепного давления и рецидиву ликвореи. Поэтому при нарушениях резорбции ликвора его избыток отводят за пределы краниоспинального пространства. Чаще выполняют люмбоперитонеостомию как самостоятельное вмешательство, либо в сочетании с прямым вмешательством на ликворной фистуле.

Помимо травматической и ятрогенной встречается и так называемаяспонтанная назальная ликворея. Основными причинами ее возникновения являются агенезия костных структур основания передней черепной ямки и длительно существующая внутричерепная гипертензия. В последнем случае на фоне исходно повышенного внутричерепного давления развивается атрофия продырявленной пластинки и возникает истечение ликвора по ходу волокон обонятельного нерва (чаще через один, больший дефект).

В этих ситуациях вероятность спонтанного прекращения ликвореи - около 30% и возникают показания к хирургическому лечению. Если патогенез спонтанной назальной ликвореи обусловлен исходной внутричерепной гипертензией, всегда выполняют разгрузочную операцию на ликворной системе (чаще люмбоперитонеостомию); нередко после этого ликворея прекращается и вмешательства на фистуле не требуется. При необходимости выполняют и прямые вмешательства, аналогичные таковым при травматической назальной ликворее.

16. Пневмоцефалия

Пневмоцефалия, т.е. попадание воздуха в полость черепа (рис. 11.20), возможна только при наличии ликворной фистулы. Чаще всего пневмоцефалия при ЧМТ бывает незначительной и самостоятельного клинического значения не имеет. Однако всегда следует учитывать, что сохраняющаяся пневмоцефалия даже при отсутствии явной назальной ликвореи указывает на негерметичность внутричерепного пространства, что требует принятия мер по восстановлению целостности ТМО.

Рис. 11.20. Пневмоцефалия: воздух в боковых желудочках, межполушарной щели и в правой лобно-теменной области: КТ

Значительную опасность для жизни больного представляет так называемая напряженная пневмоцефалия, когда скопление воздуха в полости черепа достигает больших размеров и ведет себя как объемное образование, вызывающее повышение внутричерепного давления и дислокацию мозга.

Существуют 2 механизма развития напряженной пневмоцефалии. Первый - когда при повышении давления в верхних дыхательных путях при кашле, чихании, несинхронности с респиратором и так далее воздух попадает через дефект структур основания в полость черепа и по клапанному механизму удерживается там. Второй - преимущественно ятрогенный, когда при сниженном внутричерепном давлении на фоне люмбального дренажа, или имплантированного ликворного шунта, или при профузной ликворее происходит всасывание воздуха в полость черепа ex vacuo через незакрытую ликворную фистулу.

В обоих случаях воздух, попадая в полость черепа, нагревается и расширяется; в области воздушного пузыря нарушается также всасывание оболочками мозга спинно-мозговой жидкости. В результате довольно быстро может развиться значительное повышение внутричерепного давления. Кроме того, воздушный пузырь вызывает смещение мозга с вклинением на уровне отверстия мозжечкового намета и большого затылочного отверстия, что усугубляет внутричерепную гипертензию вследствие нарушений ликвороциркуляции и создает опасную для жизни ситуацию.

Клиническая картина. При развитии напряженной пневмоцефалии состояние больного прогрессивно ухудшается, общемозговые симптомы преобладают над очаговыми.

Лечебная тактика. Если диагноз напряженной пневмоцефалии подтвержден (с помощью КТ или краниографии), накладывают отверстие над областью воздушного пузыря и устанавливают в него катетер, который соединяют с приемным резервуаром, сообщающимся с атмосферой через бактериальный фильтр. Состояние больного после своевременной установки дренажа сразу улучшается, после чего уточняют локализацию ликворного свища и в плановом порядке осуществляют прямое вмешательство на фистуле.

Питание. Энергетические потребности у пострадавших с тяжелой ЧМТ возрастают, поэтому правильное питание играет большую роль в лечении таких больных. Не менее 15% энергетических потребностей должно обеспечиваться за счет белков.

Существует общее правило: при отсутствии двигательного возбуждения и при изолированной ЧМТ энергетические потребности больного в коме составляют 140% основного обмена, у больного в барбитуровой коме или при использовании миорелаксантов - 100% основного обмена.

Основной обмен рассчитывается по формулам:

для мужчин: 66,47 + 13,75 х Вес + 5 х Рост - 6,76 х Возр

для женщин: 65,51 + 9,56 хВес + 1,85 х Рост - 4,68 хВозр

для детей: 22,1 + 31,05 х Вес + 1,16 х Рост

где Вес - масса тела, кг; Рост - рост, см; Возр. - возраст, годы: При сочетанной и комбинированной ЧМТ у больных с лихорадкой энергетические потребности еще больше, иногда они достигают 250% основного обмена.

Обычно в первые 2-3 сут неясно, насколько ЧМТ, особенно сочетанная, сказалась на моторике желудочно-кишечного тракта и возможно ли энтеральное кормление. Поэтому в 1-2-е сут после тяжелой ЧМТ больных кормят парентерально. При отсутствии противопоказаний с 3-х сут больных с тяжелой ЧМТ переводят на энтеральное питание специальными смесями, содержащими, помимо основных нутриентов, полный комплекс витаминов, микроэлементов и достаточное количество неперевариваемой клетчатки.

При восстановлении сознания и глотания больных переводят на кормление через рот. Если больной не может съесть достаточное количество пищи, его докармливают порционно через назогастральный зонд.

Уход. Исключительное значение имеет уход за обычно обездвиженными больными. С первых часов после тяжелой ЧМТ, даже при использовании специального противопролежневого матраса или специальной кровати, не реже чем каждые 4 ч следует менять положение больного в постели, ежедневно обтирать все тело специальными гигиеническими средствами, предназначенными для ухода за тяжелыми больными, проводить гигиеническую обработку после стула и т.д. При адекватном уходе за больным пролежни не развиваются.

Реабилитация. Методы реабилитации условно подразделяют на общие, применяемые в комплексном лечении всех больных в тяжелом состоянии, и специальные, направленные на коррекцию наиболее выраженных неврологических нарушений.

Общая реабилитация начинается по выводе больного из критического состояния, т.е. при стабилизации витальных функций, в том числе на фоне ИВЛ, и включает пассивные движения в конечностях, общий массаж, вибрационный массаж грудной клетки. Большое значение для ускорения восстановления сознания у коматозного больного имеют доступ к нему родственников, разговоры с ним, чтение вслух книг, писем, новостей, прослушивание через наушники любимой музыки, наличие в палате фотографий родных и близких, рисунков, игрушек и т.д. По мере улучшения состояния больного сажают в постели, затем постепенно приучают к вертикальному положению, помогают вставать с постели и ходить.

После выписки из клиники целесообразно продолжение восстановительного лечения в специализированных реабилитационных центрах, включающее психологическую и социальную реабилитацию, в том числе переобучение другой профессии при стойком неврологическом дефиците.



17. Корректирующие вмешательства

Корректирующие вмешательства выполняют по показаниям в отдаленном периоде ЧМТ. Их подразделяют на корректирующие те или иные неврологические последствия ЧМТ (боль, спастичность и т.д.), описанные в разделе «Функциональная нейрохирургия», и косметические.

Косметические вмешательства выполняют по поводу костного дефекта (если по каким-то причинам производилась резекционная трепанация черепа) и восстановления скулоорбитального комплекса.

Пластическое закрытие костного дефекта в отдаленном периоде ЧМТ вызывает определенные сложности, обусловленные уже завершившимся рубцовым процессом. Для обнажения краев костного дефекта приходится выполнять тщательную микропрепаровку мягких тканей, обязательно обращая внимание на сохранение адекватного кровообращения в кожном лоскуте. Для закрытия костного дефекта применяют различные материалы, но чаще всего полиметилметакрилатные композиции, представляющие собой после смешивания компонентов пластическую массу, которую моделируют по форме костного дефекта. Трансплантат твердеет в течение нескольких минут, после чего его фиксируют к краям костного дефекта швами или специальными пластинами; кожу обычно зашивают наглухо.

При костных дефектах сложной формы используют методстереолитографического моделирования трансплантата (рис. 11.21).

Вначале выполняют спиральную КТ с трехмерной реконструкцией черепа. Затем в специальной программе рассчитывают форму трансплантата, соответствующую краям дефекта и нормальной форме черепа в этом месте. После этого на специальной установке методом полимеризации лучом лазера в прозрачной среде формируют матрицу для изготовления трансплантата. Матрицу стерилизуют, и в ней непосредственно в операционной формируют из полиметилметакрилата трансплантат, практически не требующий дополнительного моделирования и обеспечивающий оптимальный косметический эффект.

Рис. 11.21. Стереолитографическое моделирование костного трансплантата: а - трехмерная КТ-реконструкция черепа, виден костный дефект; б - моделирование трансплантата; в - проверка соответствия модели форме и размерам дефекта; г - трехмерная КТ-реконструкция черепа после операции

Особую сложность представляют вмешательства по поводу травматических деформаций скулоорбитального комплекса. Эти операции, иногда многоэтапные, выполняются бригадой с участием пластических, челюстно-лицевых, офтальмо- и нейрохирургов.



18. Консервативное лечение последствий черепно-мозговой травмы

У больных, перенесших ЧМТ, может встречаться так называемый постконкуссионный синдром. Для него характерны в разном сочетании жалобы на головную боль, тошноту, затуманивание зрения, нарушения обоняния, шум в ушах, трудности концентрации внимания, снижение памяти, колебания настроения и др.

Происхождение указанного синдрома неясно, методов патогенетического лечения не существует. Задача нейрохирурга в данной ситуации - исключение органической патологии, например, посттравматической гидроцефалии, внутричерепной гипертензии и т.д. Лечение больных при отсутствии изменений на КТ, ЭЭГ при нормальной картине глазного дна является симптоматическим и проводится психологом, психиатром, невропатологом.

При сохраняющихся неврологических нарушениях после ЧМТ назначают препараты, конкретно влияющие на эти нарушения. Так, при посттравматической эпилепсии назначают антиконвульсанты; при повышенном тонусе мышц - препараты, снижающие тонус; при экстрапирамидных расстройствах - антипаркинсонические средства; при депрессии - антидепрессанты и т.д. «Метаболические», «ноотропные», «сосудистые» средства, препараты витаминов в лечении ЧМТ сегодня не используют из-за их недоказанной эффективности или доказанной неэффективности.

Прогноз при ЧМТ определяется тяжестью травмы, адекватностью оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и в стационаре. ЧМТ у детей протекает более благоприятно, чем у взрослых. Несколько лучше исходы ЧМТ у лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения. Выявлены некоторые генетические факторы, влияющие на тяжесть протекания ЧМТ. Однако достоверных методов прогнозирования течения ЧМТ у конкретного больного на сегодня не существует.

Применение в полном объеме вышеприведенного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при ЧМТ обеспечивает снижение летальности и степени инвалидизации пострадавших. Однако важнее всего предупредить травматизм. Соответствующие программы на государственном уровне осуществляются во многих странах, в том числе и в России.

Размещено на Allbest.ru

...