Закрытый компрессионный, нестабильный оскольчатый перелом тела L1 позвонка со стенозом спинно-мозгового канала

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Закрытый компрессионный, нестабильный оскольчатый перелом тела L1 позвонка со стенозом спинно-мозгового канала

1. Паспортная часть

ФИО: Ахметов А. М.

Возpаст: 13.03.1992 г. (24 года)

Национальность: татарин

Обpазование (нач., сpед., высш.)

Адpес: с.Раевка, ул. Школьная, д.3

Место pаботы больного: машинист на заводе

Дата тpавмы: 15.01.2017 г.

Тpавма - уличная

Поступил - 27.01.2017 г.

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом грудного позвонка.

Жалобы больного пpи поступлении

На выраженные боли в поясничной области, ограничение движений

Жалобы больного на момент осмотра

На умеренную больно на месте послеоперационной раны

Со слов пациента травма(уличная) от 15.01.17г. С 15 по 26 января 2017 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ РБ Раевской ЦРБ.

Рос и развивался соответственно возрасту. Аллергические реакции отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, хронические заболевания - ВИЧ, сахарный диабет, туберкулез, гепатит, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства отрицает.

2. Данные объективного исследования

Status localis (при поступлении): в поясничной области определяется умеренный дефанс мышц спины паравертебрально. При пальпации и перкуссий остистых отростков определяется болезненность. Симптом осевой нагрузки положительный, болезненность в проекции L1. Симптом натяжения положительный. Легкий нижний парапарез обеих нижних конечностей. Сосудистых нарушений не выявлено.

На момент осмотра:

1.Конституационные особенности - ноpмостеник

2.Состояние больного - средней степени тяжести

3.Положение - лежа на правом боку

Общее обследование

а) кожа - физиологической окраски;

б) видимые слизистые - чистые, влажные;

в) pазвитие подкожной клетчатки - удовлетворительное;

г) отеки - отсутствуют;

д) лимфатические узлы - без патологических изменений;

е) оpганы дыхания - грудная клетка коническойформы, дыхательные движения в полном объеме, тип дыхания смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. При аускультации определяется везикулярное дыхание над всеми легочными полями. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше уровня ключицы	2,5 см выше уровня ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы

Топографические линии	Слева	Справа
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 гр. позвонка

ж) оpганы кpовообpащения - пульс ритмичный, 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичны, ЧСС 72 уд. в мин.

Перкуссия - границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - 1,5 см к наружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - по левому краю грудины, верхняя - 4 межреберье, левая - 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

з) оpганы пищеваpения - живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Бpюшной стенка в акте дыхания участвует, пpитупление пpи пеpкуссии нет. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

и) ЦНС - сознание ясное, положение активное (на момент осмотра больной находился в положении лежа на правом боку), адекватен, нарушений со стороны чеpепно-мозговых неpвов не выявлены, паpаличи и паpезы, pасстpойства чувствительности, кожные, пеpиостальные, pоговичные, патологические pефлексы на момент осмотра не обнаружены, зpение не нарушено).

Опоpно - двигательный аппаpат

Осмотp: на момент осмотра больной находился в положении лежа на правом боку. Походка: с высоким подниманием бедра (разработка мышц). Пользуется грудопоясничным корсетом.

Locus morbi: повреждение позвоночника в поясничном отделе на уровне L1, над областью поражения послеоперационная рана.

Кожные покровы физиологической окраски. Видимых деформаций скелета не наблюдается.

Температура кожных покровов нормальная, одинаковая на симметричных участках.

Пульс на бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях обеих стоп симметричен. Двигательная функция других конечностей сохранена.

Общее развитие мышечной системы - хорошее. Тонус мышц в норме. Кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная, глубокая) не нарушена. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует.

При выслушивании суставов патологических шумов не выявлено.

Измерение абсолютных и относительных длин конечностей

Длина конечности	Справа	Слева
Верхняя конечность (отн.) - от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости	57	57
Плечо (абс.) - от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка	34	34
Предплечье (абс.)- от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости	32	32
Нижняя конечность (отн.) - от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки	90	90
Бедро (абс.) - от большого вертела до суставной щели коленного сустава	45	45
Голень (абс.) - от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки	43	43

Объем движений в суставах

Название сустава.	Вид движения.	Норма.	Слева.	Справа.
Плечевой сустав	Сгибание/разгибание	90/0/45	90/0/45	90/0/45
	Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40	90/0/40
	Ротация кнутри/кнаружи	60/0/60	60/0/60	60/0/60
Локтевой сустав	Сгибание/разгибание	150/0/0	150/0/0	150/0/0
	Пронация/супинация	90/0/90	90/0/90	90/0/90
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	70/0/80	70/0/70	70/0/70
	Приведение/отведение кисти	30/0/20	30/0/20	30/0/20
Пястно-фаланговые суставы	Разгибание/сгибание	180/0/60	180/0/60	180/0/60
Тазобедренный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
	Отведение/приведение	45/0/30	40/0/30	40/0/30
	Ротация кнутри/кнаружи	35/0/15	30/0/15	30/0/15
Коленный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
Голеностопный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/30	50/0/30	50/0/30
Позвоночный столб	Горизонтальное разгибание	30є	-	-
	Вертикальное разгибание	30є	-	-
	Латеральная флексия (боковое сгибание)	30 - 40є	-	-
	Ротация	30є	-	-

*примечание: измерение не проводилось из-за послеоперационного болевого синдрома.

Измерение окружности (в см)

	Справа	Слева
Верхняя треть плеча	29	29
средняя треть плеча	25	25
нижняя треть плеча	21	21
Локтевой сустав	24	24
Верхняя треть предплечья	25	25
средняя треть предплечья	21	21
нижняя треть предплечья	18	18
Лучезапястный сустав	16	16
Верхняя треть бедра	50	50
средняя треть бедра	45	45
нижняя треть бедра	38	38
Коленный сустав	37	37
Верхняя треть голени	35	35
средняя треть голени	33	33
нижняя треть голени	31	31
Голеностопный сустав	28	28

Исследование силы мышц:

Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 5 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 5 балла, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.

3. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

Pентгенологическое исследование в 2х проекциях:

Заключение: компрессионный перелом тела L1 со смещением отломков, перелом остистого отростка Th12 без смещения отломков.

Компьютерная томография:

27.01.2017г.

Описание:

Поясничный отдел позвоночника

На серии компьютерных томограмм пояснично-кресцового отдела позвоночника (L1-S1): Физиологический лордоз сглажен. Ось позвоночника не искривлена. Позвоночный канал не сужен. Визуализируется 5 поясничных позвонков. Их контуры, форма несколько изменены, определяется передняя клиновидная деформация тела L1, наличие линии просветления и смещение отломков кпереди и кзади в просвет позвоночного канала. С его сужением до 11 мм. Контуры замыкательных пластинок склерозированы. Также в проекции остистого отростка тела Th12 определяется линия просветления, отломки не смещены. Позвоночные суставы тел позвонков не сужены. Высота межпозвоночных дисков неравномерно снижена L5-S1. Плотность трабекулярного рисунка всей исследуемой зоны не снижена.

В сегментах L3-L4 и L4-L5-S1 определяется неравномерные протрузии дисков до 2мм. Перавертебральные мягкие ткани без особенностей. Спинной мозг имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную структуру. Нервные корешки выходят через межпозвоночные отверстия, не изменены.

Заключение: компрессионный перелом тела L1 со смещением отломков и относительным стенозом спинномозгового канала. Перелом остистого отростка Th12 без смещения отломков. КТ признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L4-L5 и L5-S1.

08.02.2017г.

Заключение: транспедикулярная фиксация Th12-L2. Компрессионный оскольчатый перелом тела L1 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-кресцового отдела позвоночника(остеохондроз, спондилоартроз).

Магнитно-резонансная томография:

26.01.2017г.

Описание:

На серии МР томограмм по Т1 и Т2 в двух проекциях поясничный отдел позвоночника имеет сглаженный физиологический лордоз. Признаков аномалии развития не выявлено.

Отмечается клиновидная деформация L1 позвонка с смещением заднего контура тела вглубь позвоночного канала до 5 см и сужение позвоночного канала до 1,2 см.

В теле позвонка с распространением на дужки определяются линии перелома с отломков до 0,4 см.

Отмечается трабекулярный отек в теле позвонка с распространением на дужки. Отмечается минимальный трабекулярный отек в смежных отделах остистых отростков Th12.-L1 с признаками повреждения межостистой связки Th12- L1.

Высота межпозвоночных дисков Th12-L1, L5/S1, размером 0,2 см, незначительно деформирующая правое межпозвонков стенку дурального мешка. Переднезадний размер позвоночного канала 2,4 см.

Задняя протрузия диска L5/S1, размером 0,3 см, минимальное деформирующая передние отделы эпидуральной клетчатки. Переднезадний размер позвоночного канала 1,5 см.

Определяется умеренное уплотнение, неровность контуров фасеток дугоотростчатых суставов L3-S1, желтые связки не утолщены, что в совокупности с вышеописанными изменениями приводит к деформации и сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Конус спинного мозга расположен обычно на уровне L1, имеет гомогенную интенсивность сигнала по Т1 и Т2, разделяется на корешковые нити конского хвоста.

Форма тел позвонков обычная. Мелкие краевые остеофиты по передней поверхности тел позвонков. Замыкательные пластинки уплотнены, деформированы мелкими грыжами Шморля. МР сигнал от костного мозга имеет признаки дистрофических изменений.

Заключение: МР картина многооскольчатого перелома тела L1 позвонка, повреждения межостистой связки Th12-L1. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-кресцового отдела позвоночника с проявлениями спондилоартроза. Протрузии дисков L1-L2 и L5-S1.

ЭКГ

27.01.2017г.

Заключение: синусовый ритм, ЧЧС75 уд.в мин.

Лабоpатоpные исследования:

ОАК

27.01.2017г.

Эритроциты - 3,93х10^12/л

Hb- 159 г/л

Лейкоциты - 12, 67х10^9/л

Лимфоцитов - 19%

Эозинофилы - 4%

Сегментояд. - 72%

Моноциты - 5%

CОЭ - 10 мм/ч

Тромбоциты 169х10^9/л

Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитопения.

06.02.2017г.

Эритроциты - 5,76х10^12/л

Hb- 160 г/л

Лейкоциты - 9, 48х10^9/л

Лимфоцитов - 31%

Эозинофилы - 6%

Сегментояд. - 49%

Палочкояд.- 1%

Моноциты - 13%

CОЭ - 16 мм/ч

Тромбоциты 236х10^9/л

Заключение: повышена СОЭ

09.02.2017г.

Эритроциты - 4,57х10^12/л

Hb- 124 г/л

Лейкоциты - 15, 78х10^9/л

Лимфоцитов - 10%

Сегментояд. - 74%

Палочкояд.- 1%

Моноциты - 15%

CОЭ - 34 мм/ч

Тромбоциты 209х10^9/л

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ, лимфоцитопения.

Определение группы крови от 27.01.2017г.

Заключение: АВ(4)

Исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела от 27.01.2017г.

Заключение: резус положительная, антиэритроцитарные антитела неполные не обнаружены.

Анализ крови на глюкозу от 31.01.2017г. Глюкоза - 4, 53

Заключение: уровень глюкозы в норме

Коагулограмма от 27.01.2017г.

АЧТВ - 34, 4 сек.

Фибриноген - 2,9 г/л

Заключение: показатели в норме

Биохимический анализ крови от 27.01.2017г.

Общий белок сыв. 72 г/л

Мочевина 5,02 ммоль/л

Глюкоза 4,60 ммоль/л

Билирубин общ.13,5 мкмоль/л

Билирубин прямой 4,4 мкмоль/л

Заключение: билирубин прямой повышен на 1 мкмоль/л.

ОАМ

27.01.2017г.

Цвет с/ж

Удельный вес 1012

Прозрачность- прозрачная

Реакция -к

Белок отр.

Лейкоциты - ед. в пл. зр.

Эритроциты - ед. в пл. зр.

Заключение: показатели в норме

06.02.2017г.

Цвет с/ж

Удельный вес 1006

Прозрачность- прозрачная

Реакция - нетр.

Белок отр.

Лейкоциты - ед. в пл. зр.

Эпит.кл.(плоские) - ед. в пл. зр.

Заключение: показатели в норме

09.02.2017г.

Цвет жел.

Удельный вес 1006

Прозрачность- мутная

Реакция - щел.

Белок 0,033

Лейкоциты - 5-4-5

Эритроциты - 1-0-1

Эпит.кл.(плоские) - 3-4-2

Заключение: протеинурия. лейкоцитоурия.

4. Дифференциальный диагноз

1. Перелом дуг и поперечных отростков позвонков происходит, как правило, в поясничном отделе. Обычно он наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжении прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц.

Переломы в результате прямого насилия(удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи. Имеются внешние признаки травмы (ссадины, отеки, кровоподтек)

При переломе дуг и поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть положительный симптом " прилипшей пятки": невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги, так же при разгибании позвоночника. Движения позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные - в здоровую вызывают усиление болей. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Симптомы поражения спинного мозга отсутствуют.

2. Дисторсии позвоночника возникают при чрезмерном форсированном движении туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Признаками являются резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, сильный отек в области травмы, могут присоединяться явления радикулита.

3. Ушибы поясничного отдела поз позвоночника. Имеются внешние признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность при пальпации. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Часто при ушибах позвоночника повреждаются нервные окончания и корешки, что проявляется в виде нарушения чувствительности тканей, парезами или даже параличами.

4. Гемангиомы. Сосудистые доброкачественные опухоли, в основном врожденные, возникшие вследствие нарушений внутриутробного развития. У женщин гемангиомы обнаруживают в 2 раза чаще, чем у мужчин. Гемангиома локализуется обычно в теле позвонка, а на рентгене проявляется специфичными симптомами "медовых сот" (множественные очаги разрушения кости) и "вздутия" пораженного позвонка.

В подавляющем большинстве случаев гемангиомы протекают бессимптомно и являются случайной находкой, не требующей никакого лечения.

5. Обоснование диагноза

На основании жалоб при поступлении: выраженные боли в поясничной области, ограничение движений;

анамнеза заболевания: бытовая травма от 15.01.2017г. С 15 по 26 января 2017 года находился но стационарном лечении в ГБУЗ РБ Раевской ЦРБ;

объективного осмотра при поступлении: в поясничной области определяется умеренный дефанс мышц спины паравертебрально. При пальпации и перкуссий остистых отростков определяется болезненность. Симптом осевой нагрузки положительный, болезненность в проекции L1. Симптом натяжения положительный. Легкий нижний парапарез обеих нижних конечностей. Сосудистых нарушений не выявлено.

Данных инструментальных и лаб-х методов исследования:

Рентгенография Заключение: компрессионный перелом тела L1 со смещением отломков, перелом остистого отростка Th12 без смещения отломков

КТ от 27.01.2017г.

Заключение: компрессионный перелом тела L1 со смещением отломков и относительным стенозом спинномозгового канала. Перелом остистого от-ростка Th12 без смещения отломков. КТ признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L4-L5 и L5-S1.

МРТ от 26.01.2017г.

Заключение: МР картина многооскольчатого перелома тела L1 позвонка, повреждения межостистой связки Th12-L1. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-кресцового отдела позвоночника с проявлениями спондилоартроза. Протрузии дисков L1-L2 и L5-S1.

ОАК от 27.01.2017г.

Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоперия.

Выставлен клинический диагноз: Закрытый компрессионный, нестабильный оскольчатый перелом тела L1 позвонка со стенозом спинно-мозгового канала. Перелом остистого отростка Th12 позвонка. Легкий нижний парапарез.

План лечения:

Оперативное

Медикаментозное

Анальгетики:

Наркотические(в пред- и постоперационном периоде)

Rp: Sol. Promedoli 2% 1,0 ml

D.S. внутримышечно, вечером

Rp.: Ketonali 1,0

D.S. в/м 2р/д.

Спазмолитики:

Rp: Sol. Papaverini hydrochlorici 1% 2,0 ml

D.S. внутривенно медленно, растворив 1 мл 2 % в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 2 раза в день

Препараты улучшающие микроциркуляцию:

Rp: Tab. Pentoxifyllini 0,4

D.t.d. N40

S. внутрь, 3 раза в день

Антибактериальные препараты:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Содержимое 1 флакона растворить в 10 мл воды для инъекций,

в/м 2 раза в сутки.

Дезинтоксикационные препараты:

Rp: Sol. Acesol 200 ml

D.S. в\в капельно 2 раз в сутки по 200 мл

Витамины:

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1,0 ml

D.S. 3 раза в день, внутримышечно

Rp: “Calcium-D3 Nycomed Forte” 0,5

D.t.d. № 120

S. внутрь, 2 раза в день в течении 2 месяцев

Профилактика тромбоэмболии (компрессионные чулки)

Физиотерапия, массаж, ЛФК

Рекомендации при проведении лечебной гимнастики:

Первый период (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхних и нижних конечностей в небольшом объеме (количество упражнений не превышает 1 0).

Второй период (10-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активный поворот на живот. Количество движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного можно задерживаться на первых двух периодах до 1 мес.

6. Показания к оперативному лечению

оскольчатый перелом мозговой госпитализация

Нестабильный оскольчатый характер перелома (на уровне L1), сильный болевой синдром, нарушение функции спинного мозга, профилактика осложнений, активизация больного. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (27.01.2017г.): компрессионный оскольчатый перелом тела L1, со стенозом спинномозгового канала. Перелом остистого отростка Th12 позвонка.

07.02.2017 г. проведено оперативное лечение: транспедикулярная фиксация позвоночника четырехвинтовой системой на уровне Th12- L2 позвонков

Дневник:

14.01.2017г.

Жалобы на болезненность в области послеоперационной раны.

Сознание ясное. Положение на момент осмотра лежа на правом боку. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,7С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык чистый влажный. В легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 75 в минуту. ЧСС 75 в минуту. АД 130/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание не нарушено. Лечение получает.

15.01.2017г.

Жалобы на умеренная болезненность в области послеоперационной раны.

Сознание ясное. Положение на момент осмотра лежа на левом боку. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,6С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. В легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 80 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание не нарушено. Лечение получает.

16.01.2017г.

Жалобы на умеренная болезненность в области послеоперационной раны.

Сознание ясное. Положение активное. Больной ходит с высоким подниманием бедра (разработка мышц)Состояние средней тяжести. Температура тела 36,6С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. В легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. ЧСС 74 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание не нарушено. Лечение получает.

Эпикpиз

Больной Ахметов А. М. 13.03.1992 года рождения поступил по направлению Раевской ЦРБ в ГКБ№ 13 г. Уфы 27.01.2017 г. диагнозом закрытый перелом грудного позвонка. Госпитализирован в травматологисеское отделение с диагнозом компрессионный перелом тела L1 позвонка со сдавлением дурального мешка, где после детального обследования был выставлен окончательный клинический диагноз

Закрытый компрессионный, нестабильный оскольчатый перелом тела L1 позвонка со стенозом спинно-мозгового канала. Перелом остистого отростка Th12 позвонка. Легкий нижний парапарез.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли в поясничной области, ограничение движений.

Из анамнеза: уличная травма от 15.01.17г. С 15 по 26 января 2017 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ РБ Раевской ЦРБ.

Объективно: при поступлении общее состояние средней тяжести стабильное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 36,8С. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД 16 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 85 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Симптом пастернацкого отрицательный.

Status localis (при поступлении): в поясничной области определяется уме-ренный дефанс мышц спины паравертебрально. При пальпации и перкуссий остистых отростков определяется болезненность. Симптом осевой нагрузки положительный, болезненность в проекции L1. Симптом натяжения положительный. Легкий нижний парапарез обеих нижних конечностей. Сосудистых нарушений не выявлено.

Данные инстр. и лаб. методов исследования:

Компьютерная томография

27.01.2017г.Заключение: компрессионный перелом тела L1 со смещением отломков и относительным стенозом спинномозгового канала. Перелом остистого от-ростка Th12 без смещения отломков. КТ признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L4-L5 и L5-S1.;

08.02.2017г.Заключение: транспедикулярная фиксация Th12-L2. Компрессионный ос-кольчатый перелом тела L1 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-кресцового отдела позвоночни-ка(остеохондроз, спондилоартроз).

МРТ (26.01.2017г.) Заключение: МР картина многооскольчатого перелома тела L1 позвонка, повреждения межостистой связки Th12-L1. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-кресцового отдела позвоночника с проявлениями спондилоартроза. Протрузии дисков L1-L2 и L5-S1.

ОАК (27.01.2017г.) Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоперия.

Больному было назначено следующее лечение:

07.02.2017 г. проведено оперативное лечение: транспедикулярная фиксация позвоночника четырехвинтовой системой на уровне Th12- L2 позвонков.

Медикаментозное: анальгетики - наркотические (промедол), ненаркотические (новалгин), НПВС (кетонал), антибиотики (цефтриаксон), спазмолитики (папаверин), препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин), витамины (кальций-D3-Никомед, пиридоксин), дезинтоксиканты (ацесоль),

Профилактика тромбоэмболии (компрессионные чулки)

Физиотерапия, массаж, ЛФК

Пpогноз

Жизненный и тpудовой прогноз благоприятный, тpудоспособность утpачена вpеменно, сроки нетрудоспособности до 1 года.

Pекомендации после выписки:

сpоки иммобилизации 12 недель, последующее ношение корсета до 1 года;

медикаменты (препараты кальция - Кальций - D3 - Никомед 2 раза в день, витамины);

массаж;

лечебная гимнастика.

Рекомендации при проведении лечебной гимнастики:

Третий период - 20-60-й день после травмы. В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса, что достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода количество упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 1 0 - 1 5 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.

Четвертый период - 60-80-й день после травмы. Упражнения этого периода являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее, чем через год после травмы.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - 2016. - 592 с.: ил.

2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 3-х т. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. Травматология. - М.: Медицина, 2007. - 592 с.

3. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия "Национальные руководства").

4. Лекционный материал по травматологии и ортопедии.

5. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах.

Размещено на Allbest.ru

...