23

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проблема низкой приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и способы их выявления

Сирота Н.А., Ющук Н.Д.,

Федяева О.Н. (Москва)

Аннотация. Проблема низкой приверженности лечению антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией стала предпосылкой для выполнения данной работы. С помощью кластерного анализа были исследованы факторы, влияющие на приверженность антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания. Из всех многочисленных факторов в исследование вошли социо-демографические данные, различные причины смены антиретровирусной терапии, психологические особенности больных ВИЧ-инфекцией, в том числе определение степени тревожности с помощью шкалы Шихана.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, приверженность, кластерный анализ, социо-демографические данные, психологические особенности ВИЧ-больных, шкала Шихана.

Актуальность

Предпосылками для выполнения данной работы стала проблема низкой приверженности лечению антиретровирусной терапии (АРВТ) у больных ВИЧ-инфекцией. Стремительный рост ВИЧ-инфекции ставит данную патологию на одно из первых мест в актуальности на современном периоде развития человечества. ВИЧ поражает иммунную систему, в результате чего, организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного [4; 5].

Антиретровирусная терапия на сегодняшний день представляет собой эффективный способ подавления активности ВИЧ. АРВТ позволяет на неопределенно долгий срок продлить жизнь инфицированному ВИЧ человеку [7]. Однако полностью удалить вирус из организма невозможно, в связи с чем пациент нуждается в пожизненном приеме препаратов [6; 11]. Для эффективного подавления репликации ВИЧ необходимо принимать не менее 95% назначенных дозировок препаратов [10]. Общепринятого набора критериев приверженности в настоящее время не существует. По данным различных авторов, высоко приверженным считается пациент, принимающий 95% и более предписанных врачом доз. К условно приверженной группе относятся пациенты, которые принимают 80-94% предписанных врачом доз и неприверженным считается человек, принимающий 79% и менее предписанных врачом доз по определенным критериям. В то же время известно, что высокая приверженность АРВТ пациентами без дополнительных вмешательств достигается редко [9; 10].

Модель "приверженность" рассматривает процесс лечения как осознанное желание пациента начать лечение и осознанное, основанное на доказательных данных, сотрудничество врача и пациента [3].

Готовность лечиться на протяжении всей жизни основана полностью на интеллектуальном понимании пациентом необходимости ведения системной терапии. В настоящее время специалисты в области ВИЧ/СПИДа прилагают достаточно много усилий для формирования у пациентов психологической установки на приверженность лечению [1].

В связи с этим, целью исследования было изучение факторов, влияющих на приверженность антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания, на основе анализа причин смены антиретровирусной терапии, исследования личностных качеств и психологических характеристик пациента, его взаимоотношений с окружающими, положения в обществе.

В процессе выполнения исследований решался целый ряд задач:

1. Включить в исследование новый кластерного подход, позволяющий объективно группировать больных ВИЧ-инфекцией в соответствии с критериями приверженности АРВТ.

2. Определить влияние на приверженность антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией факторов, не связанных с основным заболеванием (демографических, социальных, факторов аддикции и др.).

3. Определить влияние на приверженность антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией различных причин смены антиретровирусной терапии.

антиретровирусная терапия инфекция психологический

4. Определить влияние на приверженность антиретровирусной терапии психологических особенностей больных ВИЧ-инфекцией.

5. Из всех описываемых факторов, выявить прогностически значимые критерии приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией для дальнейшей разработки способа определения приверженности.

С учетом задач исследования, под наблюдением находились 280 больных с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекции на стадиях 3-4В, принимающих антиретровирусную терапию. Среди обследованных больных ВИЧ-инфекцией было 191 человек (68%) мужчин, и 89 (32%) женщин. По возрастным группам больные распределялись следующим образом: первый период зрелости от 21 года до 34 лет - 181 (65%) человек, второй период зрелости 35-60 лет 99 (35%) пациентов.91 пациенту (32,5%) была диагностирована стадия 3 ВИЧ-инфекции, 72 больным (25,7%) - стадия 4А, 46 больным (16,4%) - стадия 4Б и 71 пациенту (25,4%) - стадия 4В.

Лечение больных проводилось по общепринятым схемам. Антиретровирусную терапию больные получали не менее 6 месяцев.

В рамках данного исследования проводился опрос и анкетирование больных по выявлению: социально-демографических данных, не связанных с основным заболеванием: (1) семейное положение, (2) образование, (3) наличие факторов аддикции (частота приема алкоголя, прием психоактивных веществ), критерием исключения был прием психоактивных веществ последние 2 месяца, (4) информированности матери о ВИЧ-статусе ребенка; и условий проведения антиретровирусной терапии: (1) замена препаратов при проведении АРВТ, (2) количество принимаемых таблеток в сутки. При замене схемы лечения выяснялась ее причина - наличие побочных эффектов, вследствие самостоятельного прекращения приема препаратов, приема больным больших доз алкоголя.

Отдельно пациентом заполнялась анкета по соответствию режима приема им лекарственных препаратов критериям приверженности АРВТ, основные из которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Анкета оценки приверженности к АРВТ

Оценка результатов: при получении в сумме 23-24 баллов (95% от общей суммы) больной считался высоко приверженным к АРВТ, при получении 19-22 баллов (80-94%) - умеренно приверженным к АРВТ, при получении менее 19 баллов - неприверженным к АРВТ.

Основной методической задачей при выполнении исследований была как можно более точная группировка больных по степени их приверженности антиретровирусной терапии.

Первая попытка такого распределения больных осуществлялась на основе данных анкетного опроса, при этом 58% составили высоко приверженные пациенты, а примерно 19% приходилось на долю неприверженных больных. Эти данные находились в некотором противоречии со сведениями из литературы [2; 8], по которым доля высоко приверженных составляет около 60-70%, а неприверженных примерно 10%.

В связи с этим было решено провести распределение больных по данным их опроса, но не путем подсчета баллов, а с использованием компьютерной программы кластерного анализа. При формировании кластеров были использованы все общепринятые факторы приверженности, но больные причислялись к тому или иному кластеру путем использования компьютерной программы SPSS, а не на основе субъективного отбора. При этом программа показывала наиболее информативные количественные критерии каждого кластера и число людей в кластере. Затем у каждого больного определялась его принадлежность к тому или иному кластеру в соответствии с наличием у него соответствующих критериев. В результате распределение больных по группам приверженности по сравнению с субъективным подходом изменилось: высоко приверженные (кластер 1) составили группу из 179 человек (64%), умеренно приверженные (кластер 2) - 69 человек (24,6%); неприверженные (кластер 3) - 32 человека (11,4%).

Для подтверждения более высокой точности деления больных по кластерам приверженности антиретровирусной терапии был предложен коэффициент приверженности АРВТ, который вычислялся как отношение числа высоко приверженных больных к числу неприверженных.

Особую группу составляли методы психологического тестирования, в том числе анкета по видам социальной поддержки, индикатор стратегии преодоления эмоционального стресса или стратегии решения проблем, шкала самооценки тревоги Шихана, краткая шкала тревоги, депрессии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS, версия 17.

Особого внимания заслуживало семейное положение пациентов. В группе холостых людей, проживающих отдельно, опрошено 44 (15,7%). Высокая приверженность к приему АРВТ (кластер 1) наблюдалась у 32 человек (72,7%). Условно приверженных (кластер 2) было 9 (20,5%) больных, среди неприверженных (кластер 3) в исследование в составе этой группы вошли 3 человека (6,8%). В группу холостых людей, проживающих с родителями, вошли 63 человека (22,5%). Из них высокая приверженность была установлена у 34 больных, заполнивших анкеты (54%). Условно приверженных было 19 человек (30,2%), а неприверженных - 10 пациентов (15,8%). Аналогичная ситуация складывалась в группе из 48 семейных пар, не имеющих детей (17,1%). Из них 31 человек (64,6%) входили в кластер 1. В кластере 2 было 14 (29,2%) пациентов, в кластере 3 оказались 3 (6,2%) неприверженных наблюдаемых. В большинстве оказались семейные люди, имеющие детей и желающие принимать АРВТ - 125 человек (44,6%). Пациенты этой группы чаще позиционировали себя как высокоприверженные - 82 человека (65,6%). В меньшем количестве они были условно приверженными - 27 человек (21,6%) и в небольшом проценте были неприверженные пациенты 16 (12,8%).

Была установлена достоверная степень различия данных при сопоставлении распределения больных по кластерной принадлежности и в соответствии с их семейным положением. Рост числа неприверженных к лечению наиболее четко выявляется в двух группах - (1) холост/не замужем, проживает с родителями; (2) женат/замужем, имеет детей. Однако во второй группе рост числа неприверженных к лечению (кластер 3) происходил за счет уменьшения числа условно приверженных (кластер 2) при сохранении процента высоко приверженных (кластер 1). В первой группе (холост/не замужем, проживает с родителями) рост числа неприверженных к АРВТ (кластер 3) происходил за счет значительного уменьшения числа высоко приверженных пациентов (кластер 1), то есть был более значимым (рисунок 1).

Рисунок 1. Семейное положение больных ВИЧ-инфекцией и приверженность АРВТ

Следующим анализируемым социальным фактором было образование. Пациенты, имеющие высшее образование, составили группу из 71 человека (25,4%), что является 1/4 от общего количества анкетируемых больных. Доля высоко приверженных была наибольшей в процентном отношении - 80,3%, что мы связываем с тем обстоятельством, что хорошо осведомленные и понимающие цель лечения пациенты, как правило, имеют более высокий уровень приверженности. Условно приверженных в этой группе оказалось 10 человек (14,1%), а неприверженных - только 4 человека (5,6%). Средне-профессиональное образование получили 199 (71%). В первом кластере анкеты заполнили 118 человек (59,3%). Среди условно приверженных зарегистрировано 56 человек (28,1%). Неприверженных оказалось 25 пациентов (12,6%). Среди людей, окончивших среднюю школу, прошли анкетирование и опрос 10 (3,6%) человек.4 из них были высоко приверженными, 3 - условно приверженными, 3 - неприверженными, то есть численность кластеров была примерно одинаковой. Различия данных по каждой образовательной подгруппе с учетом кластерной принадлежности были довольно выражены и носили достоверный характер (р<0,05).

Особое внимание в процессе исследований уделялось анализу значения факторов аддикции (прием психоактивных веществ, злоупотребление алкоголем) на приверженность ВИЧ-инфицированных к АРВТ. При этом, учитывая разнообразие этого факторного воздействия, однофакторный дисперсионный анализ проводился не в целом по выборке, а путем сопоставления кластеров в группе не принимавших психоактивные вещества с таковыми в каждой группе наркотических средств отдельно.

В первую группу исследования вошли пациенты, у которых в анамнезе отсутствовал прием каких-либо из видов наркотических веществ 122 человека (36,1%). Пациенты, которые шесть и более месяцев назад принимали только опиаты (морфин, героин, метадон, кодеин), насчитывали 83 человека и составляли 29,6%. В третью группу вошли 5 человек (1,8%), в анамнезе принимавших психоактивные вещества из группы психостимуляторов (кокаин, "винт" или первинтин, амфетамины, "мульку", "экстези") и другие группы (в частности, каннабиоиды). Пациенты, в прошлом страдавшие полинаркоманией, принимавшие психоактивные вещества разных групп, занимали второе место - 70 человек (25%) - после больных ВИЧ-инфекцией, никогда не принимавших какую-либо группу психоактивных веществ. Несмотря на детальное изучение различий по каждой группе психоактивных веществ, достоверности по One-Way-ANOVA анализу ни одна из групп не проявляла гетерогенности, то есть прием психоактивных веществ не имел отношения к формированию у больных приверженности к АРВТ.

Ниже показаны результаты однофакторного дисперсионного анализа у лиц с разной степенью употребления алкоголя. Группа пациентов, не употребляющих или редко употребляющих алкоголь (реже 1 раза в месяц) включала 142 человека (39,8%). В этой группе хорошо прослеживались высоко приверженные АРВТ, которые составляли 2/3 от всех опрошенных (106 человек, 75%). К кластеру 2 (условно приверженным) относились 28 пациентов (19,7%), и 8 человек (5,6 %) относились к терапии на неудовлетворительном уровне. Принимающих алкоголь 1 раз в месяц было 72 человека (25,7%), то есть одна четвертая от всех пациентов. В наибольшем проценте (40 человек, 55,6%) были представлены лица, принимающие АРВТ без пропуска. В меньшем количестве (20 человек, 27,8%) составляли пациенты, которые могли пропускать прием необходимых препаратов.12 человек (16,6%) пропускали прием необходимых доз АРВТ регулярно. Пациентов, принимавших алкоголь в среднем 1 раз в 1-2 недели, насчитывалось 35 человек, что составляло 12,5% от всех обследованных. Высоко приверженные пациенты были в наибольшем количестве - 19 опрошенных (54,3%) - и составляли немногим больше половины из данной группы прошедших анкетирование и опрос. 12 человек (34,3%) были из категории условно приверженных пациентов, 4 человека (11,4%) оказались неприверженными к терапии. При обработке данных был выявлен 31 человек (11%), принимавших алкоголь чаще 1 раза в неделю. Из этой группы 14 человек (45,2%) четко принимали АРВТ и являлись высоко приверженными.9 пациентов (29%) были расценены как условно приверженные, и, периодически, позволяли себе пропуск в приеме терапии 8 опрошенных (25,8%).

Однофакторный дисперсионный анализ выявил гетерогенность популяции (р<0,001) больных ВИЧ-инфекцией, разгруппированных по кластерам приверженности АРВТ и частоте приема алкоголя. Среди больных ВИЧ-инфекцией группу риска по формированию неприверженности к АРВТ составляли лица, принимавшие алкоголь, по данным анкетирования, чаще 1 раза в неделю. Именно в этой группе отмечалась наибольшая доля отсутствия приверженности к антиретровирусной терапии при минимальном числе высоко приверженных.

Устанавливалась также зависимость приверженности АРВТ от количества принимаемых больным ВИЧ-инфекцией таблетированных препаратов. При этом выделяли категории обследуемых, принимавших: (1) 1-3 таблеток в день; (2) 4-7 таблеток в день; (3) 8 и более таблеток в день.

В самой многочисленной подгруппе больных ВИЧ-инфекцией (171 человек, 61,1%), схема АРВТ у которых предусматривала не больше 3-х таблеток в день, резко превалировала доля пациентов с высокой приверженностью к лечению - 146 человек (85,4%). Доля больных с умеренной приверженностью была относительно невысокой - 22 человека (12,9%), а неприверженных - только 3 человека (1,7%). Коэффициент приверженности АРВТ был очень высоким 48,7% (рисунок 2).

Рисунок 2. Число ежедневно принимаемых таблеток больными ВИЧ-инфекцией и коэффициенты их приверженности АРВТ

Подгруппа больных, принимавших 4-7 таблеток в день, насчитывала 75 человек (26%), среди которых процент высоко приверженных больных был значительно снижен и составлял всего 44% (33 человека), преимущественно, за счет умеренно приверженных - 32 человека (42,7%). Доля неприверженных АРВТ больных ВИЧ-инфекцией была уже значительно выше, и составлял 13,3%, что отразилось на достоверном падении коэффициента приверженности АРВТ - 3,3.

Наконец, подгруппа пациентов, схема лечения которых требовала приема огромного числа таблеток - 8 и более в день - насчитывала 34 человека (12,1%). Доля высоко приверженных АРВТ была в этом случае чрезвычайно низка - всего 4 человека (11,8%). Доля умеренно приверженных была примерно такой же, как в предыдущей подгруппе - 15 человек (44,1 %), и полностью соответствовала по численности кластера неприверженных АРВТ больных. Коэффициент приверженности АРВТ был самым минимальным по сравнению со всеми другими факторами.

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что данный фактор показывал чрезвычайно высокую гетерогенность по кластерному составу в группах, различающихся ежедневным приемом таблетированных препаратов, поскольку критерий Фишера достигал очень высокой величины (около 113) при вероятности различий менее 0,001.

Полученные данные отчетливо демонстрируют, что число таблеток в день, принимаемых больными ВИЧ-инфекцией, является одним из ведущих факторов формирования приверженности АРВТ, а необходимость приема более 7 таблеток в день, входящих в схему лечения, следует отнести к факторам риска низкой приверженности.

Следующим анализируемым фактором явилось информированность матери о ВИЧ-статусе своего ребенка. В результате были получены следующие данные: в 237 случаях (84,6%) матерям было известно о диагнозе. Пациенты этой группы распределились следующим образом: 147 человек (62%) оказались высоко приверженные, 59 опрошенных (24,9%) условно приверженные, и 31 участвующий в исследовании (13,1%) непривержен АРВТ. Коэффициент приверженности составил 4,7. У 43 пациентов (15,4%) матерям не было известно о ВИЧ-статусе своего ребенка. В этом случае 32 (74,4%) заполнивших анкеты зарегистрированы как высоко приверженные, 10 человек (23,3%) условно приверженные и один (2,3%) оказался неприверженным к терапии. В результате чего видна зависимость частоты приверженности от необходимой каждому человеку поддержки матери, если она знает о существующей проблеме в жизни своего ребенка. По данным однофакторного дисперсионного анализа критерий Фишера (F) равен - 4,111 при р=0,044, что достигает уровня значимости.

Помимо указанных демографических и социальных факторов, при проведении АРВТ у большинства пациентов была осуществлена смена препаратов по различным причинам. Чаще всего это было связано с плохой переносимостью прежней схемы АРВТ, при этом особое место занимали побочные эффекты препаратов, а также невозможность приема некоторых препаратов в связи с распорядком дня и стилем жизни определенных больных.

У анкетируемых больных в 84,6% была выявлена смена антиретровирусной терапии хотя бы один раз за все время приема препаратов. В результате чего поставлена цель рассмотреть сами причины смены АРВТ с последующим анализом полученных данных.

При этом было учтено, что замена схемы лечения более чем в половине случаев происходила в связи с наличием побочных эффектов от действия препаратов. По этой причине анализу на состав кластеров подвергались 3 группы пациентов - без замены схемы лечения, с заменой схемы лечения при отсутствии побочного действия препаратов, с заменой схемы лечения на фоне побочных эффектов от действия препаратов.

Исследования показали, что использованный в данном случае принцип подразделения на группы приводил к гетерогенности кластерного состава пациентов (F=3,729 при p>0,05) и требовал более детального анализа приверженности АРВТ у таких больных с помощью критерия приверженности АРВТ (рисунок 3).

Рисунок 3. Замена схемы лечения у больных ВИЧ-инфекцией и коэффициенты их приверженности АРВТ

В первую группу вошло наибольшее количество пациентов - 126 (45%) человек. Рассматривая их по степени приверженности, было выявлено, что подгруппу высоко приверженных пациентов составили 93 (73,8%) человека. Условно приверженные составили кластер из 22 человек (17,5%), 11 человек (8,7%) можно было отнести к неприверженным пациентам. Коэффициент приверженности АРВТ был довольно высоким и составлял 8,4.

В 70 случаях (25%) была смена терапии, чаще всего, из-за неудобства схемы приема некоторых препаратов в связи с распорядком дня и стилем жизни больных. В этой группе доля высоко приверженных пациентов была значительно ниже - 36 человек (51,4%), а число неприверженных АРВТ достигало примерно одной трети от этого числа - 12 (17,2%) человек. Коэффициент приверженности АРВТ в этой группе был минимальным и составлял 3,0, что достоверно отличало его от предыдущей группы (р=0,017).

В 84 случаях (30%) замена схемы АРВТ происходила из-за наличия побочных эффектов от действия препаратов. Эта ситуация также влияла на приверженность больных АРВТ, но в гораздо меньшей степени. Доля высоко приверженных больных в этом случае снижалась по сравнению с первой группой до 59,5% (50 человек), в то же время число неприверженных увеличивалось незначительно - 10,7% (9 человек). Коэффициент приверженности АРВТ составлял 5,6 при отсутствии достоверности различий с двумя другими группами (р1=0,572 и р2=0, 198).

Еще один из анализируемых факторов, характеризующих условия приема АРВТ, - необходимость смены АРВТ в связи с самостоятельным прекращением приема препаратов.

Необходимость смены АРВТ в связи с самостоятельным прекращением приема препаратов возникла у 19 пациентов (в 5,4% случаев). В этой группе доля высоко приверженных пациентов была всего - 3 человека (15,8%), а число неприверженных АРВТ было в 2 раза выше - 6 (31,8%) человек. Проведенный статистический анализ показывал, что данный фактор имеет высокую гетерогенность по кластерному составу в группах, поскольку критерий Фишера достигал высокой величины 15,041 при вероятности различий менее 0,0001. В описываемой группе наблюдался рост условно-приверженных пациентов за счет резкого уменьшения числа высоко приверженных больных, участвовавших в исследовании.

Таким образом, замена препаратов для антиретровирусной терапии довольно неблагоприятно влияет на степень приверженности больных к проведению высоко активной антиретровирусной терапии в тех случаях, когда эта замена не мотивирована наличием побочных эффектов, и вызвана субъективным отказом пациента от АРВТ.

Следующим описанным фактором явилась смена препаратов АРВТ в результате наступления беременности. При данном состоянии назначается только определенная группа препаратов, разрешенная министерством здравоохранения РФ, в результате чего врач вынужден проводить смену уже подобранных препаратов. Результаты исследования следующие: во время беременности в 9 случаях (90%) женщины показали себя как высоко приверженные пациентки. Одна беременная расценивалась как условно приверженная (10%), неприверженных в данной подгруппе не было. Ответственность за будущего ребенка стимулирует женщину к правильному и рациональному приему препаратов АРВТ. Различия данных по каждой подгруппе с учетом кластерной принадлежности были достаточно выражены: критерий Фишера (F) равен 3,063 при р=0,081, но не достигали достоверных различий.

Постановка диагноза "ВИЧ-инфекция" сопряжена со значительной психологической травмой больного, а его отношение к лечению этого неуклонно прогрессирующего заболевания во многом связана с тем, как он справляется с этой травмой. В связи с этим важное значение приобретает оценка психологического статуса пациента. Для этой цели было выбрано три основных направления: (1) оценка восприятия больным социальной поддержки, разработанная Д. Зиметом и адаптированная для использования на русском языке В.М. Ялтонским и Н.А. Сирота; (2) использование методики "Индикатор стратегии преодоления эмоционального стресса" (ИСПС) или стратегии решения проблем, (Amirchan, 1990 г.), адаптированной Н.А. Сирота, В.М. Ялтонским в 1999 г.; (3) шкала самооценки тревоги Шихана, которая была предложена в 1983 г.; (4) краткая шкала тревоги, депрессии.

Восприятие социальной поддержки как вариант внешнего ресурса совладания с трудностями эмоционального плана может быть оценено при помощи многомерной шкалы восприятия социальной поддержки. Утверждению, номер которого был отмечен, присваивается 1 балл. Далее происходит простое суммирование баллов по каждому источнику социальной поддержки отдельно. Максимальное количество баллов указывает на преобладание данного источника социальной поддержки у испытуемого.

При статистической обработке данных семейная поддержка выявлена у 54 человек (19,3%); дружеская поддержка - у 15 обследуемых (5,4%); значимые другие выявлены у 53 человек (18,9%); несколько видов поддержки - у большинства пациентов - 152 человека (54,3%); не выявлено ни одной из вышеперечисленных групп у 6 человек (2,1%).

Во всех кластерах медианы балльной оценки оказались примерно равны, при этом между ними не оказалось достоверных различий (р2>0,05). Гетерогенности данных при их распределении по кластерам и баллам установлено также не было (р1>0,05).

Еще один из возможных аспектов психологического подхода к оценке приверженности больных ВИЧ-инфекцией АРВТ может быть связан с тем, как люди справляются с проблемами, трудностями и неприятностями в их жизни. Используемая для этой цели методика "Индикатор стратегии преобладания эмоционального стресса" дает возможность выявить преобладающую копинг-стратегию у конкретного испытуемого, а также соотношение различных копинг-стратегий в поведении человека.

После заполнения опросника подсчитывалась сумма баллов - бальная характеристика для каждой из трех основных шкал, соответствующих базовым стратегиям. Результаты в баллах соотносились с таблицей норм, позволяющей определить уровни выраженности базовой стратегии. Как видно, у обследованных больных ВИЧ-инфекцией преобладает сочетание нескольких установок борьбы с эмоциональным стрессом (рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношение базисных копинг-стратегий у больных ВИЧ-инфекцией

Что же касается базисных копинг-стратегий, то среди них явно преобладает стратегия на избегание проблем, примерно в 2 раза реже у пациентов преобладает стратегия решения проблемы и в 3 раза реже - стратегия поиска социальной поддержки. Примерно у трети всех больных ВИЧ-инфекцией базисная копинг-стратегия остается неопределенной. Психологическое тестирование по методике ИСПС показало некоторые возможности ее использования для характеристики приверженности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией при наличии базовых стратегий принятия решений, поиска социальной поддержки, избегания решений. Один из вариантов соответствия кластеров приверженности АРВТ и результатов анкетирования наблюдался в тех случаях, когда больной ВИЧ-инфекцией демонстрировал преобладание стратегии принятия решений. Если при этом оценка в баллах была ниже 20, то больной с высокой долей вероятности принадлежал к кластерам 1 или 2, а при 20 баллах и выше - к кластеру 3, то есть не был привержен АРВТ.

В тех случаях, когда у пациента преобладала стратегия поиска социальной поддержки при оценке в баллах выше 27 можно с высокой долей вероятности говорить о принадлежности больного ВИЧ-инфекцией к кластеру 1 и наличии у него высокой приверженности АРВТ, а при значениях ниже/равно 27 - о принадлежности к двум другим кластерам.

Наконец, при базовой стратегии избегания решений оценка в баллах ниже/равно 27 свидетельствовала о той или иной степени приверженности АРВТ (принадлежности к кластерам 1 или 2), а выше 27 - об отсутствии приверженности и принадлежности к кластеру 3.

Для определения и оценки у больных тяжести состояния тревоги пациентам предлагалось ответить вопрос: "со времени пережитого критического инцидента (чрезвычайных обстоятельств) или психической травмы, испытываете ли Вы в большей степени, чем обычно, следующие состояния". Выбор предлагался из 10 приведенных утверждений испытанных состояний - это так называемая краткая шкала тревоги.

Анализируя эту категорию анкет, было установлено, что в кластерах приверженных АРВТ медиана набранного количества баллов находится на уровне 4 баллов, а для неприверженных АРВТ несколько выше - 5 баллов.

Более детальная оценка состояния тревоги у больных ВИЧ-инфекцией может быть проведена с помощью шкалы самооценки тревоги Шихана, которая позволяет выявить наличие основных симптомов тревоги и панических атак с акцентом на соматизированных и вегетативных компонентах тревожного расстройства. Эта шкала была предложена в 1983 г. После ответа больного на вопросы шкалы выраженность симптомов тревоги ранжируется в зависимости от их оценки пациентом от 0 до 4 следующим образом: 0 - "нет", 1 - "слабо", 2 - "средне", 3 - "сильно", 4 - "крайне сильно". Общий балл шкалы равен сумме всех баллов и может принимать значения от 0 до 140. При интерпретации данных выделяются следующие области значений: (1) 0-30 - отсутствие клинически выраженной тревоги, (2) 30-80 - клинически выраженная тревога, (3) 80 и выше - тяжелое тревожное расстройство. Результаты обследования больных ВИЧ-инфекцией с помощью шкалы Шихана представлены на рисунке 5. При этом следует отметить, что варианта отсутствия тревоги у тестированных больных ВИЧ-инфекцией установлено не было.

Рисунок 5. Ранги выраженности тревоги по шкале Шихана у больных ВИЧ-инфекцией и коэффициенты их приверженности АРВТ

Отмечены закономерности у лиц с сильно выраженной тревогой, характеризующейся клиническими проявлениями: значительно снижено число высоко приверженных АРВТ пациентов, но многократно увеличена доля неприверженных АРВТ субъектов. Отмеченные сдвиги и по рангу состояния тревожности, и по числу набранных баллов носят достоверный характер и хорошо выявляются при статистической обработке методом One-Way-ANOVA, а шкала Шихана может быть признана одним из способов определения кластеров приверженности АРВТ.

Так, на рисунке 6, где показаны расчетные 95% доверительные интервалы оценки шкалы Шихана в баллах, отчетливо видно, что значения выше 30 баллов не характерны для пациентов с высокой приверженностью АРВТ, а значения выше 37 баллов присущи, преимущественно, неприверженным АРВТ пациентам.

Рисунок 6. 95% доверительные интервалы оценки шкалы Шихана в баллах в кластерах приверженности больных ВИЧ-инфекцией АРВТ

Следующей задачей являлось выявить прогностически значимые критерии приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, которые могут войти в алгоритм определения приверженности.

При этом, прогностическое значение могло иметь определение копинг-стратегии пациента и результаты его тестирования по шкале Шихана. Определение индикатора для расшифровки базовой стратегии того или иного человека с точки зрения его поведенческих реакций в ответ на эмоциональный стресс проводилось раздельно по 3-м шкалам: шкале 1, касающейся установки человека на принятие решений; шкале 2, оценивающей поиск социальной поддержки; шкале 3, характеризующий избегание принятия решений. Определенные различия при оценке приверженности АРВТ в разных кластерах по 3-м шкалам имеются, но их информативность не высокая.

Иная ситуация складывается при попытке определить межкластерные различия для характеристики приверженности АРВТ по результатам оценки шкалы Шихана, отражающей уровень тревоги больных. Оценка шкалы Шихана предполагает, что число баллов выше 30 ассоциировано с аномальной тревожностью. Нормальный уровень тревожности отмечен только для кластера 1. Дальше - чем меньше приверженность АРВТ, тем выше тревожность, которая достигает довольно высоких величин в кластере 3 с отсутствием приверженности. Таким образом, в принципе, шкала Шихана, действительно, вполне может входить в предлагаемую нами схему определения приверженности АРВТ в части психологических исследований.

Таким образом, недостатками традиционного метода оценки приверженности больных ВИЧ-инфекцией АРВТ путем анкетирования пациентов является необъективная оценка больными своего состояния, способность больного человека принимать желаемый эффект за действительный, нечеткость использованных критериев и возможность их неоднозначного трактования.

Выявленные факторы, являющиеся результатом опроса больных ВИЧ-инфекцией и данных их врачебной оценки, психологической характеристики степени тревожности с помощью шкалы Шихана, позволяют распределять больных по степени приверженности АРВТ, а полученные данные могут быть положены в основу дальнейшей разработки алгоритма определения приверженности антиретровирусной терапии.

Выводы