Психогенные реакции у кардиохирургических больных. Актуальность проблемы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психогенные реакции у кардиохирургических больных. Актуальность проблемы

Белан И.А., Ложникова Л. Е., Барбухатти К.О. (Краснодар)

Аннотация

В статье представлен литературный анализ, описывающий психогенные реакции у кардиологических и кардиохирургических пациентов.

Описана клиническая и социальная значимость данной проблемы, а также влияние ишемической болезни сердца на внутреннюю картину соматической болезни и на формирование нозогенных реакций.

К основным психическим расстройствам у пациентов перед оперативным вмешательством относят невротические реакции и соматогенные депрессии. Первые у кардиохирургических пациентов включают факторы ожидания операции и окружающую обстановку при нахождении в клинике, оценку эффективности лечения ранее оперированных пациентов.

Чем больше период ожидания, тем более выраженной становится тревога.

Соматизированные расстройства заключаются в амплификации симптомов ишемической болезни сердца с проявлением функциональной симптоматики и отсутствии психосоматического параллелизма. В настоящее время описывают невротические реакции по типу «невроза ожидания» и «прекрасного равнодушия».

В динамике нервно-психического состояния оперированных пациентов выделяют: астено-невротический период (2--4 сутки после операции), неврозоподобный (4--15-й день) и период обратного развития неврозоподобных нарушений (до 3-х месяцев после операции). Очень важна реабилитация больных в послеоперационном периоде, формирование адекватного отношения к здоровью, снятие психоэмоционального напряжения и стресса, связанного с аортокоронарным шунтированием, а также формирование оптимистических социальных установок по возвращению к полноценной жизни. Такие мероприятия способствуют полному и более быстрому улучшению восстановления здоровья и трудоспособности, а также минимизируют риски дестабилизации ИБС на поздних этапах.

Ключевые слова: психические расстройства, психогенные реакции, тревога, депрессии, ишемическая болезнь сердца, кардиохирургические больные, аортокоронарное шунтирование, невротические реакции.

психогенный реакция кардиохирургический больной

По данным годового отчета о состоянии здоровья населения отдела медицинской статистики ЦНИИ Минздрава России в 2012 году, смертность населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения составила 55,4% от всей смертности, причем более половины пациентов из них (53,3%) погибло от ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. В настоящее время продолжается рост применения хирургических методов лечения ИБС. В сравнении с предыдущим годом он увеличился на 17,7%, число больных, которым было проведено аортокоронарное шунтирование (АКШ), возросло на 7,75% [Там же]. Изменение уровня тревожности пациентов с ишемической болезнью сердца, планируемых на аортокоронарное шунтирование, может иметь важное прогностическое значения для течения заболевания после оперативного вмешательства. Не диагностированная психическая патология в дооперационном периоде ухудшает прогноз ИБС. Более того, она сохраняется и даже прогрессирует в послеоперационном периоде. Несмотря на клиническую и социальную значимость данной проблемы, в литературе она не достаточно освещена. Еще меньше исследований с оценкой исхода аортокоронарного шунтирования.

Впервые в литературе клинические описания соотношения психической и соматической патологии были опубликованы в 60-х годах XX века -- Blachly P., Blachly B., Kimball C.P. С течением времени эта проблема изучается во многих исследованиях (Davies-Ostercamp S., Mohlen K., 1978; Artinian N.I., 1991 г. , C.D. Saur и соавт., 2001; A. Perski и соавт., 1998 и др.), определили, что наличие депрессивных симптомов в пред- и в послеоперационном периодах АКШ является причиной увеличения числа повторных госпитализаций по поводу дестабилизации ИБС в течение первого полугода. В свою очередь такие пациенты требуют более агрессивной фармакологической терапии, а в отдельных случаях могут иметь риск возможного повторного хирургического вмешательства, увеличивая продолжительность стационарного этапа и объема затрат медицинских ресурсов. Baker R.A. (2001) и Burg M.M. (2003) отмечали, что депрессивные расстройства в предоперационном периоде АКШ связаны со статистически достоверным повышением риска смертности после кардиохирургического лечения (показатель смертности составил 12,5 %) в течение 2х-летнего периода наблюдения. При этом, в случае отсутствия депрессии, смертность составляет около 2,2% [10].

Анализ существующих в настоящее время исследований показал, что спектр психической патологии, так или иначе связанный с АКШ, очень широк. В отечественной литературе эти вопросы изучали Ардашев В.Н. (1998), Замотаев Ю.Н. (2000). В 90-х г.г. прошлого столетия психические нарушения рассматриваются как часть клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [5]. Однако, несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме ухудшения прогноза ИБС, обусловленной депрессивными расстройствами, число работ с оценкой исхода аортокоронарного шунтирования резко ограничено, что доказывает социально-клиническую потребность научно-практической работы в этом направлении. Поэтому поиск оптимальной тактики психокоррекционного и психотерапевтического воздействия ориентирован как на пациентов, так и на социум в целом.

По данным S.D. Barger, подтвердилось влияние тревоги на развитие ИБС, а также связь между наличием тревожно-фобических расстройств, обострением кардиальной патологии и внезапной сердечной смертью, ведь среди всех психических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) частота генерализованного тревожного расстройства составляет 24% [16].

Влияние клиники ИБС на внутреннюю картину соматической болезни с формированием нозогенных реакций до настоящего времени изучена недостаточно. Однако значимость психотических отношений определяется воздействием мнозогений на поведение пациентов, которое, в свою очередь, влияет на течение и прогноз самой ишемической болезни сердца. Выявлена доказанная взаимосвязь между осложненным течением раннего периода после инфаркта миокарда и более частым возникновением нозогений. Для этих пациентов характерны гипернозогнозические тревожные и депрессивные состояния. По данным Lane и др. у 26%, находящихся в стационаре по поводу ИМ, отмечается высокий уровень тревоги, а к концу первого года он повышается до 42% [24].

Что касается хронических форм ишемической болезни сердца, численность публикаций, посвященных этой проблеме, ограничена, а имеющиеся очень противоречивы. Одни описывают отсутствие взаимосвязи между выраженностью коронарного атеросклероза и частотой реактивных депрессий. Другие -- их появление лишь в постинфарктном периоде. Установлено, что риск развития и выраженность депрессивных реакций положительно коррелирует с функциональным состоянием. Публикаций, посвященных этой проблеме после аортокоронарного шунтирования, наблюдению за развитием в отдаленные сроки, очень немного [11].

Согласно Европейским клиническим рекомендациям по стабильной стенокардии (2013 г.), ее распространенность в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом: с 5--7% у женщин в возрасте 45--64 лет до 10--12% у женщин в возрасте 65--84 лет и с 4--7% у мужчин в возрасте 45--64 лет до 12--14% у мужчин 65--84 лет [2]. Ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составляет около 1,0% у мужчин в 45--65 лет, заболеваемость среди женщин до 65 лет еще выше [19; 22; 23]. С возрастом заболеваемость резко увеличивается и достигает среди мужчин и женщин в возрасте 75--84 лет почти у 4% пациентов. Заболеваемость стенокардией изменяется параллельно с наблюдаемыми международными колебаниями уровней смертности от ИБС [4; 19]. Ежегодно от заболевания сердца умирает от 0,6% до 1,4%, а частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) составляет до 0,6% [4]. Депрессия и тревожность часто встречаются у пациентов с ИБС. Согласно тем же рекомендациям, у пациентов со стабильным ее течением, необходимо определять возможное наличие психосоциального дистресса с предложением возможных путей решения данной проблемы. А при имеющихся симптомах депрессии или тревожности необходимо назначение психотерапии и психотропных препаратов, в особых случаях возможно комбинированное лечение. Такой подход позволяет уменьшить симптомы и улучшить качество жизни [Там же]. Имеются исследования с доказательной базой и использованием образовательных и антистрессовых программ во вторичной профилактике инфарктов и инсультов, а метаанализ клинических исследований (Dusseldorp и соавт., 1999) доказал возможность снижения, таким образом, сердечно-сосудистой смертности на 34%, а частоту повторного ИМ -- на 29% [3]. Доказано, что депрессия является независимым фактором риска смерти [18]. M. Sullivan с соавт. указывают [17], что почти у 20% больных с хронической сердечной недостаточностью III--IV ФК выявляется тяжелое депрессивное расстройство, чаще обнаруживается у пациентов моложе 65 лет и у женщин [13]. Она усугубляет картину заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью, снижая качество жизни и социальную значимость таких пациентов [17].

В основе развития ИБС лежит формирование атеросклеротической бляшки, которая откладывается на внутреннюю стенку артерии в результате нарушения в механизмах биохимических, иммунологических и генетических процессов. Проблема заболевания состоит в том, что еще долгое время эти нарушения протекают бессимптомно и могут манифестировать инфарктом миокарда, острыми нарушениями мозгового кровообращения или внезапной сердечной смертью. Сам по себе атеросклероз чаще встречается у мужчин пожилого возраста, а также у лиц с полиморбидными клиническими состояниями (дислипидемией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением, при курении и злоупотреблении алкоголем). В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как психосоциальный стресс [8]. В настоящее время существуют многочисленные исследования, посвященные изучению соотношения депрессивных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако этиологическая связь между ними остается недостаточно изученной. Довольно трудно определить причинно-следственную связь между ними [13]. Стоит также учитывать, что значимую роль в развитии этих состояний играет генетическая предрасположенность, которая может являться общей для обоих заболеваний, и, что немаловажно, иметь одни и те же психосоциальные факторы. При депрессивных расстройствах, как и при ССЗ, особенности личности могут быть сходны по своим характеристикам: чаще всего такие пациенты тревожны, мнительны, педантичны и аккуратны при исполнении своих обязанностей. Повышенная ответственность и чувство долга как на работе, так и во взаимоотношениях с окружающими, плохая адаптация к меняющимся условиям, а также высокий уровень притязаний в отношении своих достижений, могут также иметь место как при депрессивных расстройствах, так и при ИБС. При наличии психогенных реакций ухудшается комплаенс между врачом и пациентом. В этом случае несоблюдение такими пациентами рекомендаций врача, отказ от лечения, нарушение диеты еще больше усугубляют течение заболевания, его рецидив или возможный переход в острое состояние [Там же]. Таким образом, своевременное выявление тревожного или депрессивного расстройства, сопутствующего соматическому заболеванию, может разорвать этот порочный круг.

Несмотря на широкую информационную доступность, операция АКШ все же представляет собой колоссальное клинико-социальное событие, стресс. С получением известия о необходимости операции у пациента начинается этап ожидания, сопровождаемый развитием различных эмоциональных переживаний, провоцирующих тревогу и отражающихся на его клинике и поведении. Следуя литературным данным, отводится огромное значение длительности ожидания операции (до 3-х месяцев), которая может повлиять на клинику заболевания в послеоперационном периоде, что совпадает с ухудшением показателей адаптации пациентов в первые полгода послеоперационного периода [2]. Наличие артериальной гипертензии, перенесенных в анамнезе инфарктов миокарда, которые так или иначе приводят к изменениям в образе жизни пациента, к снижению ее качества, а иногда и смене своего социального статуса, также могут стать значимой психотравмой с развитием депрессивного эпизода или вызывающими обострение рекуррентного депрессивного расстройства и хронических аффективных расстройств. А органические заболевания сердечно-сосудистой системы могут послужить причиной развития соматогенных депрессий.

Основные психические расстройства, которые могут встречаться у пациентов в предоперационном периоде, -- это невротические реакции и соматогенные депрессии. Невротические реакции (K. Jaspers, 1923) у кардиохирургических больных формируются с учетом ситуационных факторов, включая фактор ожидания операции и фактор окружающей обстановки при нахождении в клинике. Чем больше период ожидания, тем более выраженной становится тревога.

Начальные проявления психогенных реакций регистрируются на разных этапах ИБС, но до момента принятия решения о проведении операции долгое время могут оставаться на субклиническом уровне. Увеличение функционального класса стенокардии при все меньшей толерантности к физической нагрузке сопровождается формированием тревожных опасений по поводу прогрессирования болезни, возможным развитием летального исхода, что проявляется развитием кардиалгий, функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы вплоть до развития панических атак (дополнительно к имеющимся симптомам (ИБС). Нарастает тревожная ипохондрическая фиксация на деятельности сердца и показателях артериального давления (АД). Клиническая же манифестация сопряжена с известием о необходимости оперативного вмешательства. Непосредственно перед датой самой операции они достигают максимальной степени выраженности. Проявление невротических реакций проявляется в виде нарушений сна, аппетита, тревоги, особенно в вечерние часы, плаксивости, эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, тревожных руминаций. А в случаях, когда решение об оперативном лечении принимается за несколько часов, а порой и экстренно, пик тревожности нарастает с геометрической прогрессией.

Как только становится известным факт о необходимости оперативного вмешательства, возникают выраженные и стойкие тревожные опасения развития тяжелых последствий операции, в том числе, приводящих к инвалидности и летальных. Возникают сомнения в необходимости хирургического лечения, проявляющиеся в откладывании принятия решения о госпитализации в кардиохирургическое отделение, что вызывает усиление симптомов заболевания, что еще больше усугубляет проявление тревоги за собственное здоровье. По мере приближения даты операции указанные расстройства приближаются к максимальной степени выраженности и достигают своего пика за сутки до операции. Определённая группа пациентов при этом может отодвигать сроки планового оперативного вмешательства, обосновывая это своей занятостью, относительно стабильным состоянием, однако в большинстве случаев истинной причиной является страх перед самой операцией [15], либо отрицание болезни, как таковой [20]. В критических случаях такие пациенты могут вообще отказаться от хирургического лечения. И это не случайно, ведь эмоциональный стресс является ведущим среди множества стрессовых факторов [14]. Основными нарушениями сердечно-сосудистой системы (ССС) при тяжелых эмоциональных стрессах являются: чрезмерное возбуждение центров регуляциии ССС, действие катехоламинов, нарушения тонуса сосудов, снижение венозного возврата, вплоть до острой сердечной недостаточности, и др. В свою очередь, тяжелые заболевания сердца и, особенно, требующие хирургического вмешательства, приводят к развитию эмоционального стресса.

В литературе выделяют невротические реакции в виде «невроза ожидания» (Новиков Г.И.) и «прекрасного равнодушия» (P. Janet). Вначале термин «невроза ожидания» определял невротическое расстройство при ожидании неудачи в выполнении каких-либо естественных жизненных или профессиональных действий, в результате нарушалась последовательность ранее автоматизированных функций (М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, Г.К. Ушков). В настоящее время «невроз ожидания» определяется как невротическая реакция исхода ситуации с угрозой личности извне (Новиков Г.И.) [12]. Он протекает в виде тревоги за исход операции (тревога вперед), боязни смерти после нее, беспомощности, а также невозможности выполнения своих профессиональных навыков. Таким образом, имеется чрезмерная сосредоточенность на состоянии своего здоровья касательно всей сердечно-сосудистой системы [6].

Соматизированные расстройства заключаются в амплификации симптомов ИБС с проявлением функциональной симптоматики (боли в сердце, одышка, утомляемость и др.) и отсутствии психосоматического параллелизма.

Невротические реакции по типу «прекрасного равнодушия» (Janet P.) клинически проявляются в виде наигранного оптимизма в исходе оперативного вмешательства (курение, несоблюдение лечебного режима, отказ от лекарственных средств). Возможно преувеличение роли оперирующего хирурга в виде «объекта привязанности» и наличие возможной «эмоциональной» связи с ним от одного лишь общения («магическое мышление») с ним. Эти патологические реакции пациента можно определить «переносом» врача, как «надежного» объекта из прошедшего опыта пациента, родителя или руководителя (M. Wise, J. Rundell, 2001) [11].

Клинически вышеперечисленные расстройства проявляются недолго. С ухудшением состояния или при надвигающихся сроках оперативного лечения у пациента начинают наблюдаться подавленность, соматизированная тревога, лабильность состояния (развитие кардиалгий и других сердечно-сосудистых расстройств), тяжелые конверсионные расстройства (истероалгии, астазии-абазии).

В патогенезе психических расстройств кардиохирургических пациентов огромное значение имеет длительность и неблагоприятное течение ИБС, наличие перенесенных инфарктов миокарда, нестабильность стенокардии, низкая толерантность к физической нагрузке, возможное развитие острой сердечной недостаточности. Свою роль вносят и сопутствующие заболевания, только усугубляющие течение основного.

Учитывая вышеописанные явления, все психические расстройства пациентов с ИБС в предоперационном периоде можно разделить на психогенно обусловленные невротические реакции и соматогенно обусловленные аффективные реакции. Причем первые из них возникают гораздо чаще.

В литературе В.В. Николаевой описывается хроническое заболевание как мощный кризис развития личности и ее психического состояния. По ее мнению, суть патогенного влияния болезни состоит в длительно существующей интоксикации, нарушении обменных процессов и истощении, которые рано или поздно приводят к изменению психических процессов у пациента [10]. Л.И. Божович описывает объективную ситуацию тяжелого заболевания, когда отрыв пациента от привычной деятельности ввиду предстоящей операции, возможное развитие инвалидности может привести к изменению его социального положения [Приводится по: 11]. Однако, ведущим психологическим звеном в изменении личности при наличии хронического заболевания является сохранение жизни и возможность восстановления здоровья, описанным А.Ш. Тхостовым как «сдвиг цели на мотив» [Там же]. При длительном течении и обострении хронической болезни особо значимыми становятся лишь те события, которые не противостоят мотиву сохранения жизни, приводящему к инертности и снижению активности. У таких пациентов развивается замкнутость, отдаленность от других людей, пассивность в общественной деятельности, возникновение конфликтов. Р. Джонсон в своих работах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями описывает «социокультурную символику сердца», учитывая, что сердцу, как органу, человек придает огромное значение. Л.Ф. Бурлачук и Е.Ю. Коржова описывают, что отношение к любой болезни сердца и возникновение поведенческой девиации приводит к формированию эргопатического и сенситивного поведения. А сама необходимость оперативного лечения приводит к развитию поведенческих девиаций. Поведенческая тактика пациента в выборе метода лечения очень важна. Тот больной, который психологически настроен на печальный «исход», изберет хирургическое вмешательство лишь после использования всех остальных методов лечения, включая паллиативные. Пациент со «стремлением к успеху» может обратиться к хирургу даже самостоятельно причем вне обострения болезни. Основные психологические отличия таких пациентов состоят в принятии существующего заболевания, отношении к возможному обострению при продолжающемся терапевтическом лечении. «Будет только хуже» -- позиция первого пациента, «уж лучше будет хуже, чем так, как есть» -- мнение другого. Наиболее сложна психологическая адаптация пациента после пересадки сердца, которая рассматривается пациентом как вторжение не только в организм, но и в душу. «Я демон Франкенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», -- слова первого пациента после трансплантации сердца. Эти операции на сердце вызывают колоссальные психологические изменения, включая «изменения нравственных и моральных установок личности» (М. Бакстон) [Там же].

Таким образом, выявление психогенных реакций у пациентов с ИБС в предоперационном периоде очень важно, так как это может улучшить течение основного заболевания, предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде. Крайне важна и психологическая реабилитация пациентов на всех этапах хирургического лечения. Сама травма грудной клетки, служащая причиной развития болевого синдрома, постгипоксическое состояние головного мозга вследствие искусственного кровообращения сердца, могут явиться инициирующими в развитии функциональных нарушений центральной нервной системы. Все это приводит к раздражительности, фиксации на болевом синдроме, повышению уровня тревожности, нарушению сна, слабости, головокружению и др. Поэтому очень важно диагностировать патологическую реакцию на болезнь еще при планировании хирургического лечения.

По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева у оперированных пациентов могут быть адекватные (нормальные) и патологические (невротические, кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические) личностные реакции [12].

Реакция на кардиохирургическое вмешательство расценивается как адекватная, если поведение пациента, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации об оперативном лечении ИБС, возможном улучшении качества и продолжительности жизни, о выполнении рекомендаций врача по медикаментозной терапии и физической активности, о необходимости контролировать свои эмоции.

При выявлении психопатологической симптоматики ставят диагноз одной из перечисленных патологических реакций. Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх смерти, развития инфаркта миокарда, возврата стенокардии. При депрессивных реакциях -- снижение настроения, пессимистическая оценка прогноза.

В динамике нервно-психического состояния оперированных больных выделяют 3 периода:

1. Астено-невротический период (с 1-х до 4-х суток после операции). В это время больные отмечают вялость, заторможенность. Основные жалобы в этот период на боли в грудной клетке, сердцебиение, усиливающиеся при дыхании, движении.

2. Неврозоподобный (с 4-го по 15-й день после операции). В этот период отмечается повышение активности, исчезновение вялости, сонливости. Жалобы более разнообразны, обусловлены, прежде всего, опасениями за свое состояние здоровья. Часто выявляется синдром раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, плаксливостью.

3. Период обратного развития неврозоподобных нарушений (с 4-й недели до 3-х месяцев после операции).

Очень важна реабилитация таких пациентов в послеоперационном периоде, формирование адекватного отношения к здоровью, снятие психоэмоционального напряжения и стресса, связанного с АКШ, а также формирование оптимистических социальных установок по возвращению к полноценной жизни. Такие мероприятия способствуют полному и более быстрому улучшению восстановлению здоровья и трудоспособности.

Выявлена прямая зависимость между стрессом и возможной трудоспособностью, т.к. развитие депрессии затрудняет выход на работу с полным рабочим днем, получения удовольствия от рабочей и общественной деятельности, о чем сообщает Soderman [25]. Это, в свою очередь, может привести к снижению социального уровня пациента, смене работы, либо занимаемой должности. Интересные сообщения можно найти в работах Moser и Dracup [22], которые отмечают негативное влияние родственников с высоким уровнем тревожности на адаптацию пациента после перенесенного заболевания [7].

Восстановление трудоспособности -- основной социальный критерий, определяющий эффективность того или иного метода лечения. Однако, несмотря на несомненно высокий эффект операции АКШ, существует значительная проблема между клиническим состоянием пациента и социальной значимостью операции. А повышение уровня тревожности может служить предиктором менее благополучного течения послеоперационного периода, а следовательно, и ухудшению реабилитации. Причем эти показатели могут значимо увеличиваться при отсутствии заблаговременной подготовки к оперативному вмешательству. В связи с этим, изучение уровня тревожности, разработка реабилитационных программ остаются актуальным разделом медицины и психологии. С учетом эффективности кардиохирургических операций в лечении ИБС созрела необходимость пересмотра существующих методов с целью улучшения течения послеоперационного периода, прогноза и длительности жизни таких пациентов, а также привлечения в этот период лечения клинических психологов.

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. - С. 5-18.

2. Глущенко Т.Э. Особенности клинико-функциональных и клинико-социальных показателей адаптации больных до и после операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от уровня личностной тревожности // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Том 22, № 4. - С. 82-86.

3. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Профилактика инфарктов и инсульта как звенья одной цепи // Лечение нервных болезней. - 2006. - № 2,3. - С. 11.

4. Европейские клинические рекомендации по стабильной стенокардии. - 2013 [Электронный ресурс]. - http://www.scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf

5. Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ: автореф. дис. … док. мед. наук. - М., 2000.

6. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце // Психиатрия и психофармакотерапия им. Ганнушкина. - 2005. - № 3. - С. 35-37.

7. Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния Коаксила // Депрессия в общей практике. - 2002. - С. 4-8.

8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии [Электронный ресурс]. - http://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu_stabilnoy_stenokardii/

9. Ниебауэр Дж. Кардиореабилитация. Практическое руководство. - М., 2012. - 328 с.

10. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М., 1987. - 168 с.

11. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев [и др.]. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.: ил.

12. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции артокоронарнорго шунтирования / В.Е. Маликов и др. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 106 с.

13. Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания: клинические взаимосвязи и современные подходы к терапии / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, М.В. Семиглазова [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Том 11, № 3(65). - С. 155-164.

14. Трошин В.Д., Боровков Н.Н. Неотложная кардионеврология. - М., 2012. - 672 с.

15. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981. - 287 с.

16. Barger S.D., Sydeman S.J. Does generalized anxiety disorder predict coronary heart disease risk factors independently of major depressive disorder? // J Affect Disord. - 2005. - Vol. 88(1). - P. 87-91.

17. Depression and health status in patients with advanced heart failure: a prospective study in tertiary care / M. Sullivan, W.C. Levy, J.E. Russo [at al.] // J Card Fail. - 2004. - Vol. 10(5). - P. 390-396.

18. Depression increasingly predicts mortality in the course of congestive heart failure / J. Junger, D. Schellberg, T. Muller-Tasch [et al.] // Eur J Heart Fail. - 2005. - Vol. 7(2). - P. 261-267.

19. European Guidelines oncardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) * Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) / J. Perk, G. De Backer, H. Gohlke [et al.] // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1635-701.

20. Hollender M.H. The Psychology of Medical practice // Saunders, Philadelphia. - 1958. - P. 276.

21. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men / H. Hemingway, A. McCallum, M. Shipley [et al.] // JAMA. - 2006. - P. 295.

22. Moser D.K., Dracup K. Role of spousal anxiety and depression in patients` psychosocial recovery after a cardiac event // Psychocom Med. - 2004. - Vol. 66. - P. 527-532.

23. National Institutes of Health NH, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. - Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2012.

24. Peripheral nerve injuries during cardiac surgery: risk factors, diagnosis, prognosis, and prevention / A.D. Sharma, C.L. Parmeley, G. Sreeram [et al.] // Anesth Analg. - 2000. - Vol. 91. - P. 1358-1369.

25. Soderman E., Lisspers J., Sandin O. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease // Soc Sci Med. - 2003. - Vol. 56. - P. 193-202.

Размещено на Allbest.ru