Сестринский уход при пневмонии у детей раннего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Комсомольский-на-Амуре филиал краевого государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования

«Хабаровский государственный медицинский колледж» (КФ ХГМК)

Курсовая работа

На тему: "Сестринский уход при пневмонии у детей раннего возраста"



Содержание

Введение

1. Этиология

2. Факторы риска развития

3. Патогенез

4. Клиника

5. Диагностика

6. Лечение

7. Профилактика

8. Сестринский уход за больным пневмонией

Заключение

Список используемой литературы



Введение

Пневмония -- это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

· общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации -- ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);

· локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые: укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);

· инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы;

· кашлем;

· дыхательной недостаточностью -- ДН (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).

Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15--20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.

· Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.



1. Этиология

Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний -- результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10--20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3--7% -- гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20--45% -- различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония -- заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.

Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.

В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.

У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.

У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.

Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой - бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной. аспирационный пневмония очаговый дети

Вирусная пневмония - редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.

· Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.

· Очагово-сливная -- инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.

· Сегментарная -- в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.

· Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:

· больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза;

· пневмония протекает с осложнениями.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.



2. Факторы риска развития

І. Неблагоприятные микросоциальные условия:

· скученность

· нет свежего воздуха

· нерациональное питание

· «активное» и «пассивное» курение.

ІІ. Отягощенный семейный анамнез:

· наличие в семье больных ХНЗЛ

· аллергические заболевания в семье

· патология беременности и перинатального периода

· профессиональные вредности родителей.

ІІІ. Наличие в анамнезе у ребенка отклонений в состоянии здоровья:

· рахит

· гипотрофия

· аномалии развития дыхательных путей

· иммунодефицитные состояния

· инородные тела бронхов и аспирационный синдром

· врожденные пороки сердца.

ІV. Наличие в момент обследования отклонений в состоянии здоровья или имеющиеся заболевания.

3. Патогенез

Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь -- редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока -- более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6--8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность -- состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

· кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;

· водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

4. Клиника

Симптомы воспаления легких у детей 1-3 лет:

· Высокая температура более 3 дней;

· Жесткое дыхание (выслушивается фонендоскопом);

· Одышка более 50 дыхательных актов в минуту (у детей от 4 до 16 месяцев); более 40 - в 1-3 года;

· Втяжение межреберных промежутков внутрь;

· Синюшность кожных покровов;

· Интоксикационные симптомы (слабость, вялость, сонливость).

У годовалого малыша на фоне вирусной пневмонии врачи часто наблюдают вздутие носогубного треугольника. Как правило, воспалительные изменения легочной паренхимы в возрасте 1-2 лет протекает по типу сегментарного или долевого поражения. Нередко прослеживается ателектаз (спадение участка легкого в месте поражения).

Очаговая пневмония у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей - срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.

Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.

Крупозная пневмония у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.

Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко - признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок, абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.

5. Диагностика

Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний, принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные изменения в легких чаще появляются позже.

Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции, имеется:

· учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 -- 12 мес., 40 в минуту у детей 1 -- 4 лет);

· втяжение межреберий;

· стонущее (кряхтящее) дыхание;

· цианоз носогубного треугольника;

признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии.

Этим больным следует назначить антибиотик и направлять их в стационар

Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:

· температура 38° C дольше 3 дней;

· локальные физикальные признаки пневмонии;

· асимметрия хрипов,

· то следует предположить наличие пневмонии.

Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию; при невозможности ее проведения -- назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности

Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:

· асимметрия хрипов;

· «воспалительная» гемограмма,

этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.

Если у ребенка фебрильная температура в течение 1--2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает:

· вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева

· бакпосев мокроты

· ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

6. Лечение

Пневмония -- инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного -- назначение антибиотиков.

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

· антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;

· первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов -- амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях -- с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);

· макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных -- не «атипичных» пневмониях;

· показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости -- в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;

пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;

· при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;

· после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Острая пневмония у детей раннего возраста (до 6 мес.) лечится только в стационаре, так же, как и тяжелые формы заболевания в любом возрасте ребенка. Если лечение проводится на дому, доктор посещает больного ежедневно.

Применяют следующие методы терапии:

· Строгий постельный режим.

· Ношение свободного белья.

· Частое проветривание помещения.

· Жаропонижающие средства (нурофен, панадол, цефекон) при повышении температуры у ребенка выше 38 градусов.

· Антибиотики (бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс, карбенициллин, эритромицин, линкомицин) в виде внутримышечных инъекций. Курс терапии - до 10 дней.

· При тяжелой форме пневмонии применяют цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон), нередко - капельно внутривенно.

· Если болезнь обусловлена грамотрицательной патогенной микрофлорой, используют амикацин, гентамицин. При хламидийной пневмонии ставят уколы эритромицина, при микоплазменной - тетрациклина. При вирусном начале заболевания целесообразно добавить к курсу терапии препараты интерферона (виферон, генферон лайт).

· Детям в возрасте 3 года и старше дополнительно назначают сульфаниламидные препараты (бисептол).

· Антигистаминные средства 1 поколения (димедрол, тавегил, супрастин) для предотвращения аллергии на антибиотики.

· Отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин, Доктор «Мом», бронхикум, настои корня солодки, мать-и-мачехи).

· При густой, вязкой мокроте - разжижающие препараты (АЦЦ, мукобене, флуимуцил).

· При осложнениях назначают глюкокортикостероиды.

· Пробиотики, пребиотики, витамины группы В, витамин С, А.

· По мере выздоровления - физиотерапия (электрофорез с йодидом калия, микротоки).

Восстановительный курс может длиться до 3х месяцев. В этот период нужно давать ребенку природные стимуляторы организма (женьшень, левзею, элеутерококк), водить его на курсы массажа, кислородных коктейлей, на физиопроцедуры.



7. Профилактика

В настоящее время по желанию родителей или по показаниям применяют вакцинопрофилактику пневмонии у детей. Она включает иммунизацию против пневмококков, гемофильной палочки и применяется у детей старше 2-х лет. Прививка от пневмонии вводится однократно, а у ослабленных детей - еще раз через 5 лет.

К прочим мерам предупреждения болезни относят:

· Повышение иммунитета ребенка.

· Закаливание.

· Правильное питание.

· Соблюдение предосторожности в случае появления болезней у членов семьи.

· Предотвращение инфицирования ОРВИ, гриппом в сезон эпидемий.

· Ликвидация очагов хронической инфекции (гаймориты, риниты, тонзиллиты, кариес).

8. Сестринский уход за больным пневмонией

Сестринское обследование. Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента(поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании).Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка постоянного типа), определяетпальпаторно ЧДД , пульс , измеряет АД.

Определение проблем пациента:

- дефицит информированности о заболевании;

- боли в груди при дыхании;

- непродуктивный (позже влажный) кашель;

- отсутствие аппетита, запор;

- боли в сердце (при крупозной пневмонии);

- нарушение сна;

- беспокойство из-за невозможности работать.

Возможные сестринские диагнозы:

* нарушение потребности дышать -- инспираторная или смешанная одышка

вследствие выключения из акта дыхания доли или участка легкого;

* боль в груди при дыхании и кашле -- свидетельство вовлечения в

воспалительный процесс плевры;

* лихорадка постоянного типа или атипичная;

* сухой кашель -- результат раздражения плевры;

* влажный кашель -- средство удаления мокроты из бронхов.

По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.

У пациента с астенизацией могут задерживаться процессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день.

Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в салфетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасывания мокроты.

Если у пациента появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизолон.

Для профилактики поражения полости рта обрабатывают слизистую оболочку 2%раствором соды или слабым раствором перманганата калия. Показано обильное питье:клюквенный морс, соки, минеральная вода, чай с лимоном.

При появлении в углах рта, на краях носа герпетической сыпи производит обработку спиртовым раствором метиленовой сини или цинковой мазью.

В любое время года проводится тщательная вентиляция - проветривание помещений. Имеет значение уход за кожей, смена постельного и нательного белья. После снижения температуры тела контролируется проведение пациентом дыхательной гимнастики.



Заключение

· В процессе написания курсовой работы я научилась пользоваться материалами,

· представленными в учебных пособиях, научных статьях и в интернет- ресурсах.

· Изученный материал даёт сделать вывод что, ведущей проблемой ухода при пневмонии

· является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска, о возможном

· неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. В данной курсовой работе были освещены все теоретические и практические вопросы, касающиеся этого заболевания, что немаловажно как для больного, так и для медицинского работника.

· Были изложены: причины возникновения, классификации, этапы и особенности патогенеза и патоморфологии, клинические проявления, профилактика и лечение пневмонии, а так же описаны методы исследования и диагностика для постановки диагноза.

· В ходе курсовой работы я научилась проводить дифференцированную диагностику и профилактику при пневмонии, а так же оказывать помощь больным с этим заболеванием.



Список используемой литературы

1. Анатомия и физиология: Учебник./ Е.А Воробьева, А.В. Губарь, Е.Б. Сафьянникова ??М.: Медицина, 1988 - с.432

2. Внутренние болезни: Учебник./ В.М.Боголюбов. ?? М.: Медицина, 1983, 528с.

3. Основы сестринского дела: практикум./ Т.П.Обуховец. ?? Изд. 9-е. ?? Ростов н/Д:Феникс,2009. ?? 603 с.

4. Детские болезни: Учебник для студ. мед. вузов: В 2-х т. /А.М. Запруднов, К.И.Григорьев, Л.А. Харитонова. -М.:ГЭОТАР -мед. -2004. Т.1. -688с.:иил., Т.2 - 608с.

5. http://www.med-spravochnik.ru/stati/pulmonologiya/effektivnost-i-perenosimost-preparata-21.html

6. http://lekmed.ru/info/literatura/pnevmonii-4.html

7. http://med-analiz.info/

8. http://www.polismed.com/articles-pnevmonija-prichiny-simptomy-sovremennajadiagnostika-i-ehffektivnoe-lechenie.html

Размещено на Allbest.ru

...