Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте

Мелёхин А.И. (Москва, Россия)

Аннотация

Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) обследования состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни. Подобная оценка проводится с целью продления увеличения субъективного благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста. В статье приводится пошаговый алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки с описанием методик и акцентов интерпретации полученных результатов.

Ключевые слова: комплексная гериатрическая оценка; пожилой возраст; старческий возраст.

Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55--74 лет) и старческого (75--90 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах [28]. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике (и в последнее время -- в России) получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка -- это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста [15; 24].

здоровье долголетие старческий психический

Рис. 1 Компоненты комплексной гериатрической оценки

Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку пожилого человека и подход к его лечению [20]. Подобная оценка проводится с целью продления автономии [15] и увеличения субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста [25].

Выделим особенности комплексной гериатрической оценки:

* Комплексная гериатрическая оценка не является заменой синдромно-нозологической диагностики, но дополняет и расширяет ее [15].

* Оценка ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического состояния и качества жизни пожилого человека [31].

* Направлена на раннее выявление старческой астении («хрупкости»), которая сопровождается различными гериатрическими синдромами [3] (рис. 2).

Рис. 2 Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте

* Делается акцент на определении степени нарушения функционирования в повседневной жизни, наличие проблем с передвижением, недержанием, наличие симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха [28].

* Особое внимание уделяется тем гериатрическим проблемам, которые сам пожилой пациент может не сообщать. Например, пожилые мужчины могут не упомянуть проблемы с мочеиспусканием или нарушением половой функцией из-за стыда. Наконец, пожилой человек может полагать, что эти симптомы, как и снижение слуха, памяти, работоспособности, являются нормальными аспектами старения и им не может быть оказана соответствующая помощь с целью продления активного долголетия [24].

* Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом и другими профильными специалистами.

* Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной форм деменции и других нейродегенеративных расстройств [16].

* Уделяется повышенное внимание обследованию наличия и степени выраженности симптомов депрессии в поздних возрастах. Депрессия у пожилых людей может протекать нетипично и может быть замаскирована соматическими расстройствами с когнитивными нарушениями или неврологическими заболеваниями [17; 20]. Простой вопрос пожилому пациенту «Чувствуете ли Вы себя грустным или подавленным?» может быть использован в качестве скрининга выявления изменений в психическом состоянии [17]. Это вопрос чувствителен к изменениям в настроении пожилого человека, однако лучше использовать его вместе с гериатрической шкалой оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30) [6; 7].

* Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека [15].

* Оценка направлена на разработку совместно с пожилым человеком и его родственниками плана лечения, алгоритма поддержки своего состояния здоровья [25].

* В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению (комплаенс) и контроль над лечением [31].

В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр, кардиолог, невролог и клинический психолог [25]. Нами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).

Рис. 3 Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса

Опишем этапы проведения комплексной гериатрической оценки.

На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изучение истории болезни пожилого пациента. Обязательно учитываются следующие сведения: диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе [22].Оцениваются субъективные жалобы пожилого пациента:

* Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?

* Если ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?

* Если ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?

* Если ли у Вас какие-либо изменения в настроении?

* Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?

Также оценивается предпочтения пожилого человека относительно своего состояния.

Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические и социальные факторы (в нашем случае -- обеспечивающие процесс старения [11]). Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании [12]. Различия в оценке субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах [10].

С клинической точки зрения субъективный возраст может быть эффективным средством выявления лиц с повышенным риском неблагоприятных реакций к процессу наступления зрелости и старения, а также осуществления своевременной терапевтической помощи и воздействия на соматические, когнитивные и психологические компоненты здоровья [11]. Для исследования субъективного возраста используется когнитивная шкала оценки субъективного возраста или опросник «Age-of-Me» (Cognitive age-decade scale, В. Barak) [18].

Шкала позволяет проанализировать представления человека о том, на сколько лет он выглядит, чувствует себя, действует и какому возрасту соответствуют его интересы. В целом чтобы оценить, какие представления есть у человека о своих ресурсах, возможностях и интересах [10], Р. Кастенбаум предложил многомерную модель возрастной идентичности «Age-of-Me», состоящую из субъективного и идеального возрастов. Данная модель включает в себя следующие компоненты субъективного возраста:

* когнитивно-эмоциональный (feel-age);

* субъективно биологический (look-age);

* социальный (do-age);

* интеллектуальный (interest-age) возраст.

Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями [19]. На основе этой модели была разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст

Рис. 4 Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста в когнитивной шкале оценки возраста

Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger) [10; 26]).

Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста является наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных гериатрических синдромов [1]. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень хронических заболеваний по отдельным системам организма -- например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека. Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений [Там же].

Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом возрасте является оценка качества жизни. Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус [9].

Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:

* физическое здоровье;

* психологическое здоровье (самовосприятие);

* сфера социальных отношений (микросоциальная поддержка);

* сфера окружающей среды и ее безопасность (социальное благополучие) [4].

Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника [9].

Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет [16; 27]. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми [17]. В связи с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции, а затем выраженность аффективных симптомов [7].

По данным различных авторов, распространенность деменции среди пожилых людей (лиц старше 60 лет) варьируется от 5 до 12% [14; 16]. Напомним, что деменция -- это психопатологический синдром, который состоит из когнитивного, аффективного и поведенческого синдромов [14]. В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н.Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр. MoCA) [16]. Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитивного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.

MoCA более чувствительна по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (сокр. MMSE) к проявлениям сосудистой деменции, болезни Паркинсона, умеренным формам когнитивного дефицита [8; 27; 29]. Тест не является клиническим средством диагностики когнитивных нарушений. Решение о наличии когнитивных расстройств должно строиться на основе тщательной оценки жалоб, клинического обследования и результатов нейропсихологического обследования [13]. По З. Насреддину, умеренный когнитивный дефицит -- <26 баллов по MoCA (требуется более детальное клиническое и нейропсихологическое обследование) [29]. C. Луис рекомендует оценивать умеренный когнитивный дефицит, начиная с 23 баллов [23].

Для изучения наличия, степени и структуры симптомов депрессии рекомендуется использовать полную гериатрическую шкалу оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30, сокр. GDS-30). Тест используется для скрининга диагностики наличия и степени дистимии, депрессии у людей пожилого и старческого возраста [2]. Тест был основан на исследованиях депрессии в поздних возрастах, которые показали высокий риск суицида в связи с усилением депрессии. Данный тест может быть использован для оценки депрессивных симптомов у пациентов с легким или умеренным когнитивным дефицитом. Показатели по гериатрической шкале депрессии коррелируют со шкалами оценки степени депрессии А. Бека (сокр. BDI), М. Гамильтона (сокр. HDRS) и Шкалой оценки депрессии В. Цунга (cокр. Zung SDS) [Там же].

Следует учитывать, что сама по себе оценка с помощью теста GDS-30 указывает лишь на наличие симптомов депрессии, однако отнюдь не является основанием для диагностики депрессий позднего возраста. Полученные высокие баллы по GDS-30 и анализ заполненного протокола позволяют специалисту выделить лишь мишени для дальнейшего анализа психического статуса [6]. Это лишь повод внимательно расспросить пожилого пациента о его внутреннем состоянии, понаблюдать за его поведением, устроить тщательный опрос родственников о состоянии пациента [7].

Рекомендуется обращать внимание на первый вопрос, оценивающий удовлетворенность жизнью, поскольку он имеет высокую прогностическую ценность в диагностике симптомов депрессии в поздних возрастах [30]. Также можно использовать формы гериатрической шкалы депрессии из 15, 5 и 4 вопросов для проведения скрининга оценки психического состояния пожилого пациента.

Для оценки субъективного чувства одиночества используется Калифорнийская шкала оценки чувства одиночества (сокр. R-UCLA-LS), которая оценивает эмоциональный и социальный компонент одиночества [5]. Полученные результаты по данной шкале позволяют предсказать развитие широкого спектра психических расстройств (эпизоды депрессии, тревожное расстройство) и психосоциальных проблем, влияющих на состояние здоровья в пожилом возрасте.

Литература

1. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность // Лечащий врач. - 2013. - № 8 [Электронный ресурс]. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (дата обращения: 30.06.2016).

2. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. - 2-е изд. - М.: МЕДпреcс-информ, 2013. - 320 с.

3. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Cтарческая астения (frailty) как концепция современной геронтологии // Геронтология: электрон. науч. журн. - 2013. - № 1 [Электронный ресурс]. - URL: gerontology.esrae.ru/ru/1-2 (дата обращения: 15.06.2016).

4. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов / Г.В. Бурковский, А.П. Коцюбинский, Е.В. Левченко [и др.]. - СПб., 1998. - 53 с.

5. Ишмухаметов И.Н. Психометрические характеристики шкалы одиночества UCLA (версия 3): Изучение студентов ВУЗа // Computer Modelling and New Technologies. - 2006. - Т. 10, № 3. - С. 89-95.

6. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. - М.:Медпресс-информ, 2012. - 192 с.

7. Левин О.С., Васенина Е.Е. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 80 с.

8. Посохина О.В., Смирнова А.Ю. Монреальская шкала оценки когнитивных функций // Здоров'я Украпни. - 2011. - № 1. - С. 44-45.

9. Семенова Н.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных: дис. … канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 288 с.

10. Сергиенко Е.А. Субъективный и хронологический возраст человека // Психологические исследования. - 2013. - Т. 6, № 30. - С. 10.

11. Сергиенко Е.А. Субъективный возраст и психологическое здоровье // Психологическое здоровье личности и духовно-нравственные проблемы современного российского общества / отв. ред. А.Л. Журавлев, М.И. Воловикова, Т.В. Галкина. - М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2014. - С. 257-280.

12. Сергиенко Е.А. Субъективный возраст человека как предиктор жизнедеятельности // Психология человека и общества: научно-практические исследования / под ред. А.Л. Журавлева, Е.А. Сергиенко, Н.В. Тарабриной. - М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2015. - С. 262-281.

13. Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей / под ред. проф. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова. - М.: МЕДпреcс-информ, 2015. - 224 с.

14. Ферстл Х. Деменция: иллюстрированное руководство. - МЕДпресс-информ. 2015. - 111 с.

15. Фролова Е.В., Корыстина Е.М. Комплексная оценка состояния здоровья пожилого человека и возможности ее осуществления в общей врачебной практике // Российский семейный врач. - 2010. - Т. 14, № 1. - С. 12-23.

16. Яхно Н.Н. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. - М.: Servier, 2005. - 48 с.

17. Alexopoulos G.S. Depression in the elderly // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1961-1970 [Электронный ресурс]. - URL: http://webspace.psychiatry.wisc.edu/walaszek

/geropsych/docs/alexopoulos-lancet-2005.pdf

18. Barak B. Age identity: A cross-cultural global approach // International Journal of Behavioral Development. - 2009. - Vol. 33, № 1. - P. 2-11.

19. Barnes-Farrell J.L., Rumery S.M., Swody C.A. How do concepts of age relate to work and off-the-job stresses and strains? A field study of health care workers in five nations // Experimental Aging Research. - 2002. - Vol. 28, № 1. - P. 87-98.

doi:10.1080/036107302753365577

20. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials / G. Ellis, M.A. Whitehead, D. O'Neill [et al.]// BMJ. - 2011. - Vol. 343 [Электронный ресурс]. - URL: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6553 (дата обращения: 05.06.2016).

21. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. - Sixth Edition / J.B. Halter, J.G. Ouslander, M.E. Tinetti [et al.]. - Hill Education. - 2009. - 1760 p.

22. Levine B.Z. Depression in the Elderly. - Dissertation.200. - 76 p.

23. Luis C.A., Keegan A.P., Mullan M. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US // International Journal of Geriatric Psychiatry. - 2009. - Vol. 24, № 2. - P. 197-201.

24. Luk J.K., Or K.H., Woo J. Using the comprehensive geriatric assessment technique to assess elderly patients // Hong Kong Med J. - 2000. - Vol. 6, № 1. - P. 93-98.

25. Nishinaga M. Comprehensive Geriatric Assessment and Team Intervention // JMAJ. - 2007. - Vol. 50, № 6. - P. 461-466.

26. Representing ageing: Images and identities / ed. by V. Ylдnne. - Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2012. - 258 p.

27. Smith T., Gildeh N., Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: Validity and utility in a memory clinic setting // The Canadian Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol. 52, № 5. - P. 329-332.

28. The comprehensive geriatric assessment: when, where, how / R. Bernabei, V. Venturiero, P. Tarsitani [et al.] // Crit Rev Oncol Hematol. - 2000. - Vol. 33, № 1. - P. 45-56.

29. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment / Z.A. Nasreddine, N.A. Phillips, V. Bйdirian [et al.] // Journal of the American Geriatrics Society. - 2005. - Vol. 53, № 4. - P. 695-699.

30. Validity of the Brazilian version of the Geriatric Depression Scale (GDS) among primary care patients / M.S. Castelo, J.M. Coelho-Filho, A.F. Carvalho [et al.] // Int Psychogeriatr. - 2010. - Vol. 22, № 1. - P. 109-113.

31. Wieland D., Hirth V. Comprehensive Geriatric Assessment // Cancer Control. - 2003. - Vol. 10, №. 6. - P. 454-462.

Размещено на Аllbеst.ru