Диагностика и лечение распространенного вульгарного псориаза на прогрессирующей стадии внесезонного типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонный тип

Куратор:

Федорова М.С.

Оренбург 2012

Жалобы

Жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся постоянным умеренным зудом, болезненностью, чувством стянутости кожи.

Анамнез болезни

Считает себя больной в течении 19 лет ( с 15-летнего возраста), когда впервые, на коже волосистой части головы появились высыпания, сопровождающиеся умеренным зудом в течение всего дня. Причина высыпаний, со слов больной, послужил стресс. Больная обратилась к участковому дерматологу, который поставил диагноз: Псориаз волосистой части головы. Проводилось лечение, состав которого больная вспомнить затрудняется. После лечения высыпания исчезли. В последующие годы отмечает периодические обострения в осеннее-весенний период. Обострения от 2 до 4 раз в год, проявляющиеся распространенными высыпаниями, сопровождающиеся умеренный зудом в течении всего дня, в связи с чем проходила лечение в ГБУЗ "ОКВД".

Последнее обострение около недели назад, когда появились распространенные высыпания, сопровождавшиеся постоянным умеренным зудом, в связи с чем больная обратилась к дерматологу в поликлинику ООКВД, где ей был поставлен диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонный тип. Псориаз волосистой части головы. Онихомикоз стоп. Больная направлена на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Родилась в г. Оренбурге, вторым ребенком в семье. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает хорошими. Пошла в школу с 6 лет, училась хорошо, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 9 классов. В 2000 году закончила Медицинский колледж в г. Оренбурге. Работает старшей медицинской сестрой в ММУЗ МГЛБ №6. В 2000 году вышла замуж. Первые месячные начались с 14 лет, установились сразу. Было 2 беременности, 2 родов. Имеет 2 детей (мальчика и девочку).

Вирусный гепатит В, туберкулёз, венерические болезни отрицает. Вредные привычки отрицает. Донором, реципиентом не была. . Судимость отрицает. Аллергологический анамнез: данными не располагает. Перенесенные заболевания: воспаление легких в 1992 году. Дед, по отцовской линии болел псориазом.

Данные объективного обследования:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Тургор и эластичность кожи удовлетворительная. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. дерматологический статус). Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены.

Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена. При пальпации и движении мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Сердечно - сосудистая система:

Видимая пульсация сосудов отсутствует. Верхушечный толчок на глаз не определяется, пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца находятся в пределах нормы. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 78 в минуту. Патологические звуковые явления (ритмы и шумы) не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях - 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и умеренного напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст на обеих руках.

Система дыхания:

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 18, ритм правильный.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Экскурсия грудной клетки - симметричная, равномерная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье .

Органы пищеварения:

Аппетит хороший.

Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Зубы постоянные.

Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет, сосочки выражены умеренно. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Грыж нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: все отделы толстого кишечника пальпируются в типичных областях живота, безболезненные, умеренно смещаемые, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, в размерах не увеличены.

Нижний край желудка пальпируется на 4 см выше пупка.

Поджелудочная железа, тонкая кишка и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, без примесей.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Периферических отеков нет.

Нервная система и органы чувств:

Психическая сфера: Сознание ясное. Память сохранена. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. Обоняние сохранено. Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет, аккомодацию, конвергенцию адекватная, содружественная. Косоглазия нет. Слух сохранен.

Двигательная сфера: параличи, парезы отсутствуют. Координация движений не нарушена.

Рефлексы: сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, одинаковой силы с обеих сторон.

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная сохранена.

Дерматологический статус:

Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы, лица, спины, груди, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Высыпания ярко- красного цвета, покрытые серебристыми рыхло-сидящими чешуйками. Папулы разнообразных размеров (от милиарных, лентикулярных до бляшек), имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию с образованием крупных бляшек. На коже волосистой части головы имеются папулы и бляшки, покрытые рыхло-сидящими чешуйками. При диагностическом поскабливании последовательно выявляются феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» (псориатическая триада). Феномен Кебнера положительный (в области левого плеча расположены линейно нумулярные папулы).

Ногтевые пластинки стоп с желтым оттенком, деформированы. Дермографизм красный.

План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. кал на я/г

4. анализ ногтевых пластин пальцев стоп на патогенные грибы

5. специалисты- физиотерапевт

Результаты лабораторных исследований:

20.09.12

Клинический анализ крови:

Hb - 138г/л

Эритроциты - 4,1 *1012 /л

Тромбоциты - 200 *109 /л

Лейкоциты - 6,6 *109 /л

С/я - 53*109 /л

Лимфоциты - 37 *109 /л

Моноциты - 7 *109 /л

СОЭ 4мм/ч

Заключение : без патологии

20.09.12

Общий анализ мочи:

Количество - 40,0мл

Цвет - соломенно-желтый

Реакция слабо кислая

Удельный вес - 1020

Белок - отр.

Глюкоза - отр.

Кетоновые тела - отр.

Заключение: показатели в пределах нормы.

20.09.12

Кал на я/г: я/г не обнаружен.

20.09.12

Анализ ногтевых платин пальцев стоп на патогенные грибы: отрицательный

Предварительный диагноз

На основании: жалоб на распространённые высыпания в симметричных участках, сопровождающиеся постоянный умеренным зудом, болезненностью, чувством стянутости кожи; анамнестических данных: Считает себя больной в течении 19 лет ( с 15-летнего возраста), когда впервые, на коже волосистой части головы появились высыпания, сопровождающиеся умеренным зудом в течение всего дня. В последующие годы отмечает периодические обострения в осеннее-весенний период. Обострения от 2 до 4 раз в год. Дед, по отцовской линии болел псориазом; объективных данных: Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы, лица, спины, груди, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Высыпания ярко- красного цвета, покрытые серебристыми рыхло-сидящими чешуйками. Папулы разнообразных размеров (от милиарных, лентикулярных до бляшек), имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию с образованием крупных бляшек. На коже волосистой части головы имеются папулы и бляшки, покрытые рыхло-сидящими чешуйками.

При диагностическом поскабливании последовательно выявляются феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» (псориатическая триада). Феномен Кебнера положительный (в области левого плеча расположены линейно нумулярные папулы).

Ногтевые пластинки стоп с желтым оттенком, деформированы. Дермографизм красный; можно поставить диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонный тип.

Дифференциальный диагноз

С учетом клинической картины у данной больной вульгарный псориаз необходимо продифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилидом. высыпание кровь вульгарный псориаз

Общими признаками между заболеванием у данной больной и красным плоским лишаем являются папулезная мономорфная сыпь, наличие шелушения, распространенность поражения и хроническое течение. Вместе с тем у больной обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки: папулы округлых очертаний, ярко- красного цвета с шелушением, разнообразных размеров (от милиарных, лентикулярных до бляшек) и тенденцией к периферическому росту и слиянию с образованием крупных бляшек, а также выявление патогномоничной для псориаза триадой феноменов "стеаринового пятна", "терминальной пленки" и "кровяной росы". К тому же у больной отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как: жалобы на интенсивный зуд, полигональная форма папул фиолетово-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре и сеточкой Уикхема, восковидный блеск и одинаковые размеры папул, первичное, преимущественное поражение слизистых оболочек. Таким образом, красный плоский лишай у моей пациентки можно исключить.

Общим признаком для псориаза и псориазиформного папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако при папулезном сифилиде распространенные высыпания без субъективных ощущений, а больная предъявляет жалобы на постоянный умеренный зуд, болезненность, чувство стянутости кожи. У больной имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса: тенденция к периферическому росту папул ярко-красного цвета и их слиянию с образованием крупных бляшек, выраженное шелушение, псориатическая триада феноменов. Кроме того, у него отсутствуют следующие признаки сифилиса: темно-красный (мясо-красный) цвет папул, незначительное шелушение по периферии (воротничок Биетта), положительный симптом Ядассона, характерное увеличение периферических лимфоузлов. Таким образом, папулезный сифилид у моей пациентки можно исключить.

Клинический диагноз

Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонный тип.

Лечение

Комплексное-

Общая терапия:

1)Седативная терапия.

В качестве седативного средства назначается настой пустырника жидкий. Собранная в фазу цветения и высушенная трава дикорастущего и культивируемого многолетнего травянистого растения пустырника пятилопастного и пустырника обыкновенного. Содержит эфирное масло, сапонины, дубильные вещества, алкалоиды.

Назначают в качестве успокаивающего средства при повышенной нервной возбудимости, сердечно-сосудистых неврозах, в ранних стадиях артериальной гипертонии.

Rp: Inf. Herbae Leonuri 15,0 : 200 ml

D.S. По 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

2)Антигистаминные препараты.

Супрастин - представитель группы антигистаминных препаратов. Нейтрализует гистамин, серотонин, ацетилхолин и брадикинин. Снижает воспалительный потенциал тканей при реакции антиген-антитело, снижает повышенную проницаемость сосудов, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Обладает седативным эффектом. Применяется совместно с препаратами кальция.

Rp.: Sol. Suprastini 2%-1ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Вводить в/м 2 раза в день по 1 мл в течение 7 дней.

3)Гипосенсибилизирующая терапия.

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10 ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/в струйно медленно по10 мл через день.

4) Дезинтоксикационная терапия.

Гемодез относится к детоксикационным средствам. Механизм действия: комплексообразование, дегидратация, нормализация проницаемости сосудистой стенки, всех показателей коагулограммы, способность связывать токсины, циркулирующие в крови и быстро выводить их через почечный барьер.

Rp.: Haemodesi 400 ml

D.t.d. N 5 in flac.

S. в/в капельно по 400 мл через день.

5) Гепатопротекторы.

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков, на детоксикационную функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующую и начало стационарной стадии.

Rp.: Essenciale

D.t.d. N 50 in caps.

S. по 2 капсулы 3 раза в день.

Наружная терапия:

В качестве лекарственной формы для наружного применения следует использовать мазь, т.к. данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

Салициловая кислота обладает кератопластическим действием, в малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp: Ung. Ac. Salicylici 2%-250,0

D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день.

На кожу волосистой части головы: шампуни кето плюс, Фридерм- Деготь, Фридерм- Цинк, серносалициловую мазь 2-3% (нормализует деятельность сальных желез).

Физиотерапия: УФО

Дневник курации

19.09.12

Жалобы на:

распространенные высыпания в симметричных участках;

умеренный зуд в местах высыпаний в течение всего дня.

Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 78 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.

St. Localis - Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы, лице, предплечьях, бедрах, голенях, спине, груди. . Высыпания представлены множественными папулами розового цвета, округлой формы, размером от 0,3 до 4 см в диаметре, плоские, с четкими границами, с шелушащейся от центра поверхностью, покрытой мелкопластинчатыми чешуйками серебристо-белого цвета. Выявляется триада симптомов: симптом «стеаринового пятна», симптом «терминальной пленки», симптом «кровяной росы». Ногтевые пластинки стоп с желтым оттенком, деформированы. Дермографизм красный.

Стол № 1.

Режим общий

27.09.12

Жалобы на умеренный зуд в местах высыпаний в течение всего дня. Состояние удовлетворительное, сон спокойный. АД- 140/90 мм рт ст , ЧСС 78 уд/мин, дыхание везикулярное.

St. Localis: новых высыпаний нет, имеющиеся высыпания- розового цвета, в центре разрешаются.

Стол № 1.

Режим общий

5.09.12

Состояние хорошее. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс ритмичный хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 77 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст

St.localis: цвет папул стал бледнее, вокруг многих папул появился псевдоатрофический ободок Воронова, выраженность шелушения уменьшилась, особенно на волосистой части головы. В остальном без изменений.

Эпикриз:

Больная Исаева О.В., 34 года, находилась в обл.кожвенерическом диспансере с 19.09.12 по 5.10.12. Диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонный тип.

В клиническом анализе крови- без патологии. Общий анализ мочи без патологии. Кал на я/г- я/г не обнаружен;

1) Rp: Inf. Herbae Leonuri 15,0 : 200 ml

D.S. По 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

2) Rp.: Sol. Suprastini 2%-1ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Вводить в/м 2 раза в день по 1 мл в течение 7 дней.

3) Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10 ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/в струйно медленно по10 мл через день.

4)Rp.: Haemodesi 400 ml

D.t.d. N 5 in flac.

S. в/в капельно по 400 мл через день.

5) Rp.: Essenciale

D.t.d. N 50 in caps.

S. по 2 капсулы 3 раза в день.

Наружно:

Rp: Ung. Ac. Salicylici 2%-250,0

D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день.

Лечение переносила хорошо. Под влиянием лечения наступило значительное улучшение.

Рекомендовано:

1. Диета- рекомендуется исключить животные жиры, копчености, острые соусы и кетчуп, сладости и, наоборот, обогатить свое питание клетчаткой, витаминами, молочнокислыми продуктами

2. Тщательный гигиенический уход за кожей

3. Исключение стрессовых ситуаций

4. Консультация дерматовенеролога по месту жительства

Список используемой литературы

1. Дерматовенерология под редакцией А.А. Кубановой, 1999 г

2. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни: Рук. для врачей. - Т. 4. - М.: Медицина, 1996.

3. Кожные и венерические болезни: учебник/ под ред. О.Л. Иванова.- М.: Шико, 2006.-480 с.

4. Кожные и венерические болезни: пособие /под ред. Е.В. Соколовского.-СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006.-488 с.

Размещено на Allbest.ru

...