Климактерический синдром: инновации в менопаузальной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Климактерический синдром: инновации в менопаузальной терапии

Климактерический период (КП) - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений происходят постепенное снижение и выключение функции яичников, и прекращение выработки эстрогенов [1-3]. В этот период сложной возрастной перестройки организма, связанной с угасанием репродуктивной системы, значительно изменяется качество жизни [4]. КП характерен как для женщин, так и для мужчин, но у последних он наступает позже и развивается медленнее.

КП часто называют менопаузальным «переходом». У женщин он возникает в возрасте от 45 до 55 лет, время возникновения КП зависит в основном от генетических особенностей организма [5]. Установлено, что у многих курящих женщин менопауза наступает на 1-2 года раньше, т. к. продукты курения разрушают фолликулярный аппарат яичников [6].

Выделяют 3 фазы КП: пременопаузу, менопаузу, пост-менопаузу [1, 7]. Пременопауза начинается после 45 лет и длится от 2 до 6 лет. Постменопауза - это временной промежуток от менопаузы до стойкого прекращения гормональной функции яичников. Пременопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегетососудистых симптомов до 2 лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Менопауза определяется ретроспективно - через 12 мес. после последней менструации. В пременопаузе постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе, возникают метаболические нарушения, возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов [8]. Установлено, что процесс апоптоза фолликулов значительно ускоряется после 37 лет. Причиной этого считают снижение синтеза ингибина в гранулезных клетках фолликулов, который является основным регулятором синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Повышение уровня ФСГ отмечают задолго до пременопаузы при неизменившихся уровнях лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона Е2 в крови [9-11].

КП нередко осложняется климактерическим синдромом (КС). КС - это комплекс вегетососудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Наиболее распространены ранние проявления КС - вегетососудистые, которые встречаются у 40-80% женщин в КП [12].

При КС выделяют 3 типа нарушений:

- вегетососудистые: гипергидроз, головные боли, приливы, озноб, головокружения, тахикардия, симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы;

- эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, тревога, депрессия, снижение настроения, внимания, ухудшение памяти;

- обменно-эндокринные: средневременные (урогенитальные симптомы, изменения кожи и ее придатков) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).

Средняя продолжительность вегетососудистых нарушений составляет 7,4 года, что значительно отражается на здоровье женщин, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также обменно-эндокринных нарушений [13].

Наиболее частым симптомом КС являются приливы - их частота составляет около 75%. Ночная потливость также является часто встречающимся симптомом с частотой до 67%. К другим основным и нередко встречающимся симптомам относятся: бессонница, увеличение веса, перепады настроения, повышенная утомляемость, атрофический вагинит, боли в суставах, головные боли [12, 14]. Основной причиной КС является дефицит эстрогенов, который впоследствии приводит к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Менопаузальная гормональная терапия.

В лечении КС значительную роль играет менопаузальная гормональная терапия (МГТ). МГТ улучшает качество жизни женщины, способствуя профилактике целого ряда осложнений со стороны различных органов и систем, фармакологически заменяя гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов.

Показаниями к назначению МГТ являются: наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, генитоуринарные расстройства, связанные с атрофическими процессами в нижних отделах мочеполовых путей, профилактика остеопороза и переломов, преждевременная, ранняя и искусственная менопауза [15].

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению МГТ. К абсолютным относят: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы и эндометрия, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия, аллергия к компонентам препарата, кожная порфирия. К относительным противопоказаниям относятся: миома матки, эндометриоз, венозный тромбоз и эмболия, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичников в анамнезе [15].

Современные методы лечения КС принято делить на гормональные (системная терапия и местная) и негормональные методы.

Среди гормональных средств выделяют пероральные эстрогены, гестагены, трансдермальные эстрогены, комбинированные препараты (эстрогены + прогестагены). Предпочтение отдается низко- и микродозированным гормональным контрацептивам, особенно у женщин в менопаузе.

Перед назначением МГТ необходимо провести обследование: исследование уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ)), обследование состояния шейки матки и молочных желез (цитологический скрининг, маммография), УЗИ органов малого таза и другие методы в соответствии с показаниями. Существуют также альтернативные (негормональные) методы лечения КС: назначение фитопрепаратов, дегидроэпиандростерона, пищевых добавок, препарата Клималанин, аминофенилмасляной кислоты, транквилизаторов, гомеопатических препаратов как в отдельности, так и в различных сочетаниях.

К числу основных типов препаратов для МГТ относятся препараты, содержащие эстрогены. Преимуществами оральных эстрогенов является то, что они удобны в применении, оказывают положительный эффект при различных климактерических расстройствах, дислипопротеинемии. Следует иметь в виду, что при применении МГТ возможны осложнения и неблагоприятные эффекты. Например, при заболеваниях ЖКТ возможно неполное всасывание препарата, требуются большие дозы для достижения эффекта. Оральные эстрогены подвергаются активному метаболизму в печени, а повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологических активных веществ (факторов свертывания крови, ангиотензина, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)).

Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ. Прием пероральных эстрогенов предрасполагает к образованию камней в желчном пузыре.

Побочные эффекты различных видов МГТ представлены в таблице 1.

Ввиду этого на фоне МГТ необходимы динамическое наблюдение, контроль за АД, переносимостью препаратов, выявление возможных осложнений и побочных эффектов. Методы лечения КС в основном направлены на восполнение дефицита эстрогенов, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и чаще всего применяются длительно - как правило, от 2 до 10 лет. Многие ученые уже давно задумывались о возможности создания препарата, который бы воздействовал на различные звенья репродуктивной системы и был бы более безопасным, чем МГТ, чтобы применение его было значительно более краткосрочным, но не менее эффективным.

Основываясь на значительной роли эндогенного мелатонина в регуляции функции репродуктивной системы, ученые выдвинули идею о создании препарата на основе полипептидов эпифиза, восстанавливающих функциональную плотность пинеалоцитов - секретирующих клеток эпифиза [16]. Как известно, эпифиз, расположенный сопряженно с гипоталамусом в головном мозге, является главным источником эндогенного мелатонина. Роль эндогенного мелатонина в регуляции репродуктивной системы заключается в активации гонадоингибирующих нейронов, также расположенных в гипоталамусе. Гонадоингибин (GnIH) был впервые описан Tsutsui K. et al. в 2000 г. [17]. Гонадоингибин ингибирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе и оказывает тормозящее действие на синтез кисспептина в одноименных нейронах гипоталамуса [18, 19].

Учеными из Санкт-Петербурга был синтезирован комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций PPG (Polypeptides of Pineal Gland), выделенных из эпифиза крупного рогатого скота [20, 21]. Было установлено влияние полученного комплекса на репродуктивную систему женщин, выражающееся в снижении психоэмоционального напряжения и вегетососудистых нарушений, что особенно значимо для женщин c КС [22].

Новый оригинальный препарат Пинеамин® был создан путем синтеза комплекса полипептидов эпифиза. Результаты многочисленных исследований показали, что преимуществами данного препарата являются быстрое купирование нейровегетативных симптомов КС и отсутствие токсичности [23]. При его использовании не было выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую систему и обмен веществ. Одной из особенностей Пинеамина является отсутствие пролиферативного действия на органы-мишени (шейку матки, эндометрий) даже при длительном применении [24]. В дальнейшем в крупных центрах России было проведено большое клиническое исследование по изучению эффективности препарата, результатом которого было выявление его высокой эффективности и безопасности при применении у пациенток с КС, преимущественно при вегетососудистых и психоневрологических нарушениях [23].

Была проведена оценка пролиферативного эффекта препарата. После детального обследования отобрали 120 пациенток и разделили их на 3 равные по количеству группы: 1-я - пациентки, принимающие плацебо, 2-я - Пинеамин® (1 курс), 3-я - Пинеамин® (2 курса). Всем пациенткам проводилась оценка толщины эндометрия по УЗИ до лечения, через 90 и 180 дней применения. Толщина эндометрия статистически значимо не увеличивалась в 3-х группах - в группе плацебо и группах, получавших Пинеамин® (p<0,05). Клинически значимых отклонений в состоянии эндоцервикса по данным исследования мазков из эпителия шейки матки по Папаниколау не выявлено ни у одной из пациенток.

В ходе исследования проводилась оценка показателей системы свертываемости крови (фибриноген, ПТИ, АТЧВ и МНО). По результатам исследования препарат Пинеамин® не оказывал воздействия на ее показатели, и их уровень находился в пределах нормы и соответствовал уровню на момент включения пациенток в исследование. Таким образом, Пинеамин® можно считать безопасным в отношении влияния на свертывающую систему крови.

Исследовались показатели липидного профиля крови в динамике. Исходные показатели липидного обмена достоверно не отличались от таковых через 180 дней приема Пинеамина (p<0,04). Это позволило сделать вывод, что Пинеамин не влияет на липидный профиль, нет необходимости в дополнительном лабораторном контроле.

При оценке безопасности применения препарата Пинеамин® в ходе исследования в обеих группах (плацебо и Пинеамин®) выявлено 22 случая нежелательных явлений (НЯ). Статистически значимой разницы в частоте развития НЯ по группам не выявлено. Практически все случаи НЯ [22] были расценены как несерьезные и полностью обратимые (ОРВИ, глоссит, менструальноподобная реакция, преходящее повышение уровня эстрадиола, инфильтрат в месте инъекции). Одно серьезное НЯ в виде острого коронарного синдрома отмечено в группе плацебо через 3 мес. после окончания инъекций. Каких-либо статистических закономерностей, связанных с получением курса инъекций Пинеамина, не выявлено.

Пинеамин® можно использовать в сочетании с МГТ, а также для лечения других соматических и функциональных нарушений, т. к. не установлено его отрицательного взаимодействия с какими-либо лекарственными средствами.

климактерический синдром лечение генетический

Заключение

Симптомы, возникающие у женщин в КП, значительно влияют на качество жизни. В современной медицине является чрезвычайно актуальным выбор метода терапии для пациенток с КС. Препарат Пинеамин® отличается малым числом побочных эффектов и минимальным влиянием на органы. Применение его в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с другими методами лечения открывает новые возможности для врачей при лечении такого сложного патологического состояния, как КС.

Предварительный анализ практического опыта применения препарата у 450 женщин с КС в различных городах России выявил его эффективность, снижение выраженных нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов при хорошей переносимости.

Таким образом, в арсенале врачей появилось средство нового класса с уникальными возможностями для лечения больных с КС. Исследования продолжаются.

Литература

1. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М.: МИА, 2001. 120 с. [Smetnik V.P., Kulakov V.I. Rukovodstvo po klimakteriju. M.: MIA, 2001. 120 s. (in Russian)].

2. Крымская М.Л. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. 270 с. [Krymskaja M.L. Klimaktericheskij period. M.: Medicina, 1989. 270 s. (in Russian)].

3. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.Н. Руководство по гинекологической эндокринологии. М.: Медпресс-информ, 2008. 528 с. [Serov V.N., Prilepskaja V.N., Ovsjannikova T.N. Rukovodstvo po ginekologicheskoj jendokrinologiiю M.: Medpress-inform, 2008. 528 s. (in Russian)].

4. Meczekalski В., Katulski К., Podfigurna-Stopa А. et al. Spontaneous endogenous pulsatile release of kisspeptin is temporally coupled with luteinizing hormone in healthy women // Fertil Steril. 2016. Vol. 105(5). P. 1345-1350.

5. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология: Руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 532 с. [Serov V.N., Prilepskaja V.N., Ovsjannikova T.V. Ginekologicheskaja jendokrinologija: Rukovodstvo. M.: MEDpress-inform, 2015. 532 s. (in Russian)].

6. Сметник В.П. Медицина климактерия. Ярославль: Литера, 2006. 848 с. [Smetnik V.P. Medicina klimakterija. Jaroslavl': Litera, 2006. 848 s. (in Russian)].

7. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Менопаузальный синдром. М., 1996. 66 с. [Kulakov V.I., Vihljaeva E.M. Menopauzal'nyj sindrom. M., 1996. 66 s. (in Russian)].

8. Руководство по эндокринологической гинекологии / под ред. Вихляевой Е.М. М.: МИА, 2006. С. 96-203 [Rukovodstvo po jendokrinologicheskoj ginekologii / pod red. Vihljaevoj E.M. M.: MIA. 2006. S. 96-203 (in Russian)].

9. Gougeon A. et al. Age-related changes of the population of human ovarian follicles: increase in the disappearance rate of non-growing and early-growing follicles in aging women // Biol. Reproduct. 1994. Vol. 50(3). P. 653-663.

10. Welt C. et al. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. // J Clin Endocrinol Metab. 1999. Vol. 84(1). P. 105-111.

11. Ericson G. In Perimenopause. Serono Symposia, USA. Rogerio A. Lobo. Springer, 1997. P. 101-118.

12. Al-Safi Z.A., Santoro N. MHT and menopausal semptoms // Fertil Steril. 2014. Vol.?101(4). P. 905-915.

13. Юренева С.В., Дубровина А.В. Применение ультранизких доз препаратов при проведении менопаузальной гормональной терапии // Проблемы репродукции. 2015. № 3. С. 122-126 [Jureneva S.V., Dubrovina A.V. Primenenie ul'tranizkih doz preparatov pri provedenii menopauzal'noj gormonal'noj terapii // Problemy reprodukcii. 2015. № 3. S. 122-126 (in Russian)].

14. Santoro N.et al. Menopausal symptoms and their management // Endocrinol Metab Clin North Am. 2015. Vol. 44(3). P. 497-515.

15. Baber R.J. et al. 2016 IMS Reccommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19(2). P. 109-150.

16. Jan J., Reiter R.J., Wong P.K. et al. Melatonin has membrane receptor-independent hypnotic action on neurons: an hypothesis // J Pineal Res. 2011. Vol. 50(3). P. 233-240.

17. Tsutsui K. et al. A novel avian hypothalamic peptide inhibiting gonadotropin release // Biochem Biophys Res Commun. 2000. Vol. 275. P. 661-667.

18. Ubuka T. et al. Gonadotropin-inhibitory hormone neurons interact directly with gonadotropin-releasing hormone-I and II neurons in European starling brain // Endocrinology. 2008. Vol. 149(1). Р. 268-278.

19. Wahab F., Shahab M., Behr R. The involvement of gonadotropin inhibitory hormone and kisspeptin in the metabolic regulation of reproduction // J. Endocrinol. 2015. Vol.?225(2). Р. 49-66.

20. Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В. Биорегулирующая терапия в акушерстве и гинекологии. СПб.: Фолиант, 2004. 144 с. [Dolgov G.V., Cvelev Ju.V., Malinin V.V. Bioregulirujushhaja terapija v akusherstve i ginekologii. SPb.: Foliant, 2004. 144 s. (in Russian)].

21. Линькова Н.С. Пептидергическая регуляция экспрессии сигнальных молекул в пинеальной железе и тимусе при старении. СПб., 2014. 489 с. [Lin'kova N.S. Peptidergicheskaja reguljacija jekspressii signal'nyh molekul v pineal'noj zheleze i timuse pri starenii. SPb., 2014. 489 s. (in Russian)].

22. Блазл Л. Эндогенный мелатонин и полипептиды эпифиза (PPG): что мы знаем и не знаем об этом: Тезисы научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика». XXII Всероссийский конгресс с международным участием. М., 2015 [Blazl L. Jendogennyj melatonin i polipeptidy jepifiza (PPG). Chto my znaem i ne znaem ob jetom: Tezisy nauchno-prakticheskoj konferencii «Ambulatorno-poliklinicheskaja praktika: diagnostika, lechenie, profilaktika». XXII Vserossijskij kongress s mezhdunarodnym uchastiem. M., 2015 (in Russian)].

23. Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., Богатова Н.К. Новое в профилактике и терапии климактерического синдрома // Гинекология 2016. № 1. С. 1-7 [V.N. Prilepskaja, V.E. Radzinskij, N.K. Bogatova. Novoe v profilaktike i terapii klimaktericheskogo sindroma // Ginekologija 2016. № 1. S. 1-7 (in Russian)].

24. Касян В.Н. Климактерический синдром с позиций нейрогуморальной регуляции: только о новом // Status Praesens. 2016. № 5(34). С. 65-71 [Kasjan V.N. Klimaktericheskij sindrom s pozicij nejrogumoral'noj reguljacii: tol'ko o novom // Status Praesens. 2016. № 5(34). S. 65-71 (in Russian)].

Размещено на Allbest.ru