Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков; закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой профессор Голка Г.Г.

История болезни

Больного Сибаторова Сергея Владимировича, 35 лет

Основной диагноз: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков; закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением

Куратор: Денисова Дарья Вадимовна

Студентка 5 курса 1 группы

Медико-профилактического факультета

Преподаватель: Олейник Антон Александрович

Харьков 2017



1. Паспортная часть

1) Фамилия, имя, отчество: Сибаторов Сергей Владимирович

2) Возраст: 35

3) Пол: мужской

4) Место постоянного проживания (адрес): Харьков, ул. Чайковского д.12 а кв. 6

5) Дата и время прибытия в стационар: 08.03.2017 14.00

6) Поступил в стационар машиной скорой помощи

7) Диагноз при госпитализации больного: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением.

2. Жалобы больного

Предъявляет жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения. Жалобы на боль в области левой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на левую ногу и ходьбы, отечность левой стопы и изменение формы и положения стопы. берцовый перелом пяточный

3. Анамнез заболевания

Со слов больного - 08.03.2017 г примерно в 12-00 прыгнул из окна жилого дома с высоты третьего этажа. При прыжке услышал хруст и почувствовал резкую боль в правой голени, сильную резкую боль в области левой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи. Была вызвана бригада скорой помощи. Бригада скорой медицинской помощи осуществила транспортную иммобилизацию лестничными шинами, с целью обезболивания введён трамадол 5% 2,0 в/м.

4. Анамнез жизни

Родился 12.08.1981. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В детстве перенес ОРВИ, ангину. Взрослым перенес ОРВИ, острый бронхит. Не работает. Аллергические реакции не отмечались.. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, сахарный диабет, онкологические заболевания отрицает. На диспансерном учете не состоит. Контакт с больными инфекционными патологиями отрицает. Наличие жидкого стула за последние три недели отрицает. Погрешности в питании отрицает. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Наследственный анамнез не отягощен. Курит с 18 лет по 1 пачке в день, алкоголь употребляет только по праздникам.

5. Локальный статус

Осмотр: Положение тела активное, положение конечностей репозиционное. Правая нога находится в гипсовой шине от середины правого бедра до кончиков пальцев стопы. Гипсовая шина не сдавливает конечность. Кожные покровы в области правой голени желтоватого цвета (призник цветения гематомы), незначительно отёчны. На передней поверхности правой голени послеоперационный рубец длинной около 15 см. Наложены швы. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Грубых деформаций правой конечности нет, окружность правой голени определить не удалось, температура над местом перелома нормальная. Длина конечностей одинакова. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. Левая нога находится на скелетном вытяжении. Отмечается деформация левой стопы.

Пальпация: В области средней и нижней трети правой голени определяется болезненность при надавливании. Отмечается умеренная отечность пяточной области слева и тыльной стороны левой стопы. Кожные покровы в области правой голени тёплые на ощупь.

Измерения:

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей

	Относительная длина	Абсолютная длина
Правое плечо	34 см	34 см
Левое плечо	34 см	34 см
Правое предплечье	28 см	28 см
Левое предплечье	28 см	28 см
Вся конечность справа	67 см	62 см
Вся конечность слева	67 см	62 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей:

	Относительная длина	Абсолютная длина
Правое бедро	46 см	46 см
Левое бедро	46 см	46 см
Правая голень	44 см	44 см
Левая голень	44 см	44 см
Вся конечность справа	94 см	90 см
Вся конечность слева	94 см	90 см

Измерение амплитуды движений

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
Деформации	нет	нет
Ось	без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка
До кончика третьего пальца кисти	73	73
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка
До локтевого отростка	32	32
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка лучевой кости	25	25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание	60/0/180	60/0/180
Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40
Нар. ротация / внутр. ротация	40/0/80	40/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание	0/0/150	0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание	60/0/45	60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости)	39	39
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка)	34	34
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка)	32	32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации	нет	нет
Ось	без отклонений
Относительня длина
От передне-верхней ости крыла подвздошной кости
До внутренней лодыжки	90	90
Абсолютная длина
Бедра
От большого вертела бедренной кости
До наружной щели коленного сустава	43	43
Голени
От наружной щели коленного сустава
До наружной лодыжки	37	37
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание	30/0/90	30/0/90
Отведение/приведение	60/0/55	60/0/55
Нар.ротация/внутр.ротация	60/0/55	60/0/55
Коленный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины 0/0/120
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины и скелетного вытяжения
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел)	62	62
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 54	54
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) - 48

Заключение: деформаций и отклонения осей конечностей не выявлено.

Статика и ходьба:

Ходьба невозможна ввиду нахождения пациента на скелетном вытяжении.

6. Объективный статус больного

Общее состояние на момент курации - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 70 кг. Температура тела 36,60 С.

Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Влажность обычная, эластичность соответствует возрасту. Видимые слизистые не изменены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ровное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений - 17 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация грудной клетки патологии не выявляет. При сравнительной перкуссии по всем линиям определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается на вдохе симметрично в обоих участках грудной клетки. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр сердечной области патологии не выявляет. Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Нарушений ритма, шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 78 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Артериальные стенки эластичные.

АД на левой руке 130/80 мм.рт.ст., на правой руке 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит сохранён. Язык влажный, чистый. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы. Слизистые чистые, розовые, влажные. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом. Асцита нет. Аускультативно перистальтика кишечника живая, с частотой перистальтических волн 3 в минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки.

Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система.

Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.

Психических нарушений нет.

7. Дополнительные исследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на сахар.

4. Биохимический анализ крови: креатинин и мочевина.

5. Анализ крови на RW.

6. Анализ кала на яйца глист.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография нижних конечностей

Данные лабораторно-инструментальных исследований

1. Общий анализ крови (08.03.2017):

Эритроциты 4,5*10¹²/л

Лейкоциты 7,1

Гемоглобин 136

Лимфоциты 37,3 %

Гематокрит 0,38

Моноциты 8,5 %

Средний объем эритроцита 84

Эозинофилы 1,7 %

Среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,0

Базофилы 0,5 %

Средняя концентрация клеточного гемоглобина 358

Палочкоядерные 1 %

Ширина распределения эритроцитов по объему 12,4

Сегментоядерные 43,9 %

Цветной показатель 0.91

Тромбоциты 267

Средний объем тромбоцитов 9

СОЭ 4 мм/ч

Заключение: без изменений.

2. Общий анализ мочи (08.03.2017):

Цвет - соломенно-желтый

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Белок ---

Реакция слабо-щелочная

Эпителий плоский

Глюкоза ---

Прозрачность - прозрачная

Эритроциты -

Удельный вес - 1022

Цилиндры - нет

Слизь немного

Заключение: изменение реакции мочи, наличие слизи.

3. Анализ крови на сахар (08.03.2017):

Глюкоза крови - 4,0 ммоль\л

Заключение: норма

4. Биохимический анализ крови (08.03.2017):

Креатинин - 65,2 ммоль\л

Мочевина - 3,6 ммоль\л

Заключение: показатели в пределах нормы.

5. Анализ крови на RW (08.03.2017) - отрицательно.

6. Кал на яйца глистов (08.03.2017) - отрицательно.

7. Рентгенография правой голени в прямой и боковой проекции (08.03.2017):

Заключение: На рентгенограмме костей правой голени № 248 от 8.03.17 определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя.

8. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени (08.03.2017)

Заключение: На рентгенограмме левой стопы с захватом левого голеностопного сустава и дистальных отделов левой голени №249 от 8.03.17 определяется закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением отломков.

8. Клинический диагноз

На основании:

1. Жалоб на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; на боль в области левой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на левую ногу и ходьбы, отечность левой стопы и изменение формы и положения стопы.

2. Анамнеза заболевания: 08.03.2017 г примерно в 12-00 прыгнул из окна жилого дома с высоты третьего этажа. При прыжке услышал хруст и почувствовал резкую боль в правой голени, сильную резкую боль в области левой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи.

3. Данных объективного обследования: болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени.

4. Данных дополнительных методов обследования: На рентгенограмме костей правой голени № 248 от 8.03.17 определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя. На рентгенограмме левой стопы с захватом левого голеностопного сустава и дистальных отделов левой голени №249 от 8.03.17 определяется закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением отломков

Был поставлен клинический диагноз: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением.

9. Классификация

Переломы, трещины, смещения, -- всему этому подвергается малая берцовая кость. Сегодня различается несколько видов переломов этой части, которые могут происходить в разных областях. Чаще всего перелом происходит в латеральной лодыжке. Лодыжка может повреждаться переломами тоже на разных уровнях. Очень часто они сочетаются с вывихом или подвывихом стопы, при этом происходит ее укорочение, а также разрыв межкостного дистального синдесмоза. Можно выделить следующие виды переломов:

· поперечные;

· фрагментарные;

· спиральные;

· оскольчатые.

Есть переломы со смещением и без него.

Классификация переломов пяточной кости

Внесуставные переломы

· Перелом переднего отростка

· Перелом внутреннего отростка

· Перелом задней бугристости

· Перелом sustentaculum

Внутрисуставные переломы

· Языкообразный перелом

· Перелом с импрессией суставной поверхности

Классификация по Sanders

· Тип 1 - все переломы без смещения и количество фрагментов не учитывается

· Тип 2 - двухоскольчатые переломы задней фасетки. Подразделяются на подтипы: 2А, 2В и 2С, основанные на локализации первичной линии излома

· Тип 3 - трехоскольчатые переломы с наличием центрального вдавленного фрагмента. Имеют подтипы: 3А,3В и 3С.

· Тип 4 - четырехоскольчатые переломы с наличием выраженного смещения фрагментов



Список использованной литературы

1. Маркс В.О. «Ортопедическая диагностика» Минск «Наука и техника» 1978г.

2. Трубников В.Ф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата». Киев «Здоровье» 1985 г.

3. Трубников В.Ф. «Ортопедия и травматология» Москва «Медицина» 1970 г.

Размещено на Allbest.ru

...