Роль альфакальцидола в лечении остеопороза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль альфакальцидола в лечении остеопороза

Пашенцева А.В., Шаронова Л.А., Вербовой А.Ф.

Остеопороз (ОП) - заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и ухудшением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей и развитию переломов. По мнению экспертов ВОЗ, ОП - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Старение населения ведет к значительному увеличению количества остеопоротических переломов, особенно у женщин постменопаузального возраста. Снижение плотности, а соответственно и прочности костной ткани неизбежно в процессе старения организма. Возраст старше 65 лет у лиц обоего пола считается фактором риска переломов костей [1]. Низкоэнергетические переломы, развивающиеся вследствие ОП, сопровождаются острым и хроническим болевым синдромом, обострением сердечно-сосудистой патологии, инвалидизацией, ограничением подвижности, утратой самостоятельности в повседневной жизни, а в некоторых случаях - полной социальной изоляцией.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, самый тяжелый остеопоротический перелом - перелом проксимального отдела бедренной кости - в течение года развивается в РФ у 2-х человек из 1000 в возрасте 50 лет и старше. Согласно прогнозу к 2035 г. его частота может возрасти на 136% у мужчин и на 143% у женщин [2, 3]. По данным Л.В. Меньшиковой и соавт. [4], смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8 до 35,1%, причем из выживших 78,0% спустя год и 65,5% по истечении 2-х лет нуждаются в постоянном уходе.

Постменопаузальный ОП характеризуется усилением резорбции костной ткани, которая может происходить при нормальной или исходно низкой пиковой массе. Основным звеном патогенеза постменопаузального ОП является снижение концентрации эстрогенов в крови и связанное с этим уменьшение активности фермента 1б-гидроксилазы, что приводит к ухудшению синтеза кальцитриола в почках [5]. Ведущей причиной развития сенильного (инволютивного) ОП является возрастное снижение синтеза кальцитриола в результате дефицита почечной 1б-гидроксилазы, а также уменьшение количества рецепторов к кальцитриолу в органах-мишенях: желудочно-кишечном тракте, костях и паращитовидных железах и снижение их чувствительности. Ухудшение усвоения кальция из пищи и, следовательно, вымывание его из кости, а также снижение экспрессии генов, ответственных за синтез матриксных белков, вырабатываемых остеобластами, в конечном итоге оказывают отрицательное влияние на массу и качество костной ткани [6].

Основной задачей лечения ОП является нормализация процесса костного ремоделирования. Она предполагает в первую очередь подавление усиленной костной резорбции и стимуляцию сниженного костеобразования, что приводит к увеличению минеральной плотности кости (МПК) или по крайней мере к ее стабилизации, улучшению микроархитектоники кости и уменьшению частоты переломов. Среди лекарственных средств, применяющихся для лечения и профилактики системного ОП, важное место занимают препараты, оказывающие многостороннее действие на костную ткань, к которым относятся витамин D и его активные метаболиты - альфакальцидол и кальцитриол.

Термин «витамин D» в некоторой степени условен. Он объединяет группу сходных по химическому строению форм - от D1 до D5. Витамин D3 - холекальциферол - синтезируется в организме животных и человека под действием ультрафиолетового излучения; именно его рассматривают как «истинный» витамин D, другие же представители этой группы считаются его модифицированными производными. В результате двух последовательных реакций гидроксилирования он превращается в биологически активную форму - 1б,25-дигидроксивитамин D3 (1б,25(ОН)2D3), который также называют кальцитриолом или D-гормоном. В клетках различных органов и тканей (головного мозга, предстательной и молочной желез, кишечника, иммунокомпетентных клетках) обнаружены специфические рецепторы к активной форме витамина D. D-гормон осуществляет регуляцию кальций-фосфорного обмена, принимает участие в поддержании минеральной плотности костей, метаболизма липидов, регуляции уровня артериального давления, стимуляции клеточной дифференцировки, ингибирования клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (обладает иммуносупрессивным эффектом) [7].

Рассматривая метаболизм витамина D, стоит отметить, что после синтеза холекальциферол подвергается процессу гидроксилирования в печени с образованием неактивного метаболита - 25-гидроксивитамина D - 25(ОН)D. Уровень этого вещества отражает как синтез витамина D в организме, так и его поступление с продуктами питания, в связи с чем он может применяться в качестве диагностического маркера содержания витамина D. Значение этого показателя менее 20 нг/мл в сыворотке крови считается дефицитом витамина D; концентрация более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл расценивается как недостаточность витамина D, а уровень более 30 нг/мл - как оптимальный [8].

Частота встречаемости дефицита витамина D в популяции увеличивается с возрастом вследствие ограничения пребывания на солнце, несбалансированного питания, снижения способности организма к синтезу этого витамина. В постменопаузальном периоде только у 3% женщин сохраняются нормальные уровни витамина D. У пожилых лиц, перенесших перелом шейки бедра, дефицит витамина D выявляется в 92% случаев. Состояние гиповитаминоза D изучалось у женщин в постменопаузе, проживающих в Москве. Самые низкие показатели витамина D были отмечены в период с января по апрель. Даже летом среди российских женщин в постменопаузе только 23% имели нормальный уровень витамина D [9].

Дефицит витамина D у лиц пожилого возраста существенно увеличивает риск переломов. Это обусловлено тем, что у этих лиц более низкая МПК, слабые мышцы, неустойчивая походка; они чаще теряют равновесие и падают [10]. Проведенный H.A. Bischoff-Ferrari et al. [11] анализ 11 клинических исследований с участием 31 тыс. человек показал, что у лиц с уровнем витамина D более 60 нмоль/л риск внепозвоночных переломов ниже на 31% по сравнению с пациентами, у которых его концентрация была менее 30 нмоль/л, а снижение риска переломов шейки бедра у таких лиц составило 37%.

Помимо усиления костной резорбции и соответствующего снижения прочности кости особую роль в повышении риска переломов играют падения. У пациентов пожилого возраста происходит уменьшение общей мышечной массы (саркопения) и развивается слабость отдельных мышц (синдром слабости). Снижение остроты и сужение полей зрения, нарушения функции вестибулярного аппарата также служат причинами падений. Известно, что более чем у 50% пациентов с ОП имеется саркопения, примерно у 25% из них обнаруживается ортостатическая гипотензия, а у подавляющего большинства ухудшено зрение и частично нарушена способность к передвижению [12]. Ю.А. Тишовая и соавт. [13] установили, что тяжелый дефицит D-гормона (уровень 25-гидроксивитамина D в крови <10 нг/мл) имел место у 5,26% женщин и 5,38% мужчин старше 40 лет с саркопенией. У 26,32% женщин и 27,96% мужчин отмечался дефицит средней степени тяжести, у 42,11% женщин и 29,03% мужчин - легкой степени. Учитывая высокую распространенность (74% у женщин и 62% у мужчин) дефицита витамина D у пациентов с саркопенией, можно предположить, что его недостаточность - один из значимых компонентов в патогенезе этого состояния [13].

Витамин D3 способствует абсорбции кальция из кишечника и правильному его распределению в организме, что очень важно для развития костной ткани, работы центральной нервной системы, других органов. Без витамина D всасывается только 10-15% кальция из продуктов питания и 60% фосфора, в то время как при нормальном содержании витамина D усваивается 30-40% кальция и 80% фосфора. Кроме того, D-гормон способствует реабсорбции кальция в почках. Взаимодействуя со специфическим рецептором на остеобластах, он повышает экспрессию RANKL, который, в свою очередь, стимулирует дифференцировку проостеокластов в зрелые остеокласты, формирование хондроцитов, синтез коллагена в эпифизах трубчатых костей [14]. Соответственно остеокласты мобилизуют кальций и фосфор из костной ткани в процессе резорбции, поддерживая тем самым нормальный уровень этих макроэлементов в крови.

Препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются гидроксилированию в печени с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие биологические эффекты. Снижение функции почек, что часто наблюдается у пожилых пациентов, сопровождается уменьшением активности 1б-гидроксилазы - ключевого фермента в синтезе D-гормона. Назначение препаратов нативного витамина D для повышения уровня D-гормона дает значимый клинический эффект только при установленном дефиците витамина D и нормальной функции почек. У лиц пожилого возраста, пациентов, длительно принимающих глюкокортикостероиды, страдающих артериальной гипертензией, больных со сниженной функцией почек различного генеза (нефропатией, хроническими воспалительными заболеваниями, сахарным диабетом) терапия добавками нативного витамина D часто может оказаться недостаточно эффективной [15]. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (близких к физиологическим потребностям в витамине D - 400-800 МЕ/сут) способны в обычных условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань.

Альфакальцидол (препарат Альфа-Д3 Тева®) представляет собой синтетический активный метаболит витамина D3. Его применение позволяет миновать этап происходящего в почечной ткани гидроксилирования, что важно при лечении пожилых больных и взрослых лиц, страдающих хроническими заболеваниями почек. К основным биологическим и клиническим эффектам альфакальцидола относятся: усиление абсорбции кальция в кишечнике; подавление гиперсекреции паратиреоидного гормона паращитовидными железами и уменьшение благодаря этому костной резорбции; стимуляция костного ремоделирования и увеличение синтеза костного матрикса путем повышения дифференцировки остеобластов и их функциональной активности; улучшение качества кости; снижение риска падений в результате увеличения мышечной силы и способности удерживать равновесие [6].

Н.В. Торопцовой и О.А. Никитинской [16] приводятся данные анкетирования врачей 6 специальностей, занимающихся лечением ОП, и пациентов, страдающих данным заболеванием. Опрос врачей показал, что они назначают альфакальцидол (Альфа-Д3 Тева®) 27% больных, в т. ч. в 8% случаев - как монотерапию. Среди пациентов 25% опрошенных получали альфакальцидол в комбинации с другими препаратами для лечения ОП (22%) или в качестве монотерапии (3%).

Назначение активных метаболитов витамина D сопровождается нормализацией кальций-фосфорного обмена, процессов костеобразования и резорбции, усилением процесса минерализации костей, улучшением нервно-мышечной передачи и функционирования мышц. У пациентов с дефицитом витамина D и низким потреблением кальция с пищей применение альфакальцидола увеличивает МПК и уменьшает частоту внепозвоночных переломов [17].

Метаанализ S. Boonen et al. [18], включивший в себя 9 рандомизированных клинических исследований с общим количеством пациентов 53 260, показал, что комбинированное применение кальция и витамина D снижает риск перелома шейки бедра на 25% и риск всех периферических переломов на 23% в сравнении с монотерапией витамином D.

В работе R. Nuti et al. [19] были продемонстрированы преимущества альфакальцидола по сравнению с нативным витамином D в отношении влияния на МПК у женщин с постменопаузальным ОП и нормальным уровнем витамина D в сыворотке крови. У пациенток, участвующих в исследовании, был исключен вторичный ОП, и они ранее не получали терапии по поводу данного заболевания. Назначение 1 мкг альфакальцидола в сочетании с кальцием приводило к большему приросту МПК в позвоночнике по сравнению с контрольной группой, получавшей 880 МЕ нативного витамина D и кальций (2,33 и 0,70% соответственно; р=0,018) через 12 мес., а к 18-му месяцу увеличение МПК в группе альфакальцидола составило 2,87%, тогда как в группе, получавшей нативный витамин D, дальнейшего увеличения плотности кости не наблюдалось (р=0,005). Авторами также установлено снижение риска переломов в группе женщин, принимавших альфакальцидол, в большей степени по сравнению с контролем (11,9 и 7,1% соответственно). В отношении побочных эффектов различий между группами не выявлено [19]. Установлено, что альфакальцидол в большей степени, чем нативный витамин D, снижал боли в позвоночнике [20].

В работе J.D. Ringe et al. [21] изучалась эффективность монотерапии альфакальцидолом в лечении остеопороза у мужчин. В исследовании приняли участие 214 пациентов, которые были разделены на две группы. Группу альфакальцидола (1 мкг/сут и 500 мг кальция) составили пациенты, перенесшие переломы позвонков, а группу нативного витамина D (1000 МЕ вместе с 1000 мг кальция) - пациенты без переломов в анамнезе. Более значимое увеличение МПК в области позвоночника и бедра было выявлено у пациентов, получавших альфакальцидол. В этой же группе за период наблюдения отмечалось меньше переломов позвонков и периферических переломов и сокращение числа падений [21]. С.С. Родионовой и У.Р. Хакимовым [22] была оценена безопасность длительного применения альфакальцидола в комбинации с карбонатом кальция у мужчин с первичными формами системного остеопороза. В исследование были включены 114 мужчин, которые в течение 5 лет принимали комбинацию альфакальцидола и препарата кальция. Длительное наблюдение за пациентами позволило получить доказательства не только эффективности, но и безопасности лечения.

Альфакальцидол показал свою эффективность и в терапии глюкокортикоидного ОП. По данным метаанализа 54 клинических исследований, проведенного R.N. de Nijs et al. [23], на фоне приема глюкокортикоидов активные метаболиты витамина D оказывают значимо более выраженный положительный эффект на МПК и риск перeломов позвонков по сравнению с плацебо и нативным витамином D. Применение альфакальцидола на 61% более эффективно снижaeт риск развития новых перeломов позвонков и на 52% - риск любых новых перeломов по сравнению с терапией нативным витамином D.

Большинство исследований современных препаратов для лечения ОП проводились с назначением препаратов кальция и витамина D3 как в основной, так и в контрольной группe. Согласно клиническим рекомендациям, данные препараты необходимо применять во всех случаях терапии ОП [24].

В последние годы большинство экспертов пришли к заключению, что терапия ОП бисфосфонатами должна продолжаться не менее 5 лет в случае перорального приема и 3-x лет в случае парентерального введения. Увеличение продолжительности лечения до 10 и 6 лет соответственно возможно у пациентов с высоким риском переломов [25]. В качестве поддерживающей терапии во время лекарственных каникул можно использовать активный метаболит витамина D - альфакальцидол, который в этом случае продемонстрировал эффективность в поддержании МПК. В работе J.D. Ringe и E. Schacht [26] проведено сравнение влияния нативного витамина D и альфакальцидола на плотность костной ткани у женщин с постменопаузальным ОП, до этого продолжительное время принимавших бисфосфонаты. Одна группа пациенток ежедневно получала 800 МЕ нативного витамина D и 1200 мг кальция, вторая - 1 мкг альфакальцидола и 500 мг кальция. Авторами выявлен существенный прирост МПК позвоночника в группе принимавших альфакальцидол. Данный эффект отсутствовал на фоне терапии нативным витамином D (р<0,02). В области бедра в группе альфакальцидола отмечен незначительный прирост МПК, в то время как в группе нативного витамина D - ее снижение. Таким образом альфакальцидол не только стабилизирует МПК после окончания приема бисфосфонатов, но и способствует ее увеличению. Стоит также отметить, что у женщин, принимавших альфакальцидол, уменьшилась частота падений [26].

Применение альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут у пожилых женщин (средний возраст 75 лет) в течение 9 мес. способствовало снижению количества падений по сравнению с группой плацебо [27]. Режим терапии альфакальцидолом в суточной дозе 1 мкг/сут на протяжении 12-24 нед. сопровождался относительным увеличением числа мышечных волокон типа А и их поперечного сечения на фоне незначительного уменьшения доли волокон типа B. При этом время, затраченное пациентами на то, чтобы одеться, статистически значимо сокращалось. Наряду с этим 24-недельная терапия альфакальцидолом у пациенток пожилого возраста с дефицитом витамина D способствовала статистически значимому увеличению силы мышц (изометрической силы разгибания колена) и функциональных возможностей (расстояние, которое они могли пройти за 2 мин) [28]. По данным М.В. Струниной и соавт. [29], у женщин, получавших альфакальцидол в дозе 1 мкг/сут в течение 12 мес., при приверженности терапии более 80% отмечалось улучшение способности сохранять равновесие в статике и при ходьбе [29].

Препараты активных метаболитов витамина D оказывают лечебный эффект при разных типах и формах ОП. Альфакальцидол не только эффективно повышает МПК, улучшает качество костной ткани, но и улучшает нервно-мышечную проводимость и сократимость двигательных мышц, а также координацию движений, что в итоге снижает тенденцию к падениям, а значит, и риск переломов. Препарат Альфа-Д3 Тева® может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами.

остеопороз лечение лекарственный скелет

Литература

1. Кривцунов А., Злобина И. Павлова И. Остеопороз и остеоартроз в пожилом и старческом возрасте // Врач. 2014. № 6. С. 6-9 [Krivcunov A., Zlobina I. Pavlova I. Osteoporoz i osteoartroz v pozhilom i starcheskom vozraste // Vrach. 2014. № 6. S. 6-9 (in Russian)].

2. Lesnyak O., Ershova O., Belova K. et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model // Arch. Osteoporos. 2012. Vol. 7. № 1-2. Р. 67-73.

3. Цейтлин О.Я. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у городских жителей Среднего Поволжья // Вестн. травматол. ортопед. 2003. № 2. С. 62-64 [Cejtlin O.Ja. Chastota perelomov proksimal'nogo otdela bedrennoj kosti u gorodskih zhitelej Srednego Povolzh'ja // Vestn. travmatol. ortoped. 2003. № 2. S. 62-64 (in Russian)].

4. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 1. С. 8-11 [Men'shikova L.V., Hramcova N.A., Ershova O.B. i dr. Blizhajshie i otdalennye ishody perelomov proksimal'nogo otdela bedra u lic pozhilogo vozrasta i ih mediko-social'nye posledstvija (po dannym mnogocentrovogo issledovanija) // Osteoporoz i osteopatii. 2002. № 1. S. 8-11 (in Russian)].

5. Kuchuk N.O., van Schoor N.M., Pluijm S.M. et al. Vitamin D status, parathyroid function, bone turnover, and BMD in postmenopausal women with osteoporosis: global perspective // J Bone Miner Res. 2009. Vol. 24. P. 693-701.

6. Шупина М.И., Нечаева Г.И. Применение альфакальцидола в лечении остеопороза // Лечащий врач. 2014. № 12. С. 37-40 [Shupina M.I., Nechaeva G.I. Primenenie al'fakal'cidola v lechenii osteoporoza // Lechashhij vrach. 2014. № 12. S. 37-40 (in Russian)].

7. Шварц Г.Я. Ренессанс витамина D: молекулярно-биологические, физиологические и фармакологические аспекты // Медицинский совет. 2015. № 18. С. 102-103 [Shvarc G.Ja. Renessans vitamina D: molekuljarno-biologicheskie, fiziologicheskie i farmakologicheskie aspekty // Medicinskij sovet. 2015. № 18. S. 102-103 (in Russian)].

8. Gуmez de Tejada Romero M.J., Sosa Henrнquez M., Del Pino Montes J. et al. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D // Rev Osteoporos Metab Miner. 2011. Vol. 3(1). P. 53-64.

9. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии. 2010 // Остеопороз и остеопатии. 2011. № 2. С. 3-6 [Lesnjak O.M. Audit sostojanija problemy osteoporoza v stranah Vostochnoj Evropy i Central'noj Azii. 2010 // Osteoporoz i osteopatii. 2011. № 2. S. 3-6 (in Ruassian)].

10. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты // Эффективная фармакотерапия. 2013. Вып. 38. Эндокринология. Спецвып. № 2. С. 14-29 [Belaja Zh.E., Rozhinskaja L.Ja. Vitamin D v terapii osteoporoza: ego rol' v kombinacii s preparatami dlja lechenija osteoporoza, vneskeletnye jeffekty // Jeffektivnaja farmakoterapija. 2013. Vyp. 38. Jendokrinologija. Specvyp. № 2. S. 14-29 (in Russian)].

11. Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Wong E.J. et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention // N Engl J Med. 2012. Vol. 367. P. 40-49.

12. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы // РМЖ. 2008. Т. 16. № 10. С. 1-10 [Shvarc G. Ja. Osteoporoz, padenija i perelomy v pozhilom vozraste: rol' D-jendokrinnoj sistemy // RMZh. 2008. T. 16. № 10. S. 1-10 (in Russian)].

13. Тишова Ю.А., Ворслов Л.О., Калинченко С.Ю. и др. Распространенность дефицита D-гормона у пациентов с дефицитом мышечной массы в России: ретроспективное популяционное исследование // Материалы VII Международного конгресса ISSAM. М., 2013. С. 756 [Tishova Ju.A., Vorslov L.O., Kalinchenko S.Ju. i dr. Rasprostranennost' deficita D-gormona u pacientov s deficitom myshechnoj massy v Rossii: retrospektivnoe populjacionnoe issledovanie // Materialy VII Mezhdunarodnogo kongressa ISSAM. M., 2013. S. 756 (in Russian)].

14. Holick M.F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007. Vol. 357. № 3. P. 266-281.

15. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Сосунова Н.В. Альфакальцидол - препарат с многокомпонентным действием, направленным на снижение риска переломов и предупреждение падений (обзор литературы) // Остеопороз и остеопатии. 2008. № 3. С. 22-28 [Belaja Zh.E., Rozhinskaja L.Ja., Sosunova N.V. Al'fakal'cidol - preparat s mnogokomponentnym dejstviem, napravlennym na snizhenie riska perelomov i preduprezhdenie padenij (obzor literatury) // Osteoporoz i osteopatii. 2008. № 3. S. 22-28 (in Russian)].

16. Торопцова Н.В., Никитинская О.А. Остеопороз в реальной клинической практике: фокус на альфакальцидол // Фарматека. 2016. № 19(332). С. 36-41 [Toropcova N.V., Nikitinskaja O.A. Osteoporoz v real'noj klinicheskoj praktike: fokus na al'fakal'cidol // Farmateka. 2016. № 19(332). S. 36-41 (in Russian)].

17. Ringe J.D., Schacht E. Potential of alfacalcidol for reducing increased risk of falls and fractures // Rheumatol Int. 2009. Vol. 29(10). P. 1177-1185.

18. Boonen S., Lips P., Bouillon R. et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials // J. Clinical Endocrinology & Metabol. 2007. Vol. 92(4). P. 1415-1423.

19. Nuti R., Bianchi G., Brandi M.L. et al. Superiority of alfacalcidol compared to vitamin D plus calcium in lumbar bone mineral density in postmenopausal osteoporosis // Rheumatol Int. 2006. Vol. 26(5). P. 445-453.

20. Ringe J.D., Faber H., Fahramand P., Schacht E. Alfacalcidol versus plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid/inflammation-induced osteoporosis // J Rheumatol Suppl. 2005. Vol. 76. P. 33-40.

21. Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E. Alfacalcidol in men with osteoporosis: a prospective, observational, 2-year trial on 214 patients // Rheumatol Int. 2013. Vol. 33. № 3. Р. 637-643.

22. Родионова С.С., Хакимов У.Р. Безопасность долгосрочного использования альфакальцидола при первичных формах системного остеопороза у мужчин // Клиническая геронтология. 2016. Т. 22. № 5-6. С. 26-33 [Rodionova S.S., Hakimov U.R. Bezopasnost' dolgosrochnogo ispol'zovanija al'fakal'cidola pri pervichnyh formah sistemnogo osteoporoza u muzhchin // Klinicheskaja gerontologija. 2016. T. 22. № 5-6. S. 26-33 (in Russian)].

23. De Nijs R.N., Jаcobs J.W., Algra A. et al. Prevention and treatment of glucorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues; a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies // Osteoporos Int. 2004. Vol. 15(8). P. 589-602.

24. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций) // Науч.-практ. ревматология. 2015. № 4. С. 403-408 [Lesnjak O.M., Nikitinskaja O.A., Toropcova N.V. i dr. Profilaktika, diagnostika i lechenie deficita vitamina D i kal'cija u vzroslogo naselenija Rossii i pacientov s osteoporozom (po materialam podgotovlennyh klinicheskih rekomendacij) // Nauch.-prakt. revmatologija. 2015. № 4. S. 403-408 (in Russian)].

25. Adler R.A., Fuleihan G.E., Bauer D.C. et al. Managing osteoporosis in patients on long-term bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research // J Bone Miner Res. 2016. Vol. 31. № 1. P. 16-35.

26. Ringe J.D., Schacht E. Natьrliches vitamin D oder alfacalcidol als folgebehandlung langjдhriger bisphosphonat-therapie bei postmenopausaler osteoporose // Osteologie. 2012. Vol. 21. P. 83-87.

27. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily // J Am Geriatr Soc. 2004. Vol. 52. P. 230-236.

28. Шупина М.И., Нечаева Г.И., Логинова Е.Н., Шупин Д.В. Альфакальцидол в лечении остеопороза: влияние на прочность костной ткани, риск падений и переломов // Лечащий врач. 2016. № 4. С. 31 [Shupina M.I., Nechaeva G.I., Loginova E.N., Shupin D.V. Al'fakal'cidol v lechenii osteoporoza: vlijanie na prochnost' kostnoj tkani, risk padenij i perelomov // Lechashhij vrach. 2016. № 4. S. 31 (in Russian)].

29. Струнина М.В., Телющенко М.В., Попов А.А., Изможерова Н.В. Оценка риска падений женщин с постменопаузальным остеопорозом, получающих альфакальцидол // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 27-30 [Strunina M.V., Teljushhenko M.V., Popov A.A., Izmozherova N.V. Ocenka riska padenij zhenshhin s postmenopauzal'nym osteoporozom, poluchajushhih al'fakal'cidol // Osteoporoz i osteopatii. 2010. № 3. S. 27-30 (in Russian)].

Размещено на Allbest.ru