Лечение пациенток с бесплодием, ассоциированным с метаболическим синдромом, и его влияние на качество жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение пациенток с бесплодием, ассоциированным с метаболическим синдромом, и его влияние на качество жизни

Гордеева А.Ю.

Исследователи различных областей клинической медицины все чаще обращаются к изучению метаболического синдрома (МС) как одному из основных социально значимых патологических состояний, которые приводят к значительному снижению продолжительности и качества жизни. Проблема МС в последние десятилетия приняла угрожающий характер и стала значительным аспектом общественного здоровья в большинстве стран мира. Всемирная организация здравоохранения признала МС новой, неинфекционной пандемией. Длительное бессимптомное развитие МС осложняет диагностику этого патологического состояния. Больные, как правило, обращаются за врачебной помощью, когда развиваются осложнения.

Своевременная диагностика МС, вовремя начатые терапевтические мероприятия позволяют приостановить прогрессирование осложнений и улучшить прогноз. Висцеральное ожирение - определяющий компонент МС - неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию женщин, в основе этого лежит сопутствующая ожирению функциональная гиперандрогения. В 1979 г. Hartz в своих исследованиях пришел к однозначному выводу, что женщины с гирсутизмом и ановуляторными циклами страдали ожирением и имели вес в среднем на 13,5 кг больше, чем женщины с нормальным циклом и без проявлений гирсутизма [1, 2].

Многочисленные исследования показали, что в 30-60% случаев у женщин с МС и ожирением формируется синдром поликистозных яичников (СПЯ). В результате периферической конверсии андрогенов ожирение может сочетаться с повышенной продукцией эстрогенов. В 1981 г. П. Синтери и П. Макдональд в ряде своих исследований выявили связь между уровнем эстрогенов и количеством жировой ткани и пришли к выводу, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов [1-3].

Немаловажная роль в этих процессах отведена инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Гиперпластические изменения слизистой матки при МС и ожирении неблагоприятно влияют на процесс имплантации плодного яйца и вносят существенный вклад в проблему бесплодия. Наиболее распространенной патологией репродуктивной системы, ассоциированной с МС, является СПЯ [3, 4].

В патогенезе МС и инсулинорезистентности у пациенток с СПЯ играют роль ряд взаимосвязанных факторов: генетический, нарушения внутриутробного развития, гормональные расстройства, внешние воздействия. То есть патогенез МС и инсулинорезистентности у женщин с СПЯ носит гетерогенный характер. Необходимо отметить, что ожирение как ассоциированная с МС патология часто предшествует манифестации СПЯ. При этом ожирение в сочетании с СПЯ часто сопровождается дислипидемией различной степени и повышением уровня тестостерона и лютеинизирующего гормона [5, 6].

При клиническом обследовании пациенток следует учитывать, что в формировании СПЯ принимает участие вся эндокринная система: происходящие в ней патологические процессы приводят к нарушению механизмов регуляции роста и созревания фолликулов и структурным изменениям в яичниках.

S. Cook et al. (2003) и J. Dekker et al. (2005) в опубликованных собственных исследованиях установили, что у женщин репродуктивного возраста частота проявления различных симптомов МС составляет от 6 до 35% [5-7].

M.R. Palmet (2002), Ю.И. Строев (2003), R. Azziz (2004), изучая проявления СПЯ у девочек-подростков, пришли к одинаковым выводам, что в пубертатном периоде начинаются метаболические нарушения, а при СПЯ, даже при отсутствии ожирения, наблюдаются нарушения толерантности к глюкозе. У 12% девушек отмечены выраженная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, указывающие на риск развития ожирения, гиперандрогении, артериальной гипертонии. Ю.И. Строев оценил такое состояние как гипоталамический синдром пубертатного периода. Позднее этот же автор и Л.П. Чурилов (2004) уточнили, что СПЯ и МС имеют общий патогенез, а гипоталамический синдром пубертатного возраста является дебютом МС и СПЯ [5-8].

До последних научных открытий основные лечебные мероприятия у больных с ановуляторным бесплодием и СПЯ были направлены на уменьшение гирсутизма и устранение ановуляции. В настоящее время, учитывая гетерогенность патогенеза СПЯ и бесплодия, проводят комплексное лечение таких больных, направленное не только на восстановление репродуктивных функций, но и на факторы риска развития ассоциированных с МС патологических состояний. Обследование пациенток с бесплодием и СПЯ не должно ограничиваться только гинекологическими мероприятиями, обязательным для таких пациенток должно быть измерение ИМТ, индекса окружности талии и бедер (ОТ/ОБ), роста, веса, а также определение артериального давления (АД), показателей липидно-углеводного обмена и проведение глюкозотолерантного теста. Известно, что у 25% пациенток с СПЯ к 30 годам обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа (СД-2) [7].

Поскольку большинство пациенток с СПЯ имеют ожирение, играющее важнейшую роль в механизмах развития инсулинорезистентности, то трудно переоценить роль снижения массы тела и ИМТ в лечении этого заболевания. R. Pasquali et al. анализировали эффективность низкокалорийной диеты (1000-1500 ккал) в течение 8 мес. у 20 больных с СПЯ (ИМТ=32). Средняя потеря веса составила 10 кг и сопровождалась значительным снижением уровня инсулина после глюкозотолерантного теста [7]. Подобные результаты сообщали и другие исследователи, показавшие, что снижение массы тела оказывает положительное влияние на гиперинсулинемию у женщин с СПЯ [7, 8].

Именно при таком снижении массы тела восстанавливается овуляция, уменьшается гиперандрогения, улучшаются метаболические показатели, а примерно в 30% случаев наступает беременность. M. Huber-Bucholz et al. показали, что у каждой второй пациентки на фоне умеренного снижения массы тела (2-5%) восстановился менструальный цикл, а у 2-х из 18 наступила беременность. В 2003 г. L. Monin-Papunen в исследовании, посвященном терапии женщин с СПЯ сибутрамином, помимо улучшения метаболических показателей у пациенток обнаружил эффект уменьшения концентрации С-реактивного белка, который, как известно, у женщин с ожирением является маркером риска развития сердечно-сосудистых патологий [6-8].

Снижение общего холестерина (ХС) на 15% и увеличение ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 10% на фоне лечения сибутрамином и строгого соблюдения диеты, включающей низкокалорийные продукты, в течение 6 мес. у женщин с ожирением и СПЯ наблюдали P. Andersen et al. [7, 8]. Подтверждено, что умеренное снижение массы тела эффективно в предупреждении развития СД-2 у больных с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе. Исследования Diabetes Prevention Program (DPP) и Diabetes Prevention Study (DPS) показали: в течение 3-х лет на фоне снижения массы тела на 7% от исходной частота развития СД-2 уменьшилась на 58% [8].

Поэтому можно ожидать, что мероприятия, направленные на снижение ИМТ и индекса ОТ/ОБ, могут привести не только к уменьшению клинических проявлений заболевания - восстановить нарушенную функцию яичников и оказать положительное влияние на липидный и углеводный обмен, но и в целом улучшить прогноз жизни пациенток. В связи с этим, несомненно, терапией первой линии для женщин с СПЯ и ожирением должен быть комплекс мер, направленных на снижение массы тела и увеличение аэробной физической нагрузки.

Чтобы изменение пищевого поведения было эффективным, стабильным и длительным, рекомендуют ведение дневника питания, это помогает пациенткам упорядочить рацион питания, осознанно относиться к изменению качества и режима питания, а врачу - оценить количественный и качественный состав продуктов и корректировать диету [6, 7]. M.M. Huber-Buchholz et al. провели широкомасштабное исследование влияния на течение заболевания у женщин с ановуляторным бесплодием и ожирением, сопряженным с МС, физических упражнений, низкокалорийной диеты и терапии сибутрамином. Результаты оказались впечатляющими: за 6 мес. наблюдения у 50% пациенток при средней потере веса на 15-17% восстановилась овуляция и повысилась чувствительность к инсулину [6, 7].

Цель исследования: определить влияние снижения веса на фоне лечения Редуксином (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) на репродуктивную функцию и качество жизни пациенток.

Материал и методы

В проведенном нами исследовании участвовали 150 женщин с бесплодием, в т. ч. 138 (92%) женщин с

избыточной массой тела и ожирением разной степени, которым был назначен Редуксин в дозировке 10-15 мг/сут на 6 мес. На начало исследования ни у одной из 150 пациенток дефицит массы тела не наблюдался. У 12 (8%) пациенток в возрасте 40-45 лет на фоне нормального ИМТ (18,5-24,9 кг/м2) наблюдались признаки высокого риска развития МС (индекс HOMA-IR ?2,7, нарушения липидного обмена и повышение уровня глюкозы натощак выше 6,1), эти пациентки получали лечение метформином 2500 мг/сут.

Избыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) наблюдалась у 25 (16,7%) женщин, ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) - у 46 (30,7%), ожирение II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) - у 48 (32%), ожирение III степени (ИМТ?40) - у 11 (7,3%). У 8 (5,3%) женщин ИМТ превышал 45 кг/м2.

Результаты

После шестимесячного курса лечения Редуксином на фоне коррекции образа жизни и пищевого поведения наблюдалось существенное улучшение ИМТ. Количество пациенток с ожирением III степени с очень высоким и крайне высоким риском развития осложнений уменьшилось с 19 (12,7%) до 3-х (2%), со II степенью ожирения - с 48 (32%) до 30 (20%), с I степенью ожирения - с 46 (30,7%) до 36 (24%).

При этом значительно увеличилось число пациенток с ИМТ 25,0-29,9 (избыточная масса тела), до начала лечения эта цифры наблюдались у 25 (16,7%) пациенток, после лечения 51 (34%) пациентка перешла в категорию с избыточной массой тела со средним риском развития осложнений. Существенно увеличилось число пациенток с нормальным весом - от 12 (8%) до 30 (20%). Следует отметить, что ИМТ улучшался быстрее, чем показатели ОТ/ОБ. Динамика изменения ИМТ на фоне лечебно-профилактических мероприятий показана в таблице 1.

Параллельно с ИМТ изучались показатели индекса ОТ/ОБ, важные для определения висцерального ожирения, ассоциированного с МС (табл. 2). В исследовании до начала лечебных мероприятий частота висцерального ожирения средней степени (индекс ОТ/ОБ 0,8-0,9) наблюдалась у 55 (36,7%) женщин, после шестимесячного курса лечения Редуксином это число уменьшилось до 43 (28,7%). В то же время высокая степень висцерального ожирения (индекс ОТ/ОБ ?0,9), наблюдалась у 49 (32,7%) женщин, после шестимесячного курса лечения Редуксином их число снизилось до 30 (20%). На первом этапе исследования, до начала лечебно-профилактических мероприятий, у 46 (30,7%) женщин индекс ОТ/ОБ был в пределах нормы (0,7-0,8), после проведенных лечебно-профилактических мероприятий (увеличение аэробных физических нагрузок, диета, ведение дневника питания) у 77 (51,3%) пациенток индекс ОТ/ОБ был в пределах физиологической нормы. Произошло значительное улучшение показателей висцерального ожирения при снижении индекса ОТ/ОБ после лечебно-профилактических мероприятий.

В исследуемой группе два компонента МС (висцеральное ожирение и артериальная гипертензия) встречаются у подавляющего большинства пациенток (70%), что указывает на риск развития МС и ряда ассоциированных с ним заболеваний.

В нашем исследовании у пациенток с симптомами МС в сочетании с бесплодием на фоне приема препарата Редуксин эффективно снижался вес. Это достоверно показывает, что лечение Редуксином приводит к выраженному снижению ИМТ, ОТ/ОБ, артериального давления (АД) (у 92 (61,3%) пациенток до лечебно-профилактических мероприятий АД составляло 125-140/90 мм рт. ст., после терапии у 68 (45,3%) пациенток АД было в пределах 125/85-90 мм рт. ст.), улучшению показателей липидного профиля (до лечения у 57 (38%) пациенток: общий ХС ?5,18-6,22; ХС ЛПВП ?1,15; ХС ЛПНП ?4,12; после лечения Редуксином у всех пациенток: ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП в пределах референсных значений).

Положительный эффект от медикаментозного лечения был закреплен коррекцией пищевого поведения и увеличением физических нагрузок.

Важно отметить, что в результате терапии, направленной на снижение веса, у большинства пациенток наблюдалось восстановление овуляторной функции: у 143 (95,3%) пациенток до начала лечебно-профилактических мероприятий наблюдалось нарушение менструального цикла разной степени, после терапии овуляторные циклы восстановились у 87 (58%) пациенток). У 7 (4,7%) пациенток наступила беременность: у 3-х женщин родились здоровые младенцы, 4 беременные находятся на наблюдении.

медикаментозный бесплодие репродуктивный редуксин

Заключение

Проведенное исследование показало, что лечение Редуксином (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) у пациенток с компонентами МС в сочетании с бесплодием приводит к выраженному снижению ИМТ, ОТ, АД и улучшению показателей липидного и углеводного обмена, способствует восстановлению овуляторных циклов (в 95,3% случаев) и наступлению беременности. Таким образом, включение препарата Редуксин в схему коррекции МС и ассоциированного с ним бесплодия является обоснованным.

Литература

1. Бутрова С.А. Эндокринологический научный центр РАМН, Москва. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2012. № 32. C. 24 [Butrova S.A. Endokrinologicheskiy nauchniy centr RAMN, Moskva. Metabolicheskiy sindrom: patogenez, klinika, diagnostika, podhodi k lecheniyu // RMJ. 2012. № 32. S. 24 (in Russian)].

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: МИА, 2004. 449 c. [Dedov I.I., Melnichenko G.A. (red.) Ojireniye: etiologiya, patogenez, klinicheskiye aspekti. M.: MIA, 2004. 449 s. (in Russian)].

3. Беляева О.Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2011. 35 с. [Beliyaeva O.D. Metabolicheskiy sindrom u bolnih abdominalnim ojireniyem: klinicheskiye i molekulyarno-geneticheskiye aspekti: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. SPb., 2011. 35 s. (in Russian)].

4. Вискунова А.А. Разработка и оценка эффективности оптимизированных диетических рационов для пациентов с метаболическим синдромом: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 181 с. [Viskunova A.A. Razrabotka i otcenka effektivnosti optimizirovannyh diyeticheskih racionov dlya pacientov s metabolicheskim sindromom: dis.... kand. med. nauk. M., 2010. 181 s. (in Russian)].

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Синдром поликистозных яичников. М.: МИА, 2007. C. 242-272 [Dedov I.I., Melnochenko G.A. (red.) Sindrom polikistoznyh yaichnikov. M.: MIA, 2007. S. 242-272 (in Russian)].

6. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.И. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: Мед. информ. агентство, 2012. С. 216 [Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Korneyeva O.I. Klinicheskiye varianty metabolicheskogo sindroma. М.: Med. inform. agentstvo, 2012. S. 216 (in Russian)].

7. Мамедов М.Н. Метаболический синдром в России: распространенность, клинические особенности и лечение. М.: Известия. 2011. С. 160 [Mamedov M.N. Metabolicheskiy sindrom v Rossii: rasprostranennost, klinicheskiye osobennosti i lecheniye. M.: Izvestiya, 2011. S. 160 (in Russian)].

8. Zhao Y., Qiao J. Ethnic differences in the phenotypic expression of polycystic ovary syndrome. Steroids. 2013. Vol. 78. Р. 755-760.

Размещено на Allbest.ru