Бронхиальная астма

Предостережения: активный и леченый туберкулез, кроме того, периоды стресса, когда требуется возобновление системной терапии или когда имеется обструкция дыхательных путей и отек слизистой не позволяет лекарствам поступать в мелкие бронхи; парадоксальный бронхоспазм, возможность потенцирования которого всегда необходимо учитывать у больных БА; для предотвращения использовать симпатомиметики. Лечение иГКС не следует прекращать резко.

Таблица 2 - Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС (в мкг)*:

Название	Низкие	Средние	Высокие
Беклометазон	100-500	600-1000	1000-2000
Будесонид	100-500	500-800	800-1600
Флунизолид	250-1000	1000-2000	2000 и более
Флутикасон	50-250	250-500	500-1000 и более

Понятие эквивалентность доз иГКС относительно, так как "доставка" препарата в глубокие отделы бронхиального дерева зависит от многих факторов: лекарственная форма (ДИ, порошок, ингаляция через небулайзер), использование вспомогательных устройств (спейсеры и т.п.), правильность техники ингаляции, способность пациента правильно выполнить дыхательный маневр, выраженность обструктивных нарушений, бронхоспастические реакции при ингаляции и т.д. Даже при правильном маневре дыхания (ингаляция во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь бронхов проникает лишь 30-35% медикамента, при ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) - лишь около 15%, а при выраженной обструкции бронхов - не более 5%.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕКЛОМЕТАЗОНА ИПРОПИОНАТА

Принципиально важным моментом является выделение стандартнодозовых и высокодозовых ингаляторов. Применение высокодозовых ингаляторов показано в случаях, когда необходимо назначение высоких и средних поддерживающих доз препарата. Это позволяет сократить количество ингаляций, кратность приема препарата и, соответственно, повысить комплайенс, а также имеет экономические преимущества. Использование стандартнодозовых форм показано у больных БА, нуждающихся в приеме малых поддерживающих доз, в т.ч. у детей, а также при снижении дозы или постепенной отмене иГКС.

СТАНДАРТНОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ

1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 50 мкг/доза, 200 доз в баллончике

2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 мкг беклометазона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер.

ВЫСОКОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ

1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 250 мкг/доза, в баллончике

2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат)

Режим дозирования:

Взрослые и дети старше 12 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (по 50-200 мкг 2-4 раза/сут); БА средней тяжести 600-1000 мкг/сут (по 200, 250 или 500 мкг 2-4 раза/сут); БА тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут (по 250-500 мкг 2-4 раза/сут).

Дети от 4 до 12 лет: до 400 мкг/сут (50-100 мкг - 2-4 раза/сут), начальная доза - в зависимости от тяжести заболевания.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛУНИЗОЛИДА ГЕМИГИДРАТА

ДИ: (аэрозоль), 250 мкг флунизолида в дозе. В баллончике 120 доз (6 мл), выпускается в комплекте со спейсером.

Режим дозирования:

Взрослые: рекомендуемая начальная доза - 2 ингаляции 2 раза в день утром и вечером, (1 мг), с последующим плавным переходом к приёму индивидуально назначенной дозы. При тяжелом течении БА - сточная доза 2 мг в 2-4 приема.

Дети от 6 до 14 лет: рекомендуется применение 1-2 ингаляций 2 раза в день. Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БУДЕСОНИДА

1) ДИ: (аэрозоль) в баллончике.

2) Порошок для ингаляций, (будесонид) 100 и 200 мкг/доза.

3) Суспензия для ингаляций через небулайзер, 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл; контейнеры по 2 мл, 20 штук в упаковке.

Режим дозирования:

Взрослые: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (в 1-3 приема); БА средней тяжести 600-1200 мкг/сут (в 2-4 приема); БА тяжелого течения 800-1600 мкг/сут (в 2-4 приема). Максимальная разрешенная доза 800 мкг 2 раза/сут (1600 мкг/сут).

Дети 6 лет и старше: Средняя доза 200-400 мкг/сут в 1-2 приема. Максимальная разрешенная доза - 400 мкг 2 раза/сут.

Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.

Ингаляции через небулайзер показаны при невозможности использования других форм иГКС.

Взрослые: начальная дозировка 0,5-1 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены.

Дети: начальная дозировка 0,25-0,5 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены до 1 мг 2 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТА

1) ДИ: (аэрозоль, в т.ч. бесфреоновый аэрозоль с альтернативным пропеллентом), 25, 50, 125 или 250 мкг флютиказона в 1 дозе; в баллончике.

2) Порошок для ингаляций в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы по 50, 100, 250 или 500 мкг флютиказона в 1 дозе; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер.

Режим дозирования:

Взрослые и подростки старше 16 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения - по 100-250 мкг 2 раза/сут, при БА средней тяжести - по 250-500 мкг 2 раза/сутки; при БА тяжелого течения - 500-1000 мкг 2 раза/сутки. Затем, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение, начальную дозу можно увеличивать до появления клинического эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы.

Дети старше 1 года: в зависимости от степени тяжести БА назначают по 50-100 мкг 2 раза/сутки только в форме аэрозоля дозированного для ингаляций. Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением БА и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например "Бебихалер"). Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста вследствие затруднительного поступления препарата при ингаляционном введении (меньший просвет бронхов, интенсивное носовое дыхание). Использование порошковой формы препарата у детей возможно только в возрасте старше 4 лет.

Начальная доза флютиказона пропионата соответствует половине суточной дозы беклометазона дипропионата (в виде дозированного аэрозоля для ингаляций) или его эквивалента.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА

ДИ: (аэрозоль), 100 мкг/доза триамцинолона ацетонида во флаконе 240 доз.

Б. Стероиды, назначаемые внутрь

Системная ГКС терапия назначается больному в состоянии стойкого обострения астмы, резистентного к действию комплекса противоастматических средств, в том числе иГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в:

1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов;

2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов.

В ряде случаев применение коротких курсов пероральной глюкокортикоидной терапии позволяет даже в домашних условиях эффективно прервать обострение астмы. Необходимость проведения терапии характеризуется постепенным (в течение дней) увеличением обструктивного синдрома на фоне учащения количества приступов астмы, отсутствия достаточного эффекта от бронхорасширяющих препаратов и увеличения потребности в их использовании. У больных с быстрым прогрессированием симптомов астмы обычно наблюдается сравнительно быстрый эффект на стероидную терапию. Начальная суточная доза преднизолона внутрь обычно составляет 30-40 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы в случае купирования обострения заболевания. Доза стероидов у этих пациентов может быть снижена в течение нескольких дней, в то время как в случаях медленного прогрессирования симптоматики снижение дозы должно быть постепенным. Терапия обострений БА должна быть комплексной и, наряду с системными ГКС, включать бронхорасширяющие, отхаркивающие препараты, по мере стабилизации состояния пациента подключение иГКС и (при их эффективности по данным анамнеза) нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

Непременным показателем эффективности лечения служит улучшение функции дыхания при уменьшении и отмене использования бронхолитических средств. После достижения стабильного состояния больного (отсутствия приступов удушья) в течение 7-10 дней можно снижать дозу ГКС на ? таблетки в 2-3 дня, а при достижении "кушингоидного порога" - дозы 10 мг/сут преднизолона (или эквивалентной дозы другого препарата) - уменьшать на ? таблетки в 2-4 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (обычно 0,5-2 таблетки).

В случае персистирующего течения БА, когда эффект от других антиастматических средств относительно мал, необходимо длительное (пожизненное) применение системных стероидов. В таких случаях должно быть продолжено применение высоких доз иГКС, в то время как оральные стероиды сведены к минимуму (см. ступень 4 в табл. 1). Иногда с целью уменьшения выраженности побочных эффектов удается перейти на прием системных ГКС по альтернирующей схеме. При этом 48-часовую дозу ГКС (1-4 таблетки) назначают утром, одномоментно, через день. Следует отметить, что большинство больных БА, получающих гормональную терапию, нуждаются все же в непрерывной, ежедневной терапии системными ГКС. В случаях, когда больной длительно (более 6 месяцев) получал гормональные препараты, снижение дозы ГКС должно быть очень медленным: на ? - ? таблетки в 7-14 и более дней на фоне приема иГКС в максимальных дозах.

В клинической практике используются следующие группы таблетированных ГКС: преднизолоновая (преднизолон, метилпреднизолон), триамцинолоновая, дексаметазоновая (дексаметазон и бетаметазон). Эквивалентные дозы препаратов представлены в таблице 3.



Таблица 3 - Эквивалентные дозы пероральных ГКС:

Название препарата	Характеристика	Эквивалентная доза для введения
Преднизолон	Таблетки по 5 мг	5 мг
Метилпреднизолон	Таблетки по 4 мг	4 мг
Триамцинолон	Таблетки по 4 мг	4 мг
Дексаметазон	Таблетки по 0,5 мг	0,75 мг
Бетаметазон	Таблетки по 0,5 мг	0,75 мг

Основные побочные эффекты системных ГКС представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Характер и частота побочных эффектов при длительном лечении глюкокортикоидами (Бобкова Л.П. и соавт., 1987)

Характер побочных явлений	Препараты ГКС	Гидрокортизон	Преднизолон	Урбазон	Дексаметазон
Остеопороз	+	+	+	+++	+
Стероидная язва желудка	+	+++	+-	+	+
Ингибиция функции коры надпочечников	+	+	+	+++	+
Задержка натрия, отеки	отеки	+++	+	+-	+
Артериальная гипертония	+	+	+-	+	+-
Потеря калия	+	+	+-	+	+-
Миопатия	+	+-	+-	+	+++
Активация инфекции	+	+	+	+++	+
Психотропный эффект	+	+	+	+++	+-
Кушингоид	+	+	+-	+	+++
Гирсутизм	+	+	+-	+	+
Пурпура	+	+	+	+++	+++
Стрие	+	+	-	+	+
Угри	+	+	+	+	+
Повышение аппетита	+	+	+	+++	+-
Стероидный диабет	+	+	+	+++	+

Для лечения БА более приемлемы препараты преднизолоновой и триамцинолоновой групп. При этом для проведения коротких курсов стероидной терапии предпочтение следует отдавать более короткодействующим препаратам преднизолоновой группы. Препараты дексаметазоновой группы обладают более мощной противовоспалительной активностью, но т.к. являются длительнодействующими, в большей степени угнетают кору надпочечников и имеют более выраженные побочные эффекты. Для длительной системной ГКС терапии БА предпочтение следует отдавать препаратам триамцинолоновой группы - при более выраженной (в сравнении с преднизолоном) противовоспалительной активности имеют меньшее число побочных эффектов. Триамцинолон является препаратом выбора у тучных больных, так как он в меньшей мере задерживает жидкость и не вызывает столь выраженной прибавки в массе тела, как преднизолон, но его применение ограничено из-за риска развития миопатии ("триамцинолоновая миастения"). Сравнительной, универсальной для всех больных оценки эффективности этих препаратов произвести невозможно, так как реакции варьируют индивидуально, особенно побочные, в частности атрофия мышц. При нарастании побочных явлений во время длительной терапии ГКС-препаратом возможна его замена препаратом другой группы в эквивалентной дозе.

С целью уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола системные стероиды должны назначаться преимущественно в утренние часы. При суточной дозе 3 таблетки и менее - однократно утром после завтрака, а при более высокой дозе - ? суточной дозы утром и остальную часть после обеда, лучше до 15 часов дня. Расчет дозировки должен исходить из принципа наименьшей дозы, контролирующей симптомы астмы. Регулярное измерение ПСВ часто помогает и пациенту, и врачу оптимально подбирать дозу препарата.

Абсолютных противопоказаний к назначению ГКС больным БА нет. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов ГКС. При определении показаний следует учитывать все детали анамнеза, включая сведения о туберкулезе, хроническом пиелонефрите, герпесе, сахарном диабете, гипертонической болезни, психических заболеваниях, глаукоме. Назначение пероральных ГКС должно производиться врачом только в случае неэффективности других методов лечения, прежде всего ингаляционных.

В. Стероиды инъекционного применения.

Парентеральное (в/в) введение ГКС системного действия проводится в случаях тяжелого обострения астмы при недостаточном эффекте от других видов терапии, угрозе развития астматического состояния и в астматическом состоянии. Особенностью их клинического действия является скорость развития эффекта, относительно небольшая продолжительность действия и быстрое выведение из организма, что значительно снижает возможность развития побочных эффектов. В связи с этим в/в введение ГКС короткими курсами с постепенным снижением дозы в составе комплексной терапии может быть альтернативой (более дорогой, но более безопасной (!) для пациента) курсу таблетированными препаратами при тяжелом обострении БА. Однако проведение такого курса лечения возможно преимущественно в условиях стационара.

Основные группы препаратов и их эквивалентные дозы представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Эквивалентные дозы ГКС для парентерального применения:

Название препарата	Характеристика	Эквиваленетная доза для введения
Гидрокортизон ацетат	Суспезия	5 мл
Преднизолон	Водораств.	амп. 1мл (30мг)
Дексаметазон	Водораств.	амп. 1мл (4мг)
Бетаметазон	Водораств.	амп. 1мл (4мг)

Препаратом выбора является гидрокортизон, как наиболее быстродействующий и c коротким временем полураспада. Отрицательным моментом применения этого препарата является более выраженный минералокортикоидный эффект (задержка Na и воды). Рекомендуется в/в капельное введение гидрокортизона гемисукцината в дозе 125-500 мг, разведенного в 250-500 мл 0,9% раствора NaCl. В капельницу добавляется 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10-20 мл 4% раствора калия хлорида. Капельное введение гидрокортизона может проводиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного, поэтому его суточная доза может составлять 500-2000 мг. Обычно курс лечения в/в капельными вливаниями до достижения стабильного эффекта составляет 3-7 дней, после чего ГКС отменяют, постепенно снижая дозу на ? начальной суточной дозы, добавляя иГКС и бронхолитические препараты. Вместо гидрокортизона могут быть использованы другие ГКС в эквивалентных дозах (преднизолон 90-450 мг/сут, дексаметазон 16-68 мг/сут) по той же схеме лечения. При тяжелом состоянии первое введение может быть комбинированным - дексаметазон или преднизолон струйно и гидрокортизон капельно.

При наличии противопоказаний к приему пероральных ГКС (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, стероидные язвы и др.) можно рекомендовать в/м введение триамцинолона пролонгированного действия (Кеналог-40) в дозе 40-80 мг. Лечебный эффект сохраняется в течение 3-4 недель. Курс лечения и интервалы между инъекциями препарата определяются индивидуально, но необходимо помнить, что при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает потребность в более частом введении кеналога (через 10-14 дней). Кроме того, такой способ введения сопряжен с большим числом побочных эффектов при длительном лечении. Его нельзя признать методом выбора для лечения больных гормонзависимой БА.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Согласно современным представлениям, сочетание иГКС с пролонгированными b2-агонистами является наиболее оптимальным способом лечения персистирующих форм БА с точки зрения эффективности и безопасности. Революционным шагом в совершенствовании противовоспалительной терапии БА является создание (и появление на отечественном рынке) фиксированной комбинации наиболее эффективного иГКС флютиказона пропионата и пролонгированного b2-агониста сальметерола.

Положительными сторонами нового препарата являются удобство (отпадает необходимость одновременного использования 2 ингаляторов); экономический эффект (применение двух лекарственных форм раздельно стоит дороже); невозможность для пациентов использовать сальметерол изолированно, по своему усмотрению отказываясь от иГКС, что нередко бывает при раздельном употреблении лекарств; возможность подбора адекватных доз флютиказона пропионата в зависимости от тяжести БА, не изменяя количества ингаляций. Системой ингаляционной доставки комбинированной лекарственной формы является мультидиск - мультидозовый порошковый ингалятор последнего поколения, достоинствами которого является низкое сопротивление воздушному потоку (возможность использования при тяжелой бронхиальной обструкции, начиная с 5-летнего возраста), высокая респирабелъная фракция, оптимальное распределение лекарства в дыхательных путях, высвобождение стабильной дозы, хорошая защита от влаги, наличие счетчика доз, простота в обращении и легкое освоение, техники ингаляций. Перечисленные характеристики новой лекарственной формы должны улучшить комплайентность лечения, что имеет важное значение для повышения его эффективности.

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (GlaxoWellcome) 50мкг/100 мкг, 50мкг/250мкг и 50мкг/500мкг. Порошок для ингаляций содержит сальметерол (в виде сальметерола ксинафоата) 50 мкг в одной дозе и флютиказона пропионат 100, 250 или 500 мкг в одной дозе; выпускается в порошковом ингаляторе "Мультидиск", содержащем 60 доз.

Режим дозирования: Начальную дозу определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной дозы.

Взрослые и дети старше 12 лет: 0дна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг или 50 мкг/250 мкг или 50 мкг/500 мкг 2 раза в сутки.

Дети в возрасте 4 лет и старше: Одна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг 2 раза в сутки. Данных о применении препарата у детей младше 4 лет нет.

Предупреждения. Предназначен для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Для купирования приступов пациентам следует назначать ингаляционные бронходилататоры короткого действия (например сальбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе. Поскольку Серетид Мультидиск содержит сальметерол и флютиказона пропионат, его побочные эффекты характерны для каждого из этих препаратов (см. выше). Одновременное их применение не вызывает дополнительных побочных эффектов.

2.3 Вспомогательные средства

Имеют ограниченное применение. В эту группу относят муколитические, антигистаминные и антибактекриальные препараты. К этой группе также следует отнести лекарственные препараты, предназначенные для коррекции нарушений обмена веществ у больных БА систематически принимающих пероральные ГКС.

1. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Применяются для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее отделения при выраженных клинических признаках дискринии. Широко применяются препараты ацетилцистеина и карбоцистеина, механизм действия которых связан с разрывом дисульфидных мостиков гликопротеинов и разжижением патологически вязкого секрета. Назначают короткими курсами 8-10 дней в период обострения БА, нарушения дренажной функции бронхов. Противопоказаны у больных астматической триадой. Перспективным является использование бромгексина и амброксола. Наряду с секретолитическим и отхаркивающим свойствами, эти препараты способствуют образованию сурфактанта. Секретолитический эффект этих препаратов менее выражен в сравнении с ацетилцистеином, однако они хорошо переносятся и безопасны при длительном приеме. Назначение этих средств на длительный срок (3-6 мес., особенно в осенне-зимний период) рассматривается как важнейшая часть патогенетической терапии БА, направленной на стойкое улучшение бронхиального дренажа и постепенную нормализацию секреции. При отсутствии аллергизации возможно применение отхаркивающих препаратов растительного происхождения: трава термопсиса, корень алтея (мукалтин), корень солодки и др., в том числе в виде сухих микстур и грудного сбора. Прогнозировать эффективность перечисленных муколитических и отхаркивающих препаратов сложно, так как она может существенно различаться у разных пациентов.

Важным условием улучшения дренажной функции бронхов является адекватная терапия обострений БА, включающая применение противовоспалительных (ликвидация воспалительного отека слизистой бронхов), бронхолитических препаратов и регидратацию.

АЦЕТИЛЦИСТЕИН

Режим дозирования: по 200 мг 3 раза в день, ЛОНГ-форма 600 мг 1 раз/день.

Дети по 100 мг 3 раза в день.

КАРБОЦИСТЕИН

Режим дозирования:

Взрослые: по 750 мг 3 раза/сут. Дети старше 5 лет: по 100 мг 3 раза/сут.

Дети 2-5 лет: по 100 мг 2 раза/сут.

БРОМГЕКСИН

Режим дозирования:

Взрослые: по 8-16 мг 3-4 раза/сут.

Дети 1-6 лет: 4 мг 2 раза/сут. Дети 7-10 лет: 4 мг 3-4 раза/сут.

Дети старше 10 лет: 8 мг 3 раза/сут.

АМБРОКСОЛ

Режим дозирования:

Взрослые и дети старше 12 лет: по 30 мг 3 раза/сут после еды с достаточным количеством жидкости в течение 2-3 дней, в дальнейшем по 30 мг 2 раза/сут.

Дети до 2 лет: 7,5 мг 2 раза/сут.

Дети 2-5 лет: 7,5 мг 3 раза/сут.

Дети 5-12 лет: 15 мг 3 раза/сут.

2. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются в комплексном лечении БА при наличии внелегочных проявлений аллергии (круглогодичный и сезонный аллергический ринит, риноконъюктивальная форма поллинозов, гистамин-опосредованные дерматозы: крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, экземы). Н1-гистаминоблокаторы эффективны как для купирования развившихся симптомов, так и для их профилактики.

В настоящее время применяют две генерации антагонистов H1-peцепторов. Препараты I поколения: по химической структуре их делят на 7 групп: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, банистил, тетрален и др.), этилендиамины (супрастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (диметал, фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен). Недостатками антигистаминных препаратов I поколения являются: седативное и снотворное действие, холинолитическая активность (сухость во рту, дрожь, тахикардия, задержка мочи, запоры и расстройства аккомодации; у больных астмой повышают вязкость мокроты, что способствует прогрессированию бронхиальной обструкции), необходимость частого приема (2-3 раза в день) и развитие привыкания к ним при длительном использовании (эти препараты целесообразно менять каждые 10-14 дней). К антигистаминным средствам II поколения относятся акривастин, астемизол, терфенадин, диметидин, а препаратам III поколения: лоратадин, цетиризин, ацеластин, эбастин, фексофенадин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта; селективная блокада H1-рецепторов, отсутствие холинолитической и адренолитической активности; терапевтический эффект развивается быстро (в течение 30 мин - 1 ч); они образуют прочные связи с H1-рецепторами и медленно выводятся из организма (возможен их однократный прием в сутки /за исключением акривастина/); отсутствие привыкания к ним больных при длительном (до 6 мес.) применении.

Помимо блокады H1-рецепторов, современные антигистаминные препараты в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Цетиризин также тормозит миграцию эозинофилов в зону контакта с аллергеном. Поэтому в настоящее время обсуждается вопрос о противовоспалительном действии этих средств.

ЦЕТИРИЗИН

Режим дозирования:

Взрослым и детям старше 6 лет 10 мг/сут. Детям 2-6 лет 5 мг/сут.

ЭБАСТИН

Режим дозирования: Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут; максимальная доза 20 мг 1 раз/сут.

ФЕКСОФЕНАДИН

Режим дозирования:

Взрослым и детям старше 12 лет 120-180 мг 1 раз/сут.

ЛОРАТАДИН

Таблетки 10мг; сироп в 5 мл 5 мг.

Режим дозирования:

Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут.

Детям 2-12 лет 5 мг/сут.

Для лечения аллергических ринитов широко используются комбинации антигистаминных препаратов и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка, которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия не является обязательным компонентом лечения больных БА. Однако ее использование не противоречит положениям, сформулированным в международных согласительных документах. Назначение антибактериальных средств при астме показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Диагностически значимым является выделение из мокроты микрофлоры в количестве 106 микробных тел и более, грибов - 102 и более в 1 мл. При этом следует помнить, что выделение микрофлоры с мокротой в диагностически значимом титре может быть связано с активацией дренажной функции бронхов в период проведения комплексной терапии обострения БА (адекватная противовоспалительная, бронхолитическая и муколитическая терапия). Поэтому для назначения антибактериальных препаратов необходимо наличие таких признаков инфекционного воспаления, как повышение температуры тела и лабораторных маркеров бактериального воспаления. Как правило, необходимость назначения антимикробных средств возникает в следующих клинических ситуациях: при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии или обострения хронического (гнойного) бронхита; в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР-органах; у больных гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

Предпочтение следует отдавать макролидам (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин, мидекамицин), и фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Также могут использоваться цефалоспорины, линкомицин и ко-тримоксазол (бисептол, септрин). Продолжительность курса лечения обычно не превышает 5-7 дней. При использовании антибактериальных средств следует помнить, что макролидные антибиотики, линкомицин, фторхинолоны замедляют печеночный клиренс теофиллина. Поэтому в случае их совместного применения доза последнего должна быть уменьшена. Для лечения инфекционного воспаления у больных БА эффективен ингаляционный препарат фузафунгин (биопарокс).

Из противогрибковых средств наиболее часто используются леворин, нистатин и кетоконазол (низорал). Для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки возможно также применение фузафунгина.

Для профилактики сезонных вирусных инфекций у больных БА показано эндоназальное (или ингаляционное) введение интерферона, использование других противовирусных препаратов. Лечение эффективно при первых признаках инфекции или профилактически: при первых признаках заражения в семье, коллективе, в том числе, при опасности внутрибольничной инфекции.

2.4 Профилактика и лечение осложнений системной гормональной терапии

Больным, получающим системную терапию ГКС, показан постоянный врачебный контроль и проведение мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений гормональной терапии. Развитие побочных эффектов и осложнений можно ожидать, прежде всего, у больных с кортикорезистентной БА.

Коррекция нарушений калиевого обмена.

Potassium bromide Показано профилактическое назначение препаратов калия: АСПАРКАМ, ПАНАНГИН (по 1 таб. 3 раза/сут - курсы по 10-14 дней в месяц). Прямым показанием к в/в капельному введению препаратов (РАСТВОР КАЛИЯ ХЛОРИДА 4%) является наличие аритмии, связанной с гипокалиемией. При астматическом состоянии динамика повышенного выведения калия связана со злоупотреблением b-агонистами, приемом ГКС, метаболическими гипоксическими сдвигами и дегидратацией

При склонности к задержке жидкости альтернативой профилактическому назначению препаратов калия может быть назначение периодических курсов спиронолактона. АЛЬДАКТОН (Searle), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter). Таблетки по 25 мг. Дозировка: в зависимости от выраженности клинических проявлений 25-50 до 100 мг/сут - курсы по 2 недели в месяц.

Коррекция нарушений кальциевого обмена, профилактика и лечение остеопороза.

Препараты кальция и витамина D.

Дозировка: лечебная доза 2 таб./сут (утром и вечером), поддерживающая доза 1 таб./сут.

Препараты кальцитонина (наряду с препаратами кальция!):

Стерильный лиофилизированный порошок по 10 и 15 ЕД во флаконах.

Дозировка: По 1 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7 день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций).

Ампулы (1 мл) 50 и 100 МЕ. Назальная аэрозольная упаковка, содержащая 14 "стандартных" доз (по 50 и 100 МЕ в 1 дозе).

Дозировка: По 50 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение 2-4 нед. Назальный спрей по 50 ЕД через день в течение 2 мес. с последующим двухмесячным перерывом.

Рекомендуется также 1 раз в полгода проводить терапию анаболическими стероидами:

РЕТАБОЛИЛ (Gedeon Richter). Ампулы (1мл) - 50 мг нандролона деканоата.

Дозировка: По 25-50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели, курс 3-5 инъекций.

НЕРОБОЛ. Таблетки по 1 и 5 мг метандростенолона.

Дозировка: По 5 мг 1-2 раза/сут перед едой в течение 4-8 недель.

Снижение функции коры надпочечников.

Показано применение больших доз АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ: по 1 г в течение 7-10 дней в период респираторных инфекций наряду с обильным приемом жидкости; отмену проводить постепенно, путем снижения дозы в течение нескольких дней. Механизм действия аскорбиновой кислоты связан с ее участием в синтезе глюкокортикоидных гормонов, повышением антиинфекционной устойчивости к действию вирусов и микроорганизмов, а так же влиянием на проницаемость сосудов. Для стимуляции надпочечников имеет значение использование ЭТИМИЗОЛА: по 0,1 г 3-4 раза/сут (после еды), курс 20-30 дней или в/м по 2 мл 1,5% раствора 2 раза/сут. По возможности - альтернирующая схема приема ГКС.

Кушингоид.

При возможности прерывистая схема лечения, минимальная поддерживающая доза ГКС на фоне приема иГКС в максимальных дозах. Спиронолактон, этимизол, препараты калия.

Миопатия.

Исключение фторсодержащих ГКС (триамцинолон), анаболические стероиды, препараты калия.

Коррекция нарушений углеводного обмена.

Соблюдение диеты. Возможно: смена ГКС-препарата и применение пероральных антидиабетических препаратов.

Стероидная язва желудка.

Выбор препарата (наибольшим ульцерогенным действием обладает преднизолон). Антацидные препараты (не принимать совместно с ГКС, т.к. антациды нарушают их всасывание и снижают эффективность гормональной терапии). Возможно применение антисекреторных препаратов: Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и М1-холиноблокаторы (пирензипин).

Экхимозы (подкожные кровоизлияния).

Аскорбиновая кислота, рутин в среднетерапевтических дозах.

Стероидный васкулит (обширные кровоизлияния при микротравмах, мелкоточечные кровоизлияния, легкая ранимость кожи, слизистых оболочек).

Ангиопротекторные средства (ангинин, продектин).

2.5 Рациональный выбор лекарственных препаратов при различных клинических ситуациях

1. СОЧЕТАНИЕ БА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Комплексная терапия должна включать применение антигистаминных препаратов. Более эффективны комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

Показано назначение местных противовоспалительных препаратов (интраназально), в зависимости от выраженности клинических проявлений и эффективности терапии - негормональных или гормональных. К числу негормональных (I ступень) относят препараты кромогликата натрия: КРОМОГЕКСАЛ (Hexal), КРОМОГЛИН (Merckle), ЛОМУЗОЛ (Fisons), а также антигистаминные препараты ацеластина: АЛЛЕРГОДИЛ (Asta Medica) и левокабастина: ГИСТИМЕТ (Janssen Pharmaceutica). Препараты кромогликата натрия применяются 4 раза/сут, в то время как применение антигистаминных назальных спреев возможно 1-2 раза/сут, что является более удобным.

Levocabastine При необходимости назначения местных гормональных препаратов (II ступень) препаратом выбора может быть АЛЬДЕЦИН (Schering-Plough), имеющий важное достоинство - специальные насадки для носа и рта. В связи с этим один препарат может применяться ингаляционно и интраназально. Эффективна так же комбинация с набором суммарной дозы при помощи двух препаратов с одним действующим началом. Беклометазона дипропионат для ингаляций и для интраназального введения - БЕКОНАЗЕ (Glaxo Wellcome), НАСОБЕК (Norton Healthcare) (по 2 дозы - 100мкг в каждую ноздрю 2 раза/сут). Триамцинолона ацетонид для ингаляций (азмакорт) и для интраназального применения - НАЗАКОРТ (Rhone-Poulenc Rorer) (по 2 дозы - 110мкг в каждую ноздрю 1 раз/сут). Флютиказона пропионат для ингаляций (фликсотид) и для интраназального применения - ФЛИКСОНАЗЕ (Glaxo Wellcome). Последний препарат наряду с мометазона фуоратом - НАЗОНЕКС (Schering-Plough) обладают наиболее мощным местным противовоспалительным эффектом. Назначаются по 2 дозы (100мкг) в каждую ноздрю 1 раз/сут утром.

2. БА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Соблюдение основных правил гериатрической фармакологии: отказ от полифармации, обеспечение пациента простыми, ясно изложенными письменными инструкциями, назначение лекарственных препаратов в малых дозах, составляющих ? - 1/3 общепринятых с дальнейшим определением индивидуальной, оптимальной терапевтической дозы, учет сопутствующих заболеваний.

Бронхолитическая терапия. Отказ от неселективных b-агонистов (орципреналин), осторожное применение или отказ от применения частичноселективных (беротек) из-за опасности побочных эффектов (в т.ч. аритмии). По этой же причине - ограничение использования b-агонистов для планового лечения (в т.ч. пролонгированных, обладающих более выраженным аритмогенным эффектом) и рекомендации использовать селективные препараты (сальбутамол) "по требованию". Учитывая выраженность холинэргических нарушений и отечного компонента в пожилом возрасте - предпочтение следует отдавать холинолитикам (атровент) или их комбинации с b-агонистами (беродуал). Последние могут использоваться и для купирования приступов. В качестве плановой терапии могут использоваться пролонгированные теофиллины per os. При этом начинают лечение с половинной сточной дозы (4 дня) с последующим постепенным ее повышением, под контролем самочувствия, ФВД, ЭКГ. Через 4 недели регулярного приема рекомендуется уменьшить дозу на 50%. При обострении - противопоказано в/в струйное введение эуфиллина, а в/в капельное введение проводить медленно в уменьшенных (на 1/3 дозах).

Противовоспалительная терапия. Лучший клинический эффект дают иГКС, в то время как стабилизаторы мембран тучных клеток малоэффективны. Однако при наличии клинически выраженной гиперреактивности бронхов (приступы удушья при вдыхании резких запахов, холодного воздуха и т.д.) назначение кромогликата или недокромила натрия ингаляционно или кетотифена внутрь может дать клинический эффект и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу иГКС. Ингаляции ГКС следует проводить с использованием спейсера. При сохраняющейся гиперреактивности бронхов к проводимой терапии можно добавить антагонисты кальция (нифедипин по 10 мг 3 раза/сут) под контролем АД. Учитывая более высокий риск развития побочных эффектов системную ГКС терапию проводить осторожно, по возможности короткими курсами, при длительной терапии - с обязательной медикаментозной коррекцией нарушений обмена веществ. Учитывая частые тромботические осложнения в комплексной терапии обострений БА целесообразно применение антикоагулянтов (гепарин по 5 тыс. ЕД п/к 2 раза/сут).

3. АСПИРИНОВАЯ АСТМА.

Исключение приема НПВС и содержащих ацетилсалициловую кислоту (аспирин, антастман, теофедрин, алупент, новоцефалгин, цитрамон, астафен, анальгин, индометацин, бутадион и др.), а также пищевых продуктов, содержащих салицилаты.

При необходимости назначения ГКС предпочтение отдают метилпреднизолону и дексаметазону, так как имеются сообщения о развитии бронхоспастической реакции после в/в введения солу-кортефа и преднизолона. В комплексной противовоспалительной терапии целесообразно использование антилейкотриеновых препаратов. Это позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений БА и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу системных ГКС.

Общепризнанным методом патогенетической терапии является десенситизация ацетилсалициловой кислотой с целью снижения чувствительности к этому препарату. Проводится по разработанным схемам при отсутствии противопоказаний: высокая чувствительность к НПВС (пороговая доза < 20 мг); тяжелое течение БА с выраженными побочными явлениями от длительной гормональной терапии; сопутствующая патология ЖКТ, исключающая длительный прием аспирина; тяжелые анафилактические реакции на прием НПВС в анамнезе.

4. БА У БЕРЕМЕННЫХ

Во время беременности течение БА у 1/3 женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у 1/3 не изменяется. В практической работе необходимо руководствоваться положением, что повторные приступы удушья, сопровождающиеся длительными периодами гипоксии, могут более неблагоприятно сказаться на развитии плода, чем лекарственная терапия.

Бронхолитическая терапия. Для купирования приступов удушья рекомендуется использовать ингаляционные бронхолитики, предпочтительнее холинолитики (атровент). С большой осторожностью следует относиться к назначению препаратов теофиллина и пролонгированных b-агонистов из-за их токсичности и побочного влияния на ССС.

Противовоспалительная терапия. Предпочтение следует отдавать мембраностабилизаторам (кромогликат натрия, дитек; возможно использование недокромила натрия). При необходимости стероидной терапии предпочтение следует отдавать иГКС, назначаемым в минимальнодостаточной дозе. Средняя доза беклометазона дипропионата не должна превышать 1000 мкг/сут в течение всего периода беременности. При терапии обострений БА курсовому назначению таблетированных ГКС следует предпочитать их в/в введение коротким курсом (гидрокортизон). При необходимости проведения системной стероидной терапии - таблетированные ГКС можно назначать во II-III триместрах беременности в небольших дозах в комбинации с иГКС, так как они могут угнетать функцию надпочечников у матери и плода.

Заключение

От процесса дыхания зависят все процессы жизнедеятельности организма. Болезни дыхательной системы очень опасны и требуют серьезного подхода и по возможности полного выздоровления больного. Нужно обращать пристальное внимание на профилактику болезней дыхательной системы, чтобы не вызвать хронических заболеваний. Запускание таких болезней может привести к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода.

Бронхиальной астмой страдают многие люди - как взрослые, так и дети. К сожалению, в настоящее время наблюдается существенный рост заболеваемости бронхиальной астмой во многих странах, в том числе и в России. Причин тому много, и они активно изучаются. Ясно, что имеют значение неблагоприятная экологическая обстановка, нарушения иммунитета, некоторые изменения генетического материала населения.

Для большинства пациентов, страдающих бронхиальной астмой, целесообразно включение в комплексное лечение отваров и настоев из лекарственных трав, а также специальных противоастматических сборов, состоящих из многих лекарственных растений. Прежде, чем использовать травы в лечении астмы, необходимо убедится, что на них нет реакции! Фитотерапия может быть альтернативой приему лекарственных препаратов только при легкой форме болезни. В более тяжелых случаях оба вида лечения, как правило, сочетаются. Однако при правильном подборе фитосборов дозы синтетических препаратов могут быть уменьшены. Лечение больных бранхиальной астмы должно быть строго индивидуальным с учетом развития болезни, степени тяжести, особенностей личности пациента. Необходимо последовательно опробовать действие каждого из растений, входящих в рекомендуемые фитосборы. Для этого надо принимать одно из них в течение нескольких дней и лишь при полной переносимости, отсутствии аллергических реакций включать его в состав фитосборов.

Несвоевременное, запоздалое применение современных средств фармакотерапии - самая распространенная ошибка, приводящая к утяжелению течения астмы и, соответственно, к невозможности или неэффективности траволечения.

Работа над этой дипломной помогла мне глубже понять материал и стала очередным этапом совершенствования моих навыков и знаний. Несмотря на трудности в работе и недостаточный опыт, я стараюсь применять свои знания и умения на практике, а также использовать сестринский процесс, при работе с пациентами.

Литература

1. Бронхиальная астма / под ред. Г.Б. Федосеева. - СПб : Мед. информ. агентство, 1996. - 464 с.

2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия : Совместн. докл. Нац. ин-та "Сердце, Легкие, Кровь" и Всемир. Орг. здравоохранения : Пер. с англ. - [М.]: Всерос. науч. о-во пульмонологов, 1996. - XVIII, 165 с. - (Прил. к журн. Пульмонология).

3. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система) // Аллергология. - 1999. - прил. №1. - 40 с.

4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: OVPEE-АстраФармСервис, 2000. - 1408 с.

5. Ялкут С.И. Бронхиальная астма. - Киев : Астарта, 1998. - 255 с.

Размещено на Allbest.ru

...