Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких

Стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Составляют около 10% всех острых воспалений легких. Основной контингент - дети, включая ранний возраст и новорожденных. Первичные стафилококковые и стрептококковые пневмонии у взрослых могут протекать по двум типам.

В одних случаях они начинаются остро, с высокой температурой, ознобом, тяжелым общим состоянием; в других случаях клинические проявления заболевания более стертые. При обеих клинических формах наблюдается кашель со слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью крови.

Единственный способ отличить стафилококковую от стрептококковой пневмонии - бактериологический анализ. Наряду с легочными симптомами, больные нередко жалуются на боли в суставах, пояснице, конечностях. СОЭ увеличена, в крови - лейкоцитоз и сдвиг влево.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов крупных и средних размеров, чаще в обоих легких. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид (рис. 3.32).

Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко гнойный. Характерна для этих пневмоний триада симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат. Исходы стрепто- и стафилококковых пневмоний различны. На месте бывших инфильтратов восстанавливается прозрачность, иногда легочный рисунок длительное время остается усиленным. Возникающие после распада легочной ткани кистоподобные образования могут сохраняться несколько месяцев, а иногда несколько лет. В большинстве случаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. У отдельных больных наблюдается увеличение кист вследствие клапанного вздутия; их разрыв может привести к спонтанному пневмотораксу. Тени корней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остром течении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов. Дифференциальную диагностику проводят с множественными абсцессами легких, казеозной пневмонией, хронической пневмонией. Отличительному распознаванию помогает быстрая динамика процесса.

Вирусная пневмония. Основные клинические проявления: боли в грудной клетке, кашель с выделением скудной мокроты, общая слабость. Температура в большинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься до высоких цифр. Обращает на себя внимание бедность физикальных данных. Картина крови характеризуется лейкопенией, иногда лимфоцитозом. Клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии является ее невосприимчивость к сульфаниламидам и большинству антибиотиков. Выделяют 3 стадии рентгенологической картины острой интерстициальной пневмонии: 1) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка. Субстратом указанных изменений является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек, сегментов. Появляется значительное количество теней (на единицу площади), и исчезает их нормальная радиальная направленность. Переплетаясь в различных направлениях, эти тени образуют сетчатый или ячеистый рисунок, 2) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах, и 3) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины; возможны крупные малоинтенсивные инфильтраты с нечеткими очертаниями; плевральный выпот отсутствует (рис. 3.33).

Течение интерстициальной пневмонии длительное: рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель и более. При благоприятном течении острая интерстициальная пневмония полностью рассасывается, и восстанавливается нормальная рентгенологическая картина. При затянувшемся течении в качестве остаточных явлений могут наблюдаться уплотнение плевры и участки пневмосклероза. Нередко развивается хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, появляются бронхоэктазы.

Динамика рентгенологической картины, анализ мокроты, иммунологические исследования помогают поставить правильный диагноз.

Септические пневмонии. Это острые воспалительные процессы легких, возникающие в результате гематогенного заноса инфекции из отдельных гнойных фокусов (остеомиелит, абсцесс печени, фурункул). Возбудителями является стафилококки, редко стрептококки, кишечная палочка.

Группы микробов сначала попадают в ток крови, в малый круг кровообращения, оседают в мелких сосудах легких, вызывая их тромбоз с последующим переходом воспалительного процесса на легочную ткань. В легком появляется воспалительный фокус, из которого дальнейшее распространение процесса идет по лимфатическим путям. Клинические проявления септической пневмонии мало характерны, аускультативные данные скудны, а рентгенологическое исследование обнаруживает обширное двустороннее поражение легких, множественные очаговые и инфильтративные тени. Последние имеют тенденцию к распаду с образованием абсцессоподобных полостей, без горизонтальных уровней (рис. 3. 34).

Наблюдается быстрая динамика рентгенологических изменений с медленным обратным развитием заболевания.

Компьютерная томография. С помощью КТ можно на более ранних стадиях при острой пневмонии выявить изменения в легочной ткани, а также точнее установить локализацию и распространенность процесса. Посредством КТ лучше выявляется симптом воздушной бронхограммы, характерный для воспалительных уплотнений в легочной ткани. Отсутствие этого симптома может указывать на обтурационный характер изменений в легком или на деструктивно-некротический процесс.

Лучевые признаки хронического бронхита

Хронический бронхит характеризуется длительным воспалительным процессом в стенках бронхов. При остром воспалении бронхов рентгенологическое исследование предпринимается не столько с целью распознавания бронхита, сколько для исключения других поражений легких, в первую очередь, пневмонии и бронхита. В легких случаях острого бронхита картина от нормы не отличается. При тяжелом течении бронхита определяется усиление легочного и корневого рисунка. Можно заметить просветы бронхов, окаймленные их расширенными стенками. Присоединение бронхоспастического синдрома выражается общим вздутием легких, удлинением фазы выдоха, низким положением диафрагмы. При хроническом бронхите могут быть выявлены следующие патологические изменения: утолщение стенок бронхов и увеличение объема соединительной ткани в легких (пневмосклероз); вздутие легких в сочетании с признаками легочной гипертензии.

Вторая группа признаков типична лишь для диффузного обструктивного бронхита. Отсутствие изменений на рентгенограммах не является доказательством отсутствия хронического бронхита.

Утолщение стенок бронхов проявляется как кольцевидные тени осевых сечений бронхов. Толщина кольца составляет, как правило, менее 1 мм. При расположении бронха параллельно рентгеновской пленке или под небольшим углом к ней утолщенные стенки выделяются в виде параллельных полосок (“трамвайные рельсы”), каждая шириной не более 1 мм. Характерна неравномерность, неровность их очертаний, перегибы. Утолщение стенок бронхов сочетается с другими изменениями легочного рисунка, прежде всего, с признаками диффузного интерстициального фиброза. Он проявляется на снимках сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщением альвеолярных и междольковых перегородок (рис. 3.35 и 3.36).

Значительно реже определяется на рентгенограммах синдром эмфиземы легких и легочной гипертензии - расширение грудной клетки, выстояние грудины, расширение крупных ветвей легочной артерии, расширение легочного конуса, обеднение периферического легочного рисунка, уплощение и низкое положение диафрагмы, малая тень сердца.

Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания

Может дать любой рентгенологический синдром. Всего выделяют 12 клинических форм туберкулеза. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся. Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания.

Первичный туберкулез. Образуется первичный туберкулезный комплекс. Это сочетание специфического поражения легочной ткани, обычно ограниченного характера, и внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно регионарных по отношению к локализации очага. Характерна для первичного туберкулезного комплекса триада: 1) первичный очаг (инфильтрат) в легочной ткани, 2) регионарный лимфангоит - тяжистая тень (сосудистая дорожка), идущая к корню и соединяющаяся с тенью гиперплазированного лимфатического узла, 3) регионарный лимфаденит. Образуется, таким образом, биполярность, фигура “гантели”. В стадию инфильтрации при неосложненном течении болезни инфильтрат в легком небольшой (1-3 см), малой интенсивности, контуры нечеткие. Стадия рассасывания характеризуется уменьшением размеров первичного туберкулезного инфильтрата в легком и регионарных лимфатических узлов.

В стадию уплотнения происходит дальнейшее уменьшение инфильтрата в легком, увеличивается его интенсивность, появляются кальцинаты в первичном очаге и лимфатических узлах (3.37).

В стадию кальцинации первичный очаг и пораженные лимфатические узлы кальцифицируются. Обызвествление наступает, в среднем, через 5-7 мес. лечения. Обызвествленный инфильтрат в легком называют очагом Гона.

Осложненное течение первичного комплекса связано с образованием долевых и сегментарных пневмоний, плеврита, деструкцией, бронхогенной и лимфогематогенной диссеминацией в легкие и другие органы.

Первичный туберкулезный комплекс дифференцируют с острой пневмонией. Пневмония рассасывается быстрее (обычно за 2-4 нед.), чем туберкулезная инфильтрация. Для пневмонии не характерно поражение регионарных лимфатических узлов.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В данном случае, кроме обычного минимума, необходимы томограммы. К формам туберкулеза внутригрудных лимфоузлов относятся инфильтративный, опухолевидный, индуративный бронхоадениты.

Инфильтративный бронхоаденит. Характеризуется развитием воспалительного процесса за пределами капсулы лимфатических узлов, т.е. в легочной ткани. Отмечаются расширение и деформация корней, чаще одностороннее, контур нечеткий, нарушается структура (3.38).

Опухолевидный бронхоаденит. Возникают уплотнение, деформация, расширение тени корня с типичными изменениями наружного контура, приобретающего бугристый, полициклический волнообразный характер (3.39).

Индуративная форма характеризуется развитием фиброзной соединительной ткани в лимфоузлах и наличием остатков специфической воспалительной инфильтрации и казеозных масс.

Характер заболеваний, от которых следует дифференцировать бронхоаденит, зависит от возраста больного.

В раннем детском возрасте необходимо дифференцировать изменения в легких, возникающие при кори и коклюше. Эти изменения, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, быстро проходят. В более старших возрастных группах дифференцируют с лимфомой Ходжкина, лимфосаркомой, саркоидозом, метастазами рака в лимфатические узлы, медиастинальной формой рака легкого (3.40). В этих случаях диагностика основывается на данных биопсии.

Очаговый туберкулез. На рентгенограммах обнаруживаются множественные очаговые тени разной плотности, располагающиеся группами в верхних отделах легких - в верхушках и подключичных областях (3.41).

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной очаговой пневмонией. Главным отличительным признаком является быстрая динамика процесса при пневмонии. При пневмонии за 1,5-2 недели рентгенологическая картина приходит в норму, чего не бывает при туберкулезе. Малый периферический рак представляет собой на рентгенограмме обычно одну очаговую тень, контуры его лучистые, нечеткие, при динамическом наблюдении он увеличивается, появляется бугристость и большая четкость контуров. Диагноз периферического рака должен быть подтвержден данными морфологического исследования.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Динамика продолжается долго - 7-9 месяцев.

Острый (милиарный туберкулез) - на рентгенограмме выявляется симметричное обсеменение во всех полях мелкими одинаковыми «равнобугорковыми» очагами равной плотности и величины (рис. 3.42). Диссеминация характеризуется асимметрией расположения очагов и зон поражения легких; преимущественным вовлечением в процесс верхушечно-задних сегментов; наличием тонкостенных каверн, выявляемых на томограммах; усилением легочного рисунка по типу воспалительного лимфангоита.

Подострый - разной величины и формы, одинаковой интенсивности, симметрично расположенные с обеих сторон очаговые затемнения.

Хронический - обсеменение разнотипными - разной величины, формы, плотности - очагами, распределенными по отдельным участкам легких; наличие выраженных плевральных наслоений и подтягивание корней кверху (3.43).

Кроме туберкулеза, наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися картиной диссеминации, являются саркоидоз, силикоз, метастазы рака в легкие, острая мелкоочаговая пневмония. При пневмонии наблюдается быстрая положительная динамика под влиянием соответствующего лечения. Обнаружение каверн характерно для туберкулеза, но во многих случаях для установления диагноза необходима биопсия и гистологическое исследование полученного при биопсии материала.

Инфильтративный туберкулез легких. Может протекать остро, клинически быть сходным с гриппом, пневмонией, однако вспышка туберкулезного процесса затягивается, в мокроте появляются микобактерии туберкулеза.

При рентгенографии обнаруживают малоинтенсивный, нерезко очерченный фокус затемнения, чаще округлой или овальной формы, расположенный в верхних отделах легких и связанный линейными тенями - тяжистой дорожкой с корнем (рис. 3.44). Рентгенологически различают ограниченные и обширные инфильтративные процессы. Ограниченные инфильтраты ? это поражение группы долек легкого, субсегмента, сегмента легкого. Инфильтраты состоят из группы компактно расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспаления, вследствие чего они имеют нечеткие очертания. Размер от 1 до 3 см. Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они преимущественно в I-II сегментах легкого.

Инфильтрат Асмана - Редекера располагается в подключичной зоне. Тень этого инфильтрата однородная, контуры достаточно четкие, размер ? 3-5 см. Неоднородный инфильтрат без четких границ называют облаковидным. Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перисциссурит). Облаковидный инфильтрат с перисциссуритом чаще располагается в верхней доле правого легкого.

Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность двух и более сегментов; в ряде случаев ? лобарные уплотнения. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью. Если перифокальная инфильтрация приобретает казеозный характер, это ведет к развитию казеозной пневмонии, которая проявляется сначала в виде неравномерного, а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли. На томограммах в пораженном отделе легкого визуализируются просветы бронхов (воздушная бронхограмма). Быстро развивается деструкция (3.46).

Контуры участка деструкции неровные. При прогрессировании процесса в отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации, развивается кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Дифференциальную диагностику проводят с долевой и сегментарной пневмониями, при которых характерна быстрая динамика процесса, отсутствие очагового обсеменения.

Дифференциальная диагностика воспалительных процессов, возникших на фоне гиповентиляции, вызванной инородным телом, бронхолитиазом, опухолью, связана с исследованием дренирующего бронха. Как правило, просвет бронха при туберкулезе на томограммах визуализируется, а при вышеуказанных заболеваниях обтурирован. В этих случаях необходимо бронхологическое исследование с биопсией.

Туберкуломы. Представляют собой шаровидные образования диаметром более 1 см. Морфологически туберкуломы - фокусы казеозной пневмонии различной давности, окруженные соединительнотканной фиброзной капсулой. На рентгенограмме туберкулома отображается крупной очаговой тенью или небольшим фокусом интенсивного затемнения неправильной формы с неровными или фестончатыми, но четкими контурами. Часто туберкулома возникает на фоне других туберкулезных изменений: очагов по окружности, обызвествлений, плевральных шварт, апикальных наслоений (3.47).

Структура туберкуломы редко бывает однородная. Часто в ней, особенно при томографии, выявляются кальцинаты. При распаде в туберкуломе возникают просветления серповидной или неправильной формы. Могут быть одиночные и множественные туберкуломы.

Дифференциальная диагностика туберкулом проводится с периферическим раком. Лучистость контуров и их бугристость при небольших размерах круглой тени (1-3 см) характерна для периферического рака. Размеры образования более 5 см также характерны для периферического рака, а не для туберкуломы. Распад небольшого шаровидного образования у устья дренирующего бронха (у медиально-внутреннего полюса туберкуломы), щелевидная или овальная форма полости с гладкими четкими стенками, обызвествление по контуру и в толще образования ? признаки, характерные для туберкуломы, но не для периферического рака. Уменьшение размеров образования, зафиксированное на серии рентгенограмм, свидетельствует, как правило, об отсутствии периферического рака. Необходимо иметь в виду, что диагноз рака должен быть обязательно морфологически верифицирован.

Дифференциальная диагностика туберкулом и доброкачественных опухолей.

При доброкачественных опухолях увеличение размеров круглой тени не характерно, тогда как туберкуломы, находящиеся в стадии прогрессирования, увеличиваются. Распад в доброкачественных опухолях не происходит, в отличие от туберкуломы. Доброкачественная опухоль гамартома содержит более обширные и хаотические обызвествления, чем туберкулома (3.48).

Кроме того, в гамартомах в части случаев (30%) имеются участки жировой плотности, не встречающиеся при туберкуломе. Эти участки выявляются при КТ. При туберкуломах окружающая их легочная ткань изменена в основном за счет рубцов и туберкулезных очагов, тогда как при доброкачественных опухолях окружающая легочная ткань обычно интактна.

Кавернозный туберкулез. Характеризуется наличием в легких изолированных каверн без выраженной перифокальной инфильтрации и фиброзных изменений в легочной ткани. Исходной формой может быть инфильтративная форма, очаговая, диссеминированная. Чаще других осложняется инфильтративная форма.

Ведущий симптом каверны - полость просветления без горизонтального уровня жидкости с ясной замкнутой кольцевидной тенью, четко очерченными внутренними и наружными границами и с тенью дренирующего бронха, связанного с корнем, без выраженных признаков пневмосклероза и фиброза в окружающей легочной ткани (рис. 3.49). Дифференциальную диагностику одиночных каверн проводят с распадающимся периферическим раком легкого, для которого характерны более четкие бугристые наружные контуры, по сравнению с туберкулезной

каверной, и неровный четкий внутренний ее контур, неравномерность стенки раковой полости по толщине на различных ее участках, лучистость наружных ее контуров, отсутствие очагов в прилегающей легочной ткани. Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально и имеют очень тонкую стенку на всем протяжении.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Представляет собой далеко зашедшую, наиболее опасную форму туберкулеза, т.к. больные в большинстве случаев являются бацилловыделителями. Клинически эта форма туберкулеза проявляется длительным и нередко волнообразным течением со сменой периода вспышки туберкулеза периодом клинического благополучия. Рентгенологически определяются каверны на фоне выраженного фиброза легочной и окружающей ткани, проявляющегося деформацией легочного рисунка, грудной клетки, сужением легочного поля, смещением органов средостения и наличием плевральных наслоений (3.50). В связи с частыми обострениями процесса легочные изменения полиморфны.

Плевриты (чаще всего туберкулезного или злокачественного происхождения). Рентгенологически плеврит проявляется значительным интенсивным затемнением на стороне поражения, форма которого приближается к треугольной, сливаясь снизу с диафрагмой, снаружи ? с грудной стенкой (рис. 3.51). В зависимости от количества жидкости на снимке, будет интенсивная, гомогенная, треугольной формы тень с верхним вогнутым и расплывчатым контуром или тотальное затемнение. Она располагается над диафрагмой и смещается при изменении положения больного. При развитии спаечного процесса наступает осумкование, выпот теряет способность к перемещению, тень приобретает особую форму и локализацию.

Компьютерная томография дополняет данные рентгенографии и продольной томографии за счет более высокой чувствительности к очаговым изменениям и полостям деструкции. КТ помогает распознавать туберкулезные поражения легких, скрытые плевральным экссудатом или массивными плевральными наложениями.

Цирротический туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких характеризуется уменьшением объема пораженного легкого за счет развития в нем склеротических изменений при сохранении активности туберкулезного процесса. Чаще всего цирротические изменения возникают в верхних долях легких. Основным рентгенологическим признаком является уменьшение в объеме пораженных участков и их неоднородное затемнение. Это обусловлено развитием рубцовых изменений в легочной ткани, наличием очаговых теней различных размеров и интенсивности, остаточных каверн. Корень легкого деформирован, уплотнен, смещен в сторону пораженного отдела легкого, чаще кверху. Его верхняя часть на фоне цирротически измененного отдела легкого не дифференцируется (3.52).

Туберкулез бронхов. Специфическое поражение стенки бронха, которое возникает вследствие осложненного течения различных клинических форм туберкулеза, редко бывает изолированным. Различают прямые и косвенные признаки специфического поражения бронхов, выявляемые с помощью рентгенографии, томографии и бронхографии. Прямые признаки поражения бронхов: сужение просветов бронхов, неровность внутренних контуров, утолщение стенки бронхов. Непрямые признаки специфического поражения бронхов связаны с нарушением вентиляции отдельных сегментов и долей легких. Эти нарушения выявляются в виде ателектазов, гиповентиляции, эмфизематозных вздутий.

Компьютерная томография дополняет данные рентгенографии и продольной томографии за счет более высокой чувствительности к очаговым изменениям и полостям деструкции. КТ помогает распознавать туберкулезные поражения легких, скрытые плевральным экссудатом или массивными плевральными наложениями.

Пневмокониозы

Пневмокониозом называется профессиональный пылевой фиброз легких, развивающийся при вдыхании и накоплении в легочной ткани неорганической минеральной, металлической или органической пыли. При вдыхании пыли, содержащей двуокись кремния, развивается силикоз, угольной пыли ? антракоз, асбеста ? асбестоз. В зависимости от характера развития патологического процесса и его распространения, различают интерстициальную, узелковую и узловую формы пневмофиброза. Заболевание обычно протекает годами, неуклонно прогрессируя. Наряду с развитием соединительной ткани постепенно появляются участки эмфиземы.

Интерстициальный (диффузно-склеротический) тип пневмокониоза морфологически характеризуется нерезко выраженным перибронхиальным, периваскулярным, междольковым и внутридольковым склерозом, а также эмфиземой. Изменения, как правило, носят диффузный и двусторонний характер. Узелковые тени немногочисленны, располагаются, в основном, в средних отделах легких, размер теней 1-2 мм.

Узелковый тип пневмокониоза характеризуется наличием в легких на фоне интерстициального фиброза легких мелких (1,5-3 мм) и средней величины (4-8 мм) узелковых образований неправильно округлой формы с четкими контурами, средней интенсивности. Они более густо расположены в средних и нижних отделах (3.53).

Как правило, узелки расположены на фоне интралобулярного, межлобулярного, перибронхиального и периваскулярного сетчато-тяжистого склероза и обусловливают появление на рентгенограммах комплексных узелково-сетчатых теней. Именно от узелковых уплотнений расходятся короткие тяжики склеротически измененной межуточной ткани. Эта особенность структуры узелков - их комплексное отображение со склеротически уплотненной межуточной тканью - является основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить силикоз от диссеминированного туберкулеза легких и легочных диссеминаций другой этиологии. Наиболее часто этот тип поражений встречается при силикозе.

Узловой (опухолевидный) тип пневмокониоза характеризуется наличием на фоне узелкового или интерстициального типа пневмокониоза узловых образований, возникающих в результате нарастания фиброза и слияния в крупные, подчас массивные участки уплотнения.

Для установления вида пневмокониоза необходимо иметь данные профессионального анамнеза больного.

Лучевые признаки травматических повреждений легких

У части пострадавших они проявляются уже при первичном рентгенологическом исследовании, однако травматические изменения в легких могут быть обнаружены и через 6-12-24 часа после травмы при нарастающих явлениях гипоксии. Основным видом поражения является разрыв паренхимы с кровоизлиянием вокруг зоны поражения. Наиболее часто встречаются следующие изменения.

Межмышечная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в мягкие ткани грудной стенки при разрыве легкого и плевры. При этом видны светлые полоски воздуха в мягких тканях (3.54).

При травме грудной клетки может возникнуть пневмоторакс (рис. 3.55).

Скопление газа в плевральной полости ведет к спадению легкого на определенную часть его объема. Характерным является повышение прозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочного рисунка; плотность тени спавшегося легкого при этом увеличивается. При одновременном наличии в плевральной полости воздуха и жидкости необходимо производить (если позволяет состояние пострадавшего) рентгеноскопию или рентгенографию в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Образующийся при этом горизонтальный уровень жидкости позволяет установить диагноз. При массивном пневмотораксе на рентгенограмме отмечается смещение срединной тени в здоровую сторону.

Рентгенологическим проявлением травматических повреждений легочной паренхимы служит затемнение легочного поля. На рентгенограмме выявляются очаговоподобные тени, сливающиеся между собой с преимущественной локализацией в базальных или в прикорневом отделах легочного поля. Характерным для травматических изменений в легких является быстрое их нарастание, отмечаемое при динамическом наблюдении, и обратное развитие в течение 7-10 суток. Пневмония на этом фоне возникает, как правило, не ранее 3-5 суток после травмы, фиксируется появление новых инфильтратов.

Компьютерная томография играет важную роль в выявлении травматических повреждений грудной стенки, плевры и легких. КТ более чувствительна в выявлении небольших травматических повреждений легких, трудно выявляемых на рентгенограммах. С помощью КТ выявляются даже небольшие скопления жидкости и воздуха в плевральной полости. Жидкость и газ могут перемещаться по плевральному пространству, и их выявление при рентгенографии в положении больного на спине не всегда возможно.

Изображения на КТ меньше зависят от положения больного, в связи с чем повышается выявляемость нарушений.

Лучевые признаки опухолей легких

Среди множества классификаций рака легкого широкое распространение получила классификация, основанная на анатомо-физиологических данных. Указанной классификацией выделяется 5 форм рака легкого: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный; 4) медиастинальный и 5) милиарный карциноз легких.

Центральный рак легкого. Клинические симптомы заболевания возникают при нарушении бронхиальной проходимости, изменении дренажной функции бронха. В основном, жалобы больного сводятся к появлению кашля, иногда приступообразного, выделению мокроты с кровью, одышки, общей слабости, повышенной утомляемости, повышению температуры тела до субфебрильных цифр, потере массы тела.

Центральный рак развивается из эпителия слизистой оболочки крупных бронхов: главного, долевого или сегментарного. Рост опухоли может быть направлен в просвет бронха (преимущественно эндобронхиальный рак), относительно редко наблюдается перибронхиальный рост опухоли, кнаружи от стенки бронха (преимущественно экзобронхиальный рак).

При эндобронхиальном росте раковой опухоли в начальной фазе развития, когда размеры опухоли очень малы, клинически и рентгенологически установить диагноз невозможно. При увеличении ее размеров нарушается вентиляция сегмента или доли легкого, что дает основание заподозрить опухоль. Наступает вторая фаза развития опухоли и первая стадия развития бронхостеноза - гиповентиляция. В этой фазе роста опухоли следует использовать функциональные пробы: при резком вдохе (положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона) средостение смещается в больную сторону, и кашлевом толчке (положительный симптом Прозорова) средостение смещается толчкообразно в здоровую сторону. При второй стадии бронхостеноза может развиться клапанная эмфизема, которая рентгенологически характеризуется повышенной прозрачностью сегмента или доли, расширением межреберных промежутков, смещением средостения при форсированном вдохе в здоровую сторону. По мере роста опухоли наступает полная закупорка бронха - нарушение бронхиальной проходимости третьей стадии, что ведет к развитию ателектаза (рис. 3.8). При рентгенологическом исследовании спавшийся сегмент, доля или легкое выглядят в виде однородной интенсивной тени, размеры их уменьшены, междолевые границы вогнуты, диафрагма расположена высоко, средостение смещено в сторону поражения. При проведении бронхографии обнаруживается дефект наполнения бронха, в начальных стадиях - неровность, узурация его контура, при полной обтурации - ампутация бронха.

На томограммах можно определить сужение просвета бронха, тень опухоли или обрыв воздушного столба бронха при его закупорке опухолью.

Экзобронхиальный рак. Определяются изменения в корне легкого, расширение его за счет узла опухоли и метастазов в лимфоузлы, тень корня теряет структурность, сливаясь со срединной тенью. Контур, обращенный к легочному полю, лучистый, тяжистый, что свидетельствует о прорастании опухоли в окружающую корень легочную ткань (рис. 3.56, 3.57).

Увеличение размеров опухоли до нескольких сантиметров в диаметре приводит к сужению просвета бронха, к нарушению вентиляции.

Преимущественно перибронхиальный рост опухоли определить не удается, так как с самого начала возникновения она стелется по ходу бронха и сосудов. По мере роста опухоли образуются толстые муфты, увеличиваются и на рентгенограммах определяются грубые тени, веерообразно отходящие от корня в легочную ткань. На томограммах определяется равномерное утолщение стенок бронхов. При дальнейшем росте опухоли и прорастании стенки просветы бронхов суживаются, наступает гиповентиляция. При бронхографии определяется протяженное концентрическое сужение бронхов, утолщение их стенок.

При КТ лучше, чем при рентгенографии, отображаются все компоненты картины центрального рака легкого: бронхостеноз, ателектаз, метастатическая лимфоаденопатия в корнях легких и средостении. Уточнить ателектатическую природу патологической тени в легком помогает внутривенное контрастирование, при котором спавшееся легкое нередко усиливается интенсивнее, чем опухоль.

При МРТ обструктивные ателектазы имеют интенсивный сигнал на Т2-ВИ и тем самым отличаются от низкоинтенсивного опухолевого конгломерата.

Периферический рак легкого развивается из стенки мелкого бронха и чаще всего растет в виде узла, располагаясь либо субплеврально, либо на значительном расстоянии от плевры. Наиболее частая локализация периферического рака отмечена в правом легком и верхних долях обоих легких.

Клинически периферический рак длительно не проявляет себя, так как расположен вдали от крупных бронхов. В связи с этим, он чаще определяется рентгенологически. Клинические проявления возникают позднее и характеризуются появлением боли в груди, что обусловлено прорастанием опухоли в плевру, при прорастании ее в бронх появляется кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Периферический рак в начале своего развития образует узел малых размеров полигональной формы, достигая в диаметре 3-4 см, он приобретает шаровидную форму. Рост опухоли медленный, иногда быстрый. Интенсивность тени может быть различной, в зависимости от величины узла. Тень чаще неоднородная, контур бугристый. Легочный рисунок вблизи узла опухоли обычно деформирован, что, по всей видимости, обусловлено предшествующим хроническим воспалительным процессом. В некоторых случаях удается видеть дорожку, идущую от круглой тени опухоли к корню легкого, обусловленную лимфангоитом или перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли.

Применяемая при периферическом раке томография обнаруживает узловатость тени опухоли, полость распада, помогает выявить дренирующий бронх, состояние лимфатических узлов корня легкого и средостения (рис. 3.58).

Верхушечный рак легкого. Рентгенологически верхушечный рак характеризуется тенью, которая занимают всю область верхушки легкого. Нижняя граница тени четкая, выпуклостью обращена вниз, в то время как остальные границы не дифференцируются. На фоне тени обычно удается видеть деструкцию задних отрезков ребер и поперечных отростков нескольких позвонков.

Медиастинальная форма рака. В клинической картине наиболее важным является компрессионный синдром (синдром верхней полой вены, сдавление крупных нервных стволов). Появляются отечность шеи, лица, чувство сдавления в области шеи и груди. Первичная локализация опухоли в большинстве случаев оказывается неясной, минимальные размеры опухоли не позволяют определить ее при рентгенологическом исследовании, однако характерна ранняя тенденция к метастазированию в лимфоузлы средостения.

Ведущим способом диагностики образований средостения в настоящее время является КТ, которая позволяет установить точную локализацию образования, его соотношения с окружающими анатомическими структурами, а в ряде случаев дать достаточно точную тканевую характеристику образования (липомы, кисты).

Рентгенологически: картина, характерная для опухоли средостения. Наличие обширной ткани, перекрывающей тень корня легкого с одной стороны (увеличение лимфоузлов одностороннее), сливающееся со срединной тенью. Контур тени, обращенный в легочное поле, соответствует неравномерному увеличению групп лимфоузлов. Определить природу увеличенных лимфоузлов бывает трудно, т.к. аналогичную картину дают лимфопролиферативные заболевания.

КТ является ценным методом для клинического стадирования рака легкого, более чувствительным, чем рентгенография.

С помощью МРТ лучше распознается опухолевая инвазия средостения и грудной клетки.

ПЭТ значительно точнее, чем КТ, в оценке солитарных узлов в легких и в определении стадии рака легкого.

Метастазы злокачественных опухолей в легкие. Как правило, МТС дают в рентгеновском изображении круглую тень. Они обычно множественные, но иногда встречаются солитарные МТС. КТ - самый чувствительный метод выявления МТС в легкие. Она обеспечивает уверенное распознавание узелков размером до 3 мм (рентгенография > 6 мм); в области корней легких порог выявления для КТ - 5-6 мм (рис. 3.59 и 3.60).

Милиарный карциноз выражается мелкоочаговой симметричной диссеминацией, особенно густой в нижних отделах легких. Дифференциальный диагноз труден. Необходимо провести тщательный анализ мокроты, а иногда пункционную биопсию.

Раковый лимфангит вначале проявляется усиленным и деформированным легочным рисунком с петлистой сетчатой структурой. Затем в результате прогрессирования опухолевого процесса увеличиваются лимфатические узлы, корни легких, от которых радиально отходят линейные тени. Размещено на Allbest.ru