Значение учета состояния слизистой оболочки протезного ложа при получении функциональных слепков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки России

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Пензенский государственный университет»

Факультет стоматологии

Кафедра «Стоматология»

Курсовая работа

по дисциплине «Простое зубопротезирование»

Значение учета состояния слизистой оболочки протезного ложа при получении функциональных слепков

Выполнила:

студентка гр. 12 ВЛС6

Водянова Я.С.

Проверил:

Смольянинов С.

Пенза 2017



Содержание

протезный ложе беззубый челюсть

Введение

1. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

2. Функциональный оттиск

Заключение

Список источников



Введение

Протез - приспособление, замещающее потерю или врожденное отсутствие органов и тканей.

Протез, находясь в полости рта, оказывает влияние

1. на ткани и органы этой самой полости рта (т.е. это будет прямой непосредственный контакт и непосредственное влияние протеза на органы), Например, контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, твердого неба.

2. на ткани и органы, которые находятся далеко от протеза, или просто несоприкасающиеся с протезом (это опосредованное действие - действие не прямое, а окольным путем через промежуточные звенья). Например, влияние на височно-нижнечелюстной сустав путем изменения межальвеолярного расстояния или артикуляционных отношений. Промежуточным звеном, передающим влияние протеза, может быть челюсть, зубы, мышцы, связки и др.

Из понятия вот этой сферы влияния протеза появляются следующие определения так называемых "протезного поля" и "протезного ложа".

"Протезное ложе" - это органы и ткани, находящиеся только в прямом, непосредственном контакте с протезом.

"Протезное поле" - это все ткани и органы, находящиеся в сфере как прямого, так и непрямого влияния протеза.

Кроме этих двух понятий, следует расшифровать еще один термин - "протезное пространство". Под ним понимают пространство, освободившееся после потери зубов, атрофии альвеолярного отростка, которое нужно заполнить протезом.



1. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей. Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения их положения.

Суппли выделил 4 класса слизистой оболочки протезного ложа:

1 -- плотная, умеренно податливая слизистая оболочка -- идеальное ложе;

2 -- атрофичная, тонкая, бледная слизистая -- твердое протезное ложе;

3 -- рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая -- по Суппли «мягкий рот»;

4 -- свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная слизистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите.

Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек или покрывающие костные выступы, выводные протоки слюнных желез, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф челюстям и имеют очень важное значение при обработке пищевого комка, апробации его вкусовых качеств, а также при формировании звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Если слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей, то она неподвижна. Промежуточное положение между активно-подвижной и неподвижной слизистой занимает пассивно-подвижная слизистая оболочка. Если в определенных местах слизистой оболочки, особенно пассивно-подвижной, оказывать давление, то она будет сжиматься, а при прекращении давления -- выходить из состояния компрессии и принимать первоначальную форму. Эту способность слизистой оболочки называют податливостью. Причем это свойство неодинаково выражено на различных участках протезного ложа, то есть площади тканей, занимаемой протезом.

Пассивно-подвижная (хорошо податливая) слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии «А». Границами этой зоны являются, с одной стороны, место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, то есть переходная складка, что соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны - место перехода пассивно-подвижной слизистой в неподвижную. Таким образом, переходная складка и нейтральная зона представляют собой различные анатомические образования. Ширина нейтральной зоны в области уздечек, губ и языка, щечно-десневых и крыло-челюстных складок и небных ямок не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями достигает 4-7 мм.

Степень податливости слизистой оболочки, ее подвижности и чувствительности к давлению на различных участках протезного ложа может быть определена путем пальпаторного исследования.

К зонам с наибольшей податливостью следует отнести на верхней челюсти слизисто-железистую зону, расположенную в дистальных отделах неба; боковые отделы неба (место перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо); зону переходной складки. Наименьшая податливость слизистой оболочки отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

Практическое значение для установления прогноза эффективности протезирования имеет форма вестибулярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти. Различают обычно три формы ската: отвесный, пологий и с навесами. Наиболее благоприятным для достижения и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания является альвеолярный отросток с отвесным вестибулярным скатом. При движении протеза во время приема пищи край его может смещаться, но если при этом продолжается контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется, что более возможно при отвесной форме. Менее благоприятным является пологий скат, так как трудно создать замыкающий клапан и необходимы более расширенные границы.

Особенностями, характеризующими беззубые челюсти, являются величина и форма альвеолярных отростков, положение переходной складки, форма и выраженность слизистых бугорков нижней челюсти, подъязычное пространство, положение и форма торуса подбородочной ости и твердого неба, податливость слизистой оболочки, уздечки, тяжи слизистой оболочки, симметрические экзостозы.

У больных потерявших зубы, альвеолярные отростки постоянно подвергаются атрофии, которая может быть незначительной или очень выраженной с полным исчезновением гребня. Атрофия может протекать неравномерно в различных участках альвеолярного отростка, что объясняется различными сроками удаления отдельных зубов, также атрофия может охватить тело челюсти, которая уменьшается в вертикальном размере, поэтому в практике встречается многообразие форм и размеров беззубых челюстей.

Причинами полной потери зубов чаще являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания, и очень редко первичная (врожденная) адентия.

При полной потере наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. На верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней челюсти - язычной, в связи, с чем развивается так называемая старческая прогения.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху.

При обследовании больного при полном отсутствии зубов, представляют интерес те участки, которые образуют костную опору протезного ложа.

Костная опора протезного ложа беззубой верней челюсти состоит из двух пар, соединенных по срединному шву, в которые входят альвеолярные, небные отростки и горизонтальные пластинки небных костей. Последние, срастаясь между собой, образуют свод неба. Важное клиническое значение имеют рельеф, размеры, формы косной основы протезного ложа, наличие в нем выступов и дефектов.

Изучение альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти показывает, что при I степени атрофии кости рельеф края альвеолярного отростка становится неровным. Отмечаются различной степени выраженности костные шероховатости, гребешки и углубления. Причиной последней является неравномерная атрофия косной ткани, следы бывших лунок.

Вестибулярная поверхность кости альвеолярного отростка беззубой челюсти состоит из тонкого слоя кортикальной пластинки. Толщина последней на небной поверхности значительно больше. При I типе по Оксману, альвеолярный отросток хорошо выражен и имеет широкую площадь на вершине. Однако, классическая форма альвеолярного отростка, относящиеся к I типу, на скелетах верхней челюсти встречается крайне редко. Чаще всего отмечается неравномерная атрофия кости в различных участках альвеолярной дуги. Неравномерность атрофии зависит от причины и срока удаления зубов. Часто причиной быстрой атрофии переднего отдела альвеолярного отростка является функциональная перегрузка. При II типе по Оксману атрофия альвеолярного отростка характеризуется не только уменьшением вертикального размера альвеолярного отростка, но и сужением его. Причем атрофическим изменениям больше подвержены его вестибулярные спинки, чем небные. При III типе атрофии исчезает видимая часть альвеолярного отростка. Последняя прослеживается в виде узкой полосы, состоящей из множества мелких отверстий и шероховатостей. Через эти отверстия мелкие сосуды и нервы выходят к слизистой оболочке. В передней части атрофия доходит вплоть до передней носовой кости. Основная часть боковых отделов альвеолярного отростка находится в одной плоскости со скуловыми отростками. Свод неба становится почти плоским, поверхность костей твердого неба сглаживается и исчезает характерный рельеф.

Небные отростки верхнечелюстной кости и горизонтальные пластинки небной кости образуют свод твердого неба. Он вместе с альвеолярным отростком служит опорой базиса съемного зубного протеза. Глубина, размеры и форма свода неба во многом определяют размеры и форма расположения зубов, формы базиса, которые играют большую роль в фиксации протеза при выполнении функции речи. Для IV типа характерна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков предыдущих 3 типов.

С целью оценки состояния беззубой нижней челюсти можно следовать следующей характеристике костного рельефа. Нижняя челюсть имеет особую форму, напоминающую подкову. Она является непарной и единственной подвижной костью лицевого скелета. Поэтому после удаления зубов условия протезирования беззубой нижней челюсти ухудшаются. Последнее во многом определяется состоянием тканей протезного ложа, местами прикрепления уздечек, мышц, окружающих нижнюю челюсть, и имеющих большое значение, как для фиксации протеза, так и для распределения жевательного давления.

К числу особенностей протезного ложа нижней челюсти следует отнести костные образования в виде шероховатостей, бугорков, экзостозов, торуса, острых краев внутренних косых линий и альвеолярного отростка. При сохранившихся зубных рядах их обычно не замечают, но при частичной или полной потери зубов, а также атрофии альвеолярного отростка, они приобретают определенный клинический интерес. (Воронов А.П., 2004 г.).

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной удаления был пародонтит, то атрофические процессы протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные классификации. Они определяют в какой-то степени план лечения. Изучив классификацию типов беззубых челюстей заранее можно составить и определить план лечения.

В классификации Шредера представлены три типа беззубой верхней челюсти. Первый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно прокрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие. Второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус. Третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус. Наиболее благоприятным для протезирования является первый тип беззубой челюсти.

Дойников А.И. добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей. Четвертый тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых отделах. Пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном.

Для фиксации протезов имеет значение также и форма альвеолярных отростков. Различают отвесную, пологую (дивергирующую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската.

Для хорошей фиксации протеза при жевании наиболее благоприятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибулярного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является пологая форма.

Для беззубой нижней челюсти известна классификация Келлера, который выделяет четыре типа атрофии. Первый тип - челюсти с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня. Второй тип - резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня. Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов. Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов.

При лечении наиболее благоприятным считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти.

Но, как показывает практика не одна из классификаций не в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюстей.

Большое значение имеет форма, рельеф и ширина альвеолярного гребня. Наиболее благоприятное для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий и не очень высокий.

При клиническом обследовании больного необходимо должным вниманием уделить состоянию и поверхности слизистой оболочки полости рта, которая покрыта многослойным плоским эпителием, верхний слой которого не подвергается ороговению. Эпителий располагается на собственной оболочке, развитой не одинаково в различных отделах полости рта. Из-за отсутствия подслизистого слоя десна неподвижно соединена с периостом подлежащей кости.

Слизистую оболочку полости рта можно разделить на неподвижную и подвижную. Различают три типа слизистой оболочки. Нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов. Гипертрофированная - при пальпации рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости. Атрофированная - очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протезов. Болтающийся гребень - этот термин предлодил Суппле, в данном случае имеется ввиду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенный костной основы, чаще он встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если взять такой гребень пинцетом, то он смещается в сторону.

Люнд делит всю слизистую оболочку полости рта на 4 зоны.

1 - Область сагиттального шва на небе. Слизистая оболочка здесь тонкая и отличается минимальной податливостью. В средне ее части тянется крепкая, туго натянутая полоска слизистой оболочки. Этот участок Люнд назвал фиброзной зоной.

2 - Альвеолярный отросток. Этот участок также покрыт туго натянутой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой и называется по Люнду - фиброзной периферической зоной.

3 - Участок верхней челюсти в области поперечных небных складок. Здесь уже имеется небольшой подслизистый слой. Слизистая оболочка обладает средней податливостью.

4 - Задняя треть твердого неба. Она имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами, жировой тканью. Этот слой самый податливый.

Неподвижная слизистая оболочка на разных участках челюсти имеет не одинаковую податливость. Степень податливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов, иначе протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на них пролежней или повышенной атрофии.

Наименьшей податливостью (0,1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, наибольшей (до 4 мм) в задней трети твердого неба. Это так называемые подушки или буферные зоны.

Для того, чтобы установить состояние слизистой полости рта и уровень резорбции костной ткани проводят обследование больного, который начинают с опроса. При этом выясняют:

1. жалобы,

2. данные о перенесенных заболеваниях,

3. причины и время потери зубов,

4. наличие или отсутствие съемных протезов и их эффективность.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Отмечаю асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, степень уменьшения нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заеды. При обследовании преддверья полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных складок, тщательно изучая топографию переходной складки.

Необходимо обратить внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое). Выясняют, нет ли хруста и боль в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии челюстей и форму альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти: узкая или широкая. Атрофия альвеолярного гребня на верхней челюсти выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную сторону. Характерная атрофия верхней и нижней челюстей способствует образованию старческой прогении, которая выражается в резком несоответствии размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей.

Большой практический интерес представляет изучения формы твердого неба и топографии мягкого неба.

Твердое небо может быть высоким, средней глубины, плоским. При резкой атрофии альвеолярных гребней и массивном торусе, твердое небо приобретает выпуклую форму. Фиксация протеза значительно ухудшается при глубокой и плоской формах неба.

При осмотре полости рта описывают форму, величину и выраженность торуса, а на нижней челюсти отмечают выраженность внутренних косых линий (острые, плоские, резковыраженные, невыраженные, болезненные, безболезненные при пальпации).

Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными неподвижными, мягкими, хорошо податливыми подвижными. Наиболее удобными для протезирования являются мало податливые и плотные слизистые бугорки.

При осмотре определяют наличие или отсутствие хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия и т.д.).

По показаниям проводят рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, записи движений нижней челюсти и т.д.

2. Функциональный оттиск

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного поля во время функции.

Функциональные оттиски впервые предложил Schrott в 1864 г. Метод заключался в следующем: изготавливали металлические ложки для обеих челюстей. К таким ложкам-базисам припаивали с обеих сторон пружины, предназначенные для фиксации базисов на месте. Далее в ложки наносили разогретую гуттаперчу и больному предлагали в течение 15--20 мин. производить различные движения челюсти, а также двигать губами, щеками и языком. Таким образом получали функциональный оттиск, по которому и изготовляли протез.

Momme (1897) изготавливал протезы по анатомическим оттискам, затем накладывал под них слой размягченной гуттаперчи и в таком виде давал больному пользоваться протезами в течение 1--2 дней для получения функционального отпечатка мягких тканей протезного ложа и его периферии. Далее гуттаперчу заменяли каучуком. В последние годы для получения окончательных функциональных оттисков с успехом применяются эвгенолокисноцинковые пасты «Дентол», «Репин» (Чехословакия), силиконовые и тиоколовые массы «Сиэласт», «Тиодент», «Силан». Эвгенолокисноцинковые пасты отличаются высокой текучестью, при их применении достигается чрезвычайная точность отпечатка рельефа слизистой оболочки. Силиконовые и тиоколовые массы обладают большой эластичностью и прочностью. Такие же положительные свойства имеет «Силан», искусственный каучук холодного отверждения. Названные материалы практически безусадочные и сохраняют свои свойства в течение продолжительного времени.

Herbst для снятия функциональных оттисков предложил специальные массы суброфикс, адгезаль. С помощью оттискной термостойкой массы суброфикс автор рекомендовал оформлять края индивидуальной ложки в зоне «а» и участке подъязычного желобка беззубых челюстей (первый этап). На втором этапе -- получения окончательного функционального оттиска -- использовали другую массу -- Adheseal, которая при нагревании до 55°С делается жидкой, что дает возможность наносить ее на ложку кисточкой . Протезы, изготовленные по методу Herbst, имеют расширенные, объемные края, заходящие за пределы нейтральной зоны и заканчивающиеся в подвижных мягких тканях, которые несколько отодвигаются, оттягиваются во время получения оттиска в стороны за счет эластичности подслизистого слоя. Благодаря использованию высокопластичной массы адгезаль мелкие детали слизистой оболочки челюстей как бы разглаживаются. Получение зеркально гладкой внутренней поверхности базиса протеза имеет важное значение для предотвращения травмы слизистой оболочки при смещениях протеза, неизбежно возникающих во время жевания.

Функциональные оттиски могут быть компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлением прикуса больного. Логичными представляются рекомендации некоторых авторов создавать во время снятия оттиска такое давление на ткани протезного поля, какое возникает под протезом во время жевания пищи. Такой точки зрения придерживаются сторонники получения оттисков под давлением.

Е.И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска исходит из предложенной им теории буферных зон. Автор полагает, что при применении компрессионных оттисков буферные зоны твердого неба амортизируют жевательное давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждая их атрофию.

«Компрессионный оттиск» снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия: во-первых, следует использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). М.А. Соломонов, Handerson, Pendleton, Kemeny утверждали обратное, считая, что компрессионные оттиски способствуют атрофическим процессам в челюстях. В.Ю. Курляндский, будучи автором так называемого бесслепочного метода протезирования беззубых челюстей, предлагал получать отпечаток тканей протезного поля под давлением прикуса с помощью быстротвердеющей пластмассы.

MacMillan считал, что метод снятия оттиска при закрытом рте -- единственный способ наиболее точного оформления язычных границ оттиска, поскольку, согласно его мнению, в этом состоянии проявляется такое напряжение языка, которое соответствует жевательному.

Следует отметить и еще одно преимущество этого метода перед другими: сокращение количества посещений больных.

Метод получения оттиска при закрытом рте может быть показан при удовлетворительных анатомических условиях для протезирования; при неблагоприятных условиях другие методы снятия оттиска являются более эффективными

На практике протезы, изготовленные по компрессионным оттискам, получаемым под давлением прикуса, плохо фиксируются без давления прикуса, например во время речи. Объясняется это прежде всего тем, что больной не в состоянии дозировать сжатие челюстей во время снятия оттиска и развить «заданное» оптимальное по силе давление. Чаще это усилие оказывается чрезмерным и не соответствует тому оптимальному режиму, который может создаваться лишь после завершения общей адаптации больного к протезу.

К.К. Кульбеков предлагает применять оттиск с беззубой верхней челюсти под давлением прикуса лишь у больных с сохранившимися на нижней челюсти зубами. Рекомендация автора представляется оправданной с позиций нейромышечной физиологии по той причине, что в подобных случаях еще действуют пародонто-мышечные рефлексы и раздражения, идущие из периодонта зубов, в известной степени контролируют развиваемую больным силу жевательного давления. Исследования К.К. Кульбекова показали также, что при использовании подобной методики сила присасываемости клапана в дистальных отделах неба увеличивается, что имеет особо важное значение для устойчивости верхнего протеза. Оттиски декомпрессионные получают без давления на ткани протезного поля. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя («mucostatic» -- термин, впервые введенный Page в 1947 г.).

Согласно принципам декомпрессионого оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля.

Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки жидким гипсом, обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхности тканей протезного поля. Как известно, фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Тем не менее они имеют много сторонников и могут быть использованы по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки (истончении эпителиального и подслизистого слоев слизистой оболочки); при повышенной чувствительности слизистой оболочки; при гиперплазии субэпителиальной фиброзной основы в пределах альвеолярного гребня.

Указанные изменения имеют место у людей пожилого или старческого возраста, но могут наблюдаться также и у нестарых людей, чаще женщин, при заболеваниях эндокринных желез. В подобных случаях, помимо декомпрессионных оттисков (не исключающих, однако, дифференциации) может быть показано применение ряда мероприятий, направленных на разгрузку протезного поля, а именно сужение окклюзионной поверхности зубов, устранение помех при жевательных движениях, постановка зубов с низкими буграми, использование мягких пластмасс и прочее. Исходя из изложенного, следует признать, что при использовании любого из методов получения оттисков на сегодняшний день не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля в широком понимании этого вопроса. Ткани протезного поля и окружающая активная мускулатура не одинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или во время речи, а также в течение суток. Большое влияние на состояние слизистой оболочки и подлежащих мышц оказывает также физическое и психическое (эмоциональное) состояние человека. Отсюда мы делаем основной вывод о том, что какой бы метод снятия оттиска не был избран, в последующем необходимо дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля к прикусу больного и силе жевательного давления; требуется адаптация больного и «припасовка» протеза на протяжении определенного времени в соответствии с изменяющимися условиями.

Второе положение в учении об оттисках заключается в том, что большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования, под которыми мы понимаем общее состояние пациента, анатомо-функциональные особенности протезного поля, подлежащей кости и окружающих тканей и органов приводит к необходимости индивидуального подхода к выбору способа получения оттисков. Единого метода, приемлемого для всех случаев, нет. Различные способы получения оттиска должны быть выбраны в соответствии с показаниями.

Слизистая оболочка протезного поля и ее состояние, которое отражает конституциональные, возрастные особенности человека и его здоровье, должна явиться главным ориентиром для выбора методики снятия оттиска.

В основу выбора метода получения оттисков всегда целесообразно положить принцип дифференцированного давления на ткани протезного поля, не одинаковые по своему рельефу и строению на отдельных его участках.

Необходимость этого основывается на том, что только такое проснятие тканей может обеспечить более равномерное погружение базиса протеза во время функции, а следовательно, и устойчивость протеза. Избирательное давление на ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей может быть рассмотрено также в связи с требованиями профилактики и дальнейшего превращения преждевременной их атрофии путем устранения чрезмерного давления.

Базис протеза, изготовленного по дифференцированному оттиску вне функции, в покое и во время разговора должен находиться вне контакта со слизистой оболочкой разгруженных зон (в области торуса, небного сосочка и пр.). Во время же функции, при жевании, не должна возникать чрезмерная перегрузка этих участков и в то же время должно обеспечиваться необходимое для исключения баланса протеза погружение базиса в податливые ткани переходных зон.

Однако следует оговориться, что получение такого оттиска является лишь первым этапом в достижении устойчивости и приспособлении его базиса к тканям протезного поля протеза. Вторым этапов должно быть приспособление базиса готового протеза к условиям, возникающим во время функции. Для обеспечения этого необходимы дополнительные приемы, такие, например, как метод выявления зон повышенного давления в пределах базиса готового протеза под контролем прикуса, а также другие меры, позволяющие еще более уточнить, приспособить протез к тканям протезного поля и тем самым облегчить для больного адаптацию к протезу в целом.

На основании изучения клинических и анатомических предпосылок была разработана методика получения оттисков, которая обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

В данной методике предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование площади протезного поля.

Методика получения оттисков с дифференцированным давлением на подлежащие ткани заключается в следующем: с помощью тщательно подобранной стандартной ложки для беззубой челюсти или старого протеза, откорригированного термопластической массой, получают предварительный оттиск, используя для этого при плотной слизистой оболочке термопластическую массу Вайн-штейна, при других типах слизистой оболочки -- эвгенолокисноцинковые пасты. Для того чтобы избежать чрезмерной компрессии тканей протезного поля, употребляют хорошо разогретую термопластическую массу, а ложку заполняют без избытка. При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. По периферии толщина фольги уменьшается и сводится на нет. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса), костных выступов и экзостозов на участках подвижной слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Разгрузку слизистой оболочки указанных выше зон следует достигать именно в процессе получения оттиска. Такая разгрузка противопоставляется полной изоляции, которая делается общепринятым способом в области небного валика или в некоторых других участках протезного поля.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разобщением заключаются в том, что контакт базиса протеза с разгруженными участками слизистой оболочки, хотя и ослабленный, сохраняется. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на протезное поле, которое может возникнуть во время жевания пищи. Неполное прилегание протеза к отдельным участкам протезного поля, во-первых, отрицательно сказывается на его фиксации и, во-вторых, приводит к вредному действию пониженного давления под протезом, в связи с чем может возникнуть гиперплазия слизистой оболочки.

Припасовку жестких ложек производят в соответствии с границами протезного поля, а также прилегающих к ним мышц путем использования функциональных проб. Однако эта трудоемкая и длительная работа может быть значительно облегчена и ускорена за счет получения предварительных оттисков, позволяющих более объективно и наглядно судить о правильности границ жесткой ложки и устранить зоны повышенного давления в пределах ее базиса.

Подготовив, таким образом, ложку, приступают к функциональному оформлению ее краев с помощью валика из термопластической массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая активность мышц. Каждый участок краев ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластическую массу. Применяя функциональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных и неестественных мышечных сокращений.

Перед снятием окончательного корригирующего оттиска ложку для верхней челюсти перфорируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине оттиска твердого неба. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и для разгрузки центральных участков неба. Окончательный оттиск снимается эвгенолокисноцинковой пастой, которая отображает разруженные зоны при минимальном давлении. Область же альвеолярного отростка снимается со значительным пальцевым давлением.

Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластической массой. Плоская широкая полоска воска толщиной в 3 мм и шириной в 5 мм прикрепляется к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3--5 мм, с тем чтобы проснятые участки слизистой оболочки переходной складки были бы полностью включены в «рабочую зону» модели.

После отливки модели воск убирается и по его краю на модели остается четкая граница функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза.

Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного поля показана при всех типах слизистой оболочки протезного поля. При наличии же сильно подвижного альвеолярного гребня следует отдать предпочтение методике получения комбинированного оттиска.

В случаях повышенной чувствительности тканей протезного поля показаны декомпрессионные оттиски, однако не исключающие дифференциации давления. Разгрузка слизистой оболочки должна быть предусмотрена не только путем получения оттиска, но и другими мероприятиями, к которым относятся полное использование всего протезного поля, сужение окклюзионной поверхности искусственных зубов, использование мягкой подкладки из эластичной пластмассы (ЭГМАСС-12, эластопласта, сополимера СХБ, силиконовой пластмассы Ortosil и др.).



Заключение

Детальное исследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить тип атрофии челюстей, состояние слизистой оболочки, наличие торуса, экзостозов, что определяет дальнейшую тактику врача при выборе оттискного материала, установление границ будущего протеза, определение характера базиса (обычный или с эластичной подкладкой).

Функциональная ценность протезов на беззубых челюстях зависит прежде всего от фиксации протезов - это укрепление протезов на челюсти в покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации зависит от анатомо-физиологических особенностей тканей протезного ложа и органов полости рта, состояния слизистой оболочки протезного ложа и формы альвеолярных гребней и альвеолярной части челюстей.



Список источников

1. Брагин Е.А., Скрыль А.В. Ортопедическое лечение больных с аномалиями и деформациями зубов, зубных рядов и прикуса. - Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2007.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., В.А. Бычков, А. Аль-Хаким. Ортопедическая стоматология - Москва «МЕДпресс-информ», 2008.

3. Брагин Е.А., Вакушина Е.А. Современные методы диагностики, прогнозирования и лечения нарушений смыкания зубных рядов,- Ставрополь, 2007.

4. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. ЧЛ. - М.: ЕОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2007.

5. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. 4.2. - М.: ЕОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2008.

6. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматологич. фак. мед. вузов. - 2-е изд. доп. - М.: Медицина, 2008.

7. Персии Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий: руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2009.

8. Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5-го курса. - М.: Практическая медицина, 2007.

9. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. - СПб.: СпецЛит, 2008.

10. Потапов В.П. Комплексный подход к диагностике и лечению нарушений функциональной окклюзии Институт Стоматологии, № 41, 2008.

11. Аболмосов Н.Г., Аболмосов Н.Н. Ортодонтия Изд-во: МЕДпресс-информ, 2008.

12. Токаревич И.В. Несъемная техника в ортодонтии/ Учебно-методическое пособие Минск: БГМУ, 2008.

13. Роберт С. Клугман. Ортопедическое лечение в клинической практике МЕДпресс-информ, 2008.

14. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А.К. Иорданишвили. -- М.: МЕДпресс-информ, 2007.

15. http://www.stomfak.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya/tehnologiya-payanogo-mostovidnogo-proteza.-etapy-izgotovleniya.html.

16. http://dentaltechnic.info/index.php/obshie-voprosy/rukovodstvodlyazubnyhtehnikov/796-mostovidnyj_protez_s_kombinirovannoj_promezhutochnoj_chast_yu_iz_metalla_i_standartnyh_farforovyh_zubre_.

17. http://neostom.ru/chastichnoe-otsutstvie-zubov/litie-i-kombinirovannie-mostovidnie-protez-etapi-ich-izgotovleniya.html.

Размещено на Allbest.ru

...