Метаболический синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЧОУ ВО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ»

Кафедра внутренних болезней

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия

по внутренним болезням на лечебном факультете

(для преподавателей)

Тема: Метаболический синдром

Санкт-Петербург

2016 г.

Тема: Метаболический синдром (МС).

1. Контингент учащихся: учебные группы студентов 5-го курса дневного отделения.

2. Учебные и воспитательные цели занятия:

- ознакомить студентов с историей изучения МС,

- научить студентов диагностике МС по основным клиническим симптомам, результатам лабораторных и инструментальных исследований и заключениям врачей смежных специальностей,

- изучить современные представления об этиологии и патогенезе МС,

- изучить основные этиопатогенетические и симптоматические методы лечения,

- разобрать методы первичной и вторичной профилактики заболевания,

- научить определению прогноза для трудоспособности, жизни и выздоровления пациента,

- научить студентов гуманному отношению к пациенту, соблюдению правил врачебной этики и деонтологии.

3. Частные цели занятия.

В результате проведенного занятия студенты должны:

знать:

- историю изучения МС,

- современное представление о МС как о клиническом синдроме, обусловленном нарушениями углеводного обмена, абдоминальным ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией,

- распространение МС и его социальное значение,

- современные представления о патогенезе заболевания, основные экзо- и эндогенные факторы, приводящие к развитию болезни,

- классификацию МС (предпочтительнее - по критериям ВОЗ) с указанием его выраженности (тяжести) и ведущего клинического синдрома,

- лечение, профилактику и прогноз для данного заболевания,

- трудоустройство пациентов.

уметь:

- методически правильно осуществить опрос жалоб и анамнестических данных разбираемого пациента,

- провести физикальное обследование пациента, грамотно записать результаты обследования,

- правильно сформулировать предварительный диагноз,

- наметить план лабораторного и инструментального обследования в соответствии с планом дифференциальной диагностики,

- оценить результаты лабораторного и инструментального обследования, определить необходимость консультаций врачей смежных специальностей,

- на основании жалоб, анамнеза, результатов физикального и лабораторного обследований пациента сформулировать развернутый диагноз МС с указанием в нём осложнений и сопутствующих заболеваний,

- обосновать клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз с другими метаболическими нарушениями и эндокринными заболеваниями, клинически сходными с МС,

- назначить и обосновать лечение для данного пациента, определить прогноз для трудоспособности, жизни и выздоровления,

- разработать план первичной и вторичной профилактики МС;

быть ознакомлены:

- с историей вопроса о МС, в том числе с ролью отечественных учёных в решении этой проблемы,

- с научными данными по проблеме МС,

- с новыми подходами и средствами терапии МС.

4. Учебное время - 4 часа.

5. Место проведения занятия: клиника внутренних болезней, терапевтическое и эндокринное отделения.

6. Материальное оснащение:

- истории болезни пациентов с МС,

- слайды (критерии диагностики, классификация МС, схемы лечения).

7. План проведения занятия и распределение учебного времени:

- введение (организационная часть) -- 5 мин.

- контроль исходного уровня знаний студентов - 15 мин.

- обсуждение порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни - 20 мин.

- перерыв -- 5 мин.

- самостоятельная работа студентов с пациентами - 40 мин.

- перерыв -- 5 мин.

- клинический разбор обследованных пациентов, обсуждение вариантов их диетического и медикаментозного лечения - 40 мин.

- перерыв -- 5 мин.

- клинический разбор пациентов (продолжение) - 40 мин.

- заключение: подведение итогов занятия и задание на самоподготовку -- 5 мин.

8. Содержание и методика проведения занятия .

Введение.

Вступительное слово: преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии по списку, сообщает цель и содержание занятия, повторяет определение МС: МС - это комплекс взаимосвязанных и модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа (согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) и NCEP ATP III (2001) - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - Национальная образовательная программа США по снижению холестерина, III пересмотр по терапии у взрослых лиц).

Преподаватель подчёркивает, что основными компонентами МС являются нарушения углеводного обмена, абдоминальное ожирение, дислипидемия и артериальная гипертензия, обращает внимание на возможные при МС осложнения.

Останавливаясь на истории изучениия МС, преподаватель рассазывает, что ещё в древности Гиппократ, живший в V веке до н.э., отмечал, что весьма тучные от природы люди умирают чаще, чем худые. Однако первые научные публикации по проблеме МС появились в XX веке. Так, в 1923 г. шведский врач E. Kylin описал синдром, включавший подагру, артериальную гипертензию и гипергликемию.

В 1940 г. J. Vague ввел понятие центрального ожирения. В последующие годы отмечался прогрессивный рост числа научных исследований, подтверждавших тесную взаимосвязь ожирения с ССЗ и СД 2 типа. Предлагались различные термины, описывающие данное состояние:

· полиметаболический синдром (P. Avogaro, 1965);

· синдром «изобилия» (A. Mehnert, 1968);

· метаболический синдром (M. Hanefeld и W. Leonardt, 1981);

· синдром Х (G. Reaven, 1988);

· смертельный квартет (N. Kaplan, 1989);

· гормональный метаболический синдром (P. Bjцntorp, 1991);

· синдром инсулинорезистентности (S. Haffner, 1992);

· смертельный секстет (G. Enzi, 1994);

· метаболический сосудистый синдром (S. Hanefeld, 1997);

· кушингоидная болезнь сальника (I.J. Bujalska, 1997);

· синдром висцерального жира (Y. Matsuzawa и соавт., 1999).

Впервые в 1981г. M. Hanefeld и W. Leoonardt предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить термином «метаболический синдром» (МС), который стал общепризнанным..

В 1988г. профессор G. Reaven на его Бантинговской лекции, на основании собственных наблюдений и обобщения исследований других авторов, выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) служат проявлением патологического состояния, которое он предложил назвать «синдромом Х». В 1989 г. D. Kaplan ввёл термин «смертельный квартет»: сочетание сахарного диабета, ожирения, АГ и ИБС.

По H. Arnesen (1992) под МС понимают сочетание по крайней мере двух из пяти нарушений:

резистентность к инсулину со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией;

дислипопротеидемия с гипертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности;

склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена;

артериальная гипертензия на фоне повышенной активности симпатической нервной системы;

генерализованное ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кислот в портальную вену.

Останавливаясь на эпидемиологии МС, преподаватель рассказывает, что согласно данным ВОЗ число пациентов с инсулинорезистентным МС, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2-го типа, составляет в Европе 40--60 миллионов человек. В индустриальных странах распространённость МС среди лиц старше 30 лет составляет 10--20%, в США -- 34 % (44% среди людей старше 50 лет). Считалось, что МС -- болезнь людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Однако проведенное под эгидой Американской ассоциации диабета обследование свидетельствует о том, что данный синдром демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. Так по данным учёных из Вашингтонского университета в период с 1994 по 2004 год частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. В общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих синдромом X, оценивается более чем в 2 миллиона.

МС -- одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, связанная с ведением нездорового образа жизни. Понятие «здоровый образ жизни» включает рациональное питание, поддержание нормальной массы тела, регулярную и соответствующую возрасту физическую нагрузку.

После вступительного слова преподаватель приступает к контролю исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Преподаватель опрашивает студентов, выясняет уровень их самоподготовки к занятию на основе изученной литературы и лекционного материала.

Предлагаются следующие вопросы:

- что представляет собой МС как заболевание по определению и эпидемиологически?

- какие причины ведут к развитию МС ?

- каковы критерии диагноза МС?

- какова современная классификация МС?

- в чём особенности симптоматики и патогенеза МС?

- каковы критерии лабораторно-инструментальной диагностики МС?

- с какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при МС?

- каковы стандартные принципы неотложной помощи при МС и планового лечения МС?

- каковы прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления при МС?

- какие методы первичной и вторичной профилактики МС необходимо применять?

- каковы сроки и цели медико-социальной экспертизы при МС?

Базисные знания студентов по теме проверяются не только устным опросом, но также написанием рецептов лекарств, применяющихся для лечения МС, и решением ситуационных задач.

Ситуационные задачи, вопросы и ответы к ним.

Задача № 1.

Пациентка Л, 34 лет, жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приёма пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожирением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 78 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межребе-рье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ортнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.

Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагрузкой: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л.

Вопросы к задаче № 1:

1. Какой диагноз должен быть поставлен пациентке?

2. Какая должна быть назначена диета?.

3. Каковы должны быть принципы лечения?

Ответы к задаче №1:

1. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Вторичный холецистохолангит. Дискенезия жёлчного пузыря по гипотоническому типу. Миокардиодистрофия.

2. Диета: с ограничением рафинированных сахаров, продуктов,богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи черезкишечник и тем самым уменьшению всасывания питательныхвеществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи - 5-6 раз в день. Применение разгрузочныхдней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

3. Лечение: предпочтительно начинать с диетотерапии, умеренной физической нагрузки, гиполипидемических препаратов.

Задача № 2.

Пациентка Б, 40 лет, жалуется на головные боли, нарушение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менструальной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до 112 кг в настоящее время при росте 168 см). Объективно. Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу. Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жирная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лим-фостаз нижних конечностей. АД-150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая-в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД - 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется. Дополнительные исследования: холестерин крови-8,8 ммоль/л, триглицериды - 2,8; 17- ОКС - 20 мкмоль/сут.

Вопросы к задаче 2:

1. Какойдолженбыть выставлен предварительный диагноз?

2. Какие допонительные иследования необходимы?

3. Как следует расценить результаты исследования триглицеридов и холестерина крови?

4. Как следует расценить результаты исследования суточной экскреции 17-ОКС? метаболитический синдром профилактика пациент

5. Определите, какие из нижеперечисленных средств показаны пациентке а) сердечные гликозиды; б) диуретические средства; в) анорексигенные препараты; г) бигуаниды; д) тиреоидные гормоны; е) тиреотропин; ж) преднизолон; з) адипозин; и) витамины группы В; к) аскорбиновая кислота; л) ретинол; м) токоферола ацетат; н) гиполипидемические средства.

Ответы к задаче № 2.

1. Диагноз: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-лёгочная недостаточность. АГ 1 2 ст. НК IIA. Симптоматическая энцефалопатия.

2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма, краниограмма, рентгенография позвоночника, диагностические пробы: проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно-конституциональной формой ожирения. У пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200-300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.

3. Для дифференциальной диагностики от патологического гиперкортицизма провести малую пробу с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней.

4. Для определения содержания в моче 17-ОКС её суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У пациентов с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50% от исходного значения. При гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.

5. Пациентке показаны практически все перечесленные препараты.

После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа студентов с пациентами.

За 40 минут самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных и инструментальных исследований вновь полученными данными.

Преподаватель в это время контролирует методику обследования пациентов студентами, записи в дневниках, которые должны отражать динамику самочувствия и состояния пациентов с соответствующей коррекцией в проводимых лечебных мероприятиях; записи не должны быть изо дня в день статичными и стереотипными.

Одновременно преподаватель учит студентов гуманному и внимательному подходу к пациентам, соблюдению норм поведения врача и правилам деонтологии.

В частности, преподаватель напоминает, что при обследовании пациентов студенты должны придерживаться следующих необходимых коммуникативных алгоритмов:

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

5. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

6. Объяснение пациенту, какое обследование будет сделано, и получение его согласия.

7. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

8. Подготовка к проведению физикального обследования (чистые тёплые руки, обрезанные ногти, тёплый фонендоскоп, при необходимости - использование ширмы).

9. Проведение физикального обследования (демонстрация клинического навыка).

10. Объяснение результатов обследования.

11. Объяснение действий (цель госпитализации и обследований), которые планируются.

12. Завершение разговора.

Клинический разбор и текущий контроль знаний студентов.

Клинический разбор начинается в палате у постели пациента. Начало разбора основывается на знаниях студентов, полученных на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Методика проведения разбора следующая:

I этап.

Выяснение жалоб и анамнеза заболевания.

При расспросе пациента выясняется наличие и характер жалоб.

Как правило, для МС характерны следующие жалобы: на повышенную утомляемость, апатию, одышку, повышенный аппетит, жажду, учащенное мочеиспускание, головную боль, сухость кожи, потливость и др.

Уточняются жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями.

Изучаются условия труда, жизни, питания, наследственность, наличие сопутствующих заболеваний и их течение.

С участием всей группы студентов в анамнезе разбираемого пациента определяются обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания.

Возможные ошибки на I этапе :

- недостаточно полно выяснены жалобы пациента,

- в связи с этим недооценена вероятность поражения внутренних органов (органов-мишеней) основным заболеванием,

- упущение анамнестических сведений о возможных факторах, способствовавших развитию заболевания у данного пациента,

- упущение признаков сопутствующих заболеваний.

II этап.

Объективное исследование.

При объективном исследовании следует обратить внимание на общее состояние пациента (фото 1 и 2), для которого характерно выраженное ожирение, пастозность лица, гирсутизм, жирная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лимфостаз нижних конечностей. АД-150/90 мм рт. ст

Фото 1 и 2 пациентов с выраженым ожирением при метаболическом синдроме..

Важным является определение типов массы тела (ИМТ в кг/мІ):

Дефицит массы тела

<18,5

Низкий (повышен риск других заболеваний)

Нормальная масса тела

18,5--24,9

Обычный

Избыточная масса тела

25,0--29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0--34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0--39,9

Очень высокий

Ожирение III степени ? 40

Чрезвычайно высокий

?Дополнительные критерии:

- АГ (АД >140/90мм рт. ст.)

- повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л

- снижение уровня ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин

- повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л

- гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л)

- нарушение толерантности к глюкозе-- глюкоза в плазме крови через 2 часа после теста толерантности к глюкозе в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.

Один основной и два дополнительных критерия подтверждают диагноз МС.

III этап.

С этапа формулировки предварительного диагноза, в целях соблюдения врачебной этики и деонтологии, клинический разбор пациента продолжается в учебной комнате.

Формулировка предварительного диагноза.

Куратору или любому студенту группы преподаватель предлагает суммировать жалобы, данные анамнеза, объективного обследования и, после их анализа, сформулировать предварительный диагноз, где, кроме МС, указываются осложнения и сопутствующие заболевания.

Наиболее распространенные ошибки на III этапе.

- недооценка всей полноты и разнообразия клинических проявлений основного заболевания,

- неумение правильно сформулировать диагноз основного заболевания,

- неправильная формулировка осложнений болезни,

- упущение диагностики сопутствующих заболеваний.

IV этап.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, заключений консультантов смежных специальностей.

Преподаватель предлагает студентам устно наметить план необходимого обследования пациента (в соответствии с планом дифференциальной диагностики).

После обсуждения предполагаемых вариантов обследования проводится разбор полученных результатов.

Для МС характерны:

* Инсулинорезистентность, идентифицируемая по одному из таких состояний:

- сахарный диабет II типа;

- гипергликемия натощак;

- нарушение толерантности к глюкозе;

- или при нормальном уровне гликемии натощак (<6,1 ммоль/л (<110 мг/дл), усвоение глюкозы меньше нижнего квартиля для общей популяции в условиях гиперинсулинемии и эугликемии.

* Плюс наличие любых двух факторов из нижеперечисленных:

- наличие АГ (САД ?140 мм рт. ст. или ДАД ?90 мм рт. ст.) и проведение антигипертензивной терапии;

- уровень ТГ в плазме крови ?1,7 ммоль/л (?150 мг/дл) и/или уровень ХС ЛПВП<0,9 ммоль/ л (<35 мг/дл) у мужчин или <1,0 ммоль/л (<39 мг/дл) у женщин;

- ИМТ <30 кг/м2 и/или коэффициент объёма талия/бедро > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин;

- уровень альбуминурии ?20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин ?30 мг/г.

Текущий контроль знаний осуществляется по клинической оценке студентами лабораторно-инструментальных показателей.

Возможные ошибки на IV этапе:

- назначение лишних исследований,

- неправильная клиническая трактовка результатов полученных анализов,

- трактовка методически неправильно проведенных исследований.

V этап.

Формулировка клинического диагноза, его обоснование и дифференциальный диагноз.

Куратором, при помощи преподавателя и при участии студентов всей группы,

формулируется клинический диагноз с указанием формы МС (полный или неполный) и основных клинико-биохимических показателей.

Обоснование клинического диагноза проводится с учётом жалоб, анамнеза, результатов объективного и лабораторно-инструментальных исследований.

Проведение дифференциального диагноза.

В процессе проведения дифференциального диагноза от студента требуется аналитическое мышление для адекватной трактовки всей совокупности клинических проявлений МС.

Разбор вопросов дифференциального диагноза проводится методом постановки вопросов перед студентами и заслушивания их ответов, добавлений и поправок к ним других студентов.

В процессе дифференциальной диагностики используются результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Дифференциальный диагноз охватывает следующие сотояния и заболевания.

Абдоминальное ожирение, АГ и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует дифференциальной диагностики.

Для дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с МС клинической картиной, необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Компьютерная томография надпочечников позволит установить или исключить их первичную патологию. КТ или ядерная магнитно-резонансная томография гипофиза поможет оценить его функционально-структурное состояние и определить наличие или отсутствие микро- или макроаденом. Для болезни Иценко-Кушинга характерны наличие опухоли гипофиза и двустороння гиперплазия надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга может быть связан с односторонним поражением надпочечников (кортикостерома, аденокарцинома коры надпочечников).

Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать гормональные методы исследования. С этой целью определяют содержание в крови кортизола, альдостерона, АКТГ, пролактина, тиреотропного гормона и др. У пациентов с МС также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, тиреотропного гормона, АКТГ, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных значений. При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина поможет в дифференциальной диагностике. Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с КТ надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилил-миндальной кислоты в моче, особенно в период после гипертонического криза.

Нечасто удаётся определить органическую причину ожирения. Только у 1 из 1 тыс. пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению МТ. Тем не менее, тщательное обследование пациентов для определения возможной причины ожирения необходимо, так как это в значительной степени влияет на тактику лечения.

Формулировка окончательного диагноза.

В результате дифференциальной диагностики устанавливается окончательный диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания и осложнения. Развернутый клинический диагноз формулируется с учётом общепринятой классификации МС по критериям ВОЗ.

Примеры формулировки диагнозов:

- Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2 (умеренный).

- Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3 (высокий).

- Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий).

- Ожирение II ст. Дислипидемия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий).

- Ожирение I ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.

- Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжёлой степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2 (умеренный).

- Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.

- Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ средней степени тяжести. Нарушение толерантности к глюкозе.

Возможные ошибки на V этапе:

- недостаточный анализ и синтез полученных данных,

- неполноценный синтез результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования.

VI этап.

Обсуждение определения, классификации, этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого пациента.

Необходимо подчеркнуть неоднородность заболевания по этиологии, морфо- и патогенезу, клинике и течению.

Определение МС.

Метаболический синдром (МС) - это комплекс взаимосвязанных и модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа (согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) и NCEP ATP III (2001) - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - Национальная образовательная программа США по снижению холестерина, III пересмотр по терапии у взрослых лиц).

Основными компонентами МС являются нарушения углеводного обмена, абдоминальное ожирение, дислипидемия и артериальная гипертензия.

Классификация МС.

В Методическом руководстве по диагностике и лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний, разработанном Европейским кардиологическим обществом (ESC) совместно с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD) в 2007 г. приведены три варианта классификации (идентификации) МС: в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998), Adult Treatment Panel III (ATP-III, 2001) и Международной Федерации по изучению СД (IDF, 2005). 1. Критерии метаболического синдрома, рекомендуемые ВОЗ

* Инсулинорезистентность, идентифицируемая по одному из таких состояний:

- сахарный диабет II типа;

- гипергликемия натощак;

- нарушение толерантности к глюкозе;

- или при нормальном уровне гликемии натощак (<6,1 ммоль/л (<110 мг/дл), усвоение глюкозы меньше нижнего квартиля для общей популяции в условиях гиперинсулинемии и эугликемии.

* Плюс наличие любых двух факторов из нижеперечисленных:

- наличие АГ (САД ?140 мм рт. ст. или ДАД ?90 мм рт. ст.) и проведение антигипертензивной терапии;

- уровень ТГ в плазме крови ?1,7 ммоль/л (?150 мг/дл) и/или уровень ХС ЛПВП<0,9 ммоль/ л (<35 мг/дл) у мужчин или <1,0 ммоль/л (<39 мг/дл) у женщин;

- ИМТ <30 кг/м 2 и/или коэффициент объема талия/бедро >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин;

- уровень альбуминурии ?20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин ?30 мг/г.

2. Критерии метаболического синдрома, рекомендуемые ATP III (Adult Treatment Panel III или Третьего отчета группы экспертов по выявлению, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых в рамках Национальной образовательной программы США/NCEP/по ХС):

* Абдоминальный тип ожирения, выраженный как окружность талии (а, b) :

- более 102 см (>40 дюймов) для мужчин;

- более 88 см (>35 дюймов) для женщин.

* Уровень ТГ ?1,7 ммоль/л (?150 мг/дл).

* Уровень ХС ЛПВП:

- менее 1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) для мужчин;

- менее 1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) для женщин.

* Уровень АД ?130/?85 мм рт. ст.

3. Критерии метаболического синдрома, рекомендуемые Международной федерацией по изучению СД (IDF)

* Наличие ожирения центрального типа, определяемого как окружность талии (в см), с учетом специфики для различных этнических групп:

- европейцы: ?94 см у мужчин, ?80 см у женщин; в США, вероятно, в клинической практике будут по-прежнему использовать критерии, рекомендуемые ATP (102 см у мужчин и 88 см у женщин);

- жители Южной Азии: ?90 см у мужчин и ?80 см у женщин;

- жители Китая, Малайзии, азиатско-индейская популяция:

¦ китайцы: у мужчин ?90 см, у женщин ?80 см;

¦ японцы: у мужчин ?85 см, у женщин ?90 см;

- этнические центрально- и южноамериканцы -- необходимо использование рекомендаций для жителей Южной Азии до получения более специфических данных;

- африканцы, проживающие к югу от Сахары -- следует использовать рекомендации для европейцев до получения более специфических данных;

- восточно-средиземноморская и средневосточная (арабы) популяции -- следует использовать рекомендации для европейцев до получения более специфических данных;

* Плюс наличие любых двух факторов из четырех нижеперечисленных:

- повышенный уровень ТГ: ?1,7 ммоль/л (150 мг/дл), или проведение специфической гиполипидемической терапии;

- сниженный уровень ХС ЛПВП: <1,03 ммоль/ л (40 мг/дл) у мужчин и <1,29 ммоль/ л (50 мг/дл) у женщин, или проведение специфической терапии по поводу дислипидемии;

- АГ (уровень САД?130 мм рт. ст. или ДАД?85 мм рт. ст.), или гипотензивная терапия по поводу ранее диагностированной АГ;

- повышенный уровень глюкозы в плазме крови натощак ?5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или ранее диагностированный сахарный диабет II типа. При значении показателя выше 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл настоятельно рекомендуется проведение пероральной пробы толерантности к глюкозе, однако это не является необходимым для определения наличия синдрома.

Кроме классического представления о метаболическом синдроме, изложенного в трёх перечисленных выше документах, в 1997 г. C. Spencer и соавторами была выдвинута концепция менопаузального метаболического синдрома. На основании тщательного анализа работ, посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину, показатели липидного и углеводного обмена, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии на перечисленные параметры у женщин, предложено выделять менопаузальный МС как патогенетический комплекс факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь ИБС, в основе которого лежит дефицит эстрогенов.

Современные представления об этиопатогенезе МС.

В начале третьего тысячелетия для человечества, преодолевшего на протяжении многовековой истории эпидемии жизненно опасных инфекций, на 1-е место по актуальности среди всех причин заболеваемости и смертности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний. Значительную роль в этом сыграла модификация образа жизни, связанная с ограничением физической активности, повышением калорийности пищевых продуктов и неустанным ростом эмоционально-стрессовых нагрузок. Все это потенцировало основные модифицируемые факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ставшие отрицательным достоянием прогресса, такие как: повышение АД, дислипидемии, сахарный диабет и ожирение.

С 1988 г. после Бантинговской лекции G.Reaven взаимосвязанное сочетание данных патологий принято обозначать единым термином «метаболический синдром Х». Основная идея создания концепции МС заключается в выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств может значимо повлиять на основные показатели здоровья. Выделение пациентов с МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой -- оно предшествует возникновению такой патологии, как сахарный диабет II типа и атеросклероз, что неразрывно связано с повышением смертности в популяции.

Ключевым моментом формирования МС является инсулинорезистентность, которая запускает порочный круг симптомов, приводящих в итоге к появлению тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений -- ИМ, мозгового инсульта и сердечной недостаточности.

В то же время инсулинорезистентность не возникает спонтанно, а, по современным представлениям, инициирующим моментом как инсулинорезистентности, так и всего метаболического каскада чаще всего служит ожирение, которое, в свою очередь, предрасполагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и последующее накопление избыточной массы тела. Вероятность развития АГ и всей сердечнососудистой патологии у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела по данным Фремингемского исследования. Согласно критериям ВОЗ, выявление и определение степени избыточной массы тела производится по ИМТ, в норме составляющего 18,5-24,9 кг/м 2 . Существуют убедительные сведения о том, что ожирение может явиться как независимым фактором риска, так и отягощающим моментом, значительно ухудшающим течение и прогноз как АГ, так и ИБС. Отмечено, что риск развития кардиоваскулярной и общей смертности повышается даже при достижении пределов верхней границы нормы массы тела. По результатам исследования здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study), у женщин, ИМТ которых находился в пределах верхних границ нормы (от 23 до 24,9), отмечали в 2 раза более высокий риск развития ИБС, нежели у их коллег с ИМТ менее 21 кг/м 2 . VII этап.

Лечение, профилактика и прогноз.

Разбираются основные методы этиопатогенетического и симптоматического лечения МС принципиально и применительно к разбираемому пациенту.

Целью лечения МС является смена образа жизни и применение средств консервативной терапии, направленной на уменьшение симптомов данного синдрома. Врачебные рекомендации при МС касаются, прежде всего, смены рациона и режима питания, повышения физической активности. При наличии у пациентов МС не рекомендованы голодание и чересчур строгие диеты. Массу тела необходимо снижать постепенно. Диета при МС должна основываться на следующих правилах:

- снижение потребления животных жиров с их заменой на жиры растительные;

- увеличение потребления растительных волокон и клетчатки;

- снижение потребления поваренной соли.

Особенности диеты при МС: необходимо исключить из рациона кондитерские изделия, сладкие газированные напитки, фаст-фуд; Ограничить потребление хлеба до 150-200 г в день; Употреблять только овощные супы; Употреблять нежирные сорта мяса преимущественно в отварном виде; Употреблять овсяную, гречневую, рисовую, пшённую, перловую, крупы; Употреблять морковь, картофель, свёклу в количестве не более 200 г в день; Употреблять до 200-300 граммов в день фруктов и ягод; Съедать не более одного яйца в день; Употреблять 1-2 стакана нежирного молока и кисломолочных продуктов. Диета при метаболическом синдроме предполагает неограниченное употребление овощей, богатых клетчаткой (огурцов, помидоров, болгарского перца, капусты, салата, кабачков, редиса) и зелени в сыром, печеном, вареном виде. Из напитков разрешается пить некрепкий кофе, чай, томатный сок, соки из ягод, компоты без сахара. Что касается рекомендаций при МС по физической активности, то пациенты должны много ходить, заниматься бегом, гимнастикой, плаванием. При этом нагрузки должны увеличиваться постепенно, быть регулярными и соразмерными состоянию здоровья пациента.

Применение лекарственных препаратов при метаболическом синдроме имеет целью лечение нарушений углеводного обмена, ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии. В терапии нарушений углеводного обмена широко применяется метформин; ожирения - Орлистат; дислипидемии - фибраты и статины; артериальной гипертензии - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, агонисты имидозалиновых рецепторов.

Фармакотерапию ожирения в рамках метаболического синдрома можно начинать при ИМТ > 27 кг/м2:

- Орлистат - внутрь дo, во время или после основных приемов пищи 120 мг 3 р/сутки. не более 2 лет.

- Сибутрамин внутрь, независимо от приёма пищи, 10 мг 1 р/сут (при уменьшении массы тела менее чем на 2 кг в течение, первых 4 недель лечения дозу увеличивают до 15 мг 1 р/сут), не более 1 года.

Учитывая, что и основе механизма развития МС лежит инсулинорезистентность, препаратами выбора являются гипогликемические средства:

- Акарбоза внутрь с первым глотком пищи: 50-100 мг 3 р/сутки, длительно, или

- Метформин внутрь перед завтраком и сном: 850-1000 мг 2 р/сутки, длительно, или

- Пиоглитазон внутрь, не зависимо от приема пищи, 30 мг 1 p/сутки, длительно.

По сложившейся традиции, во многих странах, среднесуточная доза метформина не превышает 1000 мг, в то время как результаты исследования UKРDS признали эффективной терапевтической дозой препарата у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 2500 мг/сут. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Рекомендуется терапию метформином проводить с постепенным наращиванием дозы под контролем уровня глюкозы в крови.

Эффект применения акарбозы зависит от дозы: чем выше доза препарата, тем меньше углеводов расщепляется и всасывается в тонком кишечнике. Начинать лечение следует с минимальной долы 25 мг и через 2-3 дня повысить ее до 50 мг, а затем до 100 мг. В этом случае можно избежать развития побочных аффектов.

При отсутствии желаемого эффекта следует применять альтернативные препараты - производные сульфонилмочевины и инсулин. Следует подчеркнуть, чти данные лекарственные препараты могут назначаться при метаболическом синдроме лишь в случае декомпенсации сахарного диабета 2 типа, несмотря на максимальные дозы метформина и соблюдение режима питания и физических нагрузок. До решения вопроса о назначении производных сулфонилмочевины или инсулина целесообразно начать комбинированное применение метформина и акарбозы или пиоглитазона и росиглитазона в указанных выше дозах.

Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма липидов при метаболическом синдроме:

· снижение массы тела;

· ограничение потреблении легкоусвояемых углеводов;

· ограничение потребления полиненасыщенных жиров;

· оптимизация контроля за уровнем глюкозы в крови,

· прекращение приёма препаратов, которые могут усугублять нарушение липидного обмена:

· неселективные бета-блокаторы;

· препараты с андрогенным аффектом

· пробукол;

· контрацептивные препараты;

При неэффективности консервативного лечения МС прибегают в хирургическим методам воздействия.

Для лечения ожирения и метаболического синдрома хирургическим путем применяют несколько операций:

- бандажирование желудка;

- ушивание желудка;

- уменьшение размеров желудка путем рукавной гастропластики;

- шунтирование желудка.

Наиболее эффективные операции - рукавная гастропластика и шунтирование желудка. Этот новый раздел операций получил название метаболическая хирургия.

Освещаются показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.

При МС санаторно-курортное лечение исключительно эффективно, так как оно оказывает комплексное воздействие на организм человека. В таких условиях уменьшается (или устраняется) действие факторов риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, улучшается самочувствие, успешно происходит коррекция веса.

Сейчас в здравницах используются следующие процедуры для людей с МС:

диетотерапия;

питьевое лечение минеральной водой (один из важнейших методов санаторно-курортного лечения МС);

ЛФК и дозированные двигательные нагрузки (терренкур, гимнастика, плавание в бассейне, аква-аэробика, механотерапия, танцы);

лечебные ванны (например, радоновые, хвойные);

подводный душ-массаж;

грязетерапия;

физиотерапия (особенно сухие углекислые ванны);

аромафитотерапия;

гипокситерапия;

гирудотерапия;

процедуры для снижения веса и очищения организма (только при отсутствии противопоказаний и строго по назначению; например, криосауна, мини-сауна «Кедровая бочка», SPA-капсула, гидроколонотерапия);

климато-, аэро-, талассо-, дасо- и гелиотерапия и другие.

Лечение на курортах противопоказано при наличии декомпенсации или нестабильном течении сахарного диабета, тиреотоксикозе тяжёлой степени, узловом зобе, высокой степени ожирения эндокринного происхождения, а также при иных формах ожирения в сочетании с сердечной недостаточностью и при прочих общих противопоказаниях, исключающих лечение в санатории.

Лечение в здравницах при наличии хронических заболеваний возможно в фазе ремиссии или стадии компенсации, при острых заболеваниях - в фазе выздоровления.

Формулируются прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления.

Прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления определяются количеством и выраженностью факторов риска развития МС.

К группам риска для развития МС относятся лица как с начальными признаками заболевания, так и с его осложнениями, такими как:

1. Артериальная гипертония.

2. Сахарный диабет 2-го типа (или предиабет).

3. Избыточная масса тела и ожирение.

4. Наличие ИБС, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, связанные с атеросклерозом.

5. Прямые родственники с гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом или ИБС.

6. Малоподвижный образ жизни.

7. Синдром поликистозных яичников.

8. Эректильная дисфункция.

9. Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, или подагра).

10. Менопаузальный период у женщин.

Определяются показания для направления на МСЭК.

Все пациенты с МС должны быть направены на МСЭК.

Указываются методы первичной и вторичной профилактики МС.

Первичная профилактика МС заключается в исключениии или избеганиии факторов риска его развития.

Вторичная профилактика МС заключается в адекватном диетическом, двигательном режиме и, если они недостаточно эффективны, применении медикаментзной терапии.

Возможные ошибки на VII этапе:

- недооценка роли МС факторов в развитии МС,

- при назначении лечения - неудачное сочетание лекарств,

- недооценка сопутствующих заболеваний при назначении терапии,

- назначение лечения без учета противопоказаний.

Заключение.

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности студентов, указывает на ошибки и недостатки в изучении отдельных разделов темы «МС». Затем преподаватель даёт задание студентам для самоподготовки к следующему занятию.

Литература

Основная литература:

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник, 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература:

Бокарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. - М. Изд-во РОУ, 1996.

Макаренко С.В. Конспект студента (внутренние болезни) СПб.: Мир и семья, 2002, 320 с.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней 5-е издание. СПб.: «Элби-СПб», 2009.-- 704 с., илл.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Справочник терапевта. 5-е изд. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2014. - 528 с.

Размещено на Allbest.ru

...