Острый коронарный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Забайкальского края

ГОУ СПО «Борзинское медицинское училище (техникум )»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Раздел: Лечение пациентов терапевтического профиля

Тема: Острый коронарный синдром

Борзя 2014



ВВЕДЕНИЕ

Знание темы необходимо для решения профессиональной задачи по диагностике и лечению ОКС и его проявлений: нестабильной стенокардии и ИМ. Особое внимание должно быть уделено факторам риска, социальной и экономической значимости этой клинической проблемы. Знание темы необходимо для повторения и изучения тем курса нормальной анатомии и нормальной физиологии сердца, курса патологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии сердечно-сосудистых средств.

Актуальность:

Проблема (ОКС) в течение двух последних десятилетий буквально захватила умы кардиологов, простимулировав целую лавину исследований [2-6]. В них включились клиницисты-кардиологи, кардиохирурги, патофизиологи, гемостазиологи и другие специалисты. Этот интерес оправдан той критической ситуацией, которая складывается в сжатые сроки, когда решается судьба больного человека. Обычно при врачебном контакте сначала устанавливается диагноз, после чего назначается лечение. При ОКС создается парадоксальная ситуация, когда экстренно назначенное лечение предшествует установлению окончательного диагноза. Стремительно развертывающаяся динамика заболевания требует принятия неотложных мер, когда промедление смерти подобно, что и вызвало к жизни как промежуточный финиш диагноз ОКС. Статистика подтверждает огромный риск в первые часы и дни возникновения ОКС.

Объект: Сердечно сосудистая система человека

Предмет: пациенты с заболеванием сердечно-сосудистой системы

Гипотеза: К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): в их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии. При ограничении коагулогического каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой стадии, происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса нестабильной стенокардии, проявляющейся длительным или рецидивирующим ангинозным болевым синдромом с формированием микроочагов некроза в миокарде, выявляемых только с помощью высокочувтвительных маркеров (тропонины I и Т). В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин-полимера и построением фибринового каркаса тромба острый коронарный синдром, как правило, манифестирует развитием трансмурального (с зубцом Q) инфаркта миокарда. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой острого коронарного синдрома также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, то есть при имеющемся "белом" - тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся "красном" - фибринном тромбе и развитии трансмурального инфаркта миокарда показано проведение фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда.

Цель: выявление причин приводящих к ОКС

Задачи работы.

1.Изучить литературные источники по теме исследования.

2.Определить особенности этиологии, клиническую картину и диагностику острого коронарного синдрома.

3.Рассмотреть современные взгляды на профилактику и коррекцию, которые применяются в лечении людей, которые заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

4.Изучить диетическое питание при заболеваниях сердечно - сосудистой системы.

острый коронарный синдром сердечный



ОБЩИЕ СВЕДЕНЬЯ О ОКС

Несколько лет назад результаты исследований и международные тенденции были обобщены Всероссийским научным обществом кардиологов в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (2007 г.), без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (2006 г.). В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по выбору методов реваскуляризации миокарда, национальные рекомендации по ведению больных с ОКС в Австралии и Великобритании, результаты международного консенсуса по ведению больных с ОКС. В 2013г Американское кардиологическое общество (ACCF/AHA) обновило рекомендации по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST. Решение о тактике ведения пациента при ОКС как с подъемом так без подъема сегмента ST не всегда однозначно простое, часто требуется участия мультидисциплинарной команды специалистов с учетом клинических рекомендаций, течения болезни, возраста пациентов, условий оказания медицинской помощи. В то же время всем больным с подозрением на ОКС необходимо выполнить ЭКГ (при отсутствии изменений или сомнительных данных, необходимы повторные записи с интервалом 15 -30 минут в зависимости от клинического состояния пациента), а также по возможности исследование уровней кардиоспецифичных ферментов, обязательным считается применение аспирина. Во всех рекомендациях предпочтение отдается рентгенэндоваскулярным методам реваскуляризации миокарда при наличии опытного квалифицированного персонала. Фибринолитическая терапия (как первый этап оказания помощи больным ОКС с подъемом сегмента ST) сохраняет свою значимость для тех ситуаций, когда стентирование невозможно выполнить в течение 120 минут от момента возникновения болевого синдрома (при отсутствии противопоказаний и, если с момента болевого синдрома прошло не более 12 часов). При ОКС без подъема сегмента ST фибринолитическая терапия не назначается

Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома служит острая ишемия миокарда, возникающая из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Морфологической основой этого несоответствия чаще всего бывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий с разрывом или расщеплением атеросклеротической бляшки, образованием тромба и повышением агрегации тромбоцитов в коронарной артерии.

Именно тромботические процессы на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки коронарной артерии служат морфологической основой всех видов острого коронарного синдрома.

Развитие того или иного варианта острой формы ишемической болезни сердца определяется преимущественно степенью, длительностью и связанной с ними структурой тромботического сужения коронарной артерии. Так, на стадии нестабильной стенокардии тромб преимущественно тромбоцитарный - «белый». На стадии развития инфаркта миокарда он в большей степени фибринный - «красный».

Такие состояния, как артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация, анемия и т.п. ведут к увеличению потребности сердца в кислороде и уменьшению поступления кислорода, что может провоцировать или усугублять имеющуюся ишемию миокарда.

Основные причины острого снижения коронарной перфузии - спазм коронарных сосудов, тромботический процесс на фоне стенозируюшего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки, отслойка интимы и кровоизлияние в бляшку. Кардиомиоциты переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма. Идет накопление продуктов анаэробного метаболизма, что активирует периферические болевые рецепторы сегментов С7-Th4 в спинном мозге. Развивается болевой синдром, инициирующий выброс катехоламинов. Возникает тахикардия, укорачивающая время диастолического наполнения левого желудочка, и еще больше увеличивающая потребность миокарда в кислороде. В результате происходит усугубление ишемии миокарда.

Дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения связано с локальным нарушением сократительной функции миокарда и дилатацией левого желудочка.

Приблизительно через 4-6 часов от момента развития ишемии миокарда формируется зона некроза сердечной мышцы, соответствующая зоне кровоснабжения пораженного сосуда. До наступления этого момента при условии восстановления коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов.

РАЗВИТИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОКС

Острый коронарный синдром начинается с воспаления и разрыва «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при остромкоронарном синдроме уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например, С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом. Представление о патогенезе острого коронарного синдрома можно представить в виде следующей последовательности изменений:

· воспаление «ранимой» бляшки

· разрыв бляшки

· активация тромбоцитов

· вазоконстрикция

· тромбоз

Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST образуется неокклюзивный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина. В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда.

· Как проявляется острый коронарный синдром?

· Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST - очень близкие по своей природе состояния. Основное отличие в том, что степень и продолжительность ишемии при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST достаточны для развития некроза сердечной мышцы.

Как правило, при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST имеется неокклюзирующий тромбоз коронарной артерии с развитием некроза, обусловленного эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся атеросклеротической бляшки.

Больные с острым коронарным синдромом без подъемов ST c повышенным уровнем сердечных тропонинов (то есть больные с инфарктом миокарда без подъема ST) имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и нуждаются в более активных методах лечения и наблюдения.

Электрокардиографическая картина характеризуется признаками острой ишемии миокарда без подъемов сегмента ST. Как правило, это преходящая или стойкая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. Зубец Т на электрокардиограмме появляетсякрайне редко. В ряде случаев электрокардиограмма может оставаться нормальной.

Основным признаком, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST от нестабильной стенокардии, служит повышение уровней маркеров некроза миокарда в крови.

· Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST»ставят» пациентам с:

· ангинозным приступом или его эквивалентами;

· стойким подъемом сегмента ST;

· или впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (в течение 6 часов после развития приступа);

· повышением уровней биомаркеров некроза миокарда (положительный тропониновый тест).

Наиболее значимые признаки при постановке диагноза: стойкий подъем сегмента ST (не менее 20 минут) и повышение уровней биомаркеров некроза миокарда. Такая клиническая картина, данные электрокардиографического и лабораторного исследований свидетельствуют о наличии у пациента острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. Чаще всего, когда заболевание начинается как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в последующем формируется зубец Q.

В зависимости от электрокардиографической картины и результатов инструментальных методов обследования, инфаркт миокарда может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-образующий инфаркт миокарда и не Q-образующий инфаркт миокарда.

Формы ОКС.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.

Стойкие подъемы сегмента ST свидетельствуют об острой полной окклюзии коронарной артерии, возможно, в проксимальном отделе. Поскольку риску повреждения подвергается большая площадь миокарда левого желудочка, прогноз у этих пациентов наиболее тяжелый. Целью лечения в данной ситуации является быстрое восстановление проходимости сосуда. Для этого используют тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или чрескожную ангиопластику.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

При этом варианте изменения на ЭКГ характеризуются стойкой или преходящей депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т. В некоторых случаях ЭКГ в первые часы бывает нормальной, и тактика ведения таких больных заключается в устранении болевого синдрома и ишемии миокарда с использованием аспирина, гепарина, в-блокаторов, нитратов. Тромболитическая терапия неэффективна и может даже ухудшить прогноз у пациентов.

Диагноз ОКС на догоспитальном этапе базируется на клинических проявлениях (ангинозный статус) и ЭКГ-диагностике.

Ангинозный статус.

ОКС с подъемом сегмента ST.

Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности.

ОКС без подъема сегмента ST.

Клиническими проявлениями ангинозного приступа у пациентов с этим вариантом ОКС могут быть стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия напряжения ІІІ функционального класса, прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение толерантности к физической нагрузке).

Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение.

Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.

В этих случаях правильной диагностике способствуют указания о наличии в анамнезе ИБС и изменения на ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий на догоспитальном этапе. Главная задача скорой помощи - эффективное купирование болевого синдрома и возможно раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

o Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

o Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

o Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

o Незамедлительное назначение в-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

o Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

o Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе.

o Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев.

o Структурные поражения сосудов мозга.

o Злокачественное новообразование головного мозга.

o Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца.

o Расслаивающая аневризма аорты.

o Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца.

o Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

o Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.).

o Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев).

o Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация.

o Большая хирургическая операция (до трех недель).

o Пункция сосуда, который нельзя прижать.

o Пептическая язва в стадии обострения.

o Терапия антикоагулянтами.

При отсутствии условий для проведения ТЛТ, а также у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ показано назначение антикоагулянтов: гепарин 5000 Ед внутривенно струйно или низкомолекулярный гепарин - эноксапарин 0,3 мл внутривенно струйно с последующим продолжением лечения в условиях стационара.

Консервативное лечение

Пациенты с нестабильной стенокардией (НС) или инфарктом миокарда (ИМ) без элевации сегмента ST, подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), расщеплениями сегмента ST или положительными сердечными биомаркерами (стабильной гемодинамикой) должны соблюдать постельный режим, проводить мониторирование сердечного ритма (предупреждение повторной ишемии) до определения тактики дальнейшего лечения (инвазивного или консервативного). В отделении проводится контроль основных жизненных функций, состояния сознания. Все должно быть приготовлено для проведения дефибрилляции при желудочковой фибрилляции. При отсутствии основных осложнений - устойчивой желудочковой тахикардии или фибриляции, синусовой тахикардии, высокой блокады атриовентрикулярного узла, устойчивой гипотензии, повторной ишемии, которая проявляется симптоматически или изменениями сегмента ST, механического дефекта (дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации), сердечной недостаточности (СН) - пациенты должны наблюдаться в отделении около 24 часов. Мониторирование проводится на протяжении более короткого промежутка времени больным с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ), отсутствием некроза или его минимальным проявлением, после успешно проведенной реперфузии.

Пациентам с высоким риском развития ОКС назначают лечение, указанное выше. При наличии противопоказаний таким больным следует назначать в-блокаторы, антикоагулянты, ингибиторы гликопротеинов ІІb/ІІІа, тиенопиридин (начало лечения клопидогрелем может быть отложено до принятия решения о проведении реваскуляризации). С помощью обычного ангиографического доступа при отсутствии противопоказаний проводится коронарная ангиография и реваскуляризация. Благодаря этому приему данный вид лечения назван стабилизирующим. В настоящее время все чаще прибегают к методам более агрессивного ведения - коронарной ангиографии и реваскуляризации, которые проводятся в течение первых 24 часов после поступления. При данном виде терапии наиболее рационально назначение антикоагулянтов и антитромботических препаратов. Альтернативный вид лечения - начальная консервативная терапия, которую проводят у пациентов с повторной ишемией или при высоком уровне риска. При ишемии необходимо оценивать функции ЛЖ, поскольку при их ослаблении обязательно назначают ингибиторы АПФ, в-блокаторы; при наличии СН и сахарного диабета - ангтагонисты альдостерона; при наличии патологии коронарных сосудов - проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ). При проведении коронарной ангиографии возможна одновременная запись вентрикулограммы ЛЖ. Для оценивания функции ЛЖ можно также использовать эхокардиографию (ЭхоКГ), ядерную вентрикулографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), митральную регургитацию или компьютерную томографию (КТ).

Ниже приведена целесообразность назначения групп препаратов с точки зрения доказательной медицины (высокий уровень доказанности I, не доказано -IV)

Антиишемическая и анальгезирующая терапия

Класс I

1. Всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST назначают постельный режим в течение всего периода ранней госпитализации (уровень доказательности С).

2. Подачу кислородной смеси назначают пациентам с ИМ без элевации сегмента ST и НС, у которых наблюдается сатурация артериальной крови менее 90%, дистресс-синдром или высокий риск развития гипоксемии (для длительного измерения сатурации используется пульсоксиметр) (уровень доказательности В).

3. Всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST и продолжающимся сердечным дискомфортом назначают нитроглицерин (0,4 мг) сублингвально каждые 5 минут (3 дозы), после чего оценивают ситуацию и, если потребуется, назначают нитроглицерин внутривенно (уровень доказательности С).

4. Пациентам с нестабильной НС или ИМ без элевации сегмента ST для лечения устойчивой ишемии, СН, гипертензии назначают нитроглицерин внутривенно, что не должно препятствовать основному лечению в-блокаторами или ингибиторами рецепторов АПФ (уровень доказательности В).

5. Пероральный прием в-блокаторов следует назначать в течение первых 24 часов пациентам без таких признаков: СН, возможности снижения сердечного выброса, повышенного риска кардиогенного шока и других противопоказаний (интервала PR более 0,24 с, блокады 2-3-й степени, бронхиальной астмы [БА], аллергических реакций дыхательных путей) (уровень доказательности В).

6. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, c продолжающейся повторной ишемией и противопоказаниями к применению в-блокаторов назначают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем), при отсутствии клинически существенной дисфункции ЛЖ или других противопоказаний (уровень доказательности В).

7. Ингибиторы рецепторов АПФ назначают в первые 24 часа всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, с застойными процессами в легких, снижением фракции выброса ЛЖ до 0,40, при отсутствии гипотонии (систолическое артериальное давление [САД] ниже 100 мм рт. ст.) или других известных противопоказаний (уровень доказательности А).

8. Блокаторы рецепторов ангиотензина назначают пациентам с НС и ИМ без элевации сегмента ST, толерантным к ингибиторам рецепторов АПФ или с клиническими и инструментальными (радиологическими) признаками СН, а также сердечным выбросом ЛЖ менее 0,4 (уровень доказательности А).

9. В связи с повышенным риском смерти, повторного инфаркта, гипертонии, СН, разрыва миокарда следует прекратить применение нестероидных противовоспалительных средств (неселективных препаратов или блокаторов циклооксигеназы) (уровень доказательности С).

Класс IIа

1. Всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST следует назначать подачу кислородной смеси в течение первых 6 часов (уровень доказательности С).

2. При отсутствии противопоказаний всем пациентам с постоянным дискомфортом за грудиной (когда нет эффекта от приема нитроглицерина) следует назначать морфина сульфат внутривенно (уровень доказательности В).

3. в-блокаторы следует назначать внутривенно пациентам с гипертонией (НС или ИМ без элевации сегмента ST) при отсутствии следующих признаков: СН, возможности снижения сердечного выброса, повышенного риска кардиогенного шока и других противопоказаний к назначению в-блокаторов (интервал PR более 0,24 с, блокада 2-3-й степени, БА, аллергические реакции дыхательных путей) (уровень доказательности В).

4. После проведения полноценного лечения в-блокаторами и нитратами пациентам с повторной ишемией назначают недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов длительного действия (уровень доказательности С).

5. Пероральное назначение ингибиторов рецепторов АПФ проводится в первые 24 часа всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, при отсутствии застоя в легких, снижения фракции выброса ЛЖ до 0,40, гипотонии (САД ниже 100 мм рт. ст.) или других известных противопоказаний (уровень доказательности В).

6. Внутриаортальная баллонная контрапульсация проводится пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST при острой ишемии или частых приступах даже на фоне проводимой интенсивной терапии; после проведения коронарной ангиографии пациентам с гемодинамической нестабильностью или механическими осложнениями ИМ (уровень доказательности С).

Класс IIb

1. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST можно назначить недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов длительного действия вместо в-блокаторов (уровень доказательности В).

2. Если у пациентов с НС или ИМ без элевации сегмента ST продолжаются симптомы ишемии или гипертонии при адекватной терапии в-блокаторами, следует назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция немедленного действия (уровень доказательности В).

Класс III

1. Нитраты не следует назначать пациентам с САД ниже 90 или на 30 мм рт. ст. выше среднего значения, острой брадикардией (менее 50 уд./мин), тахикардией (более 100 уд./мин), при отсутствии симптоматической СН или инфаркта правого желудочка (уровень доказательности С).

2. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST и при отсутствии в-блокады не следует назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция (уровень доказательности А).

3. Не следует назначать нитроглицерин или нитраты пациентам, которые за 24 часа принимали ингибиторы фосфодиэстеразы для улучшения эректильной функции (силденафил) или за 48 часов принимали тадафил. К сожалению, неизвестной остается возможность назначения нитратов после приема варденафила (уровень доказательности С).

4. Не следует назначать ингибиторы рецепторов АПФ внутривенно в течение первых 24 часов после случая НС или ИМ без элевации сегмента ST в связи с риском развития гипотонии (исключением могут быть пациенты с рефрактерной гипертонией) (уровень доказательности В).

5. Нежелательно назначать в-блокаторы внутривенно пациентам с противопоказаниями (признаки СН, низкий уровень фракции сердечного выброса, высокий риск развития кардиогенного шока) (уровень доказательности А).

6. Не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (неселективные или селективные) из-за повышенного риска смерти, повторного инфаркта, гипертонии, СН, разрыва миокарда (уровень доказательности С).

Оптимальное лечение при НС или ИМ без элевации сегмента ST преследует две цели: немедленное уменьшение степени ишемии и предотвращение смерти или повторного ИМ. Это достигается с помощью проведения антиишемической и антитромбоцитарной терапии, анализа риска, использования инвазивных методов. Пациенты со средним или высоким уровнем риска развития серьезных осложнений (рефрактерной ишемии, гемодинамической нестабильности) должны находится в специализированном кардиологическом отделении, где им смогут провести диагностические и лечебные процедуры. Катетеризацию сердца проводит персонал, который имеет необходимые разрешения на проведение инвазивных коронарных процедур - неотложной сердечной хирургии и сердечной анестезии.

Рекомендации по проведению антиишемической терапии на фоне длительной ишемии или других факторов риска (класс I)*

o Постельный режим с постоянным мониторированием сердечного ритма. Назначение кислородной смеси при сатурации артериальной крови менее 90%, при респираторном дистрессе и других признаках гипоксемии. Постоянное мониторирование сатурации артериальной крови с помощью пульсоксиметра.

o Назначение нитроглицерина (0,4 мг) каждые 5 минут (3 дозы) с возможным последующим внутривенным назначением. Назначение нитроглицерина внутривенно в первые 48 часов после приступа НС или ИМ без элевации сегмента ST для лечения стойкой ишемии, СН или гипертонии. Назначение нитроглицерина внутривенно не должно препятствовать приему других препаратов снижающих уровень смертности, в-блокаторов и ингибиторов рецепторов АПФ.

o Назначение в-блокаторов перорально в первые 24 часа при отсутствии противопоказаний (СН) независимо от сопутствующего проведения черескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов проводят лечение недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом) (при отсутствии острой дисфункции ЛЖ).

o Ингибиторы рецепторов АПФ перорально назначают в первые 24 часа при застое в легких, фракции выброса ЛЖ менее 0,40, отсутствии гипотонии (САД менее 100 или на 30 мм рт. ст. меньше, чем исходное АД) и противопоказаний. Ингибиторы рецепторов ангиотензина назначают пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, при отсутствии чувствительности к ингибиторам рецепторов АПФ и наличии клинических и радиологических признаков СН или фракции выброса ЛЖ менее 0,4.

Примечание: * - повторный приступ ишемии или связанные с ней изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) (0,05 мВ или сильная депрессия сегмента ST, блокада ножки пучка Гиса) в покое или при малой активности, ишемия с признаками СН, ритм галопа, появление новой или ухудшение старой митральной регургитации, нестабильность гемодинамики или снижение функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ менее 0,4 при проведении неинвазивного исследования), серьезная желудочковая аритмия.

Для достижения этих двух целей также проводят первичную медикаментозную помощь и планирование лечения первичного процесса, который привел к данному проявлению. Большинству пациентов при поступлении или спустя определенный короткий период после проведенного лечения назначают его дальнейшие этапы. Некоторые больные будут нуждаться в неотложной сердечной катетеризации, а также проведении внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Для пациентов, которым проводится первичное консервативное лечение, подкожное введение эноксапарина и фондапаринукса по сравнению с внутривенной инфузией нефракционированного гепарина (НГ) показало лучшие результаты. Также снизился уровень риска развития гепарин-инициированной тромбоцитопении. При приеме фондапаринукса наблюдается гораздо меньшее количество случаев кровотечения, чем при приеме эноксапарина. Следует отметить, что никаких рандомизированных исследований с этими данными не проводилось (OASIS 5).

Дополнительные рекомендации

Если у пациента, который проходил консервативное лечение, появилась потребность в проведении ЧКВ, то при первоначальном приеме фондапаринукса ему назначают НГ в дозе 50-60 Ед/кг внутривенно болюсно (комбинация этих препаратов еще не достаточно изучена). Для пациентов, которые первоначально принимали эноксапарин, возможно его дополнительное внутривенное введение.

Рекомендации по проведению антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии пациентам с установленной НС или ИМ без элевации сегмента ST

Рекомендации написаны в виде алгоритмов (требований для проведения антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, показаний к проведению ангиографии).

Рекомендации по проведению антитромбоцитарной терапии

Класс I

1. Аспирин назначается всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST при поступлении в отделение и при отсутствии у них непереносимости данного препарата (уровень доказательности А).

2. Клопидогрель (ударная доза, затем поддерживающая) назначается всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым противопоказан аспирин из-за гиперчувствительности или гастроинтестинальной непереносимости (уровень доказательности А).

3. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST с зафиксированными в анамнезе случаями гастроинтестинального кровотечения при назначении аспирина и клопидогреля следует также назначать препараты, снижающие риск развития гастроинтестинального кровотечения (ингибиторы протонной помпы) (уровень доказательности В).

4. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST после первоначального инвазивного лечения назначают антитромбоцитарную терапию как дополнение к аспирину перед проведением диагностической ангиографии совместно с клопидогрелем (ударная доза, затем поддерживающая), либо внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (уровень доказательности А); абциксимаб (ингибитор гликопротеинов ІІb/ІІІа) - при отсутствии сложностей с проведением ангиографии и ЧКВ, в другом случае используют эптифибатид или тирофибан внутривенно (уровень доказательности В).

5. У пациентов с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым было назначено консервативное лечение вместе с аспирином, следует назначать клопидогрель (ударная доза, затем поддерживающая) в течение 1 месяца (уровень доказательности А), а идеально - в течение 1 года (уровень доказательности В).

6. При появлении признаков повторной ишемии, СН, серьезной аритмии пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST следует провести диагностическую ангиографию (уровень доказательности А). Перед ее проведением допускается внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (ежедневная поддерживающая доза эптифибатида или тирофибана) (уровень доказательности А) вместе с аспирином и антикоагулянтами (уровень доказательности С).

Класс IIа

1. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, при наличии признаков повторной ишемии на фоне приема аспирина и клопидогреля, которым первоначально проведено консервативное лечение, следует назначить ингибиторы гликопротеинов ІІb/ІІІа и провести диагностическую ангиографию (уровень доказательности С).

2. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально было назначено инвазивное лечение, антитромбоцитарную терапию следует начинать с назначения клопидогреля (ударная, затем поддерживающая доза) и внутривенного введения гликопротеинов ІІb/ІІІа (уровень доказательности В); абциксимаба как ингибитора гликопротеинов ІІb/ІІІа - при отсутствии задержек с проведением ангиографии и ЧКВ, в другом случае используют эптифибатид или тирофибан внутривенно (уровень доказательности В).

3. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым перед проведением диагностической ангиографии был назначен бивалирудин как коагулянт, или за 6 часов до проведения катетеризации/ЧКВ было введено 300 мг клопидогреля не следует назначать ингибиторы гликопротеинов ІІb/ІІІа внутривенно (уровень доказательности В).

Класс IIb

Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально было назначено консервативное лечение, к антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии следует добавить эптифибатид или тирофибан (уровень доказательности В).

Класс III

Абциксимаб назначают всем пациентам, которым не проводится ЧКВ (уровень доказательности А).

Рекомендации по проведению антикоагулянтной терапии

Класс I

Антикоагулянтная терапия должна проводиться одновременно с антитромбоцитарной всем пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST при поступлении:

o всем пациентам, которым первоначально проводили инвазивное лечение, назначают эноксапарин и НГ, или бивалирудин и фондапаринукс;

o пациентам, которым первоначально проводили консервативное лечение, назначают эноксапарин, или НГ, или фондапаринукс;

o пациентам, которым первоначально назначали консервативное лечение, но у которых есть риск развития кровотечения, предпочтительнее назначать фондапаринукс (уровень доказательности В).

Класс II

Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально проводили консервативное лечение, предпочтительнее назначать эноксапарин или фондапаринукс, чем НГ, если только не планируется проведение АКШ в течение 24 часов (уровень доказательности В).

Дополнительные рекомендации

Класс I

1. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально было назначено консервативное лечение, при отсутствии показаний для проведения диагностической ангиографии (признаков повторной ишемии, СН, серьезной аритмии) следует проводить стрессовый тест (СТ) (уровень доказательности В):

o если при проведении СТ уровень риска оказался высоким, следует провести диагностическую ангиографию (уровень доказательности А);

o если при проведении СТ уровень риска оказался низким, такого пациента следует готовить к выписке (уровень доказательности А):

o продолжить назначение аспирина (уровень доказательности А);

o продолжать назначение клопидогреля в течение 1 месяца (уровень доказательности А), лучше - в течение 1 года (уровень доказательности В);

o прекратить внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (уровень доказательности А);

o продолжить назначение НГ в течение 48 часов или эноксапарина или фондапаринукса на протяжении всего периода госпитализации (8 дней), затем прекратить антикоагулянтную терапию (уровень доказательности А).

2. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым после проведения диагностической ангиографии было назначено проведение АКШ, следует:

o продолжить назначение аспирина (уровень доказательности А);

o прекратить введение клопидогреля за 5-7 дней до проведения АКШ (уровень доказательности В); при неотложных состояниях с увеличивающимся кровотечением следует проводить определенные мероприятия опытными хирургами (уровень доказательности С);

o прекратить внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (эптифибатида или тирофибана) за 4 часа до проведения АКШ (уровень доказательности В);

o антикоагулянтную терапию следует проводить таким образом:

o продолжить введение НГ (уровень доказательности В);

o прекратить назначение эноксапарина за 12-24 часа до проведения АКШ, дозировать вместе с НГ (уровень доказательности В);

o прекратить введение фондапаринукса за 24 часа до проведения АКШ, дозировать вместе с НГ (уровень доказательности В);

o прекратить назначение бивалирудина за 3 часа до проведения АКШ, дозировать вместе с НГ (уровень доказательности В).

3. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым после проведения диагностической ангиографии было назначено проведение ЧКВ, следует:

o продолжить введение аспирина (уровень доказательности А);

o назначить введение ударной дозы клопидогреля, если пациент не принимал его до проведения диагностической ангиографии (уровень доказательности А);

o пациентам с высоким уровнем риска или тропонин-позитивным больным назначить внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (абциксимаба, эптифибатида или тирофибана), если их не назначали до проведения диагностической ангиографии (при выборе бивалирудина как антикоагулянта см. рекомендации класса IIа) (уровень доказательности А);

o прекратить проведение антикоагулянтной терапии после проведения ЧКВ в неосложненных случаях (уровень доказательности В).

4. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, у которых после проведения диагностической ангиографии было обнаружено значительное обструктивное заболевание коронарных сосудов, стоит начать проведение антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (уровень доказательности С). Пациентам с атеросклерозом без значительного стеноза коронарных сосудов следует назначить длительный прием аспирина и другие меры вторичной профилактики (уровень доказательности С).

5. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, у которых после проведения диагностической ангиографии было обнаружено заболевание коронарных сосудов, следует проводить такое лечение:

o продолжить назначение аспирина (уровень доказательности А);

o назначить ударную дозу клопидогреля, если его не вводили до проведения диагностической ангиографии (уровень доказательности А);

o прекратить внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (уровень доказательности В);

o начать проведение антикоагулянтной терапии:

o продолжить внутривенное введение НГ в течение 48 часов или до выписки из госпиталя, если его назначали перед проведением диагностической ангиографии (уровень доказательности А);

o продолжить введение эноксапарина на протяжении всего периода госпитализации (8 дней), если его вводили до проведения диагностической ангиографии (уровень доказательности А);

o продолжить введение фондапаринукса на протяжении всего периода госпитализации (8 дней), если его вводили до проведения диагностической ангиографии (уровень доказательности В);

o прекратить введение бивалирудина или снизить дозу до 0,25 мг/кг/ч в течение 72 часов, если его вводили до проведения диагностической ангиографии (уровень доказательности В).

6. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально было назначено консервативное лечение, но не проводились диагностическая ангиография или СТ, следует:

o продолжить назначение аспирина (уровень доказательности А);

o продолжить введение клопидогреля в течение 1 месяца (уровень доказательности А), идеально - в течение 1 года (уровень доказательности В);

o прекратить внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа (уровень доказательности А);

o продолжить введение НГ в течение 48 часов или назначить эноксапарин/фондапаринукс на протяжении всего периода госпитализации (8 дней); затем прекратить антикоагулянтную терапию (уровень доказательности А).

7. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым первоначально было назначено консервативное лечение, но не возникло обстоятельств для проведения диагностической ангиографии (признаков повторной ишемии, СН или серьезных аритмий), следует оценить фракцию выброса ЛЖ (уровень доказательности В).

Класс IIа

1. Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым после проведения диагностической ангиографии было назначено проведение ЧКВ, не следует назначать внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа, если за 6 часов до этого был введен бивалирудин как антикоагулянт или 300 мг клопидогреля (уровень доказательности В).

2. Если фракция выброса ЛЖ менее 0,4 - следует провести диагностическую ангиографию (уровень доказательности В).

3. Если фракция выброса ЛЖ более 0,4 - следует провести СТ (уровень доказательности В).

Класс IIb

Пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым после проведения диагностической ангиографии было назначено ЧКВ, следует избегать назначения ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа, если их не вводили перед проведением диагностической ангиографии (у тропонин-негативных пациентов без клинических или ангиографических признаков высокого риска) (уровень доказательности С).

Класс III

Внутривенную фибринолитическую терапию не назначают пациентам без элевации сегмента ST, истинного ИМ задней стенки или новой блокады ножки пучка Гиса (уровень доказательности А).

Проведение антитромбоцитарной терапии очень важно, поскольку можно регулировать процесс заболевания и его прогрессирования (смерть, ИМ, повторный ИМ) у пациентов с ОКС (из-за тромбоза бляшки). Наиболее эффективной терапией считается сочетание аспирина как антикоагулянта с дополнительной антитромбоцитарной терапией. Интенсивность лечения индивидуальна; возможно назначение трех антитромботических препаратов пациентам, которым было ранее назначено инвазивное лечение, с продолжающейся ишемией или другими факторами риска. К проблематичной группе относятся пациенты с НС или ИМ без элевации сегмента ST, которым назначали варфарин. Следует обсудить дальнейшее лечение таких пациентов для проведения антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии. При международном стандартизованном уровне менее 2,0 антикоагулянтную терапию начинать не следует. Антитромбоцитарную терапию проводят всем пациентам (даже тем, которые получали варфарин как антикоагулянт), которым планируется проводить установку стента. При завышенной терапевтической дозе, согласно международному стандартизованному уровню, существует высокий уровень развития кровотечения, при котором необходимо проводить неотложное вмешательство. Для снижения антикоагулянтного эффекта варфарина следует ввести витамин К или свежезамороженную плазму.

Рекомендации по проведению первичного консервативного или первичного инвазивного лечения

Класс I

1. Раннее инвазивное лечение назначают пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST, у которых наблюдается рефрактерная стенокардия, гемодинамическая или электрическая нестабильность (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам) (уровень доказательности В).

2. Раннее инвазивное лечение назначают пациентам с НС или ИМ без элевации сегмента ST (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам), у которых наблюдается высокий риск развития клинических проявлений (уровень доказательности А).

Класс IIb

1. Первоначальное консервативное лечение назначают пациентам с НС или ИМ (с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам), у которых существует повышенный риск развития клинических проявлений, в том числе и тропонин-позитивных (уровень доказательности В). Решение по проведению консервативного лечения должно приниматься лечащим доктором совместно с пациентом (уровень доказательности С).

2. Инвазивное лечение следует проводить пациентам с хронической почечной недостаточностью (уровень доказательности С).

Класс III

1. Раннее инвазивное лечение не стоит проводить пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями (печеночной и легочной недостаточностью, раком), поскольку преимущества проведения реваскуляризации могут нивелироваться (уровень доказательности С).

2. Раннее инвазивное лечение не проводится пациентам с острой загрудинной болью и низкой вероятностью развития ОКС (уровень доказательности С).

3. Раннее инвазивное лечение не проводится пациентам, которые отказываются от проведения реваскуляризации (уровень доказательности С).

Анализ риска перед выпиской

Класс I

1. Прохождение СТ рекомендуется пациентам с низким уровнем риска и активности, СН от 12 до 24 часов и отсутствием ишемии покоя (уровень доказательности С).

2. Проведение СТ рекомендуется пациентам со средней степенью риска, СН от 12 до 24 часов, отсутствием ишемии покоя и низкого уровня активности (схема 1) (уровень доказательности С).

3. Проведение СТ состоит из ЭКГ в покое, выполнения упражнений, местной экспертизы и других доступных технологий. Эти упражнения очень полезны пациентам при отсутствии изменений сегмента ST, блокады ножки пучка Гиса, гипертрофии ЛЖ, дефекта межжелудочковой перегородки, учащения ритма, экстрасистолии, передозировки дигоксином (уровень доказательности С).

4. Для прохождения обыкновенного СТ с физическими упражнениями при наличии у пациента ограничений (артрита, ампутации конечности, заболевания периферических сосудов, хронического обструктивного заболевания легких, выраженных психических отклонений) возможен прием соответствующего препарата (уровень доказательности В).

5. Срочная ангиография без определения уровня риска проводится в случаях отсутствия возможности стабилизировать состояние больного даже при проведении интенсивного лечения (уровень доказательности В).

6. Неинвазивное исследование (ЭхоКГ или радионуклидная ангиограмма) следует проводить пациентам с ОКС для оценивания функции ЛЖ, которые не нуждаются в проведении коронарной ангиографии или левой вентрикулографии (уровень доказательности В).

У пациентов с ОКС следует проводить продолжительный анализ риска. Важную прогностическую информацию можно получить при первичном осмотре пациента, при анализе состояния больного в течение первых дней, реакции больного на проводимую антитромбоцитарную и антиишемическую терапию. После проведенного анализа представлен перечень необходимых инструментов (исследований) для прогнозирования исхода (классификация Браунвальда). Стенокардия покоя в течение 48 часов при отсутствии экстракардиальной патологии (первичная НС по Браунвальду, класс III) и НС в постинфарктный период (Браунвальд, уровень доказательности С), наравне с такими факторами, как возраст, мужской пол, гипертония, долгая внутривенная антиангинальная и антиишемическая терапия, являются независимыми предвестниками смерти или нефатального инфаркта. Проведение ЭКГ при поступлении в госпиталь также является важным фактором при оценивании уровня риска (регистр ТIМI), как рассматривалось в исследовании RISC (исследование нестабильности при заболевании коронарных сосудов). Согласно данным последних исследований, проведение ЭКГ при поступлении помогло выявить признаки ишемии у пациентов в течение 12 часов и провести индивидуальный анализ риска. Во многих случаях проведение неинвазивных СТ предоставляет очень полезную информацию для проведения анализа риска. У некоторых пациентов уровень риска развития неблагоприятных проявлений настолько высок, что им нежелательно проводить неинвазивные методы исследования с целью формирования подгруппы для проведения ангиографии и возможности проведения реваскуляризации. К таким пациентам относятся больные, у которых, несмотря на проводимую интенсивную терапию, есть признаки повторной ишемии покоя, риск гемодинамической нестабильности, острая дисфункция ЛЖ. Таким пациентам следует сразу же назначать раннюю коронарную ангиографию без проведения неинвазивных СТ. Пациентам при нежелании проводить реваскуляризацию, наличии серьезных сопутствующих заболеваний, препятствующих ее проведению, раннюю коронарную ангиографию не проводят. Некоторым пациентам с низкой вероятностью обнаружить заболевание коронарных сосудов при первичном клиническом осмотре не нужно проводить тесты, а следует назначить лечение, которое в дальнейшем снизит риск развития осложнений. Таким пациентам не проводят коронарную ангиографию или реваскуляризацию до определения диагноза НС или ИМ без элевации сегмента ST. Большинство пациентов с НС или ИМ без элевации сегмента ST не попадают в эти категории, поэтому данные тесты им проводить необходимо.

Размещено на Allbest.ru

...