Реабилитационные мероприятия при наложении кишечной стомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Исторические аспекты ухода за больным

2. Определение понятия «Уход за больным». Виды ухода

3. Понятие стомы

3.1 Функционирование стомы

3.2 Наблюдение за стомой

3.3 Уход за стомой

3.4 Калоприемники

3.5 Уход за кожей при использовании калоприемника

3.6 Питание стомированных больных

3.7 Реабилитационные мероприятия при наложении кишечной стомы

Заключение

Литература

1. Исторические аспекты ухода за больным

«Не думайте, что за больными может ухаживать всякий: это дело трудное, требующее и навыка, и уменья, и знаний, и любви к делу, и особого склада характера. Поэтому, если вы сами не обладаете этими качествами, то лучше поручите это дело другим». Флоренс Найтингейл (1820--1910), английская сестра милосердия

Первые сведения по уходу за больным были выявлены в мифологии древней Эллады. По легендам известно, что Лсклепий (лат. Эскулап) -- бог врачевания, и одна из его дочерей Гигиен (отсюда термин гигиена) сыграли большую воспитательную роль в истории человечества. Лечение в греческих асклепийонах, созданных при храмах, в основном сводилось к внушению, применению водных процедур и массажа. В последующем древнегреческие и римские скульпторы отражали культ здоровья и красоты (обливание, растирание, массаж). Значительное место в работах Гиппократа и Галена отводилось диетическому лечению, стимулированию испарения кожи, растиранию и физическим упражнениям.

Наибольшие заслуги в организации ухода за больными принадлежат крупнейшему представителю медицины первой половины XIX века Н.И. Пирогову.

Личное участие Н.И. Пирогова в войнах на Кавказе, особенно в Крымской и русско-турецкой, послужило основой для осознания им факта, что «война есть травматическая эпидемия», что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым на театре войны. Им впервые была предложена сортировка раненых, устраняющая сумятицу и неразбериху в вопросах очередности оказания помощи по медицинским показаниям. Велики его заслуги в привлечении сестер милосердия к уходу за ранеными в военных условиях. Ранее уход за раненым осуществлял фельдшер-костоправ и солдаты-носильщики войсковых подразделений.

В 1844 г. Великой княгиней Александрой Николаевной и принцессой Терезой Ольденбургской при участии Н.И. Пирогова на средства благотворительных организаций создана первая община сестер милосердия в Петербурге (с 1873-1874 гг. получившая название Свято-Троицкая). Медицинских сестер избирали из числа незамужних женщин в возрасте от 18 до 40 лет с бескорыстной любовью к людям. Они дежурили возле больных в больницах и на дому. Профессиональная подготовка сестер включала изучение ряда лечебных процедур и Санитарно-гигиенических правил. В 1847 году первые 10 женщин получили звание сестер милосердия.

Расцвет медсестринской помощи связан с образованием по инициативе великой княгини Елены Павловны в 1854 г. в Петербурге Крестовоздвиженской общины. Н.И. Пирогов ввел в работу сестер общины принципы специализации. Были отдельно выделены хозяйки, занимающиеся приготовлением и раздачей пищи; аптекарши, занимающиеся вопросами заготовки медикаментов и др.

В период Крымской войны (1853--1856) многие медицинские сестры, получившие подготовку в общинах, под непосредственным руководством Н.И. Пирогова были направлены в район боевых действий, где работали в медпунктах и госпиталях. Н.И. Пирогов был абсолютно прав, когда утверждал, что большая часть раненых погибает не столько от самих повреждений, сколько от «внутригоспитального» заражения. Наряду с другими мероприятиями он указал на необходимость улучшения общего состояния раненых, придавая особое значение диете и чистому воздуху.

Подобную же роль организатора ухода за больными на Западе (в Англии) сыграла Флоренс Найтингейл (F.Nightingale). Английская сестра милосердия детально изучила организацию медицинской помощи в больницах Германии и Франции, где уход за пациентами был возложен на нищих и проституток.

Во время Крымской войны с 38 помощниками она наладила полевое обслуживание раненых в английской армии, что резко сократило смертность в лазаретах. В 1860 г. Ф. Найтингейл организовала первую в мире школу медсестер в госпитале Сент-Томас (Лондон). Она являлась автором ряда работ о системе ухода за больными и ранеными, долгие годы была медицинским консультантом английской армии.

В 1912 г. Лига Международного Красного Креста учредила медаль им. Ф. Найтингейл как высшую награду медсестрам, отличившимся при уходе за больными и ранеными.

За рубежом понятию «уход за больным» соответствует термин «сестринское дело». Первое определение сестринского дела сформулировала в 1859 году в «Записках об уходе» Ф. Найтингейл, характеризуя его как «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению».

2. Определение понятия «Уход за больным». Виды ухода

Уход за больным -- санитарная гипургия (греч. hypourgiai -- помогать, оказывать услугу) - медицинская деятельность по реализации клинической гигиены в стационаре, направленная на облегчение состояния больного и способствующая его выздоровлению. Во время ухода за больным воплощаются в жизнь компоненты личной гигиены больного и окружающей его среды, которые больной не в состоянии обеспечить сам из-за болезни. При этом в основном используются физические и химические методы воздействия на основе ручного труда медицинского персонала.

Уход за больным приобретает особое значение в хирургии как исключительно важный элемент при хирургической агрессии, который смягчает ее неблагоприятные последствия и в немалой степени влияет на исход лечения.

Уход за больными основан на положениях о личной и общей гигиене (греч. hygieinos - приносящий здоровье, целебный, здоровый), которые обеспечивают оптимальные условия быта, труда, отдыха человека и направлены на сохранение, укрепление здоровья населения и предупреждение заболеваний.

Совокупность практических мероприятий, направленных на реализацию гигиенических норм и требований, обозначается термином санитария (лат. sanitas -- здоровье; sanitarius -- способствующий здоровью).

В настоящее время в более широком смысле Санитарно-гигиеническая и эпидемиологическая деятельность в практической медицине называется клинической гигиеной (в стационарных условиях - больничная гигиена).

Уход за больным подразделяют на общий и специальный.

Общий уход включает мероприятия, которые необходимы самому больному, независимо от характера имеющегося патологического процесса (питание больного, смена белья, обеспечение личной гигиены, подготовка к диагностическим и лечебным мероприятиям).

Специальный уход - комплекс мероприятий, применяемый в отношении определенной категории пациентов (хирургических, кардиологических, неврологических и др.).

стома наружный кишечный калоприемник

3. Понятие стомы

Кишечная стома -- искусственно созданный свищ кишки с наружной средой. Кишечную стому часто называют «противоестественным задним проходом», так как опорожнение кишечника происходит не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.

Кишечную стому формируют как на тонкой кишке (илеостома), так и на толстой кишке (колостома). По месту наложения различают несколько видов колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома (рис.).

Кишечную стомию выполняют чаще всего по жизненным показаниям в тех случаях, когда естественное опорожнение кишечника невозможно или представляет высокий риск развития тяжелых осложнений. Среди заболеваний, ведущих к наложению кишечной стомы, более 90% составляет колоректальный рак.

3.1 Функционирование стомы

В толстую кишку пищевая масса попадает в жидком состоянии и содержит большое количество энзимов (пищеварительных ферментов). В восходящей части толстой кишки происходит всасывание большей части воды и уплотнение каловых масс. Продвигаясь по кишке, пищевая масса переходит из жидкого в полужидкое состояние и, достигнув сигмовидной кишки, она полностью превращается в оформленные каловые массы. Таким образом, консистенция и частота стула у стомированных пациентов будет зависеть от места наложения стомы:

Ш при илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий, едкий, содержит большое количество энзимов;

Ш при цекостоме каловые массы жидкие, могут содержать энзимы, выделения частые;

Ш при асцендостоме каловые массы полужидкие, могут содержать энзимы, выделения частые;

Ш при трансверзостоме каловые массы от полужидких до мягких неоформленных также могут содержать энзимы, выделения довольно частые;

Ш при десцендостоме каловые массы от мягких до оформленных, выделения нечастые;

3.2 Наблюдение за стомой

Размер и форма стомы непостоянны. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит и имеет ярко-красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а ее цвет становится красно-розовым, т.е. происходит созревание стомы. Через 4-6 нед стома окончательно формируется.

Следует регулярно следить за размером стомы. В течение первых 6--8 нед после операции необходимо еженедельно определять размер стомы, а затем ежемесячно в течение первого года. В дальнейшем рекомендуется определять размер стомы каждые полгода. Если вы заметите явное уменьшение или увеличение размера стомы, немедленно обратитесь к специалисту, поскольку это может быть признаком развития осложнений. В послеоперационном периоде необходимо также следить за выделениями из стомы, их объемом, консистенцией, цветом, содержанием в них крови и гноя.

Наружное отведение кишечного содержимого создает определенные трудности для больного и ухаживающего за ним персонала. Стома не имеет сфинктера, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов на стул и не могут контролировать отхож-дение кала и газов, что значительно снижает качество их жизни. Эта операция зачастую заставляет больного изменить образ жизни, характер работы или даже перейти на инвалидность. Она накладывает отпечаток на семейную жизнь, отдых, психологическое состояние человека, порой существенно изменяя его характер, делая его более замкнутым, раздражительным, эмоционально неустойчивым.

Уход за такими больными требует особого такта и внимания к переживаниям пациента. Социальная, психологическая, профессиональная, бытовая реабилитация таких больных -- сложная задача, и здесь особенно важна помощь родственников и близких людей.

3.3 Уход за стомой

Сразу же после вывода стомы на брюшную стенку ее очищают от каловых масс, обрабатывают растворами антисептиков и накладывают асептическую повязку. Для профилактики высушивания и образования трещин на выступающую слизистую оболочку («розочку») кладут салфетку, смоченную Вазелиновым маслом.

При правильном уходе повязку меняют сразу же после загрязнения, а кожу вокруг обрабатывают антисептиками и Цинковой мазью⁴. С целью защиты кожи от действия пищеварительных ферментов на нее наносят Салицилово-цинковую пасту* или мазь «Стомагезив».

После появления кишечного отделяемого по стоме показано использование калоприемника. Обычно стома начинает функционировать на 3--5-е сутки после операции, когда восстанавливается нормальная перистальтика кишечника.

3.4 Калоприемники

Для приема выделений из кишечной стомы используют специальные мешочки -- калоприемники. Калоприемники могут быть самой разной конструкции. Например, одноразовые, их приклеивают к коже вокруг стомы. Они могут быть многоразовыми, их фиксируют к специальному поясу или специальной пластине вокруг колостомы. Мешочки от одноразовых калоприемников по мере их заполнения калом выбрасывают. Современные многоразовые калоприемники разумно сочетают одноразовые мешочки, которые не надо мыть, и многоразовую клеящуюся основу, которая не раздражает кожу вокруг колостомы при длительном приклеивании. Новые калоприемники снабжены специальными дезодорантами, поглощающими неприятный запах, неконтролируемо выделяющийся из колостомы.

В настоящее время рекомендуют использовать 2 вида калоприемников на клеевой основе -- однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники. Однокомпонентные калоприемники представляют собой стомный мешок со встроенной клеевой пластиной (т.е. мешок на клеевой основе). Двухкомпонентные калоприемники представляют собой комплект, состоящий из клеевой пластины и отдельных сменных стомных мешков. Они имеют специальное устройство для крепления мешка к пластине -- фланец.

Калоприемные мешки могут быть закрытыми (недренируемыми) или открытыми (дренируемыми). Закрытые мешки имеют встроенный фильтр, который работает автоматически. Он эффективно нейтрализует запах и обеспечивает удаление из мешка избыточного воздуха и газов. Открытые мешки требуют регулярного освобождения от содержимого и герметизации дренажного отверстия специальным зажимом. При освобождении открытых мешков нет необходимости их отклеивания от кожи или снятия с пластины. Выбор калоприемника зависит от вида стомы, места ее расположения, оформленности каловых масс, особенностей кожи вокруг стомы, а также от предпочтений пациента.

При оформленном стуле и опорожнении кишечника 1--2 раза в день можно применять однокомпонентные закрытые калоприемники, которые также следует менять 1--2 раза в день. В этих ситуациях используют и двухкомпонентные калоприемники. При этом пластину обычно меняют 1--2 раза в неделю, а закрытые мешки -- 1--3 раза в сутки. Не рекомендуется менять калоприемник сразу после еды, лучше делать это утром до завтрака и/или вечером перед сном.

При жидком стуле или при склонности к поносам следует использовать только открытые калоприемники. При этом открытые мешки следует регулярно опорожнять, не допуская их перенаполнения. Заполнение 1/3 объема мешка каловыми массами уже требует его опорожнения. Однокомпонентные калоприемники следует менять не чаще 1 раза в день. При отсутствии протекания и при сохранении герметичности мешка его можно оставлять на коже до 3 дней. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск раздражения кожи вокруг стомы, следует переходить на двухкомпонентные калоприемники.

3.5 Уход за кожей при использовании калоприемника

Кожа вокруг стомы требует постоянного внимания. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой. Чтобы при использовании калоприемника сохранить кожу здоровой, рекомендуется выполнять следующие правила:

правильно выбрать тип калоприемника;

отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы;

не допускать протекания кишечного содержимого под пластину;

регулярно опорожнять и менять калоприемник;

регулярно мыть кожу вокруг стомы, используя теплую воду и мягкую тканевую салфетку. Для мытья не следует использовать мыло (оно сушит кожу), лучше применять специальный очиститель для кожи «Клинзер»;

при наличии неровностей, складок или рубцов кожу вокруг стомы необходимо выровнять с помощью пасты-герметика и только затем можно наклеивать калоприемник;

на кожу вокруг стомы в профилактических целях следует наносить мазь «Стомагезив», защитный крем «Барьер» или использовать защитную пленку «Вторая кожа».

3.6 Питание стомированных больных

Очень важно, чтобы пищевой рацион таких больных был сбалансированным, разнообразным и включал достаточное потребление жидкости. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. При этом следует исключить из рациона продукты, которые до операции вызывали проблемы с пищеварением. Лучше всего принимать пищу небольшими порциями, постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, наблюдая при этом за реакцией кишечника и делая соответствующие выводы. При наличии илеостомы нельзя употреблять трудно перевариваемые продукты, например грибы, орехи, спаржу, так как при их приеме возникает опасность обтурации стомы.

Необходимо информировать пациента о типичной реакции системы пищеварения и о характере изменения стула в ответ на употребление определенных продуктов. Варьируя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до 1--2 раз в сутки. Достаточно часто стомированные пациенты сталкиваются и с проблемами повышенного газообразования, и резким запахом отделяемого по стоме. С целью профилактики вздутия живота следует исключить из рациона некоторые продукты.

3.7 Реабилитационные мероприятия при наложении кишечной стомы

Основные проблемы пациентов со стомой кишечника:

Ш психологический дискомфорт;

Ш отсутствие возможности управлять деятельностью кишечника;

Ш формирование навыка правильного ухода за стомой кишечника и подбор калоприемника;

Ш образование параколостомической грыжи;

Ш выпадение стомы;

Ш развитие стеноза стомы;

Ш раздражение кожи вокруг стомы.

Задачи медицинской сестры в реабилитации пациентов со стомами:

· Психологическая поддержка пациента;

· Обучение пациента уходу за стомой;

· Помощь в подборе калоприемника;

· Обучение применению калоприемника;

· Рекомендации по питанию;

· Рекомендации по уходу за нижней (недействующей) частью кишки.

Заключение

Уход за больным приобретает особое значение в хирургии как исключительно важный элемент при хирургической агрессии, который смягчает ее неблагоприятные последствия и в немалой степени влияет на исход лечения.

Поскольку в мире ежегодно регистрируется более полумиллиона больных раком прямой кишки и примерно столько же больных раком ободочной кишки, да кроме того, десятки и сотни тысяч больных с другими заболеваниями толстой кишки, операции с формированием колостом производятся довольно часто. Во всем мире, в том числе и в нашей стране, насчитываются десятки тысяч больных с колостомами.

Эта операция зачастую заставляет больного изменить образ жизни, характер работы или даже перейти на инвалидность. Она накладывает отпечаток на семейную жизнь, отдых, на психологическое состояние человека, порой существенно изменяя его характер, делая его более замкнутым, раздражительным, эмоционально неустойчивым.

Социальная, психологическая, профессиональная, бытовая реабилитация таких больных - сложная задача. Помочь больному почувствовать себя полноценным членом общества должны лечащий врач, оперирующий хирург, в сложных случаях - психолог, а также близкие больного: родственники, друзья, коллеги по работе. Поддержка на работе и дома, «чувство локтя», доброе отношение окружающих, христианское сострадание к ближнему - все это заставляет забыть о болезни и почувствовать себя нужным обществу, обрести смысл в жизни.

Во многих развитых странах (США, Великобритании, Италии и др.) существуют особые общества больных с колостомой. Их создали врачи и сами больные при поддержке благотворительных обществ. Члены этих обществ на совместных заседаниях обсуждают общие проблемы, касающиеся диеты, образа жизни, отдыха, работы, их интересуют различные приспособления технического характера, которые могут облегчить уход за колостомой. Эти общества существуют на взносы их членов, добровольные пожертвования и помощь благотворительных организаций.

Первые такие общества созданы и в нашей стране, они существуют, например, в Москве, в Санкт-Петербурге и некоторых других городах.

Литература

1. «Сестринское дело в хирургии» издание пятнадцатое Ростов-на-Дону 2014г.

2. «Уход за хирургическими больными» В. Н. Чернов, А. И. Маслов Москва 21012г.

3. «Уход за хирургическими больными» Н. А. Кузнецов, А. П. Бронтвейн Москва 2011г.

4. «Основы ухода за хирургическими больными А. А. Глухов, А. А. Андреев Москва 2015г.

Размещено на Allbest.ru