Многоплодная беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Крымский медицинский колледж

РЕФЕРАТ

На тему: «Многоплодная беременность»

Выполнила:

студентка 36 с группы

Ольховская А.А.

Симферополь 2017

Многоплодная беременность - беременность с развитием двух или более эмбрионов (плодов). Многоплодные роды - роды, закончившиеся рождением более одного ребёнка. Близнецы -дети, родившиеся от многоплодной беременности. Частота рождения близнецов - 0, 4-1, 6%, среди них преобладают мальчики.

Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония).Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции.

Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной - однояйцевыми.Тройни могут быть однояйцевые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцевых и одного одиночного плода.Четверни могут быть однояйцевыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3--4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2, 5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях -- редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Этиология и патогенез

многоплодный беременность роды матка

В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери.

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.

Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio uniovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиваться в отдельную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов

При большем числе плодов (тройня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях

Монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки в различных ранних стадиях ее развития.

1 При разделении до формирования внутреннего слоя клеток (в стадии морулы) и преобразования наружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона В результате образуется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино.

2 Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3 Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т е моноамниотической, монохориальной монозиготной двойне.

4 При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис 8 2) Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования В действительности такое слияние плацент кажущееся, поскольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы) Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку При двуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.

Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне

а)-- две плаценты, два амниона, два хориона,

б)-- одна плацента, два амниона, два хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне),

в)-- одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня)

Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальными, они имеют общую плаценту Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость -- развивается моноамниотическая двойня Простым способом определить принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа -- при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек -- двух амнионов, а при двуяйцевой -- из 4 оболочек двух амнионов и двух хорионов

Послед при двуяйцевой двойне: четыре оболочки -- два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз -- либо артерии с артерией, либо артерии с веной Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, те в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развивается значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

Течение многоплодной беременности

Раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности, появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

Чаще возникают осложнения:

· токсикоз

· расширение вен нижних конечностей

· многоводие одного из плодов

· преждевременное прерывание многоплодной беременности

· низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200-300 г до 1 кг и больше

· функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д.

· внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения двойни).

Положение плодов в полости матки

2 варианта:

оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое), либо один плод предлежит головкой, другой - тазовым концом. При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику. Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении.

Диагностика

Увеличение матки происходит быстрее, и её величина не соответствует сроку беременности. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки

Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально

Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки.

Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов.

УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины беременности.

Течение родов

Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, - многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими.

Нормальное течение:

Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода

Пауза в родовой деятельности (15-30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру

Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода

Рождение последа обоих плодов.

Осложнения:

Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.)

Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности

Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты

В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что ещё больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания

Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребёнка. Возникает сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода

Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны

Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребёнок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты

Мертворождение

Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки

Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде

Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств.

Ведение родов

Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника.

Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности.

Профилактика асфиксии плода: сигетин (2-4 мл 1 % р-ра в 20-40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажнённого кислорода, кокарбоксилаза (50-100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, унитиол 5% р-р 1 мл на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола.

Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцевой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго плода, а также характеристики сердцебиения плода.

Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря.

При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей.

При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).

При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

В последовом периоде вводят в/м 1 мл питуитрина или в/в калельно окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приёмами или рукой, введённой в полость матки.

В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.

Тщательный контроль и уход за близнецами.

Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляционных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием -- артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального периода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.

Пороки развития

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть классифицированы на: 1) встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).

К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела. Настороженность в отношении этой патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31 % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40--60 %. Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с единичными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200--300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).

Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцеклеток происходит в разные овуляционные периоды Описан случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой из маток развивалась беременность в одной -- 12-недельная, а в другой -- 4-недельная Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляционные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного периода, но оплодотворение при двух половых сношениях Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки.

Типы сросшихся близнецов

а--в -- краниопаги; г-ж -- торакопаги; з, и -- пигопаги.

Источники

http://медпортал.com/akusherstvo-ginekologiya/mnogoplodnaya-beremennost-43432.html

http://www.med74.ru/infoitem539.html

http://www.med24info.com/books/akusherskiy-risk-maksimum-informacii--minimum-opasnosti-dlya-materi-i-mladenca/mnogoplodnaya-beremennost-560.html

http://yandex.ru/clck/jsredir?from=yandex.ru%3Bsearch%2F%3Bweb%3B%3B&text=&etext=1371.Ws0xRWSgWI6yVaBtVKc2eS-DMwo4psyFEancjyIcuMKYn0Vv6gt_jmmIrYCJX240eOR3kpPiwg2Bq5PBF6Dd4QPQssLp_ge8bLV4aHbZ1uZ-e3-2pHNDbi7dH-YuAxlt.84dbaa4a4d7dd094b2fb15a10b6d173af257a0c5&uuid=&state=PEtFfuTeVD5kpHnK9lio9cUEbBkAQk_OhAzHcv9PulJ9FM74dvCqzM_Wp0JHbOGO&data=UlNrNmk5WktYejR0eWJFYk1LdmtxaHhKZDJ1N1dBQ0poTjRxSzNoNV92TndCSWlUbUs3bHoydVlyUld4QkQ5QkdQMGJRRlRKeHRIeU42b01KVFZmMXROeUFpdkRTZF9PUFEyUEEyUzFtQUlTWDZuWElReHZ6VGZjaE5lVXJBYUs&b64e=2&sign=022391d980a18ad224025a6e61fd953a&keyno=0&cst=AiuY0DBWFJ5Hyx_fyvalFHLiVYrPx6air120FJDDSzILImNW1WQaNRkmPHB6FqgCH_EdFO0Otm75S-HxArqqojBnSKEPjCLhV3tdmgHuVH7A8qfI05EN-CKV5l73spLN4v8n0iHYdgp_p8kswEuBXLk-urmgdvl-GTI_wNkpvk-R1bOgEjiGHHdxVrkQxawdR0-OIZ9kmElgGXRIHDp1K153OUWoV-3eWhJidbbDtOAVCg10uVoWqdOHvz058AkXlVs8hYoPCdYpkRo_L_dpnUo8Pe_1yVNRFbXXs9t_M30&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kpMh0d8ublETmmXo3ldJchpfLqSrtMgs20ZcAv03tp_f2FfN8gDkTJd0dTtLQ3hapRbU3UdhdztKm9gJugbbU4E_KTlemithuDEEMHzHUVNVeQTJMF1e7mKtOY7cqdbusrK1aC5AtLrjz1xL-2WaXOI9F8NRl9Meeu8z6rdcNyXSufejp_GvUIwEMbLlm6B-clWDFFDmJPXfan-XnNmdoEvLQiHop8vlIUVJkwwtEpjb_0UDmICbdUlJyWSA4Nen8WSx0bGUM9G8MZ1JZbbrk2ynVmZPUUHvKGdEuE6tU2py0ve4WFqmP2owJS72piGJ0MbZltUccxTDYiu01tAA0dcmVsmdi-peit5g_X0e2-geZv0KZnawI-1g9K5DrwUU5VRqUOTtC9pXXXpWaErWMbtRU5tb4Bq1nRlolETgmAuMDav8acePvjARYT62767bFK7S78D5VWykbQM8712ygXe1jVR29YU7KAwC2Uen_BRhuqnI2MizWUeY-NN7t021cY4nMvYXwxfrrXx-AtNFlZTakNESSCTezu_3AOoL0uvhd3sKvyTyGa5el5IXRrvttF8Ob9yH83GPJ99PvsfHJEMH3KTjB-Nn7DVnTeseUHsjC3Sz2vAuZW3XFFZ9iAu-Qp8TwwCo38gm3R-pPn7M4XFQ&l10n=ru&cts=1490517508899&mc=4.388879391309034

Размещено на Allbest.ru