Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей встречаются достаточно часто. Так, удельный вес детей с онкопатологией в клинике кафедры стоматологии детского возраста БГМУ составляет около 13,5%, в других крупных детских клиниках челюстно-лицевой хирургии - до 25%. В детском возрасте преобладают опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области - около 55 %. Опухоли у детей часто возникают в результате порока развития тканей или органов в эмбриональном периоде, т.е. они являются дизонтогенетическими (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз и др.), Дизонтогенетическая природа опухолей у детей подтверждается тем, что они часто выявляются сразу же после рождения, т.е. являются врожденными. Согласно МГКО опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области относятся к сериям №3 и № 4. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области у детей можно выделить 2 группы опухолей: 1. Опухоли эктодермальной (эпителиальной) природы: папиллома, невус, эпителиома, кисты и др. 2. Опухоли мезодермальной (соединительно-тканной) природы (гемангиома, лимфангиома, фиброма, миома и др.). При этом опухоли соединительно-тканной природы у детей встречаются значительно чаще, чем эпителиальные. Опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области у детей обнаруживаются наиболее часто в первые 3-5 лет жизни ребенка. Растут доброкачественные опухоли у детей гораздо быстрее, чем у взрослых, что требует быстрого проведения лечебно-диагностических мероприятий. Для постановки диагноза опухоли мягких тканей, как правило, требуется клиническое обследование и биопсия образования. Значительно реже применяется УЗИ и рентгенография.

1. Классификация

Эта классификация опухолей, независимо от локализации их, построена по гистологическому принципу с зачетом морфологического строения, оценки добро- или злокачественности опухоли и особенности структуры ее в отдельных органах. Также в практической работе следует использовать клинико-морфологические классификации: Колесова А.А. (первичные опухоли и опухолеподобные образования костей лица), Ермолаева И.И. (одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования), Кондрашина Н.И. (сосудистые опухоли) и Паникаровского В.В. (опухоли слюнных желез). Международная гистологическая классификация опухолей предусматривает разделение опухолей по клиническому признаку только на доброкачественные и злокачественные.

Классификация опухолей ВОЗ

o Опухоли смешанного генеза:

o Доброкачественные:

o 1) тератома

o 2) менингеома

o 3) одонтогенные опухоли (одонтома, амелобластома)

o 4) меланотическая эктодермальная опухоль

o 5) Другие

o Злокачественные:

o 1. Злокачественная меланома

o 2. Эстезионейробластома

o 3. Злокачественные одонтогенные опухоли (карциномы и саркомы)

o 4. Другие

В свою очередь каждая группа опухолей в зависимости от источника происхождения (ткань и органы) подразделяются на соответствующие группы. При этом в понятие доброкачественности опухоли вкладывается медленный ее рост, отсутствие метастазирования и при полном удалении - рецидивирования. Клетки такой опухоли характеризуются высокой степенью дифференцировки и нечувствительны к лучевому воздействию. В соответствии с вышеизложенным, среди доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи у детей можно выделить 2 группы опухолей: опухоли эпителиальной (эктодермальной) природы и опухоли соединительно-тканной (мезенхимальной или мезодермальной) природы. доброкачественный опухоль челюстной лицевой

К опухолям и опухолеподобным образованиям эпителиальной природы относятся: папилломы, эпителиомы, невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты, атеромы, а также врожденные боковые и срединные кисты (свищи) шеи. К опухолям соединительно-тканой природы относятся: фиброма, миксомы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы и т.д. Большинство из них характеризуется длительным бессимптомным течением или отсутствием многих характерных четких симптомов, или на отдельных этапах роста сходной между собой клинической картиной, относительно медленным ростом в сравнении со злокачественными, но более быстрым, чем у взрослых. Общее состояние больных, как правило, не страдает. При обследовании поверхностно расположенной опухоли, обращает на себя внимание округлость ее формы или дольчатость строения. Опухоль мягких тканей чаще подвижна, не спаяна с окружающими тканями, консистенция ее может быть различна, регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены, пальпация опухоли безболезненна, цветом она не отличается от окружающих тканей, за исключением большинства невусов.

2. Папиллома

Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. Относится к очень часто встречающимся новообразованиям, локализующимся на слизистой оболочке полости рта, чаще на языке, губах и на небе, реже на коже лица. Клинически чаще всего папиллома проявляется в виде образования грибовидной формы на тонкой ножке (в виде цветной капусты). Поверхность опухоли шероховатая, складчатая. В зависимости от процессов ороговения папилломы могут иметь белесоватый цвет (ороговевающие) или бледно-розовый, ярко-красный (неороговевающая) цвет. Гистологически образование состоит из соединительнотканных сосочков, покрытых многослойным плоским эпителием (сосочковая опухоль).

Лечение папиллом хирургическое - иссечение опухоли или электрокоагуляция их. Возможна криодеструкция. Рецидивы наблюдаются крайне редко. На слизистой оболочке полости рта нередко встречаются множественные папилломатозные разрастания - папилломатоз. Они могут возникать в результате хронической травмы, хронического воспаления, а могут быть и истинными опухолями. Хроническая травма чаще всего обусловлена зубопротезированием или длительным ортодонтическим лечением, курением и т.п. Папиломатозы опухолевой природы встречаются реже и локализуются чаще всего на щеках. В ряде случаев папилломатоз может вызываться вирусами, что подтверждается наличием вульгарных бородавок на коже. (7)

Лечение папилломатоза зависит от причин его возникновения. Иногда достаточно устранить травмирующие факторы. В некоторых случаях применяют криодеструкцию. Возможно применение и противовирусных мазей (5% теброфеновая) в течение 30-40 дней с последующим удалением или криодиструкцией оставшихся папиллом.

3. Невус

Невус - доброкачественная пигментная опухоль, возникающая вследствие порока развития нейроэктодермальных пигментных элементов. Имеется около 10 гистологических типов невусов: пограничный невус, внутридермальный невус, голубой невус, сложный невус, гигантский пигментированный невус и т.д. По внешнему виду выделяют пигментные невусы: плоские, папилломатозные, узловатые, бородавчатые, волосатые, средние, большие и т.д. В челюстно-лицевой области у детей чаще всего встречается пигментный невус. Клинически это образование в виде коричневого пятна, слегка выступающего над кожей. Обнаруживается обычно с рождения (врожденный невус). Они обычно медленно растут вместе с ребенком. Врожденные невусы редко озлокачествляются. Невусы, приобретенные значительно чаще могут малигнизировать. Этому способствует, в первую очередь, травма, Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у 20-50% людей и чаще всего локализуются на коже головы, лица и шеи. Следует помнить, что для уточнения диагноза инцизнонная биопсия невуса противопоказана. Тактика врача-стоматолога при диагностике невуса зависит от локализации и размеров опухоли. Если невус расположен в таком месте, где он постоянно травмируется, его следует иссечь в пределах здоровых тканей (отступя на несколько миллиметров от края опухоли), вне зависимости от возраста ребенка. Если невус не травмируется, не растет и т.п., то необходимость лечения определяется по эстетическим показаниям. После иссечения невуса на лице часто требуется пластика дефекта местными тканями, реже - используется свободный кожный трансплантат. Помимо хирургического иссечения возможна и криодеструкция невуса. Лучевая терапия невусов у детей нецелесообразна.

4. Эпителиома

Эпителиома (обызвествленная эпителиома Малерба) - опухоль волосяного матрикса или опухоль, возникающая из волосяного фолликула. Заболевание встречается у детей не так уж редко и локализуется преимущественно на лице и шее. Образование плотное, бугристое, безболезненное, спаянное с кожей и не спаянное с подлежащими тканями, округлой или продолговатой формы, обычно до 1 см в диаметре. Кожа над ним обычно в цвете не изменена или несколько цианотична. Дифференцировать следует, прежде всего, от атеромы. Лечение - хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. По данным литературы может рецидивировать.

5. Атерома

Атерома - относится к опухолеподобным образованиям, исходящим из сальных 8 желез. Фактически это ретенционная киста сальной железы. Образование имеет округлую форму, спаяно с кожей, безболезненно при пальпации, имеет четкие границы. Растет медленно, но имеет склонность к нагноению. Лечение атеромы - хирургическое удаление образования вместе с оболочкой и небольшим участком кожи, Внутри образования содержится кожное сало.

6. Дермоидная киста

Дермоидная киста - дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются по линиям сращения: на дне полости рта по средней линии, под языком, в области корня или крыльев носа и верхненаружного края орбиты. Представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. При локализации в области корня носа и наружного края орбиты образование интимно связано с надкостницей. В этом случае, его следует дифференцировать от мозговой грыжи. Для уточнения диагноза показана диагностическая пункция образования, возможно рентгенообследование и консультация нейрохирурга. Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, содержит сальные и потовые железы. Таким образом, внутри дермоидной кисты содержится кожное сало, иногда волосы, слущеный эпидермис, кристаллы холестерина. Растут дермоидные кисты медленно. Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Срединная киста (свищ) шеи - это врожденное образование, развивающееся из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы. Срединные кисты шеи могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как «от слепого отверстия» языка до подъязычной кости, так и ниже - от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы (значительно чаще). Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность нагнаиваться, чем часто проявляет себя клинически. При нагноении кисту следует дифференцировать с лимфаденитом подподбородочной области. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста. Клинически - это мягкое, эластичное образование, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. Локализуется киста по средней линии шеи на уровне подъязычной кости и выше или ниже (чаще) ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Для уточнения диагноза возможно проведение диагностической пункции (киста содержит светлый, тягучий секрет) или контрастной цистографии. Лечение срединных кист шеи - хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела 9 подъязычной кисты выделяют оболочку кисты и резецируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход может перфорировать тело подъязычной кости и продолжиться до «слепого отверстия» языка. В этом случае его также следует иссечь. Боковая киста (свищ шеи) - это врожденное образование, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг и (или) зобно-глоточного протока. Хотя новообразование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы, возможно желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуются в средней трети шеи (сонный треугольник) впереди кивательной мышцы. Размеры их различны (чаще имеют размер грецкого ореха). Склонны к нагноению, симулируя, в этом случае, клинику флегмоны или абсцесса боковой поверхности шеи. Клинически образование мягкое, безболезненное, округлой формы, не спаянное с окружающими тканями. Кожа над ним в цвете не изменена. Для уточнения диагноза возможно проведение диагностической пункции или контрастной цистографии. В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета, в которой имеются клетки слущенного эпителия, лимфоциты. Дифференцировать кисты следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи и др. Лечение боковых кист шеи хирургическое - цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности. Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области у детей соединительно-тканной (мезодермальной) природы встречаются значительно чаще, чем эпителиальные. К ним относятся фибромы, миомы, нейрофибромы, гемангиомы, лимфангиомы и т.д. Фиброма - это зрелая доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани. Гистологически они подразделяются на плотные и мягкие фибромы. Встречаются чаще всего в области языка. Клинически опухоль представляет собой образование, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, безболезненное, округлой формы, мягкое или плотное при пальпации. Растет очень медленно. Лечение фибром хирургическое - иссечение в пределах здоровых тканей.

7. Фиброматоз десен

Фиброматоз десен - заболевание, встречающееся чаще всего у детей в постоянном прикусе (11-15 лет) и характеризующееся диффузным разрастанием плотной соединительной ткани десен, что ведет к тому, что коронки зубов полностью или частично покрыты 10 образованием, локализующимся как с вестибюлярной, так и оральной сторон. Десна при этом плотная, блестящая, бледно-розовая, безболезненная при пальпации (слоновость десен). В дальнейшем, вследствие нарушения гигиены и травматизации, возможно появление элементов воспаления и подвижность зубов. Заболевание иногда имеет наследственный характер. Рентгенологически возможны остеопороз, адентия и другие пороки развития зубов. Основные жалобы больных на эстетический недостаток и нарушение функции жевания. Лечение фиброматоза десен хирургическое - поэтапная гингивэктомия или электрокоагуляция с последующим ведением раны под повязкой. Липома - доброкачественная опухоль из зрелой жировой ткани. Локализуется там, где имеется жировая ткань: в подкожной клетчатке или в подслизистом слое. Образование мягкое, безболезненное, с четкими границами. Растет опухоль медленно. Лечение липом хирургическое - удаление образования вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием.

8. Миома

Миома - из миобластов (миобластомиома) или опухоль Абрикосова - доброкачественная дизонтогенетическая опухоль из незрелой мышечной ткани (миобластов). Нередко встречается у новорожденных и грудных детей и локализуется на языке, альвеолярном отростке и др. Опухоль вишневого цвета имеет округлую форму, плотная, безболезненная при пальпации, в некоторых случаях на тонкой ножке. Лечение - хирургическое, т.е. ранее иссечение опухоли в пределах здоровых тканей вне зависимости от возраста ребенка. Может рецидивировать. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена) на лице локализуется чаще всего в области щеки, виска, век, т.е. боковой поверхности лица. При этом нередко бывает деформация лицевых костей, нарушение прикуса. Это может сочетаться с наличием на теле пигментных пятен и фибром на туловище. Происхождение опухоли дизонтогенетическое, т.е. это порок развития эктодермы, мезодермы и нервной ткани. Заболевание чаще всего врожденное, но и в дальнейшем опухоль постоянно растет. Опухолевая ткань состоит из фиброзной ткани, порочно развитых нервных элементов и сосудов. Клинически образование мягкое, эластичное, безболезненное, в виде множественных узлов, ведущих к деформации лица. Лечение больных с неврофиброматозом чаще всего хирургическое. Единичные узлы удаляются полностью. При диффузном поражении производится поэтапное иссечение опухоли для нормализации функций и создания приемлемого облика больного.

9. Гемангиомы

Гемангиомы - доброкачественные опухоли мягких тканей, исходящие из сосудистой ткани. 11 Классификация (Н.И. Кондрашин).

I. Доброкачественные сосудистые опухоли (гемангиомы)

1. Простая (капиллярная)

2. Кавернозная

3. Ветвистая

4. Комбинированная (простая + кавернозная и др.)

5. Смешанная (гемангиофиброма и т.д.)

6. Системный гемангиоматоз

II. Сосудистые аномалии

1. Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус)

2. Телеангиоэктазия.

Гемангиомы - наиболее распространенный вид опухолей челюстно-лицевой области. Дети с гемангиомами лица и головы составляют около 50% всех онкологических больных. К этому следует добавить, что в 80% случаев гемангиомы локализуются на лице и голове. Поскольку опухоли эти имеют дизонтогенетическую природу, то в 80% случаев гемангиомы диагностируются сразу же, после рождения ребенка. В 10% случаев они проявляются в первые месяцы жизни. Большинство гемангиом являются доброкачественными опухолями и представляют собой фактически порок развития кровеносных сосудов. Простые, капиллярные (плоские) гемангиомы состоят из множества капилляров, расположенных беспорядочно. Кавернозные или пещеристые гемангиомы представляют собой опухоль, состоящую из полостей, сообщающихся между собой, выстланных эндотелием и заполненных кровью. Ветвистые или рацемозные гемангиомы представляют собой порок развития крупных кровеносных сосудов, имеющих атипичное строение. В частности, при этом возможно наличие артерио-венозных шунтов. Комбинированные гемангиомы - это опухоли, состоящие из всех выше изложенных разновидностей гемангиом. Смешанные гемангиомы - это опухоли, состоящие из кровеносных сосудов и других тканей (ангиофиброма и т.п.). В преобладающем большинстве случаев диагностика гемангиом не представляет трудностей. Характерным в клинической картине является красный или синюшно-красный цвет, симптом наполнения, безболезненность при пальпации, наличие крови при пункции и т.д. Выделяя отдельные нозологические формы гемангиом следует сказать, что многие авторы считают, что гистологически в детском возрасте большинство гемангиом являются 12 капиллярными, так как представлены незрелыми капиллярными образованиями и лишь в дальнейшем они развиваются в законченные зрелые формы гемангиом (кавернозные, ветвистые) (Г.А. Федореев, 1961 и др.). Капиллярные, простые (плоские) гемангиомы у детей встречаются чаще всего. Они расположены поверхностно, чаще в пределах кожи. Имеют ярко-красный или синюшний цвет, четкие границы, Они могут быстро расти по поверхности кожи, а также в глубину, поражая подкожную клетчатку, мышцы и т.д. Тактика врача-стоматолога при диагностике простых гемангиом зависит от наличия или отсутствия ее роста, так как в некоторых случаях возможна спонтанная регрессия опухоли, однако, надеяться на это недопустимо! Основными методами лечения капиллярных гемангиом являются: криодеструкция, склерозирующая терапия, хирургическое иссечение опухоли, в т.ч. электрокоагуляция и лучевая терапия. Абсолютным показанием к лечению гемангиомы является быстрый рост опухоли, опережающий рост ребенка. Если же опухоль небольших размеров и имеет тенденцию к обратному развитию, то возможно наблюдение за ребенком в динамике. Выбор метода лечения зависит от локализации и размеров опухоли. Опухоль небольших размеров проще иссечь или "заморозить". Опухоль больших размеров требует более сложных методов лечения. Кавернозные гемангиомы поражают не только кожные покровы, но и подлежащие мягкие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, органы и т.д.). Опухоль бугристая, мягкая, не имеет четких границ и, хотя является доброкачественной, отличается бурным инфильтративным ростом. Опухоль темно-красного, часто синюшного цвета, деформирует мягкие ткани лица. Для кавернозной гемангиомы характерен симптом наполнения при наклоне головы или туловища, при плаче и т.п. Основными методами лечения кавернозных гемангиом являются: склерозирующая терапия, иссечение, криодиструкция, лучевая терапия, гормональная терапия. Как правило, в данном случае тактика выжидания себя не оправдывает и лечение следует начинать сразу же после постановки диагноза. Выбор метода лечения зависит от локализации и размеров опухоли и других факторов. Чаще всего на практике применяется комбинированный метод лечения. Например: несколько сеансов склерозирующей терапии, далее криодиструкция остатков опухоли, а в дальнейшем иссечение рубца с остатками опухоли с пластикой местными тканями. При опухолях больших размеров вначале более целесообразна лучевая терапия и т.д. Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения возможна у больных с обширными (диффузными) гемангиомами. (13) Ветвистые, рацемозные, гроздевидные гемангиомы чаще встречаются вблизи крупных сосудов на боковой поверхности лица и шеи и представляют собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального, венозного или смешанного типа различного диаметра. Помимо вышеуказанных симптомов для них характерны шум трения и пульсация. Опухоль "горячая" на ощупь. Для постановки диагноза и составления плана лечения, в этом случае, часто требуется ангиография. Лечение ветвистых гемангиом наиболее сложно. Как правило, вначале требуется перевязка питающих сосудов или обшивание опухоли. Далее применяют или иссечение опухоли хирургическим путем, или проводят склерозирующую терапию. Криодиструкция опухоли, как самостоятельный метод лечения, в данном случае малоэффективна. Лучевая терапия оспаривается некоторыми авторами. Телеангиоэктазия фактически является капиллярной гемангиомой кожи лица в виде небольших поверхностных звездчатых разветвлений мелких поверхностных сосудов кожи - в виде "паучка". В некоторых случаях они могут кровоточить.

Лечение телеангиоэктазии чаще всего электрохирургическое - диатермокоагуляция. Возможна так же и криодеструкция. Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус) - является пороком развития сосудов кожи. Локализуется чаще всего на лице и шее. Иногда опухоль называют "винным пятном" из-за специфической клинической картины. Образование красного цвета с разной степенью проявления. Цвет усиливается на холоде, при плаче, крике и т.д. Лечение проводится чаще всего по эстетическим (косметическим) показаниям. Возможно применение криодеструкции, хирургического лечения, лазеротерапии, лучевой терапии и др. Поскольку склерозирующая терапия гемангиом в детском возрасте получила широкое распространение, рассмотрим данный вид терапии несколько подробнее. Сущность терапии заключается в введении в опухолевую ткань жидких химических веществ (спирт с новокаином, хинин - уретан, варикоцид, салициловый спирт и др.) с целью вызвать ожог эндотелия сосудов, асептическое воспаление с последующим рубцеванием опухоли (склерозом сосудов). В настоящее время с этой целью широко используется 70%-ый спирт.

Лечение проводится обычно несколькими курсами с перерывами на 2-3 недели. Количество вводимых препаратов различно, в зависимости от схемы лечения. В нашей клинике обычно вводят до 2,0 мл спирт-новокаиновой смеси на 1 кг веса ребенка (в зависимости от возраста и размеров опухоли) с интервалами между инъекциями в 2-4 недели (обычно на 100мл 70% спирта добавляют 33 мл 1-2% раствора новокаина). Важное значение имеет достаточно тугое бинтование после введения препарата для получения хорошего терапевтического эффекта. Продолжается склерозирующая терапия иногда несколько лет до 14 превращения опухоли в рубцовую ткань и остановки ее роста. В дальнейшем вопрос о целесообразности хирургического лечения решается по косметическим показаниям.

10. Лимфангаома

Лимфангаома - опухоль дизэмбриогенетического происхождения, диагностируется у детей чаще всего в возрасте до 1 года и исходит из сосудов лимфатической системы. Фактически лимфангиомы представляют собой порок развития лимфатической системы. Встречаются они значительно реже гемангиом, но все же достаточно часто. Лимфангиомы чаще всего встречаются в области дна полости рта и боковой поверхности шеи, в области верхней губы и языка. Иногда опухоли диагностируются не сразу после рождения, а через несколько месяцев или даже лет после рождения ребенка. Это связано с тем, что при рождении они находятся в спавшемся состоянии, а со временем, в результате травмы или воспаления, опухоль увеличивается и проявляется клинически. Клинико-морфологически различают: простые-капиллярные, кавернозные (пещеристые) и кистозно-кавернозные формы лимфангиомы. Простые-капилллярные лимфангиомы губ и языка проявляются часто в виде макрохейлии или макроглоссии. При этом на слизистой оболочке языка и губы имеются бородавчатые разрастания, среди которых расположено множество пузырьков со светлым или геморрагическим содержимым. Увеличение органов и тканей в объеме ведет к частому травмированию, что приводит к воспалению опухоли и еще большему увеличению органа или ткани. Макроглоссия, как правило, ведет к аномалии положения зубов и прикуса. Кавернозные лимфангиомы клинически представляют собой опухоль, состоящую из множества полостей (каверн), узелков, бугорков, локализующихся в толще мягких тканей, сливающихся вместе и ведущих к деформации и увеличению мягких тканей. Кожа над опухолью обычной окраски. Опухоль мягкая, безболезненная при пальпации. Растет медленно, но возможен и быстрый рост (увеличение) опухоли в случае наличия воспалительного процесса, как общего, так и местного характера. Постоянное давление опухоли на костную ткань также может вести к ее деформации. Локализуется опухоль чаще в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях, а также на шее в верхней ее трети. Кистозная или киетозно-кавернозная форма лимфангиом локализуется чаще всего на дне полости рта и боковой поверхности шеи. Она представлена в виде припухлостей, иногда с четкими границами, выбухающих кнаружи или в полость рта. Кожа над опухолью обычной окраски, пальпация безболезненна. Отмечается симптом зыбления. При диагностической пункции получаем лимфу (светло-желтую жидкость), а опухоль при этом спадается. Кистозная лимфангиома может состоять из нескольких 2-3-4 полостей (кист), соединенных между собой, что ведет к "перетеканию" лимфы из одной полости в другую во 15 время сдавливания опухоли при обследовании или при диагностической пункции. Опухоль иногда достигает больших размеров и представляет опасность для жизни. Особенностью клинического проявления лимфангиом лица и шеи является их периодическое воспаление в результате травмы или общесоматических воспалительных заболеваний. Наиболее частым источником инфицирования лимфангиом являются: хронический тонзиллит, зубы с осложненным кариесом, травма слизистой полости рта и недостаточная гигиена полости рта. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, появляются боли при пальпации, воспалительный инфильтрат, повышенная температура и т.д. Дифференцировать лимфангиомы следует от боковых кист шеи, эпидермоидных кист, гемангиом, кист больших слюнных желез, воспалительных заболеваний мягких тканей (абсцессов и флегмон). Лимфангиомы верхней губы следует дифференцировать от синдрома Мелькерссона-Розенталя. В некоторых случаях имеется сочетание пороков развития лимфатической и кровеносной системы с развитием гемлимфангиом, которые растут более интенсивно и имеют смешанную клиническую картину (гемангиом и лимфангиом). Лечение лимфангиом во всех случаях следует начинать с тщательной санации полости рта, хорошей гигиены полости рта, санации носоглотки, оздоровления и закаливания ребенка, профилактики воспалительных заболеваний ребенка. Это является профилактикой воспаления лимфангиом, а значит и их быстрого роста. При воспалении кистозно-кавернозных лимфангиом лечение детей консервативное: противовоспалительная терапия, пункция опухоли с отсасыванием содержимого и введением антибиотиков. Вскрытие лимфангиом в данном случае не показано. Хирургическое лечение, которое можно начинать с детского возраста, заключается в полном (или по возможности полном) удалении образования. Учитывая отсутствие четких границ и часто значительные размеры опухоли, полное удаление ее часто невозможно и в таких случаях удаляют большую часть опухоли, возможно в несколько этапов. Иногда используют другие методы лечения, в частности, склерозирующую терапию опухоли, после отсасывания ее содержимого. В некоторых случаях это дает положительный результат. Однако склерозирующая терапия лимфангиом менее эффективна, чем при лечении гемангиом. Иногда используют комбинированные методы лечения: начинают со склерозирующей терапии и после уменьшения опухоли проводят хирургическое удаление ее. При лимфангиомах языка иногда, с целью уменьшения его размеров и нормализации функций, требуется частичная резекция языка хирургическим путем. При поверхностных поражениях слизистой полости рта наиболее оптимальным является метод криодиструкции 16 лимфангиомы. Достаточно часто дети в лимфангиомами полости рта нуждаются в ортодонтическом лечении. Дети с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой области подлежат диспансерному наблюдению.

11. Диагностика. Лечение. Реабилитация

Основой ранней диагностики опухолей и опухолеподобных образований челюстно-лицевой области у детей должна быть постоянная онкологическая настороженность стоматологов-педиатров, включающая следующие положения:

1) постоянное подозрение на наличие опухоли или опухолеподобного образования, когда всякое увеличение объема мягких тканей и костей лица должно быть рассмотрено на предмет исключения опухоли;

2) профилактика предопухолевых заболеваний и состояний;

3) знание общей и частной симптоматики опухолей и опухолеподобных процессов;

4) знание организационных основ онкопомощи;

5) активность врача при направлении ребенка на обследование или лечение, а также обследование на месте в максимально сжатые сроки по принципу "неотложной хирургии" (Рогинский В.В.);

6) использование всех доступных методов исследования (рентгенологический, цитологический, биопсия и т.д.);

7) обеспечение консультаций специалистов и направление на консультацию в специализированные отделения.

При затруднениях решения вопроса о диагнозе в поликлинике, больного с подозрением на опухоль необходимо направить на консультацию или госпитализацию с целью обследования в специализированное стоматологическое отделение или онкоучреждение. Больной должен в наикратчайший срок проходить путь следования от врача поликлиники в онкоучреждение или стоматологический хирургический стационар. Каждую опухоль следует рассматривать как случай, при котором необходима неотложная помощь. Врач-стоматолог, впервые заподозривший или выявивший у ребенка онкозаболевание, обязан: собрать анемнез (первые симптомы заболевания, время их проявления), описать клинику опухоли с указанием консистенции, размера, локализации, состояния кожного покрова (слизистой), состояния зубов (положения, сроков прорезывания, подвижности и т.д.), данные рентгенологического и лабораторного исследования. Больной, при необходимости, с такой выпиской из истории болезни направляется на консультацию или лечение в онкоучреждение. В выписке указывается ранее проведенное лечение, его результаты, заключение морфолога (если проводилось), консультации других специалистов. (17) Направляющий больного стоматолог обязан санировать полость рта больного. Таким образом, диспансерное наблюдение за ребенком с опухолью мягких тканей челюстно-лицевой области должно быть установлено с момента обращения больного за помощью и постановки диагноза. Вопросы лечения онкостоматологических заболеваний у детей в данном случае мы опускаем, так как они подробно рассмотрены при описании каждой опухоли отдельно. В дальнейшем, после операции, дети так же подлежат диспансерному наблюдению. Длительность его различна в зависимости от заболевания. Так, при обширных опухолях мягких тканей лица после лечения дети нуждаются в наблюдении до окончания роста костей лицевого скелета, т.е. до 15 лет. Далее, при отсутствии нормализации клинико-рентгенологической картины и нормализации функций, нарушенных в результате заболевания, дети должны передаваться под наблюдение во взрослые стоматологические поликлиники. В других случаях, если опухоли были небольшими, длительность диспансерного наблюдения после оперативного или другого лечения должна продолжаться до нормализации клинико-рентгенологической картины и восстановления нарушенных в результате заболевания функций. Таким образом, диспансеризации подлежат все дети, перенесшие операции или другое лечение по поводу онкозаболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области. При этом, при профилактических осмотрах (не реже 1-2 раза в год) оценивается как общее состояние ребенка, так и местная клиническая картина. В частности: состояние опухоли или окружающих тканей после удаления ее, состояние лимфоузлов, наличие или отсутствие признаков рецидива и т.д. При необходимости проводится рентгенологическое обследование и анализируются данные лабораторных исследований, результаты пункционной или инцизионной биопсии. Такое комплексное обследование позволяет своевременно выявить рост опухоли или рецидив и назначить соответствующее лечение. Кроме того, во время диспансерного наблюдения дети должны в обязательном порядке пройти санацию полости рта. В зависимости от вида и размеров опухоли, а также способа лечения многие дети нуждаются в ортодонтическом лечении. После оперативного лечения опухолей мягких тканей некоторые дети, помимо вышеуказанного, нуждаются в хирургическом лечении по функциональным, а также по эстетическим (косметическим) показаниям. Необходимость, объем и сроки оперативного вмешательства также определяются во время диспансерного наблюдения. Таким образом, диспансеризация - систематическое и динамическое наблюдение за 18 ребенком с доброкачественными новообразованиями мягких тканей челюстно-лицевой области и проведение комплекса терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий с целью удаления опухоли или остановки ее роста, а также восстановления анатомических и функциональных изменений, возникающих в результате заболевания, осуществляется чаще всего до совершеннолетия ребенка.

Список используемой литературы:

1. Бернадский, Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Бернадский. - Витебск, 1998

2. Виноградова, Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога / Т.Ф.Виноградова - М.: Медицина, 1988.

3. Годорожа, П.Д. Опухоли головы и шеи у детей / П.Д.Годорожа, Н.М.Годорожа - Кишинев, 1983,

4. Заболевания слизистой оболочки полости рта /Е.В.Боровский [и др.]; под ред. Е.В.Боровского. - М.: Медицина, 1984.

5. Козлов, В. А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике / В.А.Козлов. - М.: Медицина, 1985.

6. Кондрашин, Н.М. Клиника и лечение гемангиом у детей / Н.М. Кондрашин. - М.: Медицина, 1973.

7. Корсак, А.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей / А.К.Корсак. - Минск: БГМУ, 2002.

8. Лекционный материал.

9. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков / А.А.Колесов [и др.]. - М.: Медицина, 1989.

10. Пачес, А.М. Опухоли головы и шеи / А.М.Пачес. - М.: Медицина, 1983.

11. Пигментные невусы и новообразования кожи / Н.И.Трапезников [и др.]; - М.: Медицина, 1976.

12. Робустова, Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г.Робустова. - М.: Медицина, 1990.

13. Руководство по стоматологии детского возраста / под ред. А.И.Евдокимова, Т.Ф.Виноградовой. - М.: Медицина, 1976.

14. Руководство по хирургической стоматологии. / под ред. А.И. Евдокимова. -М.: Медицина, 1972.

15. Солнцев, A.M. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта / А.М.Солнцев, В.С.Колесов. - Киев, 3985,

16. Стоматология / Е.В.Боровский [и др.]; под ред. Е.В.Боровского. - М.: Медицина, 1987.

17. Стоматология детского возраста / А.А.Колесов [и др.]; под ред. А.А.Колесова. - 4-е изд., испр. и доп. - М.; Медицина, 1991

18. Стоматология детского возраста / Т.Ф. Виноградова [и др.]. - М., Медицина, 1987.

19. Хирургическая стоматология / В.А.Дунаевский [и др.]; под ред. В.А.Дунаевского. - Л.: Медицина, 1979.

Размещено на Allbest.ru