Стабильная стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЯДЕРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «МИФИ»

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: ИБС стабильная стенокардия функциональный класс Фоновое заболевание: АГ стадия 3, степень 3, риск очень высокий.сахарный диабет 2 типа. ПИКС от 18.05. 2004 года.

Выполнила: студент 3 курса

группы ЛД2-С14-Б Ларионов А.А.

Проверила: Ассистент кафедры терапии

Исаева Л.Н.

Обнинск 2016

Общие сведения о больном

Паспортные данные

Возраст: 68 лет

Гражданство: РФ

Образование: среднее

Место работы: Пенсионер

Домашний адрес:

Дата поступления: 10.12.2016г

Жалобы при поступлении

Беспокоили приступообразные боли в области сердца и за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, появляются при незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя, купируются приёмом нитроглицерина -3 таблетки. Головокружение. Чувство перебоев в работе сердца. Общая слабость. Одышка при ходьбе.

Анамнез заболевания

Больным считает себя с 2002 года, когда после физической нагрузки появились интенсивные боли в области сердца сжимающего характера, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно приступы купировал приёмом нитроглицерина 1-2 таб. В мае 2004 года перенёс острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Также было выявлено нарушение толерантности к глюкозе (натощак глюкоза крови 6,5 ммоль/л), по этому поводу консультирован эндокринологом, назначено лечение.

Ухудшение состояния отмечает с 06.12.2016 стали безпокоить боли в сердце при незначительной физической нагрузке и в покое. Появились отёки на нижних конечностях, преимущественно в вечернее время, одышка при ходьбе. Обратился к кардиологу по месту жительства, госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни

Родился в 1948 году, четвёртым ребёнком в семье, рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, поступил в техникум, служил в рядах ВС СССР. Работал слесарем на заводе, в настоящее время на пенсии. Женат, трое детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: Курил 21 год по 2 пачке вдень, с 2004 года не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные раннее заболевания: Детские инфекции, веряная оспа 1951году.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит и ВИЧ отрицает.

Хирургические вмешательства: аппендэктомия 1962 году, без осложнений.

Наследственность: у отца был рак мочевого пузыря, у мамы ИБС, остальные родственники здоровы. Наследственные, аутоиммунные заболевания у близких родственников отрицает.

Аллергологческий анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Общий осмотр больного

Общее состояние: тяжёлое (обусловлено наличием одышки инспираторного характера, повышенного АД 160/90), сознание ясное положение пассивное (полусидя).

Конституция: нормостенического типа конституции, телосложение правильное. Рост 174см, вес 70,8 кг ИМТ 21,3 9соответствует норме). Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Депигментация кожи отсутствует. В правой подвздошной области рубец длиной 6 см, шириной 0,4 см, при пальпации безболезненный.

Кожа эластичная, тургор тканей снижен, имеются отеки на нижних конечностях-до нижней трети голени. Наружных опухолей нет. Ногти на руках овальной формы с продольной исчерченностью, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует мужскому полу, слегка поседение волос на голове и бровях.

Видимые слизистые: слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, розовый.

Переферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Степень развития мускулатуры слабая, тонус и сила мышц снижены. Болезненность мышц при ощупывании и наличие уплотнения в мышцах не выявлено. Пропорциональное соотношение частей скелета. Деформации костей не выявлено. Форма черепа правильная.

Подкожно-жировая клетчатка слабо выражен, толщина складки под лопаткой 0,5 см. Индекс Кетле равен 23,45-нормальная масса тела. Переферических отеков при осмотре нет. Подкожные вены расширенные.

Суставы правильной формы, симметричные, движения в плечевом суставе левой и правой руки снижены, болезненны, в остальных суставах объем движений в полном объеме, безболезненные.Осанка прямая, степень подвижности позвоночника в грудном, шейном и поясничном отделах в пределах нормы, ровная походка.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями.

Органы дыхания

Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос, свободное, поверхностное. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Осиплость голоса есть.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание в норме.

Осмотр

Статический: форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол 90 градусов. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ключицы и лопатки симметричны. Межреберные промежутки равные, эластичные, безболезненные. Направление ребер обычное-косое. Угол Людовига выражен незначительно. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Грудная клетка симметрична.

Динамический: тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 24 в минуту, инспираторная одышка.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига 6см слева и справа.

Верхние границы легких: спереди на 2 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3,5 см, на выдохе 4 см при сидячем расположении больного. Экскурсия нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3,5 см, на выдохе 4 см при сидячем расположении больного.

Аускультация

Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого и левого лёгких, после интенсивного откашливания не исчезают.

Сердечно-сосудистая система

Видимая пульсация височных, сонных, в яремной ямке, артерии конечностей не выражена. Небольшое набухание шейных вен.

АД на правой руке 160/90, на левой руке 150/90

При пальпации: височные артерии- симметричны, не уплотненные, извилистые; сонные и плечевые артерии - симметричны, не уплотненные, не извилистые.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричен на обеих лучевых артериях, аритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс -92 ударов в мин.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечного толчка), надчревная - не наблюдаются. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберном по среднеключичной линии разлитой, высокий, резистентный. Дрожание в области сердца не пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

При перкуссии сердца

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультативно акцент 2 тона на легочной артерии, ритм «галопа» на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).

Симптомы полученые при обследовании больного

боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку

сердцебиение

инспираторная одышка

головокружение

ритм «галопа»

акцент 2 тона на легочной артерии

мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких

бледность кожных покровов

повышение артериального давления

слабость

повышенная утомляемость

Синдромы

Синдром поражения миокарда (синдром кардиомегалии, синдром хронической левожелудочковой недостаточности, синдром нарушения ритма и проводимости).

Синдром кардиомегалии, колюще-ноющие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку,

Синдром сердечной недостаточности- головокружение, одышку усиливающуюся при физической нагрузке, бледность кожных покровов

Синдром нарушения ритма и проводимости: сердцебиение, учащение сердечного ритма 92 в минуту, ритм галопа, акцент 2 тона на легочных артериях

Синдром кардиалгии: боль за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку

Синдром ЭКГ изменений ЧСС 85-100 в мин, вертикальное положение ЭОС сердца рубцовые изменения задней стенки левого желудочка

Синдром дыхательной недостаточности: одышка, ЧДД 24, положение полусидя

Синдром артериальной гипертензии -повышение АД 160/90

Предварительный диагноз

стенокардия заболевание перкуссия лечение

Ведущий диагноз: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс 4, II стадия период А. АГ стадия 3, степень 3, риск очень высокий сахарный диабет 2 типа. ПИКС от 18.05. 2004 года.

План обследования

Лабораторные исследования:

Липидограмма:

· наличие гиперхолестерининемии выше 5,2 ммоль\л,

· увеличение содержания в крови ЛПНП более 3,1 ммоль\л,

· увеличение содержания триглицеридов более 2 ммоль\л.

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций,

Инструментальные исследования

Электрокардиография: желудочковый водитель ритма, нерегулярный ритм, ЧСС 79-100, вертикальная ось сердца, зубца Р нет, зубец Q патологический (в V1 отр., глубокий, заостр., без зазубрин, зубец Sв V6 широкий, туповершинный, переходная зона в V2.

Рентгенологическое исследование: выявляют увеличение левого желудочка с выраженной талией сердца-аортальная конфигурация; могут быть кальцификаты в аортальном клапане, могут быть застойные явления в малом круге кровообращения и увеличение других камер сердца.

Эхокардиография: выявляют гипертрофию стенок левого желудочка, наличие кальцификатов в створках, а также неполное раскрытие аортального клапана, полость левого желудочка долгое время не расширяется, допплеровское исследование позволяет измерить градиент давления между левым желудочком и аортой.

Ангиокардиография: определяет точную площадь аортального отверстия, объем левого желудочка и фракцию выброса.

Лечение

— Режим палатный

— Стол: Диета стол № 10.

— Нитросодержащие препараты: нитроглицерин, нитросорбид

— Бета блокаторы

— Антагонисты кальция: верапамил,

— Препараты улучшающие метаболизм миокарда: рибоксин, ретаболил, кокарбоксилаза,

— Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови: статины

— Антиаггреганты: аспирин

— Консультация сердечно-сосудистого хирурга

Профилактика

Постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови

Размещено на Allbest.ru